흉대퇴 우회술: 후복막 접근법

챕터 1

안녕하세요, 제 이름은 Benjamin Pearce입니다. 저는 앨라배마 대학교 버밍엄 캠퍼스의 부교수입니다. 그리고 오늘 우리는 흉곽 우회술에 대한 후복막 접근법에 대한 사례를 가지고 있습니다. 이 여성은 52세의 남성으로, 가족성 저콜레스테롤혈증과 조기 발병 죽상동맥경화성 질환을 앓고 있습니다. 그는 실제로 엉덩이와 고관절 파열로 추정되는 질환으로 몇 년 동안 고생했지만 허리 질환으로 오진되었습니다. 그는 여러 의견을 구했고 실제로 척추 수술을 위한 정밀 검사에서 심각한 관상 동맥 질환이 발견되어 최근 관상 동맥 우회 이식술을 받아야 했습니다. 당시 의료진은 대퇴 혈관에서 심장 조영술을 시도했고 환자에게 대동맥 분절이 막혀 있다는 것을 알게 되었습니다. CTA는 정상으로 보이는 흉부 대동맥을 보여주며, 특히 중증 질환이 있는 내장 주위 대동맥으로, 특히 SMA 수준에서 시작하지만 특허받은 SMA 및 신장 수준에서 시작됩니다. 그런 다음 그는 대동맥과 장골 시스템을 완전히 폐색하고 상복부 측부를 통해 대퇴골을 재구성합니다. 나는 환자와 함께 혈관재생술의 상대적 수단에 대해 오랫동안 논의했다. 그는 질병의 정도와 그의 젊음으로 인해 혈관 내 치료에 적합한 후보가 아닌 것 같습니다. 게다가, 나는 그에게 흉곽 우회술을 제공하는 것이 가장 좋다고 생각합니다. 그의 경우에는 내장 질환으로 인해 케이스 중에 초음파로 이를 검사할 수 있는 기회를 원하며, 필요한 경우 수술 중 징후가 있는 경우 실제로 대동맥 내막 절제술을 수행할 수 있는 기회를 원합니다. 그는 고혈압을 앓고 있지 않고 장간막 허혈 증상이 없기 때문에 현재 이에 대한 기준을 충족하지 않습니다. 또한, 이것은 그의 젊음과 우리가 앞으로 재수술이 필요할 가능성을 감안할 때 잠재적인 미래 수술을 위해 그의 흉부 대동맥을 깨끗하게 유지할 것입니다. 그래서 우리는 오늘 후복막 절개를 통해 이 문제에 접근할 것입니다. 수정된 욕창 자세에서. 우리는 양측 대퇴골 노출을 계획하고 그 다음에는 근위 문합체의 구성과 수정된 욕창 위치에서의 터널링에 사례를 집중할 것입니다. 그리고 좋은 결과를 기대하고 있습니다.

챕터 2

우리는 골반을 가능한 한 평평하게 하고 어깨를 약 30-45도로 하여 흉곽 우회술을 위해 대동맥상부 대동맥에 접근할 수 있지만 여전히 사타구니에 접근할 수 있도록 수정된 오른쪽 욕창 위치에 있습니다. 그는 실제로 시술의 일부로 대퇴골 내막 절제술이 필요할 것입니다. 그런 다음 9번째나 10번째 또는 8번째, 또는 9번째, 또는 10번째 공간으로 들어가는 것을 좋아합니다. 그래서, 저는 여기서 그의 11번째 공간, 10번째 공간, 9번째 공간을 세고 있습니다. 조금 낮게 보입니다. 우리는 그를 위해 여덟 가지를 갈 것입니다. 그런 다음 절개 부위를 내려갑니다. 후복막면에서 오른쪽 사타구니로 터널을 만들 수 있을 만큼 충분히 낮습니다. 그러니까 그런 식으로요. 자, 그것이 우리가 시작할 것입니다. 그렇게 조금 더 부드럽게 만들어보세요.

챕터 3

자, 이제 대퇴골 절개부터 시작해서 내장이 열려 있는 시간을 줄입니다. 유출이 있는지 확인하십시오. 오클랜드 박사님께 칼을 주십시오. 나는 약간의 타원형 절개를 만드는 것을 좋아합니다. 그들은 더 잘 치유되는 경향이 있습니다. 그러나 우리는 주름 아래로 갈 것입니다. 그는 마른 체형이고, 그렇게 하면 우리는 profunda와 SFA를 확실히 제거할 수 있습니다. 픽업을 받을 수 있나요? 소뇌를 가질 수 있습니까? 당신은 거기에서 느낄 수 있습니다. 꽤 석회화되었죠? 헤드라이트를 꽂을 수 있을까요? 메츠를 타볼게요. 그래서 저는 항상 서혜부 인대를 보는 것을 좋아합니다. 더 많은 것을 부탁드립니다. 감사합니다. 소뇌를 가질 수 있습니까? 가위. 좋은 질문. 외모 - 물이 잘 통과하고 있습니다. 네 선생님. 네, 그들은 잘하고 있습니다. 고마워요. 고맙습니다. 보비. 사타구니 인대를 약간 갈라서 교차하는 정맥을 볼 수 있습니다. Goertz의 정맥은 내가 훈련한 곳으로 알려져 있습니다. 무뚝뚝한 Weity를 가질 수 있습니까? 집게. 아뇨, 알겠습니다. 가위. 이쪽은 보니까 저희는 동맥내막 절제술을 하고 있기 때문에 근위부 SFA와 근위부를 따로 제거하려고 합니다. 그래서 우리는 SFA로 견인 할 수 있습니다. 메츠와 직각. 미세한 직각. 이미 주요 정맥을 찾았습니까? 아, 거기에 작은 나뭇가지가 보입니다. 내 쪽에서는, 너희들이 준비되면 너희들의 도움이 필요할 거야. 네, 다른 모든 것은 서혜부 인대 아래에 있기 때문입니다. 감사합니다. 당신이 그것을 원할 경우를 대비하여 모두 빨간 고무를 뽑았습니까? 우리는 빨간 고무가 확실히 필요할 것입니다, 두 개는 아니더라도 적어도 하나. 가위? Bovie를 다시 가질 수 있습니까? 그러니 발을 딛습니다. 네, 그리고 조금 당겨보세요. 미세한 직각. 또 한 명, 베일리. 잠깐만요. 감사합니다. 잘 했어요. 나는 그 미세한 직각을 다시 가져갈 것입니다. 3-0 실크. 나는 profunda를 가로지르는 첫 번째 작은 정맥 가지를 가져와서 고정할 좋은 부드러운 지점을 얻을 수 있는지 확인할 것입니다. 좋은 profunda, 부드럽습니다. 나는 가질 수 있습니까 - 예. 죄송합니다, 모든 것이 높아졌습니다. 알겠습니다. 거기에 고정할 소프트 스폿. 그녀를 잡아라, B. 잠깐만. 그래. 잠시 기다리다. 그녀는 참으라고 말했다. 긴장을 풀 수는 있지만 끝까지 할 수는 없습니다. 정맥을 나누고 싶습니까, 그렇지 않습니까? 내 말은, 그냥, 나는 이 작은 작은 것들을 여기에 나눠 놓았지만, 그 아래에는 아무것도 없습니다. 그러니까 그 터널이 있는 거죠. 동의하십니까? 예쁘고 꽤 좋아 보입니다. 거기에 꽤 괜찮은 터널을 만드십시오. 그래, 그게 뭐가 됐든 여기 있었어. 실제로 묶은 것을 볼 수 있습니다. 그러나 나는 동의한다. 나는 당신이 더 많은 것을 할 필요가 있다고 생각하지 않습니다. 그 모든 것을 쓸어버리십시오. 비버가 있습니까? 거기에는 진짜 출혈이 있습니다. 이 후복막은 약간 끈적거려요. Lemme have a - 이거 잠깐 잡아주세요. 포츠 집게? 멋지다, 그렇게, 좋다. 처음 거기에 넣었을 때 보았지만 그것이 무엇이든 너무 나쁘지 않아야 합니다. 잠깐 손을 뗄 수 있습니다. 글쎄요. 그래, 알았어, 좋아. 바로 거기 있어. 그것이 더 의미가 있습니다. 좋아, 나올 수 있어. 이쪽에서 뵙겠습니다. 이쪽에 대한 부록을 드리겠습니다. Adson 직각을 취하겠습니다. 여기에 큰 정맥이 있습니다. DeBakey 집게. 그래서 저는 터널을 뚫을 때 뜯지 않도록 이중으로 결찰하는 것을 좋아합니다. 감사합니다. 미디엄 클립 주세요, 베일리. 파란색 또는 작은 선박 고리도 가질 수 있습니까? 예. 지혈제. 일반 미디엄 클립. 시저. 잠깐 빌려주세요. 감사합니다. 이자벨은 픽업을 할 수 있습니까? 자 간다. 우리는 거기에서 좋은 터널을 시작했습니다. 멋지네요. 좋습니다. 그래. 저게 뭐죠? 빌리가 다 줬잖아? 당신은 정말 길다. 그래서, 네, 필요하다면 손을 바꾸십시오. 메츠. 나는 우리가 좋은 부드러운 지점에 도달 할 수 있도록 당신의 profundo를 조금 더 가져갈 것입니다. 소뇌가 있습니까? 직각. 첫 번째 핏줄이 거기 있습니다. 아름답다. 3-0 실크. 어쩌면 그녀에게 미세한 직각을 주세요. 오, 알겠어. 신경 끄시고. 그 비단 중 또 하나. 3-0 동점을 더 얻을 수 있을까요? 좋다. 거기서 느껴보세요. 더 좋은. 당신은 확실히 그것을 단속 할 수 있습니다. 이것은 기분이 좋다. 예. 분기점에 작은 명판이 있기 때문에 우리는 ... 가위. 직각. 3-0 실크. 시저. 글쎄, 기분이 좋다. 좋은. SFA가 좋습니다. 바로 저기 큰 나뭇가지. Profunda 지점이 바로 거기에 있습니다. 우리는 둘 다 바로 위에 클램프를 고정할 수 있을 것입니다. 그걸 둘 다 둘러서 우리가... 잘 했어요. 좋습니다. 촉촉한 랩. 피부의 긴장을 풀어줍니다. 그 작은 루프를 편안하게 하십시오. 좋아, 좋은 거래. 좋아, 해보자. 조금 더 부드러운 선을 만드십시오.

챕터 4

안쪽 라인에 있습니다. 나한테 보비. 네, 좋습니다. 그래. 그녀에게 보비도 주세요. 늑간으로 내려오십시오. 아직 가슴에 들어갈 필요가 없습니다. 따라서 흉곽후복막 절개를 할 때 조이거나 문합을 해야 하는 경우 왼쪽 가슴으로 들어갈 수 있는 능력이 있습니다. 그리고 다른 경우에는 횡격막을 내려 근위 대동맥 주변에 더 많은 노출을 얻을 수 있습니다. 그는 매우 훌륭하고 부드러운 대동맥상골을 가지고 있는 것 같습니다. 그것은 좋은 유입이 될 것입니다. 나는 또한 우리가 그의 내장 부분에 대해 뭔가를 해야 한다고 결정할 경우를 대비하여 이 절개를 하고 싶었습니다., 그는 내장 주위 대동맥에 약간의 플라크가 있지만 고혈압이나 장간막 허혈이 없는 완전히 무증상입니다. 따라서 약간의 플라크가 있더라도 대동맥 내막 절제술에 대한 징후는 없습니다. 그래서 우리는 우리가 조립을 할 수 있고 어떤 것도 다치지 않도록 할 것입니다. 결론에서 모든 선박을 이중화할 수 있습니다. 어디 한번 봅시다. 더 안전하게 보관하세요. 이번에는 직근 밖에 있으십시오. 집게. 네, 그게 아니에요 - 꽤 횡적이죠, 그렇죠? 그것이 무엇인지 봅시다. 우리가 이쪽에 있는 후복막에 들어갈 수 있는지 봅시다, 그러면 우리가 당신 쪽에서 그것을 볼 수 있습니다. 우리는 이미 복막에 있을지도 모릅니다. 나는 아직 횡단을 거치지 않습니다. 조금만 더. 그냥 여기로 오세요. 후복막면을 찾아보자. Adson 직각을 갖게 해줄까요? 됐어요. 이제 우리는 복막에 있습니다. 우리가 이것을 놀릴 수 있는지 봅시다. 그녀에게 2-0 Vicryl을 주십시오. 우리가 보는 동안 이것에 약간의 바늘을 넣으십시오. 꽤 쉽게 찢어집니다. 하루가 끝날 때, 그것은 세상의 끝이 아닙니다. 그러나 우리는 그것들을 볼 때 수리하는 것을 좋아합니다. 보시다시피, 우리는 복막에서 벗어나 후복막면에 있으려고 노력하고 있습니다. 그래서 우리는 복막에 약간의 임대료를 냈는데, 다시 말하지만 세상의 끝은 아니지만, 만약 당신이 여기에 머물러 있다면, 그것은 그냥 찢어졌습니다. 그냥 놔둘게요. 그것은 또한 모든 것을 훨씬 쉽게 닫을 수 있습니다. 앨리스를 갖게 해주세요. 좋다. 그래서 우리는 단지 복막을 놀리고 있습니다. 그녀에게 보비를 주세요. 그래서 우리는 계속 문을 엽니다 - 저는 직근을 제 쪽으로 끌어당길 것입니다. 우리는 여기서 파라미디어로 남을 것입니다. 그녀는 복막이 내려져 있습니다. 좋다. 아주 좋아요. 터널을 만들 수 있을 것 같지 않나요? 절개 부위 전체를 사용하는 것이 좋습니다. 알겠습니다, 코처. 또 다른 코처.

챕터 5

좋아, 여기에 빛을 넣으면 이걸 놀리기 시작할 것입니다. 요관을 올리고 터널을 만드십시오. 조금만 무딘 해부만 하면 장골혈관이 나오는데, 요관은 - 여기 있는 요관이 보이시나요? 이자벨? 콜론이 다가오고 있습니다. 요관은 어딘가에 있을 것입니다. 장요근이죠? 생식선 정맥이 있습니다. 장골 혈관, 만성적으로 막혀 있습니다. 보다? 그 위에 요관이 있습니다. 여기 요관이 보이시나요? 이것이 바로 장골(iligac)입니다 - 외부 장골 동맥, 총장골 동맥(common ijac artery). 좋아, 좋은 시간이야. 우리는 이런 식으로 조금 더 작업하고 돌아와서 터널을 만들 것입니다. 보비, 롱 팁. 포츠 집게. 우리가 갈 때 이 작은 것들을 태워서 내내 스며나오지 않도록 하십시오. 좋다. 좋다. 보비, 베일리를 볼게요. 나를 윙윙 거리게. 그리고 이 나머지 부분을 내려놓는 것에 대해 걱정합시다. 자, 우리는 지금 신장 뒤로 가고 있습니다. 늘 그렇듯이 전직 흡연자였던 그는 충분히 통가슴이 터져서 다이어프램을 조금만 내려갈 것 같습니다. 좋습니다. 한 번만 더 세어 봅시다. 11번째 공간, 10번째 리브, 10 스페이스, 9 리브. 바로 여기로 들어갈까요? 네. 아래 갈비뼈 위에 머물러서 신경 혈관 다발을 얻지 않을 것임을 알 수 있습니다. 다이어프램용 스테이플러 로드가 있습니까? 엔도 GIA Good. 그것은 바로 여기처럼 올 것입니다. 그래. 네, 바로 여기 연골 부분으로 바로 올라오세요. 그냥 따라가세요. 좋다. 그래. 플라스틱 팁 빨판을 보여드리겠습니다. 그 갈비뼈 바로 위에 있으십시오. 플라스틱 팁 빨판. 좋다. 그래. 네. Adson 직각을 갖겠습니다. 그래. 여기서 다이어프램을 할 것입니다. 그래서 우리는 높은 곳에서 더 나은 시각화를 제공하기 위해 다이어프램의 일부를 가져갈 것입니다. 스테이플러가 있습니까? 솎아졌죠? 꽤 얇아졌습니다. 이것은 우리가 Beck 박사로부터 배운 작은 트릭으로, 엔도-GIA를 사용하여이 다이어프램을 멋지게 잘라서 나중에 다시 조립할 수 있습니다. 켈리를 보여줄까요? 열어 않겠습니까? 그냥 쓸어버리기만 하면 됩니다. 여기에서 갈비뼈 공간을 느껴보세요. 그게 바로 그것입니다. 아, 그는 정말로 그의 가슴에 박혀 있습니다. 당신은 그것을 가지고 있습니까 - 스테이플러의 또 다른 부하. 그래 좋아. 흉관용. 가슴 팍에. 예. 어쨌든 흉관을 더 쉽게 넣을 수 있도록 하십시오. 좋다. 이 다이어프램이 여기에 약간 붙어 있습니다. 비장이 올라오기 시작할 때 1분 후에 견인기를 넣으십시오. Adson 직각을 갖도록 하겠습니다. 그리고 그런 종류의 분리를 얻으십시오. 우리를 그곳의 적절한 공간으로 다시 데려다 주세요. 지금 거기에 내 손가락을 넣어. 잘라. 보비, 맞아요. 좋다. 좋다. 좋은. 스펀지 스틱이 있습니까? 여기 비장의 끝이 있습니다. 네. 비장 주위를 돌아 다니기. 이 중 많은 부분은 단지 느낌에 의한 것입니다. 자, 견인기를 넣으면 준비됩니다. 좋아요, 저는 옴니 리트랙터를 사용하는 것을 좋아합니다. 자 간다. 클립 3개 주세요. 이것을 조금만 아래로 이동하십시오. 촉촉한 무릎과 Mayo 바디 월. 반대쪽도 같은 작업을 수행합니다. 좋아, 베일리, 미끄럼틀 탈 수 있을까? 좋아, 그 스테이플러를 한 번 더 줘. 좋습니다. 이 벽에서 조금 작업할 수 있는지 확인하십시오. 다이어프램을 제거합니다. 직각과 몇 가지 가위. 바로 그 지점이죠? 완벽. 아름다워요. 그것이 우리가 찾던 것입니다. 그 다이어프램을 다시 잡으십시오, 네. Adson 직각을 보겠습니다. 항상 가장 끈적끈적한 것은 마지막 작은 조각입니다, 아시죠? 이거 넣어볼게요. 이런 식으로 조금 더 올라갈 수 있는지 봅시다. 그녀에게 가위 - 바로 저기 보이시나요? 우리를 올바른 위치로 되돌려 놓으십시오. 거의. 맞아요. 우린 거의 비장의 꼭대기에 와 있습니다, 저기. 테이블을 내려 주세요. 땅까지. 좋습니다. 알겠습니다. 복막에 조금 있습니다. 세상의 끝이 아닙니다. 가위. 맞아요. 그것을 밀어 붙이십시오. 여기 크루스로 올라와야 하고, 다시 여기로 내려오자. - 보비. 우린 그냥 지킬 거야... 신장 운동을 시작하십시오. 큰 직각을 가지게 해주세요. 다른 보비와 함께. 롱팁 보비. 좋아, 우리가 다시 정상에 오를 수 있도록 모든 것을 털어낼 거야. 어허. 바로 내 손가락에. 좋습니다. 큰 직각을 가지게 해주세요. 저게 저기 있는 비장이지, 응? 이것들은 비장에 부착된 복막 중 일부로, 단지 삐걱거리고 있습니다. 그 직각을 되돌려 드리겠습니다. 좋아, 이거 가져 가. 괜찮을 거야, 그냥 복막일 뿐이야. 거기에 긴 Bovie를 넣으면 잠시 후에 그 다이어프램에 리트랙터를 가져올 것입니다. 좋다. 긴 팁 보비. 좋다. 그 NG를 넣었죠? 네. 좋다. 아니요. 아니 아니요. 나는 할 수 없다 - 나는 단지 알고 싶을 뿐이다, 그래서 나는 그것에 대해 느낄 수 있다, 사실. 나는 여기 주름까지 올라가고 있습니다. 느껴보세요, 여기 대동맥이 있습니다. 좋아, 테이블을 내 쪽으로 굴려 주세요. 조금만 더. 좋습니다. 촉촉한 수건을 주세요. 큰 직각을 가지게 해주세요. 이 횡격막은 유령을 포기하고 싶지 않습니까? 보비. 어쩌면 그것이 마지막이었을지도 모른다. 응? 모든 것이 더 똑같습니다. 어쩌면 거기에 약간의 정맥이 있을지도 모릅니다. 좋은 눈. 그것이 바로 우리의 크루스가 될 것입니다. 그 바로 위에서 우리는 바느질을 할 수 있습니다. 자, 이제 견인기를 더 잘 넣을 수 있는지 봅시다. 서로 도와주세요. 울타리 좀 볼래? 약간 더 작은 울타리 우리는 퍼팅을 시도 할 수 있습니다 - 이제 기계에 대한 켈리를 갖게하겠습니다. 단계가 필요합니다. 왼쪽 신장을 볼 수 있도록 여기서 조금 더 작업을 해야 합니다. 큰 직각. 나는 픽업과 긴 Bovie를 가져갈 것입니다. 당신은 긴 보비를 가지고 있습니다. 맞아요. 맞아요. 이것은 바로 여기 왼쪽 crus여야 합니다. 요추 정맥 중 하나가 있습니다. 3-0 실크. 그것은 아마도 왼쪽 신장 동맥일 것입니다. 힘들어요. 보다? 오른쪽에는 왼쪽 신장 동맥이 있습니다. 그래서 우리는 그 이상으로 일할 것입니다. 큰 직각을 볼까요? Adson 직각을 갖출 수 있습니다. 다이어프램, 다이어프램의 왼쪽 crus여야 합니다. 네. 우리는 조금 그쪽으로 갈 것입니다. 좋다. 그것을 다시 당신 쪽으로 끌어당깁니다. 여기서 가장 좋은 장소를 찾으려고합니다. 그래. 내 루프가 너무 높거나 너무 낮은 것 같습니다. 거기에 손가락을 넣어 느껴 보자. 바로 대동맥입니다. 나는 우리가 그 crus에 대해 충분히 중간적이지 않다고 느낍니다. 잠궈. 우리는 슬롯이 있는 매체를 가지고 있습니다. 나는 그것을 다시 끌어 당기고 있습니다. 좋아, 잠궈. 좋다. 집게. 큰 직각. 좋다. 좋습니다. 보비 맞아요 - 네, 맞아요. 좋은. 가위. 하키 스틱을 가져다 주세요, 우리가 어디서 이 병에서 벗어날 수 있는지 보고 싶어요. 무슨 말인지 알겠어요? 다시 잠급니다. 좋다. 집게, 큰 직각. 알겠습니다. 당신의 편을 잡으십시오. 좋습니다. 우리는 거기에 클램프를 얻을 수 있을 만큼 충분히 얻어야 합니다. 집게. 여기서 SMA나 셀리악병이 보이기 시작해야 하니까... 그건 아마 셀리악병이겠죠? 우리는 그냥 볼 것입니다 - 이것은 실제로 꿰매기에 좋은 대동맥처럼 보입니다. 조금만 더 보세요. 네. 좋아요, 거기에 신장 정맥 견인기를 넣고 실제로 끝내십시오. 신장 정맥 견인기. 좋아, 그렇게해봐. 그리고 그것은 빠져 나갔다. 어떻게 하면 좀 더 쉽게 볼 수 있을까요? 이쪽에 다른 신장 정맥을 삽입하고 싶습니까? 라고 생각합니다. 이걸 걸어야 해. 네, 다른 신장 정맥이 필요합니다. 당신이 걸 수 있는지 봅시다. 우린 분출이 필요해, 베일리. 그리고 그녀는 그것을 가지고 있습니다. 신경 끄시고. 좋다. 이제 다른 하나를 볼게요. 가위. 아직도 이걸 원해? 픽업. 예, 잠시 후에 하겠습니다. 알았어요. 거기가 우리 자리가 될 거야, 응? 0-1은 이 정도 길지 않거나 이렇습니까? 그게 다인 것 같아요. 우리는 두 명만 있습니다. 그래. 좋다. 켈리를 다시 보자. 퀵 핏 - 그리고 거기에 들어갈 만큼 충분히 얇은 것이 있는지 확인하면 굴릴 준비가 될 것입니다. 좋다. 좋은. 괜찮아. 우리는 우리가 그 모든 명판 위에 있는지 확인하고 나올 것입니다. 우리도 내려와서 이쪽으로 터널을 만들어야 해. 당신 쪽의 터널은 거의 완성되었습니다, 그렇죠? 보이시나요?

바로 맨 위에 있습니다. 좋아 보인다. 그래서 우리는 초음파로 그를 보고 확인하고 있습니다 - 그는 내장 질환이 많았기 때문에 우리가 클램핑할 위치가 영향을 받지 않도록 하고 있습니다... 저기 셀리악병이 있습니다. 우리는 대동맥을 고정할 위치에 질병이 없는지 확인하고 있습니다. 이것이 바로 대동맥상부(supraceliac aorta)입니다. 정말 깨끗해 보입니다. 바로 거기서 셀리악병이 떨어져 나가고 있습니다. 그래서 우리는 그 이상을 달성했습니다. 그리고 다음 브랜치는 바로 SMA입니다. 그의 질병은 대부분 SMA 또는 그 이하에서 시작되었다. 그의 신장은 특허였고 그는 신장 혈관 고혈압이 없기 때문에 우리는 오늘 그런 것들을 건드리지 않을 것입니다. 바로 그의 신장 동맥입니다. 왼쪽 신장 동맥이 있습니다. 그러나 이 모든 것이 정말 좋아 보이기 때문에 우리는 좋은 자리를 얻었습니다. 우리는 터널을 만들고 나서 클램프를 고정하고 갈 것입니다. 집게를 갖게 해주세요. 만니톨 12.5g을 주고 헤파린을 줄게요, 알겠죠? 새틴스키 클램프. 엄보 테이프, 네. 이 부분은 그냥 될 것입니다 - 우리는 이 견인기 아래에서 그것을 얻을 수 있습니다. 그렇게 하면 그 놈의 이빨이 올바른 위치에 들어갈 수 있을 거라고 생각합니다. 이것을 잠급니다. 좋다. 그게 바로 거기 있을 거야, 응? 그래.

챕터 6

저게 뭐죠? 내장 쪽이요? 그래, 이쪽에서 하고 있니? 해 봤어요. 그래, 내 말은... 이쪽에서 가십시오. 다음에서 이동... 그냥 느껴보게 해주세요. 좀 더 일찍 느꼈다고 생각했다. 됐어요. 따라서 왼쪽 요관 아래의 외부 장골을 통해 터널을 뚫습니다. 오늘은 다른 쪽에서 조금 더 도전합니다. 좋다. 어디 한번 봅시다... 보비. 우리는 이제 오른쪽 다리로 터널을 만들 것이므로 대동맥 분기점을 제거할 것입니다. 그 요관은 서 있습니다. 피어스 박사 - 4 또는 3.6? 4. 그래서 당신은 무엇이든 얻을 수 있습니다, 거기에서 피를 흘릴 수 있습니다. 당신도 흡입을 얻을 수 있습니까? 애드슨 직각. 좋습니다. 다음은 원위 대동맥입니다. 손가락을 올려 놓으십시오. 얼마나 어려운지 느껴지시나요? 꽤 미쳤어.

우리는 12g의 만니톨을 만들 것입니다. 당신은 지금 가서 그것을 줄 수 있습니다. 랩을 좀 더 할 수 있을까요? 우리는 우리가 할 때처럼 그것을 쓸어버려야 할 것입니다. 끈적끈적한. 그는 후복막에서 끈적끈적합니다. 잠깐 이것으로 옮겨 보겠습니다. 휴대용 와이드 디버를 가져 드리겠습니다. 그래 좋아. 이제 남았습니다. 그리고 여기 옳습니다. 내 손가락이 있는 곳. 좋다. 단단한 코드가 느껴지시나요? 예. 좋다. 나는 단지 작고 짧은 손가락을 가지고 있습니다. 네. 알겠습니다. 당신은 좋은 일을했습니다. 어디 한번 봅시다. 여기 요관이 다 올라왔잖아요. 네. 네. 그것이 바로 그 지점입니다. 그 위에 머물 것입니다. 그래서 우리는 요관이 위로 올라간다는 것을 압니다. 장골 분기점이 있습니다. 여기를 잠깐 살펴 보겠습니다. 이거에요. 여기 끈적끈적하잖아요, 알겠죠? 네. 저게 뭐죠? 그게 바로 코처입니다, 당신은 그것을 제거할 수 있습니다. 우리가 괜찮은지 확인해줄게. 거기에 약간의 출혈이 있습니다. 헤파린을 주기 전에 괜찮은지 확인하십시오. 그녀에게 미디엄 클립을 주세요. 좋다. 바로 거기에 작은 것이 윙윙 거릴 수 있습니다.

좋다. 좋아, 열어봐. 16-8 접목을 열었습니까? 그에게 다섯을 주세요. 16-8 접목을 열었습니까? 열려 있어요. 좋습니다. 5,000 헤파린, 얘들아. 3분이 지났을 때 알려주세요.

챕터 7

여기를 올려다보고 우리가 거기에 손을 댈 수 있는지 확인합시다. 바느질하기 위해 거기에 손을 넣을 수 있습니까? 우리는 4-0 SH 봉합사로 시도 할 것입니다. 4-0, 알겠습니다. 그러나 우리는 HS 6으로 가야 할 수도 있으므로 그 중 하나를 준비하십시오. 우리는 옳은 방향으로 가기 위해 짧고 조금 더 많은 것으로 끝나고 싶지 않습니다. 좋아, 정말 좋아, 응? 그래. 예. 우리가 그의 대동맥 내막 절제술을 시도하지 않아서 다행이지만, 엉망진창입니다. 그는 정말 끈적끈적하잖아요? 예. 그리고 우리는 그 모든 것을 쟁기질해야 했습니다. 그것이 제가 말한 것입니다, 스캔을 보십시오. 모든 것이 염증이 난 것 같았고, 우리가 모든 것을 파헤치려고 하면 우리 스스로가 곤경에 처할 것 같았습니다.

픽업을 드릴까요? 좋아, 당신은 단단히 고정되었습니다. 맥박을 느껴보세요. 기분이 좋다. 당신이 꽉 조였으니, 당신은 그에게 말합니다. 11 블레이드.

당신은 아마 이 절반을 해야 할 것이고, 나는 우리가 포핸드를 하고 있기 때문에 위쪽 절반을 할 것이다. 올리브 팁에 식염수를 바르게 해주세요. 좋아 보인다. 금속 팁 빨판을 얻을 수 있습니까? 나한테 펀치 좀 해줄래?

그에게 펀치를 날리십시오. 죄송합니다, 이것만 청소합시다. 옆구리를 물어뜯는 클램프는 어때요, 클라크? 깨끗이. 깨끗이. 꽤 좋아 보이죠? 조금 더 접목. 한 번 더 펀치 할게요. 우리는 약간 더 많은 접목을 가지고 있습니다. 나도 흰 수건을 드릴게요. 그럼 우리는... 그것은 조금 가까운 곳에 있습니다.

전구. 그러니까 동맥보다 이식편에 조금만 더 신경을 써야 되겠죠? 그녀에게 SH 봉합사. 집게. 그 얘기를 해봐. 마음에 듭니다. 그 밑에 한 입만 씹으면 괜찮습니다. 아름답다. 그것이 당신이 그것을하는 방법입니다. 좋은. 네, 그게 다야. 아름답다. 그것을 사랑하십시오. 당신을 같은 편에 서십시오. 제가 해볼까요? 그래, 낙하산을 펴자. 괜찮아요. 계속 너를 향해 가고 싶겠지, 알겠지? 조금 더 접목을 확인하십시오. 이곳에 오면 동맥보다 이식편이 더 많습니다. 그 작은 고비를 타고 올라오세요. 예, 작동합니다. 좋아요. 좋다. 그래. 좋다. 4-0 RB도 준비할 수 있을까요? 예, 다음 레벨에서 필요한 경우 RB로 전환할 수 있습니다. 제가 도와드릴게요. 위로 여행하세요. 네, 좋습니다. 봉합사도 조금 짧습니다. 그래. 가장 어려운 부분은 발뒤꿈치 바로 안쪽 부분인데, 한쪽으로 뻗으면 화상을 입을 것입니다. 가장자리를 조금 바라보십시오. 바로 여기처럼요. 네, 좋아요. 좋다. 좋아요. 그녀에게 - 또는 여기, 당신은이 신발을 가져갈 수 있습니다. 계속 포핸드를 할 수 있을 것 같아요, 알았죠? 그는 잘 지내고 있습니까? 좋다. 네, 잘 지내고 있습니다. U-스티치를 다시 넣어야 합니다. 실제로 가까이 가십시오. 좋다. 당신은 그것을 백핸드하고 싶을 수 있습니다 - 예. 마음에 듭니다. 오, 정말 좋을 것입니다. 그래. 좋습니다. 아뇨, 좋습니다. 좋아요. 마지막 여행에서 너무 멀리 여행하지 마십시오. 이것은 당신이 그것을 U-ing하는 곳입니다. 네, 좋습니다. 좋습니다. 마음에 듭니다. 아, 예, 아름다워 보이네요, 박사님. 잘못된 것? 나는 판단 거리를 여행하기 위해 잘못된 것을보고있었습니다. 한 번 더, 그리고 나서 우리는 그것을 내려 놓을 것입니다. 하나 더? 할 수만 있다면 그렇다고 생각합니다. 그래. 좋다. 나는 신발을 신을 것이다. 시작... 내려놓기 시작하세요. 어때요? 다운 펌? 좋다. 좋아, 그 RB를 시도하고 조금 더 나은 각도가 될지 확인하겠습니다. 그냥 밀어 넣는 거죠. 네, 좋은 일입니다. 신발. 우리가 먼저 당신 편을 할 수 있고, 리트랙터가 당신의 길을 가로막는다면 나도 백핸드를 할 수 있습니다. 좋아 보인다. 그냥 포핸드로 유지하면 되는 것 같아요. 네, 좋아요. 좋은. 좋습니다. 좋다. 좋다. 상처 속으로 다시 튀어나오게 한다. 이거에요. 당신은 잘해요. 나는 당신에게 견해를 주려고 노력하고 있습니다. RB의 문제는, 거기에 들어갈 수 있는 더 좋고 좁은 각도를 얻지만, 그것을 잡는 것은 쉽지 않다는 것입니다. 당신이 거기서 하는 일이 정말 좋아요. 그래. 너무 멀리 여행하지 마십시오. 나는 내 왼손을 놓고 싶지 않다. 왜냐하면 나는 당신이 여기에 설정되어 있기 때문입니다. 무슨 말인지 알겠어요? 좋았죠? 좋았어요. 그래서 영상을 보시는 분들을 위해 말씀드리자면, 제가 말씀드린 것처럼 첫 번째 경기에서 4-0 SH를 했는데, 제 생각에는 각도가 그의 배럴 가슴보다 약간 아래에 있기 때문에 이 바늘에는 조금 더 단단하게 구부러진 바늘을 사용했고, 그녀는 흔들리고 굴러갑니다. 행운을 빕니다. 예. 베일리, 전구 주사기에 헤파린화 식염수를 넣어야 할 거야, 알았지? 이것이 멋지고 아늑한지 확인하십시오 - 당신이 낙하산을 타고 있는 것입니다. 운전사. 이렇게, 좋아. 어디 보자, 뭐가 뭔지 - 오, 나 여기 갇혀 있어. 나는 그것이 무엇이냐고 생각했다. 그게 나에요. 그래서 내가 생각했던 것처럼 약간의 추가 이식이지만 나쁘지는 않습니다. 우리는 여기서 조금 여행한 다음 돌아올 것입니다. 대동맥까지는 그렇지 않습니다. 차이를 메우십시오. 아마 거기에 수리 스티치를 넣을 것입니다. HS-7에 pledget를 이중으로 장전할 수 있습니까? 그리고 당신은 그것을 카스트로에 넣을 수 있습니다. 나는 카스트로에 실렸다고 말했다. 네, 좋습니다. 우리는 이식편의 끝을 씻어낼 것이므로 지금 씻어낼 필요가 없습니다. 우리는 계속해서 그것을 끝낼 수 있습니다. 바로 거기로 밀어 넣으십시오. 네. 바늘 주세요. 내 손을 적신다. 신발? 그리고 전구 주사기 또는? 그리고 잠시 후에 전구 주사기를 사용할 수 있습니다. 먼저 그 스티치를 받겠습니다. 이 리페어 스티치를 넣어 봅시다. 네. 제 생각에는...

저기 쪼개지는 걸 보세요. 어디? 바로 여기. 예. 죄송합니다. 좋아, 나는 받아들일 것이다 - 네, 하지만 4-0 RB도 더블 로드하십시오. 픽업을 받을 수 있나요? 알았어요. 지금 이 문제를 해결하는 것이 좋습니다. 무슨 말인지 아시겠어요? 다음으로 무료 서약이 필요합니다. 제가 할게요... 한입 먹어 보세요. 무료 서약. 그것은 그것을 꽤 멋지게 꼬집어 냈습니다. 조금 더 가까이 오세요. 자, 완벽합니다. 풀어 주세요. 이것을 잘라. 내 손을 적신다. 감사합니다. 좋아, 잘라. 이중 장전된 서약서가 있는 RB를 보여드리겠습니다. 감사합니다. 저가 그 HS 6의 또 다른 하나가 있게 하십시오. 마찬가지다. 어쩌면 여기에 바늘 각도가 너무 많을 수 있습니다. 알겠어. 동맥이 보이시죠? 무료 서약. 바늘을 자릅니다. 여기 있어. 그 전구 주사기를 가지고 계신다면요. 그리고 Fogarty 소프트 턱 클램프를 가져갈게요. 자, 시작합니다. 나는 6-0이 필요합니다 - 당신의 편을 보십시오. 당신 쪽은 괜찮아 보입니다. 다 내 편이야. 내가 너무 많이 비틀고 있었어, 아니면 뭐? 6-0으로 이겨야겠다. 나는 두 군데를 보았다. 좋아요, 바로 여기에 있습니다. 무료 서약. 내가 잠그지 않았는지 확인하십시오. 좋아 보인다. 그 움직임으로 프로가 될 것입니다. 응? 삭감. 노력하고 있어요. 예. 아니요, 쉽지 않습니다. 바늘 같은... 라고 말하고 있습니다. 가위. 이런 면을 느껴보려고 노력했어야 했던 것 같다. 그리고 이 다른 것들도 자르십시오. 여기 몇 가지 바늘이 있습니다. 하나 더 있습니까? 좋습니다. 여기서 진실의 순간이 되려고 합니다. 여기에서 거품이 나오는 것을 볼 수 있습니다. 그래도 다른 구멍은 보이지 않습니다. 잠깐 그 전구 주사기를 다시 갖다 놓겠습니다. 식염수? 흠. 그것은 바로 맨 위에 있습니다. 그 HS를 볼까요? 아, 여기 있어요, 바로 여기. 제발 그거 좀 잡아주세요. 감사합니다. 거기를 따라가세요. 무료 서약. 바늘 떨어져. 가위. 좋아, 내가 무릎을 말리게 해. 다른 하나에 Fogarty 조드 클램프를 갖게하십시오.

우리는 당신의 근위 클램프를 테스트할 것입니다, 알았죠? 우리는 SMA 흐름의 일부를 다시 얻을 수 없지만 전체 시간 동안 부분적으로만 고정되었습니다. 자, 여기 우리가 간다. 거기 빨아. 6-0이 아니라 HS-6을 의미합니다. HS-6입니다. 당신은 이것을 서약할 필요가 없습니다. 나는 그것을 가지고 있습니다. 당신 편은 괜찮습니까? 몰라요. 이 쪽은 확실히 괜찮지 않습니다. 제가 추측하기에 이것을 서약으로 고정시키고, 그런 다음 우리는 그것을 실행할 것입니다. 서약을 합시다. 내 손을 적신다. 나는 신발을 신을 것이다. 그걸 신어라. 드라이버를 적십니다. 바로 그거야. 너무 세게 당기지 마십시오. 그냥 아늑합니다. 대동맥은 바늘 구멍에서 약간 갈라지는 것처럼 보입니다. 그는 몇 가지 문제가 있습니다. 아시다시피, 그것은 우리가 해야 할 만큼 어렵습니다. 지금 나한테 절한 봉합사로 죽이는 거지, 그렇죠? 제가 그것을 꺼내기 전에 여기에서 서약서를 살펴보도록 하겠습니다. 그럴 수도 있고, 아닐 수도 있습니다. 괜찮습니다. 그냥 묶자. 우리도 발뒤꿈치에 하나를 넣어야 할 것 같습니다. 삭감. 당신의 바늘이 있습니다. 거기가 조금 느슨합니다. 우리는 순식간에 그것을 끌어 올릴 수 있습니다. 이것을 고정합시다. 무료 서약. 이 바늘을 자릅니다. 다음에는 신경 갈고리를 가져와. 신경 훅. 우리가 묶을 수 있을 경우를 대비하여 아직 자르지 마십시오. 너의 편을 보자. 좋아, 미세한 직각과 3-0 실크를 가져 보자. 여기 이쪽이 있습니다. 예, 그리고 이것을 얻으십시오. 바로 그거야? 알겠어요. 집게. 다른 것도 자르십시오. 마른 무릎을 가져 드리겠습니다. 자, 대동맥을 되찾았습니다. 어떻게 생각하세요? 나쁘지 않죠? 좋다. 그래.

하키 스틱을 가지자. 대동맥을 간단히 살펴보고 클램프에 손상을 입히지 않았는지 확인하겠습니다. 자, 여기 문합이 활짝 열려 있고 그런 다음 아래로 내려가서 아래의 대동맥을 볼 것입니다. 셀리악병과 SMA가 있습니다. 셀리악병은 괜찮아 보입니다. 나는 거기에 어떤 문제도 못한다. 좋다. 대동맥 자체에는 아무것도 보이지 않습니다. 좋아 보이죠? 됐어요. 균열이 없습니다. 좋아, 좋아. 멸균 도플러를 갖자.

자, 그럼 한 번 들어보시죠. 좋다. 좋다. 좋습니다. 내장이 좋은 소리입니다. 생리식염수가 든 전구 주사기를 준비합시다. 여기 있어. 그리고 그녀에게 양동이.

나는 걸릴 것이다 - 나는 실제로 그것을 취할 것이다. 나는 너를 꼬집어 버렸다. 우리는 이것들을 씻어낼 것입니다. 준비되면 말해줘. 준비된. 어허. 좋다. 헤파린을 준 지 얼마나 되었습니까? 헤파린은 43 분 전이었다. 자, 이제 천을 추가할 수 있습니다. 식염수. 물을 내리자. 그걸 밖으로 내뿜으세요. 바로 그거야. 준비된? 좋다. 좋다. 좋은. 그래. 천이 주어집니다. 감사합니다. 그 에브체포를 저기에 박제하고 싶은가? 네 물론이죠. 그거 멋지죠? 예. 그 Evarrest 물건 중 하나를 엽니다. 그리고 무거운 가위를 가져갈게요. 좋아 보이네요, 박사님.

챕터 8

DeBakey 터널링 클램프를 가져다 주세요. 보이시나요? 예. 지혈제를 먹게 해주세요. 그래. 거기에 클램프를 가져오십시오. 좋다. 좋다. 헤모스탯 - 오, 바로 여기에 있습니다. 나는 Evarrest를 얻었다. 오, 나는 좋아한다 - 뭐하는거야? 잠깐만요, 잠깐만요. 오. 여기가 옳은 쪽이지, 맞지? 네, 맞습니다. 나는 단지 그 주위에 몇 개의 스트립을 놓으려고했지만 당신이 여기에 무엇을 밟고 있는지 보입니다. 당신은 그것을 조금 들어 올릴 수 있습니다. 집게. 저거 봐, 응? 아주 멋지다. 드라이 랩. 마음에 들어요. 우리는 잠시 동안 그것에 작별 인사를 하러 갈 것입니다. 그가 흉곽을 되찾게 하십시오. 우리가 그 위에 무언가를 텐트를 칠 때 견인기를 꺼낼 때 그가 피를 흘리지 않도록 하십시오. 정말 좋아 보입니다, 박사님. 장에서 휴식을 취하십시오. 깨끗한 수건을 드릴게요. 침대를 평평하게 해주세요. 예를 들어, 왼쪽에서 오른쪽으로 수평을 유지합니다. 좋습니다. 소뇌를 가질 수 있습니까? 내 편을 들자. 둘 중 조금 더 어려운 쪽입니다. 무뚝뚝한 Weitlaner를 가져 보겠습니다. 아직도 당신의 길을 가로막고 있습니까? 조금. 좋아요, 작은 profunda 클램프를 드릴게요. 또 다른 작은 profunda. 부드러운. 펭귄 클램프가 있습니까? 좋아요, 11 블레이드.

포츠 가위. 보세요, 그는 뭉툭한 동맥을 가지고 있습니다. 저에게 더 자유롭게.

네, 여기서 동맥 절제술을 하고 있습니다. 우리는 그것을 보존하기 위해 노력할 것입니다. profunda는 분명히 매우 중요합니다. 우리 - 제이크가 있습니까? 이건 마치 여기에 박힌 일종의 색전증 같기도 하고, 뭔가가 얼마나 매끄러운지 보세요. 예. 플라크 엘리베이터를 이용할 수 있나요? 플라그 절단 가위나 고급 냄비가 있습니까? 그들은 더 큰 포츠입니다. 짜는 포츠를 원하십니까? 우린 괜찮아. 우리는 이것을 조금 더 줄여야 할 것입니다. 덩치 큰 늙은이, 응? 여기서 내 쪽에서 얻을 수 있는지 봅시다. 좋아요, Adson 직각입니다. 다른 픽업을 받을 수 있나요? 유명한 마지막 말, Dr. Jordan Maneuver. 나는 거기에서 그것을 완전히 공짜로 가지고 있지 않습니다. 자 간다. 견본. 오른쪽 대퇴골 플라크. 우리는 실제로 이것을 공격하여 골반으로 역행할 수 있기를 원합니다. 나는 어느 쪽인지 안다. 나는 그것이 꽤 부드럽다고 생각합니다. 안을 들여다보세요. 잠깐만요. 그것은 단지 욕창 때문입니다. 식염수. 7-0 BV 압정 봉합사가 있습니까? 당신은 어떤 것을 가지고 있습니까 - 이것들 중 하나의 더 미세한 끝 같은 그리고 나는이 클램프를 덮기 위해 촉촉한 무릎을 가져갈 것입니다. 그는 할 것인가 - 테이블을 조금만 가져와도 괜찮습니까? 네. 이것을 묶으십시오. 테이블을 조금 올리십시오. 바늘이 있습니다. 꼬집다. 좋습니다. 감사합니다. 바늘에 주의하십시오. 그거. 식염수. 볼 수 있습니까? 이쪽을 바로 잡아라. Adson 직각을 갖출 수 있습니다. 바로 저기.

좋아요, 무겁습니다 - 실제로 마커를 드릴게요. 자주색 마커입니다. 스트레이트 가위. 우리는 5-0 C1을 할 것입니다. 좋아, 그건 거기 있는 합법적인 얼간이였어. 예. 여기 당신의 것이 있습니다. 직각을 취하겠습니다. 그걸 나한테 건네. 집게. 알았어요. 고마워 조, 좋아, 여기서 시간을 보내자. 알았어, 이거 가져갈게. 당신은 거기를 다시 꼬집습니다. 좋다. 목을 너무 다치지 않도록 주의한다. 신발. 이 DeBakeys는 거칠어 보입니다. 이것들을 시도하십시오. 이것들이 더 좋아 보이나요? 나는 그것이 새끼 고양이라고 생각했다. 그 소음. 베어 허거죠? 예. 신발. 마찬가지다. 5-0 C1. 신발. 계속 하세요. 저기 간다. 좋은 소식. 마음에 듭니다. 이걸 위로 올려 보겠습니다. 죄송합니다, 망쳤어요, 여기 있어요. 미안해요. 달다. 좋아요, 바늘 하나를 잘라주세요. 빈 드라이버. 아니요. 네, 괜찮습니다. 보이시나요? 다른 DeBakeys를 가져다 주세요. 됐어요. 이제 흔합니다. 그거에요. 그 반대편에 하나를 원하십니까? 예. 좋습니다. 그래. 우리가 가진 것을 가지고 가면 다른 쪽에서 고칠 수 있습니다. 우리가 묶이기 전에 물을 내리십시오. 흠, 등이 약간 붉어졌습니다. 좋아, 가봐. 네. 식염수. 삭감. 내 손을 적신다. 알겠습니다. 먼저 골반에서 떼어내고, 그럼 그걸 주셔도 돼요, 알았죠?

좋습니다. 그것을 위해 가십시오. 빨판을 보게 해줘. 괜찮아, 꺼졌어? 네. 멸균 도플러. 좋아, 다리를 돌려줄게, 알았지? 계속 하세요. 여기에 끼울 수 있습니다. 열다. 그래 좋아. 가위. 여기 있어. 바늘. 새로운 그물을 갖자. 우리는 마지막에 하키 스틱으로 이것을 볼 것입니다. 드라이 랩. 제가 가질 수 있게 해주세요 - 여기 우리가 갑니다. 좋습니다.

챕터 9

좋아, 진실의 순간. 여기 다른 다리가 있습니다, 알겠죠? 6-0 BV. 원하는 경우 계속해서 자르십시오. profunda에 작은 가지가 있습니다. 오, 잡았어, 네 마요네즈에 바늘을 꽂아봐. 내 손을 적신다. 그녀가 이 마지막 것을 바느질하는 동안 멸균 도플러. 내가 당신에게 그것을 보여주는 데 도움을 줄 수 있습니까, 아니면 당신은 그것을 얻었습니까? 흡입. 아무데도 가지 마십시오. 좋다. 이것은 발에서 나온 것입니다. 방이 좀 필요해. 무거운 가위가 필요합니다. 아, 발이 준비되지 않았습니다. 과연 그럴까요? 그는 다른 위치에 있다는 것을 잊었습니다. 좋아, 그럼 저기 가서 들어볼게. 드레이프를 한 번 더 주세요. 좋은 시절. 괜찮아요. 좋습니다. 오, DP가 만져집니다. 아주 좋아요. 끌 수 있습니다. 좋아, 하키 스틱으로 한 번 살펴보고 말리기 시작합시다. 좋아, 우리는 초음파를 다시 볼 것입니다. 문합이 있습니다. 활짝 열린 것처럼 보입니다. 근위 SFA. 저것 보세요. 응? 좋아 보이지 않나요? 프로푼다. 거기에 작은 플라크가 있습니다. 어디 한번 봅시다. 여기 있다. 좋아 보인다. 나는 우리가 결찰 된 가지를보고 있었다고 생각합니다. 보기 좋아 보이기 때문입니다. 그 아래에 작은 가지가 있는데 오른쪽 위에는 SFA이고 아래쪽에는 profunda가 있는데 둘 다 괜찮아 보이고 거기서 함께 나옵니다. 좋아 보인다. 자, 이쪽을 볼까요? 관개. 근위 SFA는 정말 좋아 보입니다. profunda는 우리가 그 큰 늙은 booger를 뽑았음에도 불구하고 좋아 보입니다. 보시다시피, 멋지고 깨끗해 보입니다. 네, 좋아 보입니다. 자, 이제 뱃속을 다시 들여다보자.

챕터 10

Yankauer로 셀 세이버를 사용할 수 있습니까? 클리어 하나. 그리고 Mayo 본체 벽을 다시 가져갈게요. 그리고 당신은 단지 여기에 들어갑니다. 우리 터널에는 문제가 없습니다. 위의 요관 - 좋아 보입니다. 그 구멍이 무엇이든 닫는 것이 좋습니다. 좋아, 따뜻한 관개 양동이를 갖게. 감자나 생일 케이크 냄새가 나는 가루가 있습니까? 거기에 빛을 비추고 위장 위의 복막을 다시 닫는 방법을 알아낼 수 있는지 확인하십시오. 비장은 괜찮아 보이죠? 피가 나는 것을 못했습니다. 현재로서는 우리가 할 수 있는 일이 없을 수도 있습니다. 흉관을 연결해 봅시다. 따뜻한 물을 받을 수 있을까요?

둘 중 하나를 할 수 있습니다. surgicel 분말은 미세합니다. 그는 총 얼마의 헤파린을 얻었습니까? 3000. 프로타민을 시험 투여하십시오. 만약 그가 그것을 참는다면, 그에게 프로타민 50을 주십시오. 흉관을 삽입할 준비가 되셨나요? 예. 우리가 닫을 곳 위에 적어도 하나를 놓아야 합니다, 그렇죠? 마음에 들어요. 드라이 랩.

나는 참으려고 노력하고 있습니다 - 당신의 손을 마치 그렇게 놓으십시오, 알다시피, 그는 완전히 측면이 아니므로 당신은 거기에서 조금 더 아래로 가야 합니다. 여기 있어. 여기 있어. 그리고 보비. 나는 그것을 DeBakey로 가져갈 것이다. 다른 보비를 가져와. 그리고 나를 만져주세요. 그녀는 켈리를 가져갈 것입니다. 어쨌든 견인기를 이동하길 원하십니까? 아니요, 괜찮습니다. 느껴지지 않아요, 박사님. 저는 위에 있어요. 아, 이제 알겠습니다. 보이시나요? 정확히는 그렇지 않습니다. 아, 잠깐 손을 움직여봐. 알겠어. 그래, 잠깐만. 가단성 제품 있으신가요? 어디 한번 봅시다. 이거에요. 그래. 좋다. 후방으로 가면 좋아 보입니다. 좋다. 아름답다. 오, 나는 그것을 좋아한다. 그녀에게 한 땀 바느질하십시오. 프로타민이 들어갔을 때 알려주세요, 알았죠? 다른 실크가 있습니까? 좋습니다. 건조해 보입니다. 정말 좋아 보인다. 모든 후복막이 그 위로 떨어지는 것처럼 보입니다. 그래서 저는 우리가 좋다고 생각합니다. 이식편과 복부 사이에 좋은 조직이 있어, 무슨 말인지 알겠어? 나는 그것에 만족한다. 나는 참지 않을 것이다. 저게 뭐죠? 또 찢어지나요? 미션 크리티컬이 아니라는 뜻입니다. 우리가 처음으로 그것을 했을 때는 열리지 않았습니다. 바늘 뒤로. 가위 있어? 훌륭한. 비장을 한 번 더 살펴보자. 비장의 캡슐은 괜찮아 보이는데 거기에서도 피가 나오지 않잖아요? 쓰레기 빨판. 따뜻한 관개 한 양동이가 더 있습니다. 거기는 꽤 건조해 보입니다. 좋아 보인다. 내가 말했듯이 이식편이 내장이 아닌 복막으로 덮여 있는지 확인하십시오. 기분이 좋다. 가단성과 0 Prolene을 가지게 해주세요. 침대를 반사적으로 만들 수 있습니까? 우리가 이것을 닫는 동안 약간의 긴장을 덜어줍니다.

챕터 11

Ferris, 여기서 다이어프램을 0 Prolene으로 닫을 것입니다. 나는 부자를 가질 수 있습니까? 페리스를 타겠습니다. 큰 것에? 나는 거기에 있습니다. 잘라. 나는 이것들을 잠그는 것을 좋아한다. 그것은 단지 그것이 우리에게 다시 미끄러지는 것을 막아줍니다. 잠궈 볼게요. 늑간 가장자리까지 약간 스테이플러로 고정되어 있습니다. 저기 간다. 그렇게 생각해요. 네, 완벽합니다. 좋아, 휴비 스티치를 해주세요.

여기에 하나를 넣으십시오. 다시 여기로 돌아가서. 그리고 아마도 여기에 하나를 놓고 끝에 하나를 놓을 것입니다. 작동합니까? 네. 그녀에게 페리스와 큰 바늘을 주세요. 그 갈비뼈 바로 위로 가자. 나는 그저 당신이 내부를 들여다보길 바라고, 폐가 들어가지 않도록 주의하길 바란다. 여기서 잘해야 하겠지? 좋다. 좋다. 아래쪽으로 잘 내려가야 하잖아요? 아 쏴. 당신은 낮게 가야 합니다 그래서 당신은 위에 있습니다 - 벡터가 아래로 내려갑니다. 미안해요. 그래. 네, 계속하세요. 번들을 치고 싶지 않기 때문입니다. 그래 좋아. 바늘을 자른다. 지혈제. 내가 가지게 해 - 당신은 0 Vicryl처럼 가지고 있습니까? 괜찮아 보입니다. 그녀는 또 한 번 큰 바늘을 꿰맬 것입니다. 거기에서 다이어그램의 일부를 제거해야 합니다. 보비. 그걸 통해 바로 오세요. 내 손가락으로 바로 오세요. 조금 더 낮게. 이 밴드를 거기로 데려오세요. 바로 여기 있습니다. 그래 좋아. 그래 좋아. 좋다. 완벽해요. 그것이 당신이 그렇게하는 방법입니다. 꺾다. 그렇게 할 수 있는 방법이 있습니다. 거의 다 알았습니다. 잘라. 어디 한번 봅시다. 거기서 정말 빨리 볼게요. 0 Vicryl이 있습니까? 랩을 할 수 있습니까? 바늘. 뭔가? 무릎을 꿇었다. 잘라. 좋습니다. 횡격막을 조금 더 가져 와서 갈비뼈 끝에 한 바늘 더 큰 바늘을 꿰맬 것입니다. 그래? 이것을 잘라. 그녀의 손을 분출한다. 그 Tevdek 봉합사 중 하나를 가질 수 있습니까? 스트레이트 지혈제를 사용할 수 있습니까? 어떻게 하는지 보여주세요. 저것 봐, 봤지? 팀워크는 꿈을 현실로 만듭니다. 노인이 익숙하지 않은 역할을 하게 할 수는 없습니다. 그것은 잘못된 것입니다. 응. 좋아, 좋아. 묶고 싶습니까? 좋다. 네, 계속하세요. 당신은 나를 위해 그것을 자를 수 있습니다. 그걸 잘라? 좋다. 그 모습 - 이번에 잘 어울렸죠, 그렇죠? 이것들에 대한 짧은 꼬리. 많지 않음. 그녀에게 무거운 가위를 주세요. 정말 좋은 가위입니다. 그래. 좋습니다.

루프 PDS를 부탁드립니다. 느긋하잖아요? 그래. 이사 또는? 아뇨, 아뇨, 아뇨, 저는 그냥 확실히 하고 있어요 - 우린 그의 복벽을 다시 합쳐야 해요, 그래서... 흉관을 설치할 수 있습니까? 네. 외팔 PDS가 있습니까? 그냥 가져갈게요. 두 개의 레이어를 만들고 싶습니까? 예. 그녀에게 싱글을 주세요. 우리는 더블 라스트를 사용할 것입니다. 다음은 위쪽 근막입니다. 여기로 이동합니다. 가 단성. 알았어요. 네. 좋다. 육군-해군을 갖게 해주세요. 그 가장자리를 보여 드리겠습니다. 그래. 좋아, 무거운 가위 있어? 좋다. 자, 2층 클로저를 해볼게요. 후방 근막. 그리고 PDS 봉합사가 있는 더 많은 강도층인 전방부. 이걸 참을 수 있겠어? 당신은 당신 자신에 대한 넥타이를 원하십니까? 저게 뭐죠? 당신 자신과 묶고 싶습니다 - 네, 저는 그것을 좋아합니다. 자신에게 묶으십시오. 마음에 듭니다. 좋습니다. 거기서 손을 조심하세요. 좋다. 좋아 보인다. 무엇에게? 복막. 실례합니다만, 복막이 있으신가요? 나는 그렇지 않다는 것을 확인하고 싶다. 아, 물론입니다. 잘 했어요. 바늘을 자릅니다. 다음에 루프 PDS를 사용하겠습니다. 잘라. 그게 전부입니다. 이 모든 탈장 영웅이 물렸죠? 그것이 새로운 새로운 것입니다. 나한테 가져가길 원해? 아뇨, 아뇨. 당신은 옳은 일을 하고 있습니다. 모든 책이 그렇게 말하고 있잖아요? 반 센티미터 물기, 반 센티미터 이동 또는 무엇이든. 좋아, 이자벨, 그런 식으로 긴장을 풀고 넘어지기 시작하게 놔둬, 그래. 페리스를 타겠습니다. 이사벨을 따라갈 수 있습니까? 예. 제 생각에는 캐치가 역추적되고 있는지 확인하십시오. 예. 좋다. 네. 그리고 여러분이 갈비뼈 위로 올라갈 때, 여러분은 그것을 전환시키고 여기에 모든 종류의 근육을 얻게 됩니다. 절개 부위 뒤쪽까지 쭉 찍습니다. 우리는 Isabelle에게 그 고리를 몇 개 꿰매는 일을 시킬 것입니다 - 음, 나는 그녀가 이것을 실행할 수 있고 그 다음에는 피하를 실행할 수 있다고 말하려고 했습니다. 그런 다음 당신과 나는 사타구니를 할 수 있습니다. 아뇨, 하지만 저는 그게 좋아요... 대동맥을 꿰매는 것은 좋은 일이고, 그것은 우리가 그 일을 조금 쪼개게 한다는 것을 배운 좋은 교훈이었습니다. 그는 아마 동맥병증 같은 것을 앓고 있을 겁니다, 그렇죠? 하지만 우리는 동맥압이 아닌 상태에서 그것을 다루었고 그것은 정말 좋아 보였습니다. 그냥 보여주러 간다, 충분한 서약... 그러나 클램프를 꺼내기 전에 해당 문제를 아는 것이 좋습니다. 네. 우리는 달리기가 필요할 것입니다 ... 그것에 대해 긴장을 유지하고 계시죠? 달리기 2-0 Vicryl, 달리기 3-0 Vicryl, 그리고 우리가 가지고 있는 경우 3-0 Monocryl. 3-0 모노크릴을 얻을 수 있나요? 당신은 하나 더 가지고 있거나, 당신이하고 싶습니다 - 계속해서 그것을 그 자체에 묶으십시오. 이제 당신이 할 일은 백핸드 하나를 던지는 것입니다. 가위. 관개를 받을 수 있습니까?

소뇌? 좋아, 이사벨라, 여기에 정박한 스카르파의 레이어, 2-0 Vicryl을 실행하십시오. 끝까지 실행하십시오. 그런 다음 3-0 Vicryl로 깊은 진피를 한 다음 피하를 만듭니다. 무슨 말인지 아시겠어요? 그러니까 스카르파의 근막은 지방 안쪽에 있는 중간 근막이죠? 그래서 그것을 닫은 상태로 실행한 다음 깊은 진피와 피하를 실행할 수 있습니다. 이것은 좋아 보인다. 제발 물을 좀 주세요. 그리고 2-0 팝을 할 것입니다. 우리는 중단된 8자 Vicryl로 죽은 공간을 제거하기 위해 사타구니를 여러 겹으로 닫는 것을 좋아합니다.

챕터 12

그래서 그 사건이 당신에게 계몽적이었기를 바랍니다. 저는 그 일을 하면서 많은 것을 배웠다는 것을 압니다. 노출 자체는 후복막면에서 비교적 간단하게 진행되었고, 정상 대동맥상에서 매우 좋은 결과를 보였습니다. 동맥압을 완전히 돌려주기 전에 문합에 대한 질문을 강조하고 싶습니다. 환자는 실제로 비교적 부드러운 정상 대동맥을 가지고 있으며 낙하산 기술로 인해 봉합선에서 미세 찢어짐의 증거가 있었습니다. 근위 문합을 완전히 혈관 재생하고 압력을 가하기 전에 저는 약속된 봉합사로 그것을 수리하고 출혈을 제한할 수 있었습니다. 그리고 마지막에는 정말 좋아 보였습니다. 그리고 저는 또한 제가 하는 모든 문합을 조사하고 특히 내장 주위 대동맥의 클램프 부위로 인한 합병증을 배제하기 위해 테이블 위의 이중 초음파를 사용하는 데 매우 일상적이 되었다는 점을 강조하고 싶습니다. 보시다시피, 근위 안(proximal anstomosis)은 널리 특허를 받았습니다. 셀리악병과 SMA는 클램핑으로 인해 손상되지 않았으며, 환자는 케이스 끝에서 내장 분절로의 흐름이 우수했습니다. 대퇴골 문합술은 매우 잘 진행되었습니다. 우리는 양쪽에 꽤 광범위한 동맥 내막 절제술을 시행해야 했는데, 아마도 죽상동맥경화성 플라크, 플라크 파열, 그리고 어쩌면 대동맥이 막혔을 때 약간의 색전이 발생했을 수도 있습니다. 우리는 마지막에 훌륭한 흐름과 삼중 적 신호를 가졌습니다. 궁극적으로 이것은 정말 좋은 경우입니다. 변형된 욕창 위치에서의 터널링은 요관 아래로 들어가 올바른 총회장골을 찾는 것으로 강조되어야 하며, 대동맥 대퇴 우회술을 위해 정상적으로 터널링을 하는 것이 정말 중요합니다. 그러나 이식편을 적절한 터널에 삽입하여 요관 아래에 있고 요폐색이나 폐색과 같은 다운스트림 문제를 일으키지 않도록 합니다. 케이스가 끝날 때쯤 환자는 아주 잘 마무리되었고, 정말 좋은 결과를 얻을 수 있을 거라고 생각합니다.