胸大腿バイパス術:後腹膜アプローチ

第1章

こんにちは、私の名前はベンジャミン・ピアースです。私はアラバマ大学バーミングハム校の准教授です。そして今日は、胸大腿バイパス術に対する後腹膜アプローチのケースをご紹介します。そして彼は52歳の男性で、家族性低コレステロール血症と早期発症性動脈硬化症の重大な既往歴があります。実際には数年間、おそらく臀部と股関節のクルージングに苦しんでいましたが、腰痛と誤診されました。彼は複数の意見を求め、実際に脊椎手術の準備も受け、重大な冠動脈疾患と診断され、最近冠動脈バイパス移植手術を受けなければなりませんでした。当時、大腿血管から心導管を試みたところ、患者に大動脈断片が閉塞していることが判明しました。CTAは正常な胸部大動脈、特にSMAレベルから始まる重度の病変を患う周囲大動脈を明らかにし、SMAと腎臓が開通していることが明らかです。その後、大動脈および両方の腸骨系を完全に閉塞させ、上腹部側副経路を通じて大腿骨を再構成します。私は患者と血行再形成の相対的な方法について長時間話し合いました。病気の程度と若さの両面から、血管内治療の適応としては適さないようです。さらに、胸大腿バイパス手術が最適だと思います。彼の場合は内臓疾患のため、手術中に超音波で検査し、必要に応じて手術中に適応があれば大動脈内膜摘出術を行う機会を得たいと思っています。彼は現在、高血圧を患っておらず、腸系膜虚血の症状もないため、この基準を満たしていません。さらに、若さや将来的に修正が必要になる可能性を考慮すると、胸大動脈は将来的に手術に備えてクリーンな状態になります。今日は腹膜後切開からアプローチします。修正されたデキュビタス姿勢で。両側大腿骨曝露を行う予定で、その後、近位吻合の構築と修正デキュビトゥス姿勢でのトンネル形成に焦点を当てます。そして、良い結果を期待しています。

第2章

私たちは修正された右デキュビトゥス姿勢で、骨盤はできるだけ平らにし、肩は約30〜45度にして、胸大腿バイパスのためのシュプラセリアック大動脈にアクセスしつつ、鼠径部にもアクセスできるようにしています。手術の一環として大腿動脈内膜摘出術も必要になるでしょう。そして、彼が横になったときの腹部の様子によって、9番目か10番目、8番目、9番目、10番目くらいの間隔に入るのが好きです。だから、ここで彼の11行、10行、9行くと数えています。少し低そうに見える。彼のために8ドルでいこう。そして切開部を下ろします。腹膜下から右鼠径部へトンネルを通れるほど低く、正中部です。そんな感じです。よし、まずはそこから始めよう。もう少し優しく作ってみて。

第3章

では、まず大腿切開から始めます。内臓が開いている時間を減らすために。出口を確保しろ。オークランド医師にナイフをお願いします。私は少しだけ楕円形の切開をするのが好きです。治りやすい傾向があります。でもクリースの下に行こう。彼は痩せているから、そうすればプロフンダとSFAを確実に出せる。ピックアップしてもらえますか?小脳をもらえますか?中から感じ取れる。かなり固まってるよね?ヘッドライトを差し込んでもらえますか?メスをください。だからいつも鼠径靭帯を見るのが好きです。もっとこういう話をください。ありがとうございます。小脳をもらえますか?ハサミ。いい質問。見たところ、水がうまく流れている。はい。はい、彼らはとても順調です。ありがとう、兄弟。感謝します。ボービー。鼠径靭帯を少し割って、交差静脈が見えるようにしてください。私が訓練した場所では「ゲルツの血脈」と呼ばれていました。ブラントのウェイティをください。鉗子。いいえ、わかりました。ハサミ。この手術では内動脈摘出術を行うので、近位SFAと深波を別々に取り出すつもりです。だからSFAまで牽引できる。メスと直角線。細かい直角。もう主脈は見つかったのか?ああ、そこに小さな枝が見えるよ。私の側では、みんなが準備できたら助けが必要だ。はい、他の部分も同様です。なぜなら、それは鼠径靭帯の下にあるからです。ありがとうございます。もし欲しかったら、みんな赤いラバーを引っ張った?赤いラバーは確実に必要で、少なくとも1つは、場合によっては2つ必要です。ハサミ?ボービーを返してもらえますか?だから踏み込んで。はい、少し引き上げてください。細かい直角。また一人いるよ、ベイリー。それを持ってて。ありがとうございます。さあ行こう。その素晴らしい直角は返します。3-0シルク。前深層を越える最初の小さな静脈枝を取って、クランプするのに良い柔らかい部分を確保します。いい深淵で柔らかい。ちょっと...はい。すみません、すべてが高くなっています。よし。クランプするのが柔らかい場所です。彼女を連れて行け、ミスターB。待って。大丈夫です。待つ。彼女は「ちょっと待って」と言いました。リラックスしてもいいですが、完全にはできません。静脈を分けたいのか、それともやめたくないのか?つまり、このちょっとした小さなものを分けただけで、下には他に何もないんだ。あのトンネルがあるんだ。同意しますか?かなり、かなり良い見た目です。そこにかなり良いトンネルを作ってください。そう、何であれはここにいた。実は結んだあのものが見えるよ。でも同意します。これ以上はあまり必要ないと思います。その物を全部掃き出して。ビーバーはいる?かなり出血しています。この腹膜後部が少しベタベタしています。ちょっとこれ持ってて。ポッツ鉗子?クール、そういうこと、いい感じだ。最初にそれを入れたときに見かけましたが、何であれそんなに悪くないはずです。ちょっと離して。ちょっと待ってください。うん、わかった、よかった。そこで止まれ。それなら、もっと納得できる。よし、出てきていいよ。こっち側で見せて。こちら側の虫垂をください。アドソン直角を選びます。ここに大きな問題があります。デベーキー鉗子。トンネルを切るときに裂けないように、私はこれをダブルライガートするのが好きです。ありがとうございます。中くらいのクリップをくれ、ベイリー。青い、または小さな容器ループもいただけますか?はい。止血抑制器。普通の中くらいのクリップです。ハサミ。ちょっと借りてくれ。ありがとうございます。イザベルにピックアップしてもらえますか?さあ始めます。そこで良いトンネルを掘り始めました。いい感じだね。大丈夫です。大丈夫です。あれは、何ですか。ビリーが全部渡したんだろ?本当に長いね。つまり、必要なら手を交換してもいいということです。メス。プロフンドをもう少し下げて、柔らかい部分にたどり着くのがいいと思います。小脳はありますか?直角。あの最初の静脈の枝だ。美しい。3-0シルク。細かい直角をつけてみてはどうか。ああ、彼女は持ってる。やっぱりいいや。またあのシルクの一つだ。3-0の引き分けをもっと持てる?よし。触ってみて。良くなった。確実にクランプで固定できます。気持ちいい。はい。分岐部のすぐそばに小さなプレートがあるだけだから、私たちは...ハサミ。直角。3-0シルク。ハサミ。それは気持ちいいね。いいね。SFAは良いです。あそこに大きな枝がある。プロフンダ支部はすぐそこにある。両方の真上をクランプで固定できるかもしれません。それを二人に巻きつけて、そうすれば...さあ行こう。大丈夫です。湿った膝。皮膚の緊張をほぐすんだ。その小さなループをリラックスさせてください。よし、いい取引だ。よし、やろう。少し優しい線を作って。

第4章

内側のラインにいる。俺にボービーを。はい、いいですね。大丈夫です。彼女にもボービーをあげて。肋間筋まで降りてください。まだチェストに入る必要はありません。胸腹膜切開を行う際には、必要に応じて左胸に入ってクランプや吻合を行うことができます。そして、もし何かすれば、横隔膜を下げて近位大動脈の周囲をより多く露出させることができます。とても柔らかいシュプラセリアック大動脈のようです。それは良いインフローですね。また、内臓断片の治療が必要になった場合に備えてこの切開もしたいと思っています。彼は大動脈にプラークがありますが、全く症状がなく、高血圧も腸系間膜虚血もありません。ですので、プラークは多少ありますが、大動脈内膜摘出術の兆候はありません。だから、アスモシスをしっかり行って、怪我をしないようにするつもりだ。最後にすべての船をデュプレックスできる。えっと。もっと安全に保管してください。今回は直筋の外側に留まるようにしてください。鉗子。そう、そういうわけじゃないよね。かなり横方向に動いてるよね?それが何か見てみましょう。こちらの後腹膜に入り込んで、そちらからこちらから進めましょう。もう腹膜に入っているかもしれませんね、見てみましょう。まだ横筋はやっていません。もう少しだけ。こっちを通って。腹膜後面を見つけよう。アドソン直角を教えてくれないか?さあ行こう。今は腹膜の中にいる。これを少しでも調べられるか見てみましょう。彼女に2-0のビクリルを渡してあげてください。見ている間にちょっと縫い目をつけて。簡単に破れます。結局のところ、それは世界の終わりではありません。でも、見かけたらすぐに修理するのが好きです。つまり、腹膜から外れて後腹膜面に入らないようにしています。腹膜に少しだけ裂けただけなんです。これも世界の終わりではありませんが、ここにいると裂けてしまいます。このままにしておくよ。それによって、すべてを閉じるのもずっと楽になります。アリスをちょうだい。よし。だから腹膜を少しずつ外してるだけだ。彼女にボービーを渡せ。だから開け続けます。屈筋を自分の方に引き寄せます。ここでは中間的な立場でいよう。腹膜は整備済みだ。よし。すごくいいです。もうすぐトンネルを作れるところだな?切開部全体を使うのがいい。わかった、コーチャー。またコーチャー。

第5章

よし、ここにライトを入れてから、これを少しずつ外していくよ。尿管を上げてトンネルを作れ。少し鈍い剥離をしたら腸骨血管が出てきて、尿管がここにあるのが見えるよ、イザベル?大腸が上がってくる。尿管はどこかにあるはずです。腸腰筋ですよね?そこに性腺静脈があります。腸骨血管、慢性的に閉塞。ほら?尿管がそのすぐ上にあります。ここにある尿管が見えるか?それが腸骨動脈、外腸骨動脈、総腸骨動脈です。よし、いい時間だ。この方向に少し進んで、戻ってきてトンネルを作る。ボービー、長いチップだ。ポッツ鉗子。この小さなものを焼きながら、ずっとにじみ出ないようにしましょう。よし。よし。ボービーを見せてくれ、ベイリー。ブザーを鳴らしてくれ。残りのことは片付けることに集中しよう。よし、今から腎臓の後ろに入ってる。元喫煙者にはいつものことだが、胸が丸いから横隔膜を少し下げるだけだと思う。大丈夫です。もう一度数えよう。11マス、10リブ、10スペース、ナインリブ。ここから入ろうか?そうですね。下の肋骨の上部に留まって、神経血管束ができないことを確認しましょう。ダイアフラム用のホチキス用にホチキス用に使えますか?子宮内膜症のGIA(胃炎症性関節症)は良いですね。それはこっちに来るよ。大丈夫です。はい、ここにある軟骨の部分に入ってください。ただそのまま進めばいいのです。よし。大丈夫です。プラスチックの先端を見せてくれ、ダメだ。その肋骨の上にぴったり乗って。プラスチックの先端の吸盤です。よし。大丈夫です。そうですね。アドソンの直角を教えてくれ。大丈夫です。ここで横隔膜をやります。だから、上位の視覚化を良くするために横隔膜の一部を取ります。ホチキス持ってる?薄くなったな?かなり薄くなっています。これはベック先生から教わったちょっとしたコツで、子宮内膜-GIAを使ってこの横隔膜をきれいに切り、後で元に戻せるようにします。ケリーを見せてくれないか?開けてみたら?ただ掃き上げるだけです。ここ、肋骨の部分を触ってみて。それだ。ああ、彼は本当に胸にくっついてるね。もう一度ホチキスを送ってる?ええいいです。胸ドレーンのために。胸に。はい。とにかく胸ドレーンを入れやすくするために。よし。このダイアフラムがちょっとここに引っかかってる。脾臓を上げ始めるから、すぐにリトラクターを入れて。アドソンの直角を貸してくれ。そして、それを分けておきましょう。適切な場所に戻してくれ。今すぐ指を入れてみて。やめて。ボービー、そうだ。よし。よし。いいね。スポンジスティック持ってる?これが脾臓の先端です。そうですね。脾臓の周りを回る。多くは感覚次第です。よし、リトラクターを入れて準備を整えよう。よし、オムニリトラクターを使うのが好きだ。さあ始めます。クリップを3つください。これを少し下げて。湿った膝とメイヨーズのボディウォール。反対側でも同じことをしてください。よし、ベイリー、スライドしてもいい?よし、もう一度ホチキスをくれ。大丈夫です。この壁を少し手直せないか見てみて。横隔膜を外すところ。直角とハサミ。その場所だよね?完ぺきですね。それは美しい。それが私たちが探していたものだ。横隔膜を押さえて、そうだね。アドソンの直角を見せて。いつも最後の少しが一番ベタベタするんだよね?これを入れさせて。もう少し上に行けるか見てみよう。彼女にハサミを渡す―ほら、ほら?正しい場所に戻してくれ。ほとんど。そうです。もうすぐ脾臓の頂点に来てるよ。テーブルを下げてください。地面まで。それはいいですね。よし。腹膜のあたりに少し。世界の終わりじゃない。ハサミ。そうです。それを押して。ここからクルスに上がって、またここに戻ってきて――ボビー。私たちはただ...腎臓を始めて。大きな直角を取らせてくれ。もう一人のボービーと一緒に。ロングチップのボビー。よし、全部外して頂上に戻ろう。うんうん。ちょうど指の上だ。それはいいですね。大きな直角を取らせてくれ。あれが脾臓か?これらは脾臓への腹膜付着の一部で、細かいところまで言えばいいだけです。その直角を返してくれ。はい、これを持っていって。大丈夫だよ、腹膜だけだ。ロングボービーを入れて、すぐにダイアフラムにリトラクターをつける。よし。長いチップ、ボビー。よし。NGを入れたんだろ?そうですね。よし。いいえ。いえいえ。できない――ただ知りたいだけなんだ、そうすれば感じられるから。今、クリースに上がってるんだ。触って、大動脈が来るよ。よし、テーブルをこっちに回してくれ。もう少しだけ。それはいいですね。湿ったタオルをちょうだい。大きな直角を取らせてくれ。このダイアフラムは壊れてくれないんだろう?ボービー。それが最後のものだったかもしれない。え?結局は同じような繰り返しに過ぎません。ちょっと静脈があるかもな?目がいいね。あれが私たちのクルス(生の皿)になるんだ。そのすぐ上から裁縫ができるようになります。よし、今度はリトラクターをもっとしっかり刺せるか試してみよう。お互いに助け合いましょう。フェンスを見せてくれないか?少し小さいフェンスを設置してみよう。今すぐ機械用のケリーを貸してくれ。ステップが必要だ。左腎臓が見えるように、もう少し手を加えないといけない。大きな直角だ。ピックアップとロングボービーをもらうよ。ロングボービーがある。そうだ。君の言う通りだ。ここが左のクルスだ。腰の静脈の一つがある。3-0シルク。おそらく左腎動脈だと思います。難しいです。ほら?右側が左腎動脈です。だから、私たちはその上から取り組むつもりです。大きな直角を見せてくれ。アドソン直角を教えてくれ。ダイアフラム、ダイアフラムの左側のクルーズ(横隔膜)であるべきです。そうですね。少しあっちに行こう。よし。もう一度自分の方に引き寄せて。ここで一番良い場所を探しています。大丈夫です。ループは高すぎるか低すぎるかのどちらかです。指を入れて触ってみる。それは大動脈です。あのクルーズではまだ中道的に十分ではない気がします。ロックしろ。ミディアムはスロット付きです。それを戻すつもりだ。よし、ロックして。よし。鉗子。大きな直角。よし。大丈夫です。ボビーだよね、そうだね。いいね。ハサミ。ホッケースティックを持ってきてくれ。病気からどこで抜け出せるか見たいだけだ。私の言っていることが分かりますよね。もう一度ロックしろ。よし。鉗子、大きな直角。それを取って。横を押さえて。大丈夫です。クランプをつけるのに十分な量を用意しないと。鉗子。ここでSMAやセリアック病が見られるはずですから...多分セリアック病だよね?こちらは本当に縫いやすい大動脈のようです。少しだけそういうのを。そうですね。よし、腎静脈牽引器を入れて、しっかり終わらせろ。腎静脈リトラクター。よし、それを試してみて。そして、それが口をついて出てしまった。どうすれば少しでも見えやすくなりますか?こちら側にもう一本腎静脈を入れますか?私もそう思っています。とにかくこの子をフックにかけなきゃ。はい、もう一方の腎静脈が必要です。フックできるか見てみよう。ベイリー、水吹きが必要だ。そして彼女はそれを手に入れた。やっぱりいいや。よし。もう一つのも見せて。ハサミ。まだこれが欲しいの?ピックアップ。はい、すぐにそうします。わかりました。あそこが俺たちの場所になるんだな?0-1はこんなに長いわけじゃないのか、それともこれだけ?これで終わりだと思います。うちには二つしかいない。大丈夫です。よし。ケリーを戻させてくれ。素早くフィットして、他に入れるほど薄いものがあるか確認して、準備万端です。よし。いいね。了解致しました。あのプレートの上にいるようにして、出て行くよ。こっちにもトンネルを掘らなきゃ。君の側へのトンネルはほぼ完成しているよね?見える?

ちょうど一番上だ。いい感じです。超音波検査で彼を見て、内臓疾患が多いか確認しています。クランプする場所が影響を及ぼさないか確認しています...あれがセリアック病だ。大動脈をクランプする場所に病気がないか確認しているだけです。それがシュプラセリアック大動脈です。すごくきれいに見える。あそこにセリアック病が取れてる。だから私たちはそのレベルをはるかに超えているのです。そして次の枝はSMA、まさにそこにあります。彼の病気のほとんどはSMAあたりかそれ以下から始まりました。腎臓は通気していて、腎血管性高血圧症もないので、今日はその点で手を出さないつもりです。あれは腎動脈だ。左側の腎動脈が損傷しました。でも、ここは本当に良さそうだから、いい場所ができた。トンネルを作ってからクランプして行く。鉗子を貸して。マンニトール12.5gを投与して、その後ヘパリンを投与します、いいですか?サチンスキークランプ。アンボテープ、そうです。この部品は...このリトラクターの下に入れられる。そうすれば、あの歯が正しい場所に差し込むと思います。これをロックしろ。よし。あそこで終わりだな?大丈夫です。

第6章

あれは、何ですか。腸の側面?はい、こちら側をやっていますか?できました。そう、つまり...こっちから行け。そこから...ちょっと感じさせて。さっき感じた気がした。さあ行こう。左側の外腸骨管の上をトンネルで通します。今日はもう少し挑戦が増えました。よし。えっと。。。ボービー。今から右脚へのトンネルを作るので、大動脈分岐部を取り除くだけです。その尿管は上がっていけない。ピアース博士 - 4か3.6か?4. だから何でも取っていい、血が出るかもしれない。吸引装置も用意できますか?アドソン直角。大丈夫です。こちらが遠位大動脈です。指を置いてみて。それがどれほど難しいか分かりますか?かなりクレイジーです。

マンニトールを12g使います。今すぐ渡していいよ。もう少し周回してもらえますか?いつものように掃くしかない――はい、できた。ベタベタ。後腹膜が粘着性がある。ちょっと話を動かそう。携帯型のワイドディーバーを貸して。ええいいです。残りだ。そして、これが正しいです。指がある場所。よし。あの硬いコードを感じる?はい。よし。ただ指がとても短いだけです。そうですね。見せて。よくやったよ。えっと。ここに全部の尿管が上がってるよ。そうですね。そうですね。そこが正しい場所だ。これからもしっかり管理していきます。つまり、尿管は上がっていることがわかっています。腸骨の分岐があります。ちょっと中を見てみるね。それがそこにありました。彼はここでベタベタしてるんだよ、わかる?そうですね。あれは、何ですか。それはコッヘルだ、取り出せ。ちょっと確認させてくれ。少し出血しています。ヘパリン投与前にそれが大丈夫か確認してください。中くらいのクリップを渡してあげて。よし。あそこに小さなものがある、ブザーを鳴らすことができる。

よし。よし、開けてみろ。16-8グラフトは開けた?ハイタッチして。16-8グラフトは開けた?開いています。大丈夫です。ヘパリン5,000だ、みんな。3分経ったら教えて。

第7章

ここを見上げて、手が入れるか確認しよう。手を入れて縫うことはできる?4-0 SH縫合糸で試してみます。4-0、了解。でも高校6に行かなきゃいけないかもしれないから、そちらも用意しておいて。正しい側にたどり着くために少し短くて少し多めに終わらせたくありません。よし、本当にいいだろ?大丈夫です。はい。大動脈内摘出術を試みなかったのは本当に良かったです。ひどい状態です。彼は本当にベタベタしてるんだよ。はい。そして、私たちはそういったものを全部乗り越えなければなりませんでした。それが言いたかったんだ、スキャンを見て。腫れているように見えて、掘り出そうとしたらまずいことになるだろうと思いました。

ピックアップさせてくれないか?よし、クランプしてる。脈を探して。気持ちいい。あなたがクランプしたなら、彼に伝えてください。11番刃。

おそらくこの半分は君がやって、僕は上半分をやるよ。フォアハンドで練習するから。オリーブの先端に食塩水をください。見た目はいいですね。金属の先端のサッカーをもらえますか?パンチをくれないか?

パンチを飲んで。ごめん、はっきりさせよう。クラーク、サイドバイトクランプはどう?きれいだ。きれいだ。なかなかいい感じだろ?もう少し努力が必要だ。もう一発パンチさせてくれ。少しだけ接ぎ木が多いです。白いタオルもちょうだい。それから...ちょっと...

バルブ。だから動脈よりも移植片に少しだけ負担をかけておけばいいんだ、いい?SH縫合をして。鉗子。それを持ち出して。それが好きです。ただ下を噛んでみれば大丈夫です。美しい。それがやり方だ。いいね。そう、それだ。美しい。いいね。同じ側に置く。やってみようか?そうだ、パラシュートで降りよう。大丈夫です。自分の方へ進み続けたいんだ、いい?もう少し接ぎ木をチェックしてみて。ここに来ると、動脈より移植片の方が多い。あの小さなこぶに乗ってきて。はい、それで大丈夫です。それは好きです。よし。大丈夫です。よし。4-0のRBも用意できるか?はい、必要なら次のレベルでRBに切り替えることも可能です。手伝わせて。上へ移動。そう、それでいい、そんな感じ。縫合糸も少し短い。大丈夫です。一番難しいのはかかとのすぐあたりで、横に乗ったら燃えるような感覚になります。少し端の方を見てみて。ここら辺の方に。はい、それは好きです。よし。それは好きです。彼女に渡してやれ、さもなければこれを履いていい。フォアハンドを続けていいと思うよ、いい?彼は大丈夫か?よし。はい、彼はとても元気です。Uステッチで戻さなきゃ。本当に近くに行って。よし。裏手で叩くのもいいかもしれませんね。それが好きです。ああ、絶対に面白くなりそうです。大丈夫です。それはいいですね。いいえ、それでいいです。それは好きです。前の家からあまり遠くへ行かないでください。ここでU型に入ってしまいます。はい、それは良いことです。それはいいですね。それが好きです。ああ、それはとても美しいですね、先生。間違った人?判断距離を移動するには間違ったものを見ていました。あと一回、それからパラシュートで降りる。もうひとつ。できるなら、そう思います。大丈夫です。よし。靴をもらうよ。始めて...書き留めてくれ。どう見える?下にしっかり?よし。よし、そのRBを試してみて、少し角度が良くなるか見てみよう。ただ押すだけです。はい、それは良い内容です。靴を履いて。まずは君の側をやってみよう。リトラクターが邪魔なら、バックハンドもやれるよ。いい感じだね。フォアハンドはそのままにしておけばいいと思います。はい、気に入っています。いいね。それはいいですね。よし。よし。傷口に戻してくれ。それがそこにありました。上手です。景色を渡そうとしてるんだ。RBの問題は、より狭い角度で突入できるのですが、スルーしにくいのです。君のやってること、いいね。大丈夫です。ただし、あまり遠くへ行かないでください。左手を離したくないんだ、君をちょっと準備させてるから。私の言っていることが分かりますよね。いい感じだっただろ?よかったです。動画を見ている方のために説明すると、最初のショットでは4-0のSHを使いましたが、角度は彼のバレルチェストの少し下にあるので、今回は少しきつい曲線の針を使っていて、彼女はそれを揺れ動かしています。幸運を祈るといいな。はい。ベイリー、ヘパリン化生理食塩水をバルブシリンに入れてあげるよ、いい?パラシュート降下するやつ、ちゃんとしっかりしているか確認して。運転手。そういうこと、いいね。ええと、何が―ああ、ここに閉じ込められちゃった。私は「これは何?」と思いました。私です。少し余分な移植片は必要でしたが、悪くはないです。少しだけここまで移動して、また戻ってくるだけだ。大動脈はそこまでではありません。差額を埋め合わせてください。おそらく修復縫いを入れるつもりです。HS-7をダブルロードでプレジェット付きで使えますか?そしてカストロにかけられる。カストロに積み重ねたって言ったんだ。うん、いいね。移植片の先端を洗い流すので、今は流す必要はありません。さあ、終わらせていいよ。そこを押して。そうですね。注射針をお願いします。手を濡らす。靴を履いてる?それとバルブシリンジは?そして、もうすぐバルブシリンジも。まずその縫い目を私に任せて。この修復ステッチを入れよう。そうですね。思います。。。

ほら、あそこが割れてるんだ。どこ。ちょうどここに。はい。うわっ。わかった、もらうよ。そうだけど、4-0のRBもダブルロードで頼むよ。ピックアップしてもらえますか?わかりました。今これを直したほうがいい。わかるだろ?次は無料のプレジットが必要だ。私がやります。。。一口食べてみて。無料契約。あれはかなりうまく締め付けてくれました。もう少し近くに来てください。はい、完璧です。放して下さい。これを切って。手を濡らす。ありがとうございます。はい、カット。ダブルロードのプレジェットを持ったRBを見せてください。ありがとうございます。もう一つHS 6をください。同じことだ。もしかしたら針の角度が強すぎるかもしれません。どうやら手に入れたみたいだ。動脈が見えるよね?無料契約。針を切って。はいどうぞ。バルブ注射器をください。そしてフォガティのソフトジョークランプをもらいます。よし、君から始めて。6-0の方が欲しいんだ、君の立場を見ろ。君の側は大丈夫そうだ。全部俺の側だ。トルクが強すぎたのか、それとも何か?6-0でいいよ。2つのスポットを見ました。いいね、ここにある。無料契約。鍵をかけていないか確認しておいて。いい感じです。その動きはプロになるでしょう。え?カット。やってみます。はい。いいえ、それは簡単なことではありません。針のような...それが言いたいんだ。ハサミ。こっち側を触ってみるべきだったのかもしれない。他の子も切って。針を返すよ。もう一つある?大丈夫です。まもなく真実の瞬間が来る。ここで泡が出ているのが見えます。他に穴は見当たりません。ちょっとバルブシリンジを返してくれ。肝炎生理食塩水?うんうん。ただ一番上の方にいるだけです。それ見せてくれ、HS?ああ、ここにあるよ、ここだ。それを持っててくれ。ありがとうございます。そこをついていけ。無料契約。針を抜いて。ハサミ。よし、ドライラップさせてくれ。もう一方のクランプにフォガティのシャッディクランプをつけてくれ。

近位クランプをテストします、いいですか?SMAの流れは少し戻るかもしれませんが、ずっと部分的にしかクランプされていません。では、始めましょう。そこに吸い込め。6-0をくれ、HS-6のことだ、6-0じゃなくて。HS-6。今回は無理に誓う必要はありません。ただ持っているだけです。そっちは大丈夫?知りません。この面は明らかに許されません。これをプレッジットで確認させて、その後で説明しましょう。プレジェットを用意しよう。手を濡らす。靴をもらうよ。あれは靴を履いて。運転手を濡らして。そうです。強く引っ張らないでください。ちょっとぴったりです。大動脈は針穴で少し割れているように感じます。彼には何か問題がある。それくらいの難しさだよ。今は死なせるために縫合糸が曲がっているような感じですよね?引き出す前に、ここで書類を確認しさせてください。たぶん、そうじゃないかもしれない。それでいいんだ。とにかく結びましょう。かかとにも一つ入れるべきだと思う。カット。これが注射針だ。ちょっと緩いね。すぐに引き上げられる。この作品を固定しよう。無料契約。この針を切って。次は神経フックを持ってきてくれ。神経フック。まだ切らない方がいい、結びつくかもしれないから。あなたの立場を見せてください。よし、細い直角と3-0のシルクを用意しよう。これが返りだ。はい、そしてこれを買ってください。そうです。私はそれを手に入れました。鉗子。もう一つも切って。ドライラップを貸して。よし、大動脈は戻ったな。どう思いますか。悪くないだろ?よし。大丈夫です。

ホッケースティックをください。大動脈をちょっと見て、クランプで何か傷つけていないか確認しよう。さて、これが吻合部を大きく開いた状態で、次に下の大動脈を見ていきます。セリアック病とSMAがあります。セリアック病は問題なさそうです。私は特に問題を感じません。よし。大動脈自体には何も見当たりません。見た目はいいですよね?さあ行こう。クラックはない。よし、いいぞ。無菌ドップラーを使おう。

よし、じゃあ聴いてみよう。よし。よし。大丈夫です。内臓は良さそうですね。ヘルプ生理食塩水のバルブシリンジを用意しよう。はいどうぞ。そして彼女にはバケツを。

実はそれもらいます。捕まえたぞ。これから流すよ。準備ができたら教えて。準備はいいか。うんうん。よし。ヘパリン投与してからどれくらい経った?ヘパリンは43分前に投与されました。よし、今は千を足していい。生理食塩水。流そう。それを流して。そうです。準備はいい?よし。よし。いいね。大丈夫です。千ドルは与えられる。ありがとうございます。あそこにエヴァレストの詰め物を置いてみる?はいもちろん。あれってかっこいいだろ?はい。エヴァレストのやつを開けてみろ。そして私は重いハサミをもらいます。いい感じだ、先生。

第8章

デベーキーのトンネルクランプを貸してくれ。見える?はい。止血鉗を貸して。大丈夫です。クランプをそこに持って。よし。よし。止血抑制器 - ああ、ここにあるよ。エヴァレストを手に入れました。おお、いいね - 何してるの?ちょっと待って、ちょっと待って。ああ。ここが右側ですよね?はい、その通りです。最初は数本だけ巻こうと思っていましたが、あなたが何を踏み入れようとしているのか分かりました。少し持ち上げてもいいよ。鉗子。見てみろよ、な?とてもかっこいいです。ドライラップ。私の好みです。しばらくそれにさよならを言いに行こう。肋骨を返してあげて。リトラクターを抜くときに出血しないように気をつけて、何かをテント状に固定してるからね。とても美味しそうです、先生。腸の方をリラックスしてください。きれいなタオルを貸して。ベッドを平らにしてくれ。つまり、左から右へ水平に。それはいいですね。小脳をもらえますか?俺の味方をやろう。どちらかというと少し難しい側です。ブラントワインをください。まだ邪魔か?少しだけ。よし、小さなプロフーダクランプを貸してくれ。また小さな深雲。柔らかい。ペンギンクランプはありますか?よし、11番刃だ。

ポッツのハサミ。ほら、動脈がぐらぐらしてるんだ。フリーを貸してくれ。

よし、ここで動脈内摘出手術をする。私たちはそれを守ろうと努めます。プロフンダは明らかに非常に重要です。ジェイクはいる?これはまるで塞栓がここに詰まったみたいな感じで、なめらかに見えるか見てみろよ。はい。プレートのエレベーターを貸してもいい?プラークカット用のハサミやファインポッツはありますか?彼らはポット家より大きい。ポッツのスクイージービールいる?大丈夫だ。少し考え直さなければならない。大きな鼻くそだな?ここで私の側からも理解できるか見てみましょう。よし、アドソン直角。もう一回ピックアップしてもらえますか?有名な最後の言葉、ジョーダン医師の手法。そこは完全に空いているわけではありません。さあ始めます。標本。右大腿骨プラーク。実はこれを攻撃して骨盤への逆行性の流れを狙っているのですよね?どちらの側か分かってる。それはかなりスムーズだと思います。中を見てみろ。それを持ってて。それはデキュビタスのせいだ。生理食塩水。7-0 BVのタッキング縫合糸をお持ちですか?これの細かい先端のようなものはありますか?湿った膝を取ってこのクランプをかぶせてください。テーブルをほんの少しだけ上げてもいいのでしょうか?そうですね。これを結んで。少しテーブルを上げて。針がある。つまみ。それはいいですね。ありがとうございます。針に耳を傾けろ。あれだ。生理食塩水。見せてくれる?こっち側をちょうどそこに押さえて。アドソン直角を教えてくれ。ちょうどそこに。

はい、重いですね。実はマーカーをください。紫色のマーカー。まっすぐなハサミ。5-0でC1でやろう。あれは本当に鼻くそだった。はい。これが君のだ。直角にするよ。それを私に回して。鉗子。わかりました。ありがとうジョー。よし、ここで時間を稼ごう。わかった、これにするよ。そこをつねって。よし。首をあまり痛めないように気をつけてください。靴を履いて。このデベイキーたちは荒々しそうだ。これを試してみてください。こっちの方が良さそうですか?あれは子猫かと思ったよ。あの音。ベアハガーのことだよね?はい。靴を履いて。同じことだ。5-0 C1。靴を履いて。そのまま頑張ってください。行ったぞ。いい知らせ。それが好きです。これを前に進めます。ごめん、やった、ほらね。すみません。いいね。はい、針を一本切ってください。運転席は空。いいえ。はい、すべて問題ありません。見える?他のデベイキーたちを貸してくれ。さあ行こう。今ではよくあることです。それです。その向こう側に一つ置く?はい。大丈夫です。大丈夫です。今あるものを持っていけば、向こう側で直せる。縛られる前に流してくれ。うーん、ちょっと背中が逆らってる。よし、やってみろ。ああ、そうです。生理食塩水。カット。手を濡らす。よし。まず骨盤から外してから、それを渡していい?

大丈夫です。ぜひやってみて。あのバカを見せてくれ。よし、行くのか?そうですね。無菌ドップラーだ。よし、足を戻してやるよ、いいか?さあ、どうぞ。ここでつまんでもいいよ。開けて。ええいいです。ハサミ。はいどうぞ。針。新しいネットを作ろう。最後にホッケースティックと一緒に見てみましょう。ドライラップ。ちょっと貸してくれ―さあ、始まったぞ。大丈夫です。

第9章

よし、真実の瞬間だ。もう一方の足が来る、いいか?6-0 BV。もしよければ、それを切ってもいいですよ。プロフーダに小さな枝がある。ああ、なるほど、マヨネーズに針が刺さったんだ。手を濡らす。最後のものを縫っている間に無菌ドップラーを使った。見せてあげようか、それとも君が持ってる?吸引。どこにも行かないで。よし。これは足からだ。少しスペースが欲しい。重いハサミが必要だ。ああ、足が準備できてない。そうなの?忘れてた、彼は違う立場にいる。じゃあ、あっちで聞いてくるよ。もう一枚カーテンをください。懐かしい。大丈夫です。大丈夫です。おお、DPは肌で感じられる。すごくいいです。電源を切ってもいいよ。よし、ホッケースティックで見て、乾かし始めよう。よし、みんな、もう一度超音波を見よう。吻合がある。空いてるみたいだね。近位SFA。それを見て下さい。え?いい感じだろ?プロフンダ。そこに小さなプレートがある。えっと。はいどうぞ。見た目はいいですね。結紮された枝を見ていたと思います。だって、見た目がいいから。その下に小さな枝がありますが、それはSFAの右上と下の深層の枝で、どちらも問題なくそこで一つになっています。いい感じだね。よし、こっち側を見てみよう。灌漑。近位SFAはとても良好です。プロフンダも見た目はいいよ、あの大きな鼻くそを抜いたのに。ほら、きれいに見える。はい、とても良いです。よし、腹の中を振り返ってみよう。

第10章

ヤンカウアーと一緒にセルセーバーをもらえますか?クリア。それと、メイヨーのボディウォールは戻します。そしてここに入ってきて。トンネルには問題なし。上のウレターは、良さそうです。あの穴を塞ぐのがいいですね。よし、温かい灌漑のバケツを一つくれ。あのパウダー、ジャガイモや誕生日ケーキの匂いがするやつ、ある?光を入れて、腹膜を胃に戻す方法を考えてみて。脾臓は大丈夫そうですよね?出血しているものは見当たらない。現時点でできることはほとんどないかもしれません。胸腔ドレーンをつなげよう。温かい灌漑を用意できる?

どちらでも可能です。サージセルの粉は問題ない。彼は合計でどれくらいのヘパリンを摂取しましたか?3000。プロタミンの試験用量を投与しろ。もし耐えられるなら、プロタミンを50mg与えてください。胸口ドレーンを入れる準備はできた?はい。閉じる場所に少なくとも一つは置かないといけないよね?私の好みです。ドライラップ。

手を上げようとしてるんだ。ほら、彼は完全に横方向じゃないから、もう少し下に伸ばさないと。はいどうぞ。はいどうぞ。そしてボービーも。デベーキーの意見をもらうよ。もう一台のボービーを呼んでくれ。そして私に触れて。ケリーを選んでくれ。それでもリトラクターを動かせって言うのか?いいえ、大丈夫です。君の気持ちは感じられないよ、ドク。僕は上にいる。ああ、今はわかるよ。見える?ほとんどそうではない。ちょっと手をどけて。わかったと思う。はい、ちょっと待ってください。可塑性のあるものはありますか?えっと。それがそこにありました。大丈夫です。よし。後ろに回って、見た目はいい。よし。美しい。ああ、大好きだよ。一針縫ってやれ。プロタミンが入ったら教えてくれ、いいか?もう一枚シルクはありますか?大丈夫です。乾いているように見えます。とても美味しそうです。後腹膜全体がその上に戻っているように見えます。だから、これで大丈夫だと思います。移植片と腹部の間には良い組織があるんだ、わかるだろ?それで満足しています。待たないよ。あれは、何ですか。また裂けてるのか?ミッションクリティカルじゃないけどね。最初にやったときはうまくいきませんでした。針を戻して。ハサミ持ってる?たいへん良い。脾臓をもう一度見てみましょう。脾臓のカプセルは問題なさそうだ。血も流れてないんだよ?廃棄物吸い物だ。温かい灌漑をもう一バケツ。中はかなり乾燥しているようです。見た目は良さそうですね。ただし、移植片が腹膜で覆われていて内臓が埋まっていないか必ず確認してください。気持ちいい。モレラブルと0プロリーンをください。ベッドリフレックスは作れますか?締めくくりの間、少し緊張が和らぐ。

第11章

フェリス、ここは0プロリーンでダイアフラムを閉じる。リッチをもらえますか。フェリスに乗るよ。大きい方に?俺は中にいる。やめて。私はこれをロックするのが好きです。ただ、それがまた私たちに滑り戻るのを防ぐだけです。鍵をかけさせて。肋間筋の端に少しホチキスで留められています。行ったぞ。そう思います。そう、完璧です。よし、リブステッチを頼む。

ここに一つ入れて。ここに戻ろう。ここに一つ置いて、端に一つ置くかも。それでうまくいく?そうですね。フェリスと大きな注射針を渡してあげて。あの肋骨の真上に行こう。中を見て、肺を傷つけないように気をつけてほしいんだ。ここなら大丈夫だよね?よし。よし。下の方をかなり下に行かないといけないよね?ああ、しまった。ベクトルが下がるまで、低い位置に行かないといけない。すみません。大丈夫です。はい、どうぞ。だって束を叩きたくないんだろ?ええいいです。針を切って。止血抑制器。ちょっと教えてよ――0のビクリル持ってる?問題なさそうです。彼女はまた大きな縫い目を取るだろう。図の一部を外す必要があります。ボービー。あのまま通り抜けて。指の上にイッちゃった。もう少し下に。このバンドをそこに連れて行け。ここだよ。ええいいです。ええいいです。よし。完璧です。それが正しいやり方です。パチン。それを実現する方法があります。もう少しで手に入れた。やめて。えっと。ちょっと見てみるね。ヴィクリル0はありますか?腹腔鏡手術を受けてもらえますか?針。何。一周。やめて。それはいいですね。横隔膜をもう少し増やして、そのリブの端にもう一針大きく縫いましょう。大丈夫です。これを切って。手を吹きかけて。あのテヴデク縫合糸を一つください。ストレートの止血鉗を使ってもいいですか?やり方を教えてくれ。見てごらん、わかる?チームワークが夢を実現させます。ただ、老人に慣れていない役割をやらせるわけにはいかない。それは違う。ふうん。よし、いいぞ。結びたいの?よし。はい、どうぞ。それは切ってくれ。切る?よし。今回はうまくまとまった見た目だな?これは短い尾だけだ。そうでもないです。重いハサミを渡してあげて。それは本当に素敵なハサミですね。大丈夫です。大丈夫です。

PDSをループしてください。リラックスしてるよね?大丈夫です。引っ越すのですか?いや、いや、ただ腹壁を元に戻さなきゃいけないんだ、だから...胸腔ドレーンを設置できますか?そうですね。片腕PDSはありますか?俺が受け取るよ。二層にしたいの?はい。シングルを渡せ。ダブルラストを使おう。こちらが上部筋膜です。ここまで行くよ。柔軟に。わかりました。そうですね。よし。陸海軍を一つください。そのエッジを見せてあげるよ、見えるだろう。大丈夫です。よし、重いハサミは持ってる?よし。よし、二層の閉鎖をしよう。後筋膜。そして前方、つまりPDS縫合の強度が高い層です。これ、我慢できる?自分自身に繋がりをつけたいですか?あれは、何ですか。自分に結びつけたい - はい、それは好きです。自分の方に結びつけてください。それが好きです。それはいいですね。手に気をつけて。よし。いい感じだ。何に?腹膜。すみません、腹膜はありますか?私はそうしないようにしたいのです。ああ、もちろん。さあ行こう。針を切って。次はループPDSをやります。カット。それだよ。ヘルニアのヒーロー噛み跡がたくさんあるのか?それが新しいトレンドです。私に取ってほしいの?いや、いや。あなたは正しいことをしています。本にはそう書いてあるよね?半センチの噛みつき、半センチの移動などです。よし、イザベル、その感覚を少しリラックスさせて、倒れ始めて、そうだね。フェリスにするよ。イザベルを追えますか?はい。問題は、遡って追跡することだと思います。はい。よし。そうですね。肋骨の上を越えると、トランジションして、ここに筋肉ができるんです。切開部の奥まで全部持っていくんだ。イザベルにそのループで縫ってもらおうと思ってたんだ。まあ、彼女がこれを走ってから皮下を刺して、それから君と僕で鼠径部をやるって言おうと思ってたんだ。いや、でもそれが好きだ...大動脈の縫合は良いことで、それが少し割れたことを学んだ良い教訓になりました。多分、何かの動脈症があるんだろう?でも動脈圧なしで対処して、すごく良さそうに見えたんだ。これで十分、誓約者は十分だ...でも、クランプを外す前にその問題を知っておく方が良いです。そうですね。走る...その点で緊張してるんだろ?走っている2-0のヴィクリル、走る3-0のヴィクリル、そしてもしあれば3-0のモノクリルも。3-0モノクリルを手に入れてもらえますか?もう一つあるか、やりたいなら、それを結びつけてみて。今やるべきことは、バックハンドを1回投げることです。ハサミ。灌漑をもらえますか?

小脳?よし、イザベラ、スカルパの層を走らせて、2-0ヴィクリル、ここに錨を下ろして。最後まで通してください。その後、3-0ビクリルを使った深層皮膚内照射、そして皮下注射を行います。わかるだろ?スカルパの筋膜は脂肪の中の中間筋膜ですよね?それを閉じて、深層皮膚と皮下を刺すのが良いです。これ、いい感じだ。彼女に灌漑をしてください。2-0のポップをもらうよ。私たちは、挿入されたフィギュアオブエイトのVicrylでデッドスペースを取り除くために、鼠径部を重ねて閉じるのが好きです。

第12章

このケースがあなたの参考になれば幸いです。私自身もそれをやって多くのことを学びました。露光自体は後腹膜面で比較的スムーズに進み、非常に正常なシュプラセリアック大動脈ができていました。動脈圧を完全に戻す前に吻合部の尋問を強調したいと思います。患者さんは比較的柔らかい正常大動脈で、パラシュート技術による縫合線の微細な裂傷の兆候がありました。近位吻合部を完全に再血管化・加圧する前に、誓約された縫合糸で修復し、出血を最小限に抑えました。そして、最後は本当に良さそうに見えました。また、私は吻合を検査したり、特に周囲内臓大動脈のクランプ部位による合併症を除外するために、オンテーブルの二重超音波検査を非常に日常的に行うようになったことも強調したいです。ご覧の通り、近位吻合は広く明白でした。セリアック病とSMAはクランプによる怪我がなく、患者は症例終了時に内臓区画への良好な流れを得ていました。大腿骨吻合は非常にうまくいきました。両側にかなり広範囲にわたる内膜摘出術を行わなければなりませんでした。動脈硬化性プラーク、プラーク破裂、そして大動脈が閉塞した際に塞栓が起きた可能性が組み合わさった可能性があります。最後には素晴らしい流れと三相性の信号がありました。結局のところ、これは本当に素晴らしいケースです。修正されたデキュビトゥス姿勢でのトンネルは、尿管の下に入り、正しい総腸骨筋を見つけ、そして大腿大腿バイパス手術で通常通りトンネルすることが非常に重要です。しかし、移植片を適切なトンネルに入れて尿管の下に置き、尿の貯留や閉塞などの下流の問題を起こさないようにしてください。症例の終わりには患者が非常にきれいに閉じられ、素晴らしい結果が得られると思います。