Bypass toracofemorale: un approccio retroperitoneale

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Benjamin Pearce. Sono professore associato all'Università dell'Alabama a Birmingham. E oggi abbiamo per voi un caso di un approccio retroperitoneale al bypass toracofemorale. E questo è un signore di 52 anni con una storia significativa di ipocolesterolemia familiare e malattia aterosclerotica a insorgenza precoce. In realtà ha sofferto per diversi anni di quella che probabilmente era una claudicazione ai glutei e all'anca, ma gli è stata diagnosticata erroneamente una malattia lombare. Ha cercato molteplici pareri e, in realtà, ha seguito un esame per un intervento chirurgico alla colonna vertebrale, ma è stato diagnosticato con una grave malattia coronarica e ha dovuto sottoporsi a un recente bypass coronarico. All'epoca hanno tentato di eseguire un catetere cardiaco dal vaso femorale e si sono accorti che il paziente aveva un segmento aortico occluso. La CTA rivela un'aorta toracica dall'aspetto normale, un'aorta periviscerale gravemente malata, soprattutto a partire dal livello della SMA ma con SMA e renali evidenti. Ha quindi un'occlusione completa dell'aorta così come di entrambi i sistemi iliaci e ricostituisce i femorali tramite i collaterali epigastrici. Ho discusso a lungo con il paziente i mezzi relativi di rivascolarizzazione. Non sembra un buon candidato per la terapia endovascolare, sia per l'entità della malattia sia per la sua giovinezza. Inoltre, penso che sarebbe meglio che gli servisse un bypass toracemorale. Nel suo caso, a causa della malattia viscerale, vorrei avere l'opportunità di poter esaminare questo problema con un'ecografia durante il caso e, se necessario, eseguire effettivamente un'endarterectomia aortica se ci sono indicazioni durante l'operazione. Attualmente non soddisfa i criteri perché non soffre di ipertensione né ha sintomi ischemici mesenterici. Inoltre, questo lascerebbe l'aorta toracica pulita per possibili operazioni future, dato il suo giovane e la necessità di revisioni nel futuro. Oggi affronteremo la questione attraverso un'incisione retroperitoneale. In una posizione decubito modificata. Pianificheremo di fare un'esposizione bilaterale al femore e poi concentreremo il caso sulla costruzione dell'anastomosi prossimale così come sulla tunneling nella posizione modificata del decubito. E non vediamo l'ora di ottenere un buon risultato.

CAPITOLO 2

Siamo nella posizione modificata del decubito destro con il bacino il più piatto possibile e le spalle a circa 30-45 gradi per permetterci di accedere all'aorta supraceliaca per un bypass toraceofemorale, ma comunque avere accesso all'inguine. Avrà effettivamente bisogno di endarterectomie femorale come parte della procedura. E poi mi piace andare intorno al nono o decimo - ottavo, o nono, o decimo interspazio a seconda di come appare il suo addome quando si sdraia. Quindi, sto contando qui il suo 11° spazio, il decimo, il nono spazio. Sembra un po' basso. Facciamo otto per lui. E poi abbassiamo l'incisione. Paramediana, abbastanza bassa da permetterci di attraversare il tunnel fino all'inguine destro dal piano retroperitoneale. Quindi qualcosa del genere. Bene, da lì iniziamo. Fai un po' più delicato così.

CAPITOLO 3

Ok, quindi inizieremo con l'incisione femorale, così riduciamo il tempo in cui le sue viscere restano aperte. Assicuratevi che abbiamo un flusso di uscita. Coltello al dottor Oakland, per favore. Mi piace fare solo un piccolo taglio ellittico. Tendono a guarire meglio. Ma andremo sotto la linea di crease. È magro, così possiamo assicurarci di portare fuori la Profunda e la SFA. Posso avere un ritiro? Posso avere il cerrebello? Si sente lì dentro. Abbastanza calcificata, vero? Posso collegare il faro, per favore? Prendo un Metz. Quindi mi piace sempre vedere i legamenti inguinali. Ancora di questo, per favore. Grazie. Posso avere il cerrebello? Forbici. Buona domanda. Sembra - l'acqua li attraversa bene. Sì signore. Sì, stanno andando alla grande. Grazie amico mio. Apprezzo. Bovie. Dividiamo un po' il legamento inguinale, così possiamo vedere la vena incrociata. Vea di Goertz, come era conosciuto dove mi sono allenato. Può avere il Weity blunt, per favore? Forcipe. No, capito. Forbici. Sembra che in questo caso facciamo endarterectomie, quindi ci assicureremo di rimuovere separatamente la SFA prossimale e la profonda. Così possiamo trainarci fino alla SFA. Metz e angolo detto. Angolo dritto valido. Hai già trovato la vena principale? Oh, si vede un ramo lì. Da parte mia, avrò bisogno del vostro aiuto quando sarete pronti. Sì, con tutto il resto perché è sotto i legamenti inguinali. Grazie. Avete tirato fuori una gomma rossa nel caso lo volessi? Avremo sicuramente bisogno della gomma rossa, almeno una, se non due. Forbici? Posso riavere il mio Bovie? Quindi mettiti i piedi dentro. Sì, e tira un po' su. Angolo dritto valido. Un altro lì, Bailey. Tieni questo. Grazie. Ecco. Riprendo quel bel angolo retto. 3-0 seta. Prenderò il primo piccolo ramo della vena che passa sopra la profonda così possiamo assicurarci di avere un buon punto debole da clampare. Bella profonda, morbida. Posso avere un - sì. Scusa, tutto è elevato. Va bene. Punto debole da clampare lì. Prendila, signor B. Aspetta. Ok. Aspettare. Ha detto di aspettare. Puoi rilassarti, ma non del tutto. Vuoi dividere la vena o no? Voglio dire, ho diviso questa piccola cosina qui sopra, ma non c'è nient'altro laggiù. Quindi c'è quel tunnel. Sei d'accordo? È bello, davvero buono. Fai un tunnel abbastanza decente lì. Sì, qualunque cosa fosse era qui sopra. Puoi vedere quella cosa che hai legato, in realtà. Ma sono d'accordo. Non credo che tu debba fare molto altro. Spazzare via tutta quella roba. Hai del castoro? C'è un vero sanguinamento lì dentro. Questo retroperitoneo è un po' appiccicoso là dietro. Fammi avere un - tieni questo un attimo, per favore. Pinza Potts? Bene, così, bene. L'ho visto quando l'ho messo lì per la prima volta, ma qualunque cosa sia non deve essere poi così male. Lascia andare per un attimo. Fammi vedere. Sì, ok, bene. Fermati lì. Questo ha - ha più senso. Va bene, puoi uscire. Fammi vedere da questo lato. Fammi avere l'appendice da questo lato. Prendo l'angolo retto Adson. Ecco la vena principale. Pinza DeBakey. Quindi mi piace fare doppia legatura così quando facciamo tunnel non lo strappiamo. Grazie. Dammi una clip media, Bailey. Posso avere anche un anello blu o un piccolo contenitore per un recipiente? Sì. Emostato. Clip media normale. Forbice. Ti prendo in prestito un attimo. Grazie. Isabelle può avere un pick-up? Ci siamo. Abbiamo iniziato un buon tunnel lì. Sembra bello. Va bene. Ok. Cos'è? Billy te li ha dati tutti, eh? Sei davvero lungo. Quindi sì, cambia mano se serve. Metz. Prenderei un po' di più sul tuo profondo così arriviamo a un buon punto debole. Hai un cerrebello? Angolo retto. Quel primo ramo della vena lì. Bello. 3-0 seta. Magari darle l'angolazione giusta e precisa. Oh, ce l'ha. Non importa. Un'altra di quelle sete. Posso avere altri 3-0 pareggi, per favore? Buono. Senti lì. Migliore. Puoi sicuramente bloccarla lì. Questa sensazione è piacevole. Sì. C'è solo una piccola targa proprio alla biforcazione, ecco perché pianificheremo di fare il... Forbici. Angolo retto. 3-0 seta. Forbice. Beh, questa è una sensazione piacevole. Gentile. SFA va bene. Un ramo grande proprio lì. Il ramo di Profunda è proprio lì. Potremmo riuscire a bloccare proprio sopra entrambi. Mettiamolo intorno a entrambi così noi... Ecco. Va bene. Grembo umido. Togli la tensione dalla pelle. Rilassa quel piccolo giro. Va bene, affare fatto. Va bene, facciamolo. Fai la linea più delicata.

CAPITOLO 4

Sulla linea interna lì. Bovie per me. Sì, bello. Ok. Dalle anche un Bovie. Scendi solo agli intercostali. Non devi ancora entrare nel petto. Quindi, quando facciamo un'incisione toracoretroperitoneale, abbiamo la possibilità di entrare nel torace sinistro se necessario per clampare o anche solo fare l'anastomosi. E ci permette, se altro, di abbassare il diaframma per avere più esposizione intorno all'aorta prossimale. Sembra che abbia un'aorta supraceliaca molto bella e morbida. Sarebbe un buon Inflow. Volevo anche fare questa incisione nel caso decidessimo di dover fare qualcosa per il suo segmento viscerale, anche se ha un po' di placca nell'aorta periviscerale, è completamente asintomatico, senza ipertensione, senza ischemia mesenterica. Quindi, anche se c'è un po' di placca, non ha alcun segno di una endarterectomia aortica. Quindi ci assicureremo solo di poter fare l'asmosi e di non farci male a nulla. Possiamo duplicare tutti i vasi alla fine. Vediamo. Tienilo più sicuro. Cerca di restare fuori dal retto questa volta. Forcipe. Sì, non è così - piuttosto laterale, vero? Vediamo cos'è. Vediamo se riusciamo a entrare nel retroperitoneo qui e poi possiamo affrontarlo dal tuo lato. Potremmo già essere nel peritoneo, fammi vedere. Non sto ancora passando attraverso la transversalis. Ancora un po'. Passa di qui. Troviamo il piano retroperitoneale. Mi dai un angolo retto Adson? Ecco fatto. Ora siamo nel peritoneo. Vediamo se riusciamo a svelare la cosa. Dalle un Vicryl 2-0. Metti solo un piccolo punto mentre lo guardamo. Si strappa abbastanza facilmente. Alla fine della giornata, non è la fine del mondo. Ma ci piace ripararli quando li vediamo. Vedi, stiamo cercando di restare fuori dal peritoneo e nel piano retroperitoneale qui. Quindi abbiamo appena fatto un piccolo affitto nel peritoneo, che di nuovo non è la fine del mondo ma, se resti qui, quello si è strappato. Lascio perdere. Può anche rendere molto più facile chiudere tutto. Fammi avere un Allis. Buono. Quindi stiamo solo stuzzicando il peritoneo. Dalle il Bovie. Quindi continuiamo ad aprirci - tirerò il muscolo retto verso di me. Noi restiamo paramedi qui. Ha imparato il peritoneo. Buono. Molto bello. Quasi a riuscire a fare il tuo tunnel, eh? Tanto vale usare tutta l'incisione. Va bene, Kocher. Un altro Kocher.

CAPITOLO 5

Va bene, metti la luce qui dentro e poi inizieremo a stuzzicare questa cosa. Alza l'uretere e fai i tunnel. Solo una piccola dissezione contundente e ecco che arrivano i vasi iliaci, l'uretere è - vedi l'uretere qui sopra Isabelle? Sta per arrivare il colon. L'uretere sarà da qualche parte lì dentro. Muscolo di Iliopsoas, giusto? Vena gonadale lì. Vasi iliaci, cronicamente occlusi. Vedere? Uretere proprio sopra. Vedi l'uretere proprio qui? E questa è l'arteria iliaca - iliaca esterna, arteria iliaca comune. Bene, bei tempi. Saliamo un po' da questa parte e torniamo indietro per fare i nostri tunnel. Bovie, punta lunga. Pinza Potts. Brucia queste piccole cose man mano che procediamo così non lasciamo che colino tutto il tempo. Buono. Buono. Fammi vedere il Bovie, Bailey. Chiamami. E preoccupiamoci di mettere per iscritto il resto. Ok, ora ci mettiamo dietro il rene. Come al solito, con gli ex fumatori, ha un petto abbastanza largo che penso che ridurremo un po' il diaframma. Va bene. Contiamo ancora una volta. 11° spazio, 10° canale, 10° spazio, nove comode. Entriamo proprio qui, eh? Sì. Rimani sulla parte superiore della costola sottostante così sappiamo che non avremo alcun fascio neurovascolare. Hai i carichi delle cucite per il diaframma? L'endometriosi GIA Buona. Verrà proprio qui. Ok. Sì, arriva proprio alla parte cartilaginea qui. Segui semplicemente la cosa. Buono. Ok. Fammi vedere il succhia-punta di plastica. Stai proprio sopra quella costola. Succhia-punta di plastica. Buono. Ok. Sì. Fammi vedere l'angolo retto di Adson. Ok. Facciamo il diaframma qui. Quindi prenderemo un po' del diaframma per avere una visualizzazione migliore in alto. Hai la cucitrice? Assottigliato, eh? È piuttosto diradato. Questo è un piccolo trucco che abbiamo imparato dal dottor Beck, in cui usiamo l'endometriosi - GIA per ottenere un bel taglio su questo diaframma così da poterlo rimettere insieme in seguito. Fammi vedere un Kelly? Perché non la apri tu. Basta raccogliere tutto. Senti lo spazio delle costole qui. È quella. Oh, è davvero bloccato nel petto. Hai quello? - Un altro carico della cucitrice. Ok, bene. Per il drenaggio toracico. Nel petto. Sì. Comunque rendere più facile inserire il drenaggio toracico. Buono. Questo diaframma si sta un po' attaccando proprio qui. Metto il retrattore tra un minuto mentre iniziamo a sollevare la milza. Fammi avere Adson in angolo dritto. E separare un po' questo. Riportaci nello spazio giusto. Metti il dito lì dentro adesso. Taglia quello. Bovie, sì. Buono. Buono. Gentile. Hai un bastoncino di spugna? Ecco la punta della milza lì. Sì. Aggirare la milza. Molto di questo è solo per sentirlo. Ok, mettiamo il retrattore e saremo pronti. Va bene, mi piace usare l'Omni-retract. Ci siamo. Tre clip, per favore. Sposta questo un po' più in basso. Un giro umido e un muro di corpo Mayo. Fai la stessa cosa dall'altra parte. Va bene, Bailey, possiamo scivolare? Ok, dammi quella cucitrice un'altra volta. Va bene. Vedi se riesci a lavorare un po' su questo muro. Togliere il diaframma. Angolo retto e qualche forbice. È lì, giusto? Perfetto. È bellissimo. Era quello che cercavamo. Tieni indietro quel diaframma, sì. Fammi vedere quell'angolo retto di Adson. È sempre l'ultimo pezzo che è più appiccicoso, capisci? Fammi mettere questo. Vediamo se riesci a salire un po' di più da questa parte. Forbici per lei - vedi proprio lì? Riportaci nel posto giusto. Quasi. Giusto. Siamo quasi in cima alla milza, lì. Tavolo giù, per favore. Fino a terra. Va bene. Va bene. Nel peritoneo un po' lì. Non la fine del mondo. Forbici. Giusto. Spingi lì. Dobbiamo solo salire sul crus qui, e torniamo qui - Bovie. Continueremo a... Inizia a lavorare sul rene. Fammi avere un grande angolo dritto. Con l'altro Bovie. Bovie a punta lunga. Va bene, tolgo tutto questo così possiamo tornare in cima. Uh huh. Proprio sul mio dito. Va bene. Fammi avere un grande angolo dritto. Quella è la milza lì, eh? Questi sono alcuni degli attaccamenti peritoneali alla milza, semplicemente pignoli. Fammi riavere quell'angolo destro. Ok, vai pure e prende questo. Andrà tutto bene, è solo peritoneo. Metti un Bovie lungo lì dentro, e poi mettiamo un retrattore su quel diaframma qui tra un minuto. Buono. Punta lunga Bovie. Buono. Hai messo quella NG, vero? Sì. Buono. No. No, no. Non posso - voglio solo sapere così posso compatirlo, in realtà. Sto arrivando alla piega. Senti, ecco che arriva l'aorta. Va bene, gira il tavolo verso di me, per favore. Ancora un po'. Va bene. Dammi un asciugamano umido. Fammi avere un grande angolo dritto. Questo diaframma non vuole certo arrendersi, vero? Bovie. Potrebbe essere stato l'ultimo. Eh? È tutto altro di quell'uguale. Forse una vena lì dentro, eh? Ottimi occhi. Quello sarà il nostro crus, proprio lì. Proprio sopra potremo cucire. Bene, vediamo se riusciamo a mettere meglio il retrattore adesso. Aiutatevi a vicenda. Fammi vedere la recinzione? La recinzione leggermente più piccola possiamo provare a mettere - fammi avere una Kelly per la macchina adesso. Ho bisogno di un passo. Devo fare ancora un po' di lavoro qui per finirla così possiamo vedere il rene sinistro. Un grande angolo dritto. Prendo un pick-up e il lungo Bovie. Hai il Bovie lungo. Sì. Hai ragione. Questo dovrebbe essere il crus di sinistra, proprio qui. C'è una di quelle vene lombari. 3-0 seta. Probabilmente è l'arteria renale sinistra, lì. È difficile. Vedere? Proprio lì c'è l'arteria renale sinistra. Quindi lavoreremo sopra di questo. Fammi vedere l'angolo grande a destra? Fammi vedere un angolo retto Adson. Dovrebbe essere il diaframma, crus sinistro del diaframma. Sì. Veniamo un po' da quella parte. Buono. Tiralo di nuovo verso di te. Sto cercando il posto migliore qui. Ok. È come se fosse troppo alto o troppo basso con i miei loop. Fammi mettere il dito lì dentro e sentirlo. Quella è aorta. Sento che non siamo abbastanza mediani su quei crus. Chiudi a chiave. Abbiamo il medium, snellato. Lo sto ritirando indietro. Ok, chiudi a chiave. Buono. Forcipe. Grande angolo retto. Buono. Va bene. Bovie giusto - sì, hai capito. Gentile. Forbici. Portaci la mazza da hockey, voglio solo vedere dove ci liberiamo dalla malattia. Capisci cosa intendo? Blocca di nuovo questo. Buono. Pinza, grande angolo retto. Senti quello. Tieni il fianco. Va bene. Dobbiamo prendere abbastanza per mettere una pinza lì. Forcipe. Dovresti iniziare a vedere SMA o celiaca qui sotto, quindi... Probabilmente è celiachia, giusto? Guarderemo semplicemente con il - sembra davvero una buona aorta su cui cucire. Prendi un po' di quello. Sì. Va bene, metti un retrattore per vene renali e finisci bene la cosa. Retrattore delle vene renali. Ok, prova così. E mi è scappato. Cosa possiamo fare per rendere questo un po' più facile da vedere? Vuoi mettere un'altra vena renale da questo lato? È quello che penso. Devo solo far agganciare questo. Sì, ci serve l'altra vena renale. Vediamo se riesci a agganciare. Ci serve un bambino, Bailey. E ce l'ha. Non importa. Buono. Fammi vedere l'altro adesso. Forbici. Lo vuoi ancora? Fonorivelatore. Sì, lo faremo tra un attimo. Capito. Quello sarà il nostro posto, eh? 0-1 non è così lungo o è finito? Penso che sia tutto. Ne abbiamo solo due. Ok. Buono. Fammi vedere la Kelly indietro. Quick fit - e vediamo se qualcos'altro è abbastanza sottile da entrare lì dentro e saremo pronti a partire. Buono. Gentile. Va bene. Ci assicureremo solo di stare sopra tutta quella targa e usciremo. Dobbiamo scendere e fare il nostro tunnel anche qui. Il tunnel al tuo lato è praticamente finito, giusto? Riesci a vederlo?

Proprio in cima. Sembra buono. Quindi lo stiamo solo osservando con l'ecografia e assicurandoci che avesse molte malattie viscerali, quindi stiamo verificando che il punto in cui clamperemo non abbia impattamento... Quella è la celiachia, lì. Stiamo solo confermando che dove pinzeremo l'aorta è priva di malattie. Quindi questa è l'aorta supraceliaca. Sembra davvero pulito. Ecco la celiachia che sta per togliersi proprio lì. Quindi siamo ben al di sopra di questo. E poi il ramo successivo è la SMA, proprio lì. La maggior parte della sua malattia è iniziata più o meno all'altezza o sotto la SMA. I suoi reni erano permeati e non ha ipertensione vascolare renale, quindi oggi non andremo a scherzare con queste cose. Quella è la sua arteria renale. Arteria renale sinistra lì. Ma tutto questo sembra davvero buono, quindi abbiamo un buon posto. Faremo solo il tunnel e poi chiuderemo. Dammi le pinze. Ti farò dare 12,5 g di manitolo, poi ti diamo l'eparina, ok? Pinza Satinsky. Nastro umbo, sì. Questa parte sarà solo - potremmo metterla sotto questo retrattore. Penso che così i denti di quella cosa si inserissero nel punto giusto. Chiudi questo. Buono. Sarà proprio quello, eh? Ok.

CAPITOLO 6

Cos'è? Il lato viscerale? Sì, stai facendo questo lato? È fatto. Sì, voglio dire... Vai da questo lato. Passa da... Fammi solo sentire la cosa. Pensavo di averlo sentito prima. Ecco fatto. Quindi tunnel sopra l'iliaco esterno, sotto l'uretere a sinistra. Oggi c'è un po' più di sfida da questa parte. Buono. Vediamo... Bovie. Ora facciamo il tunnel verso la gamba destra, quindi togliamo la biforcazione aortica. Quell'uretere resta su. Dottor Pearce - il 4 o il 3.6? 4. Quindi puoi prendere quello che vuoi, potrebbe sanguinare lì. Puoi anche mettere una aspirazione? Adson ad angolo retto. Va bene. Ecco l'aorta distale. Metti le dita sopra. Senti quanto è difficile? Abbastanza pazzesco.

Facciamo 12 g di mannitolo. Puoi darlo adesso. Posso avere qualche altro giro, per favore? Dovremo solo spazzare come facciamo quando lo facciamo - ecco fatto. Appiccicaticcio. È appiccicoso nel retroperitoneo. Spostiamo un attimo. Dammi la deaver larga portatile. Ok, bene. È a sinistra. E ecco la cosa giusta. Dove c'è il mio dito. Buono. Senti quel cordone duro? Sì. Buono. Ho solo dita minuscole e corte. Sì. Fammi vedere. Hai fatto un buon lavoro. Vediamo. Hai messo tutto l'uretere qui sopra. Sì. Sì. Quello è il posto giusto. Terrò sotto controllo. Quindi sappiamo che l'uretere si alza. C'è la biforcazione iliaca. Fammi dare un'occhiata veloce qui dentro. Eccolo. Qui dietro è appiccicoso, capisci? Sì. Cos'è? Quello è il Kocher, puoi toglierlo. Lascia che mi assicuri che stiamo bene. C'è un po' di sanguinamento lì dentro. Assicurati che vada bene prima di somministrare l'eparina. Dalle una clip media. Buono. Una piccola cosa proprio lì che puoi riaccendere.

Buono. Va bene, aprilo. Hai aperto il 16-8 innesto? Dagli cinque. Hai aperto il 16-8 innesto? È aperto. Va bene. 5.000 eparina, ragazzi. Fammi sapere quando sono passati 3 minuti.

CAPITOLO 7

Guardiamo qui su e assicuriamoci di riuscire a mettere le mani lì dentro. Riesci a infilare la mano lì dentro per cucire? Proveremo con la sutura SH 4-0. 4-0, ok. Ma potremmo dover andare al HS 6, quindi tenete pronto anche uno di quelli. Non vogliamo finire in corto e un po' più per arrivare sul lato destro. Va bene, davvero bene, eh? Ok. Sì. Sono contento che non abbiamo provato a finarterectomizzare la sua aorta, è un disastro. È davvero appiccicoso, sai? Sì. E dovremmo - dovremmo affrontare tutta quella roba. È quello che dicevo, guarda la scansione. Sembrava tutto infiammato, e io pensavo che ci metteremo nei guai se provavamo a tirare fuori tutto quello.

Mi lasci andare a prendere? Ok, sei bloccata. Senti il polso. Fa bene. Dato che hai stretto la pinza, glielo dici tu. Lama 11.

Probabilmente dovrai fare questa metà, e io farò la parte superiore perché lavoriamo il dritto. Dammi la soluzione salina per l'epatite sulla punta delle olive. Sembra buono. Possiamo prendere il succhia-punta di metallo? Mi dai il punch?

Dagli il pugno. Scusa, pulisciamo. Che ne dici di una pinza da mordere di lato, Clark? Pulito. Pulito. Sembra abbastanza buono, vero? Un po' più di corruzione. Fammi prendere un altro pugno. Abbiamo un po' più di innesto. Dammi anche un asciugamano bianco. Poi abbiamo... È un po' vicino a...

Bulbo. Quindi bisogna solo mettere un po' più sull'innesto che sull'arteria, ok? Sutura SH a lei. Forcipe. Tiralo su. Mi piace. Mordi sotto, andrà tutto bene. Bello. È così che si fa. Gentile. Esatto, è così. Bello. Adoro. Ti metto dalla stessa parte. Vuoi che ci provi? Sì, paracadutiamolo. Va bene. Vuoi continuare ad andare verso di te, ok? Controlla ancora un po' di grafto. Venire qui, c'è più innesto che arteria. Avvicinati a quel piccolo gobberno. Sì, funzionerà. Mi piace. Buono. Ok. Buono. Puoi preparare anche un RB 4-0? Sì, e potremmo - possiamo passare a un RB se necessario per il livello successivo. Lascia che ti aiuti. Sali in alto. Sì, è una cosa buona, così. Anche il punto è un po' corto. Ok. La parte più difficile è quella parte proprio nel tallone che, una volta che ti metti di lato bruciarai. Guarda un po' verso il bordo. Proprio qui sopra. Sì, mi piace. Buono. Mi piace. Dalle un - oppure ecco, puoi prendere questo ferro. Penso che tu possa continuare a fare il dritto, ok? Sta bene? Buono. Sì, sta andando benissimo. Devi rimettere la cucitura a U. Avvicinati davvero. Buono. Potresti voler dargli una manovra - sì. Mi piace. Oh, sarà così bello. Ok. Va bene. No, va bene. Mi piace. Non allontanarti troppo dal tuo ultimo. Qui è dove stai un po' entrando in U-. Sì, è una buona cosa. Va bene. Mi piace. Oh sì, è bellissimo, dottore. Quello sbagliato? Stavo guardando quello sbagliato per coprire la distanza di giudizio. Ancora uno, e poi lo paracaduteremo giù. Un altro? Penso di sì, se puoi. Ok. Buono. Prendo un ferro. Comincia a... Inizia a impararlo. Come ti sembra? Salito duro? Buono. Ok, provo quel RB e vedo se l'angolo migliora un po'. Semplicemente spingi giù. Sì, è roba buona. Ferrato. Penso che possiamo fare prima il tuo lato, e se il retrattore ti dà fastidio, posso fare anche il rovescio. Sembra buono. Penso che tu possa tenerlo con il dritto. Sì, mi piace. Gentile. Va bene. Buono. Buono. Fallo rientrare nella ferita. Eccolo. Sei bravo. Sto cercando di darti la vista. Il problema del RB è che ti dà un angolo migliore e stretto per entrare lì, ma non passa così facilmente da prenderlo, capisci? Mi piace quello che stai facendo lì. Ok. Allora non viaggiare troppo lontano. Non voglio lasciarti andare con la mano sinistra perché ti ho un po' sistemato qui. Capisci cosa intendo? È stato bello, eh? È stato positivo. Quindi, per chi guarda il video, come ho detto, abbiamo fatto un 4-0 SH nel primo, ma penso che il nostro angolo sia un po' sotto il petto del barile, quindi usiamo un ago un po' più stretto e curvato su questo, e lei lo fa oscillare e rotolare. Sarebbe bello per buona fortuna. Sì. Bailey, dovrai mettere un po' di soluzione salina eparinizzata in una siringa a bulbo, ok? Assicurati che questo sia ben aderente - quello con cui stai paracadutando. Autista. Così, bene. Vediamo, cos'è - oh, sono bloccato qui sopra. Io ho pensato: cos'è quello? Sono io. Quindi un po' di innesto in più, come pensavo, ma niente male. Viaggieremo un po' qui e poi torneremo indietro. Non così lontano sull'aorta. Compensa la differenza. Probabilmente metterò una cucitura di riparazione lì sopra. Posso avere un HS-7 doppiamente caricato con un pledget? E puoi metterlo su un Castro. Ho detto caricato su un Castro. Sì, bene. Stiamo per lavare l'estremità dell'innesto, quindi ora non serve sciacquare. Possiamo andare a finirla. Spingi proprio lì. Sì. Ago, per favore. Mi sono bagnata le mani. Ferrato? E una siringa a bulbo o? E una siringa a bulbo, tra un minuto. Fammi avere prima quel punto. Mettiamo questa cucitura di riparazione. Sì. Credo...

Vedi, si sta dividendo, proprio lì. Dove? Proprio qui. Sì. Denaro. Va bene, prendo - sì, ma prendi anche un 4-0 RB doppio, per favore. Posso avere un ritiro? Capito. Meglio risolvere subito. Capisci cosa intendo? Ora ci serve un pledget gratuito. Permettimi... Cerca di mangiare qualcosa. Pledget gratis. Quello ha chiuso bene il tutto. Avvicinati un po', per favore. Ecco fatto, perfetto. Liberare. Taglia questo. Mi sono bagnata le mani. Grazie. Ok, taglio. Fammi vedere quel RB con il pledget a doppio carico, per favore. Grazie. Fammi prendere un altro di quegli HS 6. Stessa cosa. Forse qui c'è un angolo troppo forte per l'ago. Sembra che ce l'abbia fatta. Vedi l'arteria, vero? Pledget gratis. Taglia l'ago. Ecco qui. Fammi avere quella siringa a bulbo, per favore. E io prendo una pinza morbida Fogarty per la mascella. Ok, inizia tu. Mi serve un 6-0 su un - guarda la tua parte. Il tuo lato sembra a posto. È tutta dalla mia parte. Stavo torcando troppo, o cosa? Prendo il 6-0. Ho visto due macchie. Bene, quindi è proprio qui. Pledget gratis. Assicurati che non l'abbia chiuso a chiave. Sembra buono. Sarò un professionista con questa mossa. Eh? Tagliare. Ci sto provando. Sì. No, non è facile da fare. L'ago come... È quello che sto dicendo. Forbici. Avrei dovuto provare a sentire questo lato, immagino. E taglia anche quest'altra. Ecco degli aghi. Ne hai un'altra? Va bene. Sta per arrivare un momento di verità. Si vedono delle bolle che escono qui. Non vedo però altri buchi. Fammi tornare quella siringa a bulbo per un attimo. Fisioterapia? Mm hmm. È proprio lì in cima. Fammi vedere quella HS? Oh, eccolo, proprio qui. Tieni quella per me, per favore. Grazie. Segui lì. Pledget gratis. Ago fuori. Forbici. Va bene, fammi laparaparare a secco. Fammi avere una pinza Fogarty shodded sull'altro.

Testeremo la pinza prossimale, ok? Non lo siamo, potremmo recuperare un po' del tuo flusso SMA, anche se è stato solo parzialmente clampato per tutto il tempo. Ecco qua. Fai il rito. Fammi avere un 6-0, intendo un HS-6, non un 6-0. HS-6. Non devi impegnarti con questo. Ce l'ho e basta. Il tuo lato va bene? Non lo so. Questo lato non va assolutamente bene. Lascia che lo ancori con un pledget, immagino, e poi lo ricontrolleremo. Facciamo un impegno. Mi sono bagnata le mani. Prendo un ferro. Scatta quello. Bagna l'autista. Ricevuto. Non tirare troppo forte. Solo un po' stretto. L'aorta sembra solo che si stia un po' spezzando sui fori degli aghi. Ha qualche problema. Sai, è più o meno il massimo che dobbiamo essere. Ora mi è una specie di punto piegato per ucciderlo, giusto? Lascia che ti spieghi il pledget qui prima di tirarlo fuori. Forse sì, forse no. Va bene così. Facciamo un pareggio. Penso che dovremmo metterne uno anche nel tallone. Tagliare. Ecco i tuoi aghi. Un po' allentato. Possiamo tirarlo su tra un attimo. Ancoramo questo. Pledget gratis. Taglia questo ago. Portami un gancio nervoso dopo. Gancio nervoso. Non tagliarla ancora nel caso possiamo collegarci a questo. Vediamo il tuo punto di vista. Ok, fammi avere un angolo retto fine e una seta 3-0. Ecco questo. Sì, e prendi questo. Hai capito? Ho capito. Forcipe. Taglia anche l'altro. Fammi fare la lap secca. Va bene, hai recuperato l'aorta. Che ne pensi? Niente male, eh? Buono. Ok.

Facciamo la mazza da hockey. Diamo solo un'occhiata veloce all'aorta, assicurandoci di non aver danneggiato la pinza. Bene, ecco l'anastomosi completamente aperta e poi scendiamo a guardare l'aorta sotto. Ci sono la celiachia e la SMA. La celiachia sembra a posto. Non vedo alcun problema in questo. Buono. Non vedo nulla nell'aorta stessa. Sembra buono, vero? Ecco fatto. Nessuna crepa. Va bene, perfetto. Facciamo un Doppler sterile.

Va bene, ascoltiamoci. Buono. Buono. Va bene. Le viscere sembrano buone. Facciamo la siringa bulbosa con soluzione salina per epatite. Ecco qui. E un secchio per lei.

Prendo un - in realtà lo prendo. Ti ho bloccato. Butteremo questi alla sciacqua. Dimmi quando sei pronto. Pronto. Uh huh. Buono. Da quanto tempo abbiamo dato l'eparina? L'eparina è stata 43 minuti fa. Ok, puoi aggiungere mille ora. Soluzione fisiologica. Tiriamo lo sciacquone. Sfoga tutto lì. Ricevuto. Pronto? Buono. Buono. Gentile. Ok. Viene dato il mille. Grazie. Vuoi mettere un po' di quell'Evarrest lì in giro? Sì, certo. Quella roba è figo, vero? Sì. Apri uno di quei dispositivi Evarrest. E io prendo forbici pesanti. Sembra a posto, dottore.

CAPITOLO 8

Dammi la pinza per tunneling DeBakey, per favore. Lo vedi? Sì. Dammi l'emostato. Ok. Porta la pinza lì. Buono. Buono. Hemostat - oh, ce l'ho proprio qui. Ho preso l'Evarrest. Oh, mi piace - cosa stai facendo? Aspetta, aspetta. Oh. Questo è il lato destro, giusto? Sì, esatto. Volevo solo mettere un paio di strisce intorno, ma capisco cosa stai mettendo i piedi. Potresti sollevarlo un po'. Forcipe. Guarda lì, eh? Molto interessante. Laparoscopia a secco. Mi piace un sacco. Andremo a salutare questo per un po'. Lasciagli riavere la gabbia toracica. Assicurati solo che non sanguini quando togli il retractatore mentre ci mettiamo qualcosa sopra con la tenda. Sembra davvero buono, dottore. Rilassati sull'intestino. Dammi un asciugamano pulito. Appiattisci il letto, per favore. Tipo, solo a livello, da sinistra a destra. Va bene. Possiamo avere un cerrebello? Facciamo la mia parte. È un lato un po' più difficile tra i due. Fammi dire un Weitlaner diretto. Ti ostacola ancora? Un pochino. Ok, dammi una piccola pinza per profonda. Un'altra piccola profonda. Morbido. Hai una pinza pinguino? Ok, lama 11.

Forbici Potts. Vedi, ha arterie di taglia. Fammi avere il Freer.

Bene, stiamo facendo una endarterectomia. Cercheremo di preservarlo. Profonda ovviamente è molto importante. Noi - hai un Jake? È quasi come un embolo che si è incastrato qui o qualcosa del genere, sai, guarda com'è liscio? Sì. Posso avere l'ascensore a targhe? Hai forbici per tagliare placche o Potts fine? Sono Potts più grandi. Vuoi un po' di Potts squeezy? Stiamo bene. Dovremo evitare un po' questa cosa. Un grosso, eh? Vediamo se riesco a capirlo dalla mia parte qui. Ok, Adson angolo dritto. Posso avere un altro pickup? Ultime parole famose, la manovra del dottor Jordan. Non ce l'ho ancora libera lì. Ci siamo. Esemplare. Targa del femore destro. Vogliamo davvero attaccare questo per poter rientrare nel bacino, giusto? So da che parte stare. Penso che sia abbastanza fluido lì. Guarda dentro. Tieni questo. È solo per via del decubito. Soluzione fisiologica. Hai una sutura per fissare BV 7-0, per favore. Hai qualche tipo di puntina più fine di uno di questi? E prenderò un giro umido per metterlo sopra queste pinze, per favore. Va bene portare un tavolo anche solo di un po' più avanti? Sì. Lega questo. Un po' di tavolo. C'è un ago. Pizzicare. Va bene. Grazie. Fai attenzione all'ago. Quello. Soluzione fisiologica. Posso vedere? Tieni questo lato proprio lì. Fammi vedere un angolo retto Adson. Proprio lì.

Ok, pesante - dammi un pennarello, per favore. Pennarello viola. Forbici dritte. Faremo 5-0 C1. Va bene, quella era una vera cacca lì dentro. Sì. Ecco il tuo. Prendo un angolo destro. Passami questo. Forcipe. Capito. Grazie Joe, va bene, recuperiamo un po' di tempo. Ok, prendo questo. Ti stringi lì dietro. Buono. Cerca di non farti troppo male al collo. Ferrato. Questi DeBakey sembrano grezzi. Prova questi. Sembrano più belli? Pensavo fosse un gattino. Quel rumore. È quello che abbraccia orsi, giusto? Sì. Ferrato. Stessa cosa. 5-0 C1. Ferrato. Continua ad andare avanti. Eccolo che va. Buone notizie. Mi piace. Fammi anticipare questo. Scusa, ti ho fregato, ecco qua. Scusa. Dolce. Ok, tagliamo uno dei nostri aghi, per favore. Autista vuoto. No. Sì, va tutto bene. Vedi? Fammi prendere gli altri DeBakey, per favore. Ecco fatto. Ora è comune. Questo è tutto. Ne vuoi uno dall'altra parte? Sì. Va bene. Ok. Prendiamo quello che abbiamo e possiamo sistemarlo dall'altra parte. Basta tirare lo sciacquone prima che ci leghiamo. Hmm, ho fatto un po' il retrosciacquaggio. Va bene, vai pure. Oh sì. Soluzione fisiologica. tagliare. Mi sono bagnata le mani. Va bene. Lascia che lo tolga prima dal bacino, poi me lo dai tu, ok?

Va bene. Vai pure. Fammi vedere il colpo. Va bene, te ne vai? Sì. Doppler sterile. Va bene, ti rido una gamba, ok? Continua. Posso pizzicarla qui. Aperto. Ok, bene. Forbici. Ecco qui. Ago. Facciamo una nuova rete. Guarderemo questo con il bastone da hockey alla fine. Laparoscopia a secco. Fammi avere il - eccoci qua. Va bene.

CAPITOLO 9

Bene, momento della verità. Ecco che arriva l'altra gamba, ok? 6-0 BV. Taglia pure se vuoi. C'è un piccolo ramo sulla profonda. Ah, capito, aggo sulla maionese. Mi sono bagnata le mani. Doppler sterile mentre cuce quest'ultima cosa. Posso aiutarti a mostrarla, o ce l'hai fatta? Aspirazione. Non andare da nessuna parte. Buono. Questo è dai piedi. Ho bisogno di un po' di spazio. Mi servono forbici pesanti. Oh, i piedi non sono pronti. Lo sono? Dimenticavo, è in una posizione diversa. Va bene, allora vengo ad ascoltare laggiù. Dammi un'altra tenda. Bei tempi. Va bene. Va bene. Oh, il DP è palpabile. Molto bello. Puoi spegnerlo. Bene, diamo un'occhiata con il bastone da hockey e iniziamo ad asciugare. Bene, riguarderemo l'ecografia ragazzi. Ecco l'anastomosi. Sembra completamente aperto. SFA prossimale. Guarda. Eh? Sembra buono, vero? Profunda. Una piccola targa lì. Vediamo. Eccolo. Sembra buono. Credo che stessimo guardando un ramo legato. Perché guarda, sembra buono. C'è un piccolo ramo sotto, ma quello è SFA in alto a destra e profonda in basso, e entrambi sembrano a posto e si uniscono lì. Sembra buono. Ok, guardiamo da questo lato. Irrigazione. SFA prossimale sembra davvero buono. Anche il Profunda sembra buono, nonostante abbiamo tirato fuori quel grosso. Vedi, sembra pulito e pulito. Sì, sembra ottimo. Bene, diamo un'occhiata al ventre.

CAPITOLO 10

Posso avere il salva-cellulari con lo Yankauer? Libera uno. E riprenderemo il muro del corpo Mayo, per favore. E tu entra qui. Nessun problema nel nostro tunnel. Ureteri sopra - sembra buono. Bello chiudere qualunque sia quel buco. Ok, dammi un secchio di irrigazione calda. Abbiamo un po' di quella polvere, quella che odora di patate o torta di compleanno? Fai entrare la luce e vediamo se riusciamo a chiudere il peritoneo sopra lo stomaco. La milza sembra a posto, vero? Non vedo nulla che sanguina. Forse non possiamo fare nulla a questo punto. Colleghiamo il drenaggio toracico. Possiamo avere un po' di irrigazione calda?

Puoi fare entrambe le cose. La polvere di chirurgia è a posto. Quanta eparina ha assunto in totale? 3000. Dategli una dose di prova di protamina. Se lo tollera, dagli 50 di protamina, per favore. Pronto a mettere il drenaggio toracico? Sì. Dobbiamo metterne almeno uno sopra dove chiuderemo, giusto? Mi piace un sacco. Laparoscopia a secco.

Sto cercando di mettere la mano in alto, sai, non è completamente laterale quindi devi andare un po' più in basso. Ecco qui. Ecco qui. E il Bovie. Lo prendo un DeBakey. Prendi l'altro Bovie, per favore. E toccatemi. Lei sceglierà un Kelly. Vuoi che sposti comunque il retractabile? No, va bene. Non ti capisco, dottore. Sono sopra. Oh, ora sì. Vedi? Non proprio, quasi. Oh, muovi la mano per un attimo. Credo di averlo fatto. Sì, aspetta. Hai un modello malleabile, per favore? Vediamo. Eccolo. Ok. Buono. Va a posteriore, sembra a posto. Buono. Bello. Oh, lo adoro. Dalle un punto. Fammi sapere quando la protamina è in esame, ok? Hai un altro silk? Va bene. Sembra asciutto. Sembra davvero bello. Sembra che tutto il retroperitoneo ci ricada. Quindi penso che siamo a posto. C'è un buon tessuto tra l'innesto e l'addome, capisci cosa intendo? Sono soddisfatto di questo. Non aspetterò. Cos'è? Si sta strappando di nuovo? Non è un obiettivo critico per la missione. Non ha tenuto la prima volta che l'abbiamo fatto. Con l'ago indietro. Hai delle forbici? Eccellente. Guardiamo ancora una volta la milza. La capsula della milza sembra a posto. Non esce sangue nemmeno da lì, sai? Succhia-sprechi. Un altro secchio di irrigazione calda. Lì dentro sembra piuttosto asciutto. Sembra davvero buono. Assicurati solo che l'innesto sia, come ho detto, tutto coperto dal peritoneo e non dalle visceri. Fa bene. Fammi avere un Malleable e un Prolene 0. Riesci a creare il riflesso del letto? Toglie un po' di tensione mentre chiudiamo.

CAPITOLO 11

Ferris, chiuderemo il diaframma qui con un Prolene 0. Posso avere un Rich. Prendo il Ferris. Sul grande progetto? Sono lì dentro. Taglia quello. Mi piace chiudere a chiave queste. Così impedisce solo che scivola di nuovo su di noi. Lascia che lo chiuda a chiave. C'è un po' di graffette fino al bordo dell'intercostale. Eccolo che va. Credo di sì. Sì, perfetto. Va bene, facciamo il punto a costole, per favore.

Mettine uno qui sopra. Torniamo qui. E magari uno qui e poi ne metteremo uno alla fine. Funziona? Sì. Dalle un Ferris e un ago grosso. Andiamo proprio sopra quella costola. Voglio solo che guardi dentro, assicurati di non prendere il polmone. Dovresti cavartela bene qui sotto, vero? Buono. Buono. Devi andare bene giù per la parte bassa, giusto? Oh cavolo. Devi andare basso così da essere sopra il - il vettore è giù. Scusa. Ok. Sì, vai pure. Perché non vuoi colpire il fagotto, giusto? Ok, bene. Tagliale l'ago. Emostato. Fammi avere - hai tipo un Vicryl 0? Sembra a posto. Prenderà un altro grande punto. Devi togliere un po' del diagramma da lì. Bovie. Passa proprio attraverso quello. Vieni proprio sul mio dito. Un po' più in basso. Porta questa banda lì. Proprio qui sotto. Ok, bene. Ok, bene. Buono. Perfetto. È così che si fa. Scatto. C'è un modo per farlo. Ce l'abbiamo quasi fatta. Taglia quello. Vediamo. Fammi solo dare un'occhiata veloce. Hai un Vicryl 0? Posso fare una laparoscopia? Ago. Un cosa? Un giro. Taglia quello. Va bene. Mettiamo un po' più di diaframma e facciamo quell'altra grande cucitura all'estremità di quella costola. Ok? Taglia questo. Spruzzarle la mano. Possiamo avere una di quelle suture Tevdek, per favore. Posso avere un emostato puro? Mostrami come si fa. Guarda lì, vedi? Il lavoro di squadra rende il sogno possibile. Non puoi lasciare che il vecchio faccia la parte a cui non è abituato. Quella è quella sbagliata. Eh. Va bene, perfetto. Vuoi legarli? Buono. Sì, vai pure. Puoi tagliarlo per me. Taglia questo? Buono. Questa volta sembra - andare bene insieme, vero? Solo una breve coda su questi. Non molto. Dalle delle forbici pesanti. Sono davvero delle belle forbici. Ok. Va bene.

Loop PDS, per favore. È rilassato, vero? Ok. Trasloco o? No, no, no, sto solo assicurandomi - dobbiamo rimettere insieme la parete addominale, quindi... Possiamo installare il drenaggio toracico? Sì. Hai un PDS con un solo braccio? Lo prendo e basta. Vuoi fare due strati? Sì. Dalle il singolo. Useremo la doppia formazione. Ecco la fascia superiore. Arriva qui. Malleabile. Capito. Sì. Buono. Fammi avere un Army-Navy. Lascia che ti mostri quel vantaggio, puoi vedere. Ok. Bene, hai forbici pesanti? Buono. Ok, facciamo una chiusura a due strati. Fascia posteriore. E poi quello anteriore, che è lo strato più forte con la sutura PDS. Puoi trattenerlo? Vuoi un legame verso te stesso? Cos'è? Vuoi legarlo a te stesso - sì, mi piace. Lega a te stesso. Mi piace. Va bene. Attento alla mano lì. Buono. Sembri in forma. A cosa? Peritoneo. Mi scusi, ha il peritoneo? Voglio essere sicuro di non farlo. Oh, certo. Ecco. Taglia l'ago. Prenderò un loop PDS la prossima volta. Taglia. Questa è la roba. Tutte queste ernie da eroe, eh? Questa è la nuova novità. Vuoi che prenda io? Oh no, no. Stai facendo la cosa giusta. È quello che dicono tutti i libri, giusto? Morsi mezzo centimetro, mezzo centimetro di viaggio o altro. Va bene Isabelle, lascia che questo si rilassi un po' e inizi a cadere, sì. Prendo un Ferris. Puoi seguire Isabelle? Sì. Assicurati di capire, credo, che il problema sia tornare indietro. Sì. Buono. Sì. E quando si salta sopra le costole, si fa la transizione e si ottiene tutto questo tipo di muscolo qui. La porti fino al fondo dell'incisione. Metteremo Isabelle a lavorare con quegli anelli per cucire - beh, stavo per dire che può far passare questo e poi un sottocutaio, e poi tu ed io possiamo fare le parti inguinali. No, ma mi piace... Cucire l'aorta è buono, e questa è stata una buona lezione che abbiamo imparato che quella cosa si è un po' spaccata su di noi. Probabilmente ha una specie di, sai, arteriopatia, giusto? Ma l'abbiamo maneggiata senza pressione arteriosa e sembrava davvero buona, capisci? Dimostra che basta con le promesse... Ma è meglio conoscere quel problema prima di togliere la pinza. Sì. Avremo bisogno di una corsa... Stai tenendo la tensione su questo, vero? Un Vicryl a 2-0 in corsa, un Vicryl a 3-0 in corsa, e poi un Monocryl 3-0 se ce l'abbiamo. Posso avere un Monocryl 3-0? Ne hai un'altra, o vuoi fare - vai avanti e legala a se stessa. Ora quello che devi fare è inserire un rovescio. Forbici. Posso avere un po' di irrigazione?

Cerebellare? Ok Isabella, fai un Scarpa's layer, 2-0 Vicryl, ancorato qui. Fallo correre fino in fondo. Poi fare una dermatologia profonda con un Vicryl 3-0, e poi una sottocuta. Capisci di cosa parlo? Quindi la fascia di Scarpa è la fascia centrale all'interno del grasso, giusto? Quindi chiudi quello, poi puoi fare una dermato profonda e una sottocutacolare. Sembra buono. Dalle un po' di irrigazione, per favore. E prendo un 2-0 pop. Ci piace chiudere le parti inguinali a strati per eliminare lo spazio morto con Vicryl a figura di otto interrotto.

CAPITOLO 12

Quindi spero che quel caso ti sia stato illuminante. So di aver imparato molto anch'io facendolo. L'esposizione stessa è andata relativamente semplice nel piano retroperitoneale, e hai avuto un'aorta supraceliaca molto normale e molto bella. Vorrei sottolineare l'interrogatorio sull'anastomosi prima di restituire la piena pressione arteriosa. Il paziente ha effettivamente un'aorta normale relativamente morbida e ha mostrato alcune evidenze di microlacerazioni dalla linea di sutura grazie alla nostra tecnica del paracadute. Prima di rivascolarizzare e pressurizzare completamente l'anastomosi prossimale, sono riuscito a ripararla con suture firmate e a limitare la perdita di sangue. E alla fine sembrava davvero bello. Vorrei anche sottolineare che sono diventata molto abituale nell'usare l'ecografia duplex on-table per analizzare eventuali anastosi e anche per escludere complicazioni dai siti di pinzatura, specialmente nell'aorta periviscerale. Come si è visto, l'anstoosi prossimale era ampiamente diffusa. La celiachia e la SMA non sono rimaste danneggiate dal clamping e il paziente ha avuto un eccellente flusso nel suo segmento viscerale alla fine del caso. Le anastomosi femorali sono andate molto bene. Abbiamo dovuto fare una endarterectomia piuttosto estesa su entrambi i lati, probabilmente a causa di una combinazione di placca aterosclerotica, rottura della placca e forse anche un po' di embolo quando la sua aorta si è occlusa. Avevamo segnali di grande flusso e trifasi alla fine. In definitiva, questo è un caso davvero valido. Il tunneling nella posizione modificata del decubito dovrebbe essere evidenziato come entrare sotto l'uretere e trovare l'iliaco comune giusto, e poi tunneling normale per un bypass aortofemorale è davvero importante. Ma inserire quell'innesto nel tunnel giusto così da stare sotto l'uretere e non causare problemi a valle di ritenzione o ostruzione urinaria. Alla fine del caso, il paziente si è chiuso molto bene, e penso che avremo un risultato davvero ottimo.