Pontage thoracofémoral : une approche rétropéritonéale

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Benjamin Pearce. Je suis professeur agrégé à l’Université de l’Alabama à Birmingham. Et aujourd’hui, nous avons pour vous un cas d’approche rétropéritonéale d’un pontage thoraco-fémoral. Et il s’agit d’un homme de 52 ans qui a des antécédents importants d’hypocholestérolémie familiale et de maladie athéroscléreuse précoce. En fait, il a souffert pendant plusieurs années de ce qui était probablement une claudication des fesses et de la hanche, mais on lui a diagnostiqué à tort une maladie du bas du dos. Il a demandé plusieurs avis et, en fait, lors d’un examen pour une chirurgie de la colonne vertébrale, il a été diagnostiqué avec une maladie coronarienne importante et a dû subir un pontage coronarien récemment. À l’époque, ils ont tenté de faire un cathéter cardiaque à partir du vaisseau fémoral et ont réalisé que le patient avait un segment aortique occlus. La TDM révèle une aorte thoracique d’apparence normale, une aorte périviscérale fortement malade, en particulier au niveau de l’AS, mais une SMA persistante et rénale. Il a alors une occlusion complète de l’aorte ainsi que des deux systèmes iliaques et reconstitue les fémurs via les collatéraux épigastriques. J’ai longuement discuté avec le patient, des moyens relatifs de revascularisation. Il ne semble pas être un bon candidat pour la thérapie endovasculaire, à la fois en raison de l’étendue de la maladie et de son jeune âge. De plus, je pense qu’il serait mieux servi avec un pontage thoraco-fémoral. Dans son cas, en raison de la maladie viscérale, j’aimerais avoir la possibilité de pouvoir l’interroger par échographie pendant le cas et, si nécessaire, de réaliser une endartériectomie aortique s’il y a une indication pendant l’opération. Il ne répond pas aux critères pour cela actuellement car il ne souffre pas d’hypertension et ne présente aucun symptôme ischémique mésentérique. De plus, cela laisserait son aorte thoracique propre pour d’éventuelles opérations futures, compte tenu de son jeune âge et du besoin potentiel de révisions à l’avenir. Nous allons donc aborder cela par une incision rétropéritonéale aujourd’hui. Dans une position de décubitus modifiée. Nous prévoyons de faire une exposition fémorale bilatérale puis nous concentrerons le cas sur la construction de l’anastomose proximale ainsi que sur le creusement de tunnels en position de décubitus modifié. Et nous nous réjouissons d’avoir un bon résultat.

CHAPITRE 2

Nous sommes dans la position modifiée du décubitus droit avec le bassin aussi plat que possible et les épaules à environ 30 à 45 degrés pour nous permettre d’avoir accès à l’aorte supracœliaque pour un pontage thoraco-fémoral tout en ayant toujours accès aux aines. Il va en fait avoir besoin d’endartériectomies fémorales dans le cadre de sa procédure. Et puis j’aime aller vers le neuvième ou le 10e - huit, ou le neuvième, ou le 10e inter-espace en fonction de l’apparence de son abdomen lorsqu’il est allongé. Donc, je compte juste ici son 11e espace, son 10e espace, son neuvième espace. Il a l’air un peu bas. Nous en ferons huit pour lui. Et puis nous prenons, abaissons l’incision. Paramédian, assez bas pour nous permettre de faire le tunnel à travers l’aine droite à partir du plan rétropéritonéal. Donc quelque chose comme ça. D’accord, c’est par cela que nous allons commencer. Rendez-le un peu plus doux comme ça.

CHAPITRE 3

D’accord, nous allons donc commencer par l’incision fémorale, afin de diminuer le temps pendant lequel ses viscères sont ouverts. Assurez-vous que nous avons un écoulement sortant. Couteau au Dr Oakland, s’il vous plaît. J’aime faire juste un peu d’incision elliptique. Ils ont tendance à mieux guérir. Mais nous irons en dessous du pli. Il est maigre, et de cette façon, nous pouvons nous assurer que nous sortons le profunda et le SFA. Puis-je avoir un ramassage ? Puis-je avoir le cérébelleux ? Vous pouvez sentir à l’intérieur. Assez calcifié, non ? Puis-je brancher mon phare, s’il vous plaît ? Je prendrai un Metz. J’aime donc toujours voir les ligaments inguinaux. Plus de cela, s’il vous plaît. Merci. Puis-je avoir le cérébelleux ? Ciseaux. Bonne question. On dirait que l’eau les traverse bien. Oui Monsieur. Oui, ils se débrouillent très bien. Merci mon homme. Je t’apprécie. Bovie. Fendez un peu le ligament inguinal, afin que nous puissions voir la veine qui se croise. Veine de Goertz comme on l’appelait où je me suis entraîné. Pouvez-vous avoir le Weity émoussé, s’il vous plaît ? Forceps. Non, j’ai compris. Ciseaux. Il semble que sur celui-ci, nous faisons des endartériectomies, donc nous allons nous assurer de sortir le SFA proximal et le profunda, séparément. Nous pouvons donc remorquer la SFA. Metz et à angle droit. Angle droit fin. Avez-vous déjà trouvé la veine principale ? Oh, vous pouvez voir une petite branche là-bas. De mon côté, je vais avoir besoin de votre aide une fois que vous serez prêts. Oui, avec tout le reste parce que c’est sous les ligaments inguinaux. Merci. Avez-vous tous tiré un caoutchouc rouge au cas où vous le voudriez. Nous aurons besoin du caoutchouc rouge, c’est sûr, au moins un sinon deux. Ciseaux? Puis-je récupérer mon Bovie ? Alors, lancez-vous. Oui, et arrêtez-vous un peu. Angle droit fin. Un autre là-bas, Bailey. Tenez ça. Merci. Et voilà. Je vais reprendre ce bel angle droit. 3-0 Soie. Je vais prendre la première petite branche de veine qui passe sur la profondeur afin que nous puissions nous assurer que nous pouvons obtenir un bon point mou à serrer. Belle profondeur, douce. Puis-je avoir un - oui. Désolé, tout est élevé. D’accord. Point faible à y fixer. Trouvez-la, M. B. Attendez. D’accord. Attendez. Elle m’a dit d’attendre. Vous pouvez vous détendre, mais pas jusqu’au bout. Voulez-vous diviser la veine ou non ? Je veux dire, j’ai juste divisé cette petite chose de gintsy ici, mais il n’y a rien d’autre là-bas. Il y a donc ce tunnel. Vous êtes d’accord ? C’est joli, plutôt bien. Faites un tunnel assez décent là-bas. Ouais, quoi que ce soit était ici. Vous pouvez voir cette chose que vous avez attachée en fait. Mais je suis d’accord. Je ne pense pas qu’il soit nécessaire d’en faire beaucoup plus. Balayez tout ça. Avez-vous du castor ? Il y a une vraie saignée là-dedans. Ce rétropéritoine est un peu collant là-bas. Laissez-moi avoir un - attendez ceci une seconde s’il vous plaît. Pince à potts ? Cool, comme ça, bon. Je l’ai vu quand je l’ai mis pour la première fois là-dedans, mais quoi que ce soit, il ne doit pas être trop mal. Lâchez prise une seconde. Alors. Ouais, d’accord, bien. Tenez bon. Cela fait - cela a plus de sens. D’accord, vous pouvez sortir. Permettez-moi de vous voir de ce côté-ci. Permettez-moi de lire l’annexe de ce côté-ci. Je vais prendre l’angle droit d’Adson. Voici la grosse veine ici. Pince DeBakey. J’aime donc le doubler, de sorte que lorsque nous creusons un tunnel, nous ne le déchirons pas. Merci. Donnez-moi un clip moyen, Bailey. Puis-je aussi avoir une boucle bleue ou un petit vaisseau ? oui. Hémostat. Clip moyen régulier. Ciseaux. Vous emprunter une seconde. Merci. Isabelle peut-elle avoir un ramassage ? C’est parti. Nous avons commencé un bon tunnel là-bas. Ça a l’air sympa. D’accord. D’accord. Qu’est-ce que c est? Billy vous les a tous donnés, hein ? Vous êtes vraiment long. C’est donc un, oui, changez de main si vous en avez besoin. Metz. Je prendrais un peu plus de votre profundo pour que nous arrivions à un bon point faible. Avez-vous un cérébelleur ? Angle droit. Cette première branche de veine là-bas. Belle. 3-0 Soie. Donnez-lui le bon angle, peut-être. Oh, elle l’a. Nevermind. Une autre de ces soies. Puis-je obtenir plus de matchs nuls 3-0, s’il vous plaît ? Bon. Sentez-vous là. Mieux. Vous pouvez le serrer là-bas, c’est sûr. C’est agréable. oui. Il n’y a qu’une petite plaque juste à la bifurcation, c’est pourquoi nous allons prévoir de faire le... Ciseaux. Angle droit. 3-0 Soie. Ciseaux. Eh bien, ça fait du bien. Gentil. SFA est bon. Grande branche juste là. La succursale Profunda se trouve juste là. Nous pourrons peut-être simplement serrer juste au-dessus des deux. Mettons cela autour des deux pour que nous... Et voilà. D’accord. Tour humide. Soulage la tension de la peau. Détendez-vous dans cette petite boucle. D’accord, bonne affaire. D’accord, allons-y. Faites la ligne un peu plus douce.

CHAPITRE 4

Sur la ligne intérieure là-bas. Bovie pour moi. Oui, sympa. D’accord. Donnez-lui aussi un Bovie. Il suffit de descendre aux intercostaux. Vous n’avez pas encore besoin d’entrer dans la poitrine. Ainsi, lorsque nous faisons une incision thoraco-rétropéritonéale, nous avons la possibilité d’aller dans le thorax gauche si nous devons clamper ou même faire notre anastomose. Et cela nous permet, au contraire, de descendre le diaphragme pour obtenir plus d’exposition autour de l’aorte proximale. On dirait qu’il a une très belle et douce aorte supracœliaque. Ce serait un bon afflux d’entrée. Je voulais aussi faire cette incision au cas où nous déciderions que nous devons faire quelque chose à propos de son segment viscéral, bien qu’il ait de la plaque dans son aorte périviscérale, il est complètement asymptomatique, sans hypertension, sans ischémie mésentérique. Donc, même s’il y a de la plaque, il n’a aucune indication pour une endartériectomie aortique. Nous allons donc nous assurer que nous serons en mesure de faire le travail et de nous assurer que nous ne blesserons rien. Nous pouvons duplexer tous les navires à la fin. Voyons. Gardez-le plus en sécurité. Essayez de rester à l’extérieur du droit cette fois-ci. Forceps. Oui, ce n’est pas ça - assez latéral, n’est-ce pas ? Voyons ce que c’est. Voyons si nous pouvons entrer dans le rétropéritoine ici, puis nous pourrons l’aborder de votre côté. Nous sommes peut-être déjà dans le péritoine, voyons. Je ne suis pas encore en train de passer par la transversalis. Un peu plus. Venez simplement par ici. Trouvons le plan rétropéritonéal. Laissez-moi avoir un angle droit Adson ? Et voilà. Maintenant, nous sommes dans le péritoine. Voyons si nous pouvons en parler. Donnez-lui un Vicryl 2-0. Il suffit de mettre un petit point de suture pendant que nous le regardons. C’est assez facile à déchirer. En fin de compte, ce n’est pas la fin du monde. Mais nous aimons les réparer quand nous les voyons. Donc, voyez-vous, nous essayons de rester en dehors du péritoine et dans le plan rétropéritonéal ici. Nous avons donc juste fait une petite rente dans le péritoine, ce qui n’est pas la fin du monde mais, si vous restez ici, c’est tout simplement déchirant. Je vais juste le laisser tel quel. Cela peut également rendre la fermeture de tout cela beaucoup plus facile. Permettez-moi d’avoir un Allis. Bon. Nous ne faisons donc que taquiner le péritoine. Donnez-lui le Bovie. Alors nous continuons à ouvrir - je vais tirer le muscle droit vers moi. Nous resterons paramédians ici. Elle a le péritoine vers le bas. Bon. Très bien. Sur le point de pouvoir faire votre tunnel, hein ? Autant utiliser toute l’incision. Très bien, Kocher. Un autre Kocher.

CHAPITRE 5

Très bien, mettez la lumière ici et ensuite nous commencerons à taquiner cela. Montez l’uretère et faites nos tunnels. Juste une petite dissection émoussée et voici les vaisseaux iliaques, l’uretère est - voyez l’uretère ici Isabelle ? Colon s’en vient. L’uretère va être là-dedans quelque part. Muscle psoas iliaque, n’est-ce pas ? Veine gonadique à cet endroit. Vaisseaux iliaques, occlus de façon chronique. Voir? L’uretère juste au-dessus. Alors, voyez l’uretère juste ici ? Et c’est l’artère iliaque - l’artère iliaque externe, l’artère iliaque commune. D’accord, de bons moments. Nous allons travailler un peu de cette façon et nous reviendrons et ferons nos tunnels. Bovie, longue pointe. Pince à potts. Brûlez ces petites choses au fur et à mesure pour ne pas les laisser suinter tout le temps. Bon. Bon. Laissez-moi voir le Bovie, Bailey. Buzz-moi. Et occupons-nous du reste de cela. D’accord, nous sommes en train de prendre du retard sur le rein. Comme d’habitude, avec les anciens fumeurs, il a la poitrine assez bombée pour que je pense que nous allons juste abaisser un peu le diaphragme. D’accord. Comptons encore une fois. 11e espace, 10 côtes, 10 espaces, neuf côtes. On va entrer tout de suite ici, hein ? Oui. Restez sur le haut de la côte ci-dessous afin que nous sachions que nous n’aurons pas de faisceau neurovasculaire. Avez-vous les charges d’agrafeuse pour le diaphragme ? L’endo GIA Good. Ça va venir comme juste ici. D’accord. Oui, entrez dans la partie cartilagineuse ici. Il suffit de le suivre en quelque sorte. Bon. D’accord. Laissez-moi voir la ventouse en plastique. Restez juste au-dessus de cette côte. Ventouse en plastique. Bon. D’accord. Oui. Laissez-moi l’angle droit Adson. D’accord. Nous allons faire le diaphragme ici. Nous allons donc prendre une partie du diaphragme juste pour nous donner une meilleure visualisation en hauteur. Avez-vous l’agrafeuse ? Éclairci, hein ? C’est assez clairsemé. C’est une petite astuce que nous avons apprise du Dr Beck où nous utilisons l’endo - GIA pour nous donner une belle coupe sur ce diaphragme afin que nous puissions le remonter plus tard. Laissez-moi voir un Kelly ? Pourquoi ne l’ouvrez-vous pas. Juste un peu de balayage. Sentez l’espace des côtes ici. C’est celui-là. Oh, il est vraiment coincé dans sa poitrine là-bas. Avez-vous cela - une autre charge de l’agrafeuse. D’accord, bien. Pour le drain thoracique. Dans la poitrine. oui. Facilitez la mise en place du drain thoracique, de toute façon. Bon. Ce diaphragme colle un peu ici. Mettez l’écarteur dans une minute lorsque nous commençons à faire monter la rate. Permettez-moi d’avoir Adson à angle droit. Et faire en sorte que ce genre de séparation. Ramenez-nous dans l’espace approprié là-bas. Mets mon doigt là-dedans maintenant. Coupez ça. Bovie, oui. Bon. Bon. Gentil. Avez-vous un bâtonnet éponge ? Voici la pointe de la rate là-bas. Oui. Contourner la rate. C’est en grande partie dû au toucher. D’accord, mettons l’écarteur et nous serons prêts. D’accord, j’aime bien utiliser l’Omni-retractor. C’est parti. Trois clips, s’il vous plaît. Descendez un peu. Tour humide et un mur de carrosserie Mayo. Faites la même chose de l’autre côté. D’accord, Bailey, pouvons-nous glisser ? D’accord, donnez-moi cette agrafeuse une fois de plus. D’accord. Voyez si vous pouvez travailler un peu sur ce mur. Retirer le diaphragme. Angle droit et quelques ciseaux. C’est l’endroit, non ? Parfait. C’est beau. C’est ce que nous recherchions. Tenez ce diaphragme en arrière, oui. Permettez-moi de voir cet angle droit d’Adson. C’est toujours le dernier petit morceau qui est le plus collant, vous voyez ? Permettez-moi d’y entrer. Voyons si vous pouvez vous élever un peu plus de cette façon. Des ciseaux pour elle - vous voyez juste là ? Remettez-nous au bon endroit. Presque. C’est juste. Nous sommes presque au sommet de la rate, là. Table, s’il vous plaît. Jusqu’au sol. Bien. D’accord. Dans le péritoine, un peu là-bas. Pas la fin du monde. Ciseaux. C’est juste. Poussez là-dessus. Il suffit de monter sur les crus ici, et revenons ici - Bovie. On va juste garder... Commencez à travailler le rein. Permettez-moi d’avoir un grand angle droit. Avec l’autre Bovie. Bovie à longue pointe. D’accord, je vais enlever tout ça pour qu’on puisse revenir au sommet. Euh huh. Directement sur mon doigt. Bien. Permettez-moi d’avoir un grand angle droit. C’est la rate là-bas, hein ? Ce sont quelques-unes des attaches péritonéales à la rate, juste être pointilleux. Permettez-moi de retrouver cet angle droit. D’accord, allez-y et prenez ça. Tout ira bien, ce n’est que du péritoine. Mettez-y un long Bovie, puis nous mettrons un peu d’écarteur sur ce diaphragme ici dans une minute. Bon. Pointe longue Bovie. Bon. Vous avez mis ce NG, n’est-ce pas ? Oui. Bon. Non. Non, non. Je ne peux pas - je veux juste savoir pour pouvoir le ressentir, en fait. Je me rapproche du pli ici. Sentez, voici l’aorte. D’accord, roulez la table vers moi, s’il vous plaît. Un peu plus. Bien. Laissez-moi prendre une serviette humide. Permettez-moi d’avoir un grand angle droit. Ce diaphragme ne veut pas rendre l’âme, n’est-ce pas ? Bovie. C’était peut-être la dernière. Hein? C’est juste plus de la même chose. Peut-être une petite veine là-dedans, hein ? De bons yeux. Ça va être nos crus, juste là. Juste au-dessus, nous allons pouvoir coudre. Très bien, voyons si nous pouvons mieux mettre l’écarteur maintenant. Aidez-vous les uns les autres. Laissez-moi voir la clôture ? La clôture légèrement plus petite Nous pouvons essayer de mettre - laissez-moi avoir un Kelly pour la machine maintenant. J’ai besoin d’un pas. Je dois faire un peu plus de travail ici juste pour en finir afin que nous puissions voir le rein gauche. Un grand angle droit. Je prendrai un pick-up et le long Bovie. Vous avez le long Bovie. Oui. Vous avez raison. Ce devrait être le crus de gauche, juste ici. Il y a une de ces veines lombaires. 3-0 Soie. C’est probablement l’artère rénale gauche, là-bas. C’est difficile. Voir? À droite, il y a l’artère rénale gauche. Nous allons donc travailler au-dessus de cela. Laissez-moi voir le grand angle droit ? Permettez-moi d’avoir un angle droit Adson. Il doit s’agir d’un diaphragme, à gauche du diaphragme. Oui. Nous allons y aller un peu. Bon. Tirez cela vers vous à nouveau. Essayer de trouver le meilleur endroit ici. D’accord. C’est comme si c’était trop haut ou trop bas avec mes boucles. Permettez-moi de mettre mon doigt là-dedans et de le sentir. C’est l’aorte. J’ai l’impression qu’on n’est pas assez médian sur ce crus. Verrouillez ça. Nous avons le médium, fendu. Je suis en train de le faire. D’accord, verrouillez-le. Bon. Forceps. Grand angle droit. Bon. D’accord. Bovie a raison - oui, vous l’avez compris. Gentil. Ciseaux. Donnez-nous la crosse de hockey, je veux juste voir où nous nous libérons de la maladie. Vous voyez ce que je veux dire ? Verrouillez-le à nouveau. Bon. Pinces, grand angle droit. Comprends-le. Tenez votre côté. D’accord. Nous devons en avoir assez pour mettre une pince là-bas. Forceps. Vous devriez commencer à voir de la SMA ou de la maladie cœliaque ici, alors... C’est probablement la maladie cœliaque, non ? Nous allons juste regarder avec le - cela ressemble en fait à une bonne aorte à coudre. Obtenez un peu de ça. Oui. D’accord, mettez un écarteur de veine rénale là-dedans et finissez vraiment par ça. Écarteur de veine rénale. D’accord, essayez ça. Et il s’est échappé. Que pouvons-nous faire pour que cela soit un peu plus facile à voir ? Vous souhaitez mettre une autre veine rénale de ce côté ? C’est ce que je pense. Je dois juste faire en sorte que celui-ci s’accroche. Oui, nous avons besoin de l’autre veine rénale. Voyons si vous pouvez accrocher. Nous avons besoin d’une giclée, Bailey. Et elle l’a. Nevermind. Bon. Voyons l’autre maintenant. Ciseaux. Vous le voulez toujours ? Pick-up. Oui, nous le ferons dans une seconde. Je l’ai. Ça va être notre spot, hein ? 0-1, ce n’est pas tout à fait aussi long ou c’est tout ? Je pense que c’est tout. Nous n’en avons que deux. D’accord. Bon. Permettez-moi de revoir le Kelly. Ajustement rapide - et voyez si quelque chose d’autre est assez fin pour y tenir et nous serons prêts à rouler. Bon. Gentil. Bien. Nous allons juste nous assurer que nous sommes au-dessus de toute cette plaque et nous sortirons. Nous devons descendre et faire notre tunnel ici aussi. Le tunnel à vos côtés est à peu près terminé, n’est-ce pas ? Pouvez-vous le voir ?

Tout en haut. Ça a l’air bien. Donc, nous le regardons simplement avec l’échographie et nous nous assurons qu’il avait beaucoup de maladies viscérales, donc nous nous assurons que l’endroit où nous allons serrer ne va pas avoir d’impact... C’est le coeliaque, là. Nous confirmons simplement que l’endroit où nous allons clamper l’aorte est exempt de maladie. C’est donc l’aorte supracœliaque. Il a l’air vraiment propre. Il y a la maladie cœliaque qui se détache juste là. Nous sommes donc bien au-dessus de cela. Et puis la branche suivante est la SMA, juste là. La plupart de sa maladie a commencé à un niveau égal ou inférieur à l’AS. Ses renaux étaient perméables et il n’a pas d’hypertension vasculaire rénale, donc nous n’allons pas jouer avec ce genre de choses aujourd’hui. C’est son artère rénale. Artère rénale gauche à cet endroit. Mais tout cela a l’air vraiment bien, donc nous avons une bonne place. Nous allons juste faire notre tunnel, puis nous allons serrer et partir. Laissez-moi avoir des forceps. Je vais vous demander de donner 12,5 g de mannitol, puis nous vous donnerons de l’héparine, d’accord ? Pince Satinsky. Bande Umbo, oui. Cette partie va juste être - nous pourrions l’obtenir sous cet écarteur. Je pense que cela permettrait aux dents de cette chose de rentrer au bon endroit. Verrouillez celui-ci. Bon. Ce sera tout là, hein ? D’accord.

CHAPITRE 6

Qu’est-ce que c est? Le côté boyau ? Oui, faites-vous de ce côté-ci ? C’est fait. Ouais, je veux dire... Partez de ce côté. Quitter... Laissez-moi simplement le ressentir. Je pensais l’avoir ressenti plus tôt. Et voilà. Donc, tunnel sur l’iliaque externe, sous l’uretère à gauche. Un peu plus de défi de l’autre côté aujourd’hui. Bon. Voyons... Bovie. Nous allons juste faire le tunnel vers la jambe droite maintenant, donc nous allons juste sortir la bifurcation aortique. Cet uretère reste en place. Dr. Pearce - le 4 ou le 3.6 ? 4. Donc, vous pouvez obtenir n’importe quoi, il peut saigner là-bas. Pouvez-vous également obtenir une aspiration. Adson à angle droit. D’accord. Voici l’aorte distale. Mettez vos doigts dessus. Vous sentez à quel point c’est difficile ? Assez fou.

Nous allons faire 12 g de mannitol. Vous pouvez aller de l’avant et donner cela maintenant. Puis-je faire quelques tours de plus, s’il vous plaît ? Nous allons juste devoir le balayer comme nous le faisons quand nous le faisons - voilà. Collant. Il est collant dans le rétropéritoine. Arrêtons cela une seconde. Laissez-moi avoir le large deaver à main. D’accord, bien. Il ne reste plus qu’à cela. Et c’est vrai. Là où se trouve mon doigt. Bon. Sentez-vous cette corde dure ? oui. Bon. J’ai juste de minuscules doigts courts. Oui. Laissez-moi voir. Vous avez fait du bon travail. Voyons. Vous avez tout l’uretère là-haut ici. Oui. Oui. C’est le bon endroit. Je vais rester au top. Nous savons donc que l’uretère augmente. Il y a la bifurcation iliaque. Permettez-moi de jeter un coup d’œil ici. Voilà. Il est collant ici, vous voyez ? Oui. Qu’est-ce que c est? C’est le Kocher, vous pouvez l’enlever. Permettez-moi de m’assurer que tout va bien. Il y a un peu de saignement là-dedans. Assurez-vous que tout va bien avant de donner de l’héparine. Donnez-lui un clip moyen. Bon. Petite chose juste là, vous pouvez buzzer.

Bon. Très bien, ouvrez-le. Vous avez ouvert le greffon 16-8 ? Donnez-lui cinq. Vous avez ouvert le greffon 16-8 ? C’est ouvert. D’accord. 5 000 d’héparine, les gars. Faites-moi savoir quand cela fait 3 minutes.

CHAPITRE 7

Levons les yeux et assurons-nous que nous allons pouvoir mettre les mains là-dedans. Vous arrivez à y mettre la main pour coudre ? Nous allons essayer avec la suture 4-0 SH. 4-0, d’accord. Mais nous devrons peut-être aller à HS 6, alors ayez également l’un d’entre eux à portée de main. Nous ne voulons pas finir à court et un peu plus pour arriver du bon côté. D’accord, vraiment bien, hein ? D’accord. oui. Content que nous n’ayons pas essayé d’endartériectomiser son aorte, c’est un gâchis. Il est vraiment collant, vous savez ? oui. Et nous devrions - nous devrions fouiller dans toutes ces choses. C’est ce que je disais, regardez le scan. On aurait dit que tout était enflammé, et je me suis dit qu’on allait se mettre dans le pétrin si on essayait de déterrer tout ça.

Me laisser faire un ramassage ? D’accord, vous êtes coincé. Sentez le pouls. Ça fait du bien. Depuis que vous avez serré, vous lui dites. 11 lames.

Vous allez probablement devoir faire cette moitié, et je vais faire la moitié supérieure parce que nous travaillons en coup droit. Permettez-moi d’avoir une solution saline sur une pointe d’olive. Ça a l’air bien. Peut-on obtenir la ventouse à pointe métallique ? Laissez-moi avoir le punch ?

Donnez-lui du punch. Désolé, nettoyons cela. Que diriez-vous d’une pince à mordre de côté, Clark ? Propre. Propre. Ça a l’air plutôt bien, hein ? Un peu plus de greffe. Permettez-moi d’avoir un dernier coup de poing. Nous avons un peu plus de greffe. Permettez-moi aussi d’avoir une serviette blanche. Ensuite, nous avons... C’est un peu proche de la...

Bulbe. Donc, il suffit d’avoir un peu plus sur la greffe que sur l’artère, d’accord ? SH suture à elle. Forceps. Parlez-en. Je l’aime bien. Il suffit de mordre en dessous, tout ira bien. Belle. C’est comme ça qu’on procède. Gentil. Oui, c’est tout. Belle. J’adore ça. Vous mettre du même côté. Vous voulez que j’essaie ? Oui, parachutons-le. Ce n’est pas grave. Vous voulez continuer à aller vers vous, d’accord ? Vérifiez un peu plus de greffe. En venant ici, il y a plus de greffe que d’artère. Montez sur cette petite bosse. Oui, ça va marcher. J’aime ça. Bon. D’accord. Bon. Pouvez-vous aussi préparer un RB 4-0 ? Oui, et nous pouvons - nous pouvons passer à un RB si nous en avons besoin pour le niveau suivant. Permettez-moi de vous aider. Montez en haut. Oui, c’est bien, comme ça. La suture est un peu courte aussi. D’accord. La partie la plus difficile est cette partie juste dans ce talon qui, une fois que vous êtes sur le côté, va brûler. Regardez un peu vers le bord. Comme juste ici. Oui, j’aime ça. Bon. J’aime ça. Donnez-lui un - ou ici, vous pouvez prendre cette chaussure. Vous pouvez continuer en coup droit, je pense, d’accord ? Est-ce qu’il va bien ? Bon. Oui, il va très bien. Vous devez faire du U-stitch pour revenir. Approchez-vous de là. Bon. Vous voudrez peut-être le revers - oui. Je l’aime bien. Oh, ça va être tellement bon. D’accord. Bien. Non, c’est bien. J’aime ça. Ne vous éloignez pas trop de votre dernier. C’est là que vous êtes en quelque sorte en train de le faire. Oui, c’est bien. Bien. Je l’aime bien. Oh oui, ça a l’air magnifique, docteur. Le mauvais ? Je regardais le mauvais pour parcourir la distance de jugement. Un de plus, puis nous le parachuterons. Encore une? Je pense que oui, si vous le pouvez. D’accord. Bon. Je vais prendre un chaussé. Commencez à... Commencez à le noter. À quoi cela ressemble-t-il ? Ferme ? Bon. D’accord, permettez-moi d’essayer ce RB et de voir si ce sera un angle un peu meilleur. Juste une sorte de poussée vers le bas. Oui, c’est du bon matériel. Chaussé. Je pense que nous pouvons faire votre côté en premier, et si l’écarteur vous gêne, je peux aussi faire le revers. Ça a l’air bien. Vous pouvez simplement le garder en coup droit, je pense. Ouais, j’aime bien. Gentil. Bien. Bon. Bon. Faites-le retomber dans la plaie. Voilà. Vous êtes bon. J’essaie de vous donner la vue. Le problème avec le RB, c’est qu’il vous donne un meilleur angle pour y entrer, mais il ne passe pas aussi facilement pour l’attraper, vous savez ? J’aime ce que vous faites là-bas. D’accord. Ne voyagez pas trop loin alors. Je ne veux pas lâcher prise avec ma main gauche parce que je t’ai en quelque sorte installé ici. Vous voyez ce que je veux dire ? C’était bien, hein ? C’était bien. Donc, pour ceux qui regardent la vidéo, comme je l’ai dit, nous avons fait un SH de 4-0 dans le premier, mais je pense que notre angle est un peu sous sa poitrine de canon, donc il, nous utilisons une aiguille incurvée un peu plus serrée sur celui-ci, et elle l’a fait basculer et rouler. Ce serait bien pour la chance. oui. Bailey, vous allez devoir mettre une solution saline héparinisée dans une seringue à bulbe, d’accord ? Assurez-vous que celui-ci est bien ajusté - celui que vous parachutez. Chauffeur. Comme ça, c’est bien. Voyons voir, qu’est-ce que c’est - oh, je suis coincé ici. Je me suis dit, qu’est-ce que c’est que ça ? C’est moi. Donc un peu de greffe supplémentaire, comme je le pensais, mais pas mal. Nous allons juste voyager ici un peu, puis revenir. Pas si loin sur l’aorte. Comblez la différence. Je vais probablement mettre un point de réparation là-haut. Puis-je avoir un HS-7 à double charge avec un pledge ? Et vous pouvez le mettre sur un Castro. J’ai dit chargé sur un Castro. Oui, c’est bien. Nous allons rincer l’extrémité du greffon, donc pas besoin de rincer maintenant. Nous pouvons aller de l’avant et le terminer. Poussez juste là. Oui. Aiguille s’il vous plaît. Mouillez-moi les mains. Chaussé? Et une seringue à bulbe ou ? Et une seringue à bulbe, en une minute. Permettez-moi d’abord d’avoir ce point. Mettons ce point de réparation. Oui. Je pense...

Voyez-vous, c’est en train de se diviser, juste là. Où? Ici. oui. Aasp. D’accord, je vais prendre - oui, mais obtenez aussi un 4-0 RB à double charge, s’il vous plaît. Puis-je avoir un ramassage ? Je l’ai. Mieux vaut régler cela maintenant. Vous voyez ce que je veux dire ? Nous avons besoin d’un engagement gratuit ensuite. Permet-moi de... Essayez de croquer un morceau. Promesse de don gratuite. Celui-ci l’a bien cintré. Rapprochez-vous un peu, s’il vous plaît. Et voilà, parfait. Lâche-le. Coupez ça. Mouillez-moi les mains. Merci. D’accord, coupez. Laissez-moi voir ce RB avec le double chargement de l’engagement, s’il vous plaît. Merci. Permettez-moi d’en avoir un autre de ces HS 6. Même chose. Peut-être trop d’angle d’aiguille ici. On dirait que j’ai compris. Vous voyez l’artère, n’est-ce pas ? Promesse de don gratuite. Coupez l’aiguille. Voilà. Prenons cette seringue à bulbe, s’il vous plaît. Et je prendrai une pince à mâchoire souple Fogarty. D’accord, vous commencez. J’ai besoin d’un 6-0 sur un - voyez de votre côté. Votre côté a l’air bien. C’est tout de mon côté. Je serrais trop, ou quoi ? Je vais prendre ça 6-0. J’ai vu deux endroits. Sympa, donc c’est juste ici. Promesse de don gratuite. Assurez-vous que je ne l’ai pas verrouillé. Ça a l’air bien. Je vais devenir un pro avec ce mouvement. Hein? Couper. J’essaie. oui. Non, ce n’est pas facile à faire. L’aiguille comme... C’est ce que je veux dire. Ciseaux. J’aurais dû essayer de ressentir ce côté, je suppose. Et coupez ces autres aussi. Voici quelques aiguilles. En avez-vous un de plus ? D’accord. Sur le point d’être un moment de vérité ici. Vous pouvez voir des bulles sortir ici. Je ne vois pas d’autres trous cependant. Permettez-moi de récupérer cette seringue à bulbe pendant une seconde. Saline anti-hépatophe ? Mm hmm. C’est juste là-haut en haut. Permettez-moi de voir que HS ? Oh, c’est ici, juste ici. Gardez-le pour moi, s’il vous plaît. Merci. Suivez-le. Promesse de don gratuite. Aiguille enlevée. Ciseaux. D’accord, laissez-moi faire un tour sec. Permettez-moi d’avoir une pince Fogarty sur l’autre.

On va tester votre pince proximale, d’accord ? Nous ne sommes pas, nous pourrions récupérer un peu de votre flux SMA, bien qu’il n’ait été que partiellement serré tout le temps. Alors, c’est parti. Aspirez là-dedans. Permettez-moi d’avoir un 6-0, je veux dire un HS-6, pas un 6-0. HS-6. Vous n’avez pas à vous engager pour celui-ci. Je l’ai, tout simplement. Votre camp va-t-il bien ? Je ne sais pas. Ce côté-ci n’est définitivement pas correct. Permettez-moi d’ancrer cela avec une promesse, je suppose, puis nous l’analyserons. Prenons un engagement. Mouillez-moi les mains. Je vais prendre un chaussé. Chaussé celui-là. Mouillez le conducteur. Compris. Ne tirez pas trop fort. Juste un peu confortable. L’aorte semble se fendre un peu sur les trous de l’aiguille. Il a un problème. Vous savez, c’est à peu près aussi difficile que nous devons l’être. Une sorte de suture courbée sur moi maintenant pour le tuer, n’est-ce pas ? Permettez-moi de passer en revue l’engagement ici avant de le retirer. Peut-être, peut-être pas. Ce n’est pas grave. Attachons-le. Je pense que nous devons aussi en mettre un dans le talon. Couper. Voilà vos aiguilles. Un peu lâche là-bas. Nous pouvons le remonter en une seconde. Ancréons celui-ci. Promesse de don gratuite. Coupez cette aiguille. Trouvez-moi un crochet nerveux ensuite. Crochet nerveux. Ne le coupez pas encore au cas où nous pourrions nous y attacher. Voyons votre point de vue. D’accord, permettez-moi d’avoir un angle droit fin et une soie 3-0. Voici ce retour. Oui, et obtenez celui-ci. Compris? J’ai compris. Forceps. Coupez l’autre aussi. Laissez-moi faire le tour sec. D’accord, vous avez récupéré l’aorte. Qu’en penses-tu? Pas mal, hein ? Bon. D’accord.

Prenons la crosse de hockey. Jetons un coup d’œil rapide à l’aorte, assurons-nous que nous n’avons rien fait de dommageable avec la pince. Très bien, voici donc l’anastomose grande ouverte, puis nous allons descendre et regarder l’aorte en dessous. Il y a la maladie cœliaque et la SMA. La maladie cœliaque a l’air bien. Je ne vois aucun problème là-bas. Bon. Je ne vois rien dans l’aorte elle-même. Ça a l’air bien, non ? Et voilà. Pas de fissure. D’accord, bien. Prenons un Doppler stérile.

Très bien, et écoutons-le. Bon. Bon. D’accord. Les viscères sonnent bien. Prenons la seringue à bulbe avec une solution saline pour l’hep. Voilà. Et un seau pour elle.

Je vais prendre un - je vais prendre en fait cela. Je t’ai pincé. Nous allons les rincer. Dites-moi quand vous êtes prêt. Prêt. Euh huh. Bon. Depuis combien de temps n’avons-nous pas donné l’héparine ? L’héparine était il y a 43 minutes. D’accord, vous pouvez en ajouter mille maintenant. Sérum physiologique. Tirons la chasse d’eau. Rincez-le là-bas. Compris. Prêt? Bon. Bon. Gentil. D’accord. Le millier est donné. Merci. Vous voulez mettre un peu de cet Evarrest fourré là-bas ? Oui, bien sûr. C’est cool, non ? oui. Ouvrez l’une de ces choses Evarrest. Et je prendrai de gros ciseaux. Ça a l’air bien, docteur.

CHAPITRE 8

Laissez-moi avoir la pince à tunnel DeBakey, s’il vous plaît. Vous le voyez ? oui. Laissez-moi prendre l’hémostat. D’accord. Placez-y votre pince. Bon. Bon. Hemostat - oh, je l’ai juste ici. J’ai eu l’Evarrest. Ooh, j’aime - qu’est-ce que tu fais ? Attendez, attendez. oh. C’est le côté droit, n’est-ce pas ? Oui, c’est exact. J’allais juste mettre quelques bandes autour, mais je vois où vous mettez les pieds ici. Vous pourriez le soulever un peu. Forceps. Regardez ça, hein ? Très cool. Tour sec. J’adore. Nous irons dire au revoir à ça pendant un moment. Qu’il retrouve sa cage thoracique. Assurez-vous simplement qu’il ne saigne pas lorsque vous sortez l’écarteur lorsque nous tentons quelque chose par-dessus. Ça a l’air vraiment bien, docteur. Détendez-vous sur l’intestin. Laissez-moi avoir une serviette propre. Aplatissez le lit, s’il vous plaît. Comme, juste de niveau, de gauche à droite. Bien. Peut-on avoir un cérébelleux ? Faisons mon côté. C’est un côté un peu plus difficile des deux. Permettez-moi d’avoir un Weitlaner direct. Est-ce que cela vous gêne toujours ? Un peu. D’accord, laissez-moi avoir une petite pince profonde. Un autre petit profunda. Mou. Avez-vous une pince pingouin. D’accord, 11 lames.

Ciseaux Potts. Vous voyez, il a des artères noueuses. Laissez-moi avoir le Freer.

D’accord, nous faisons une endartériectomie ici. Nous allons essayer de préserver cela. Profonda évidemment très important. Nous - avez-vous un Jake ? C’est presque comme une sorte d’embolie qui s’est logée ici ou quelque chose comme ça, vous savez, voyez comme c’est lisse ? oui. Puis-je avoir l’élévateur de plaques ? Avez-vous des ciseaux à découper des plaques ou des Potts fins ? Ce sont de plus gros Potts. Voulez-vous des Potts serrés ? Nous allons bien. Nous allons devoir inverser un peu cela. Grosse vieille crotte de nez, hein ? Voyons si je peux l’obtenir de mon côté ici. D’accord, Adson à angle droit. Puis-je avoir un autre ramassage ? Derniers mots célèbres, la manœuvre du Dr Jordan. Je ne l’ai pas tout à fait gratuit là-bas. C’est parti. Spécimen. Plaque fémorale droite. Nous voulons en fait attaquer cela afin de pouvoir rétrograder le flux dans le bassin, n’est-ce pas ? Je sais de quel côté. Je pense que c’est assez facile là-bas. Regardez à l’intérieur. Tenez ça. C’est juste à cause du décubitus. Sérum physiologique. Avez-vous une suture de punaise 7-0 BV, s’il vous plaît. Avez-vous un like - comme une pointe plus fine de l’un d’entre eux Et je vais prendre un tour humide pour mettre par-dessus ces pinces, s’il vous plaît. Va-t-il - est-ce que c’est bien de lever une table juste une fraction. Oui. Attachez ceci. Dressez un peu la table. Il y a l’aiguille. Pincer. Bien. Merci. Écoutez l’aiguille. Celui-là. Sérum physiologique. Puis-je voir ? Tenez ce côté juste là. Permettez-moi d’avoir un angle droit Adson. Juste là.

D’accord, lourd - laissez-moi avoir un marqueur en fait, s’il vous plaît. Marqueur violet. Ciseaux droits. Nous ferons 5-0 C1. D’accord, c’était un vrai crotte de bois là-dedans. oui. Voici le vôtre. Je vais prendre un angle droit. Passez-le-moi. Forceps. Je l’ai. Merci Joe, d’accord, rattrapons un peu de temps ici. D’accord, je vais prendre ça. Vous pincez là-bas. Bon. Essayez de ne pas trop vous faire mal au cou. Chaussé. Ces DeBakey semblent rugueux. Essayez-les. Ceux-ci semblent plus sympas ? J’ai cru que c’était un chaton. Ce bruit. C’est l’ours câlin, n’est-ce pas ? oui. Chaussé. Même chose. 5-0 C1. Chaussé. Continuer. Voilà. Bonne nouvelle. Je l’aime bien. Permettez-moi de passer à celui-ci plus haut. Désolé, je t’ai foutu, voilà. Pardon. Sucré. D’accord, nous coupons une de nos aiguilles, s’il vous plaît. Pilote vide. Non. Oui, tout va bien. Pouvez-vous voir ? Laissez-moi prendre les autres DeBakeys, s’il vous plaît. Et voilà. Courant maintenant. Voilà. Voulez-vous l’un de l’autre côté de cela ? oui. D’accord. D’accord. Il suffit de prendre ce que nous avons et nous pouvons le réparer de l’autre côté. Il suffit de tirer la chasse d’eau avant de se faire attacher. Hmm, le dos a un peu rougi. D’accord, allez-y. Oh oui. Sérum physiologique. couper. Mouillez-moi les mains. D’accord. Permettez-moi d’abord de l’enlever du bassin, puis vous pouvez me donner celui-là, d’accord ?

D’accord. Allez-y. Laissez-moi voir le ventouse. D’accord, vous êtes parti ? Oui. Doppler stérile. D’accord, je te redonne une jambe, d’accord ? Allez-y. Je peux le pincer ici. Ouvrir. D’accord, bien. Ciseaux. Voilà. Aiguille. Ayons un nouveau filet. Nous verrons cela avec la crosse de hockey à la fin. Tour sec. Laissez-moi avoir le - c’est parti. D’accord.

CHAPITRE 9

D’accord, moment de vérité. Voici l’autre jambe, d’accord ? 6-0 BV. Allez-y et coupez-le si vous le souhaitez. Il y a une petite branche sur le profunda. Oh, j’ai compris, une aiguille sur votre mayonnaise. Mouillez-moi les mains. Doppler stérile pendant qu’elle coud cette dernière chose. Puis-je vous aider à le montrer, ou vous l’avez ? Succion. N’allez nulle part. Bon. C’est par les pieds. J’ai besoin d’un peu d’espace. J’ai besoin de ciseaux lourds. Oh, les pieds ne sont pas préparés. Le sont-ils ? Oublié, il est dans une position différente. D’accord, bon, je vais venir écouter là-bas. Donnez-moi un autre drapé. Prospérité. Aucun problème. D’accord. Ooh, DP est palpable. Très bien. Vous pouvez le désactiver. Très bien, jetons un coup d’œil avec la crosse de hockey et commençons à sécher. Très bien, nous allons revoir l’échographie les gars. Il y a l’anastomose. Il a l’air grand ouvert. AFS proximale. Regarde ça. Hein? Ça a l’air bien, n’est-ce pas ? Profunda. Une petite plaque là-bas. Voyons. Le voilà. Ça a l’air bien. Je pense que nous regardions une branche ligaturée. Parce que voyez, ça a l’air bien. Il y a une petite branche en dessous, mais c’est SFA en haut à droite et profonde en bas, et les deux ont l’air bien et se rejoignent là. Ça a l’air bien. Très bien, regardons de ce côté. Irrigation. L’AFS proximale a l’air vraiment bien. Le profunda a l’air bien aussi, malgré le fait que nous en ayons sorti cette grosse crotte de nez. Vous voyez, ça a l’air bien et propre. Ouais, ça a l’air super. Très bien, jetons un coup d’œil en arrière.

CHAPITRE 10

Puis-je avoir l’économiseur de cellules avec le Yankauer. Clair. Et nous allons reprendre le mur de corps Mayo, s’il vous plaît. Et vous entrez simplement ici. Aucun problème dans notre tunnel. Des uretères au-dessus - ça a l’air bien. C’est bien de fermer ce trou, quel qu’il soit. D’accord, laissez-moi prendre un seau d’irrigation chaude. Avons-nous de cette poudre, ce truc qui sent la pomme de terre ou le gâteau d’anniversaire ? Mettez-y la lumière et voyez si nous pouvons trouver comment refermer le péritoine sur l’estomac. La rate a l’air bien, non ? Je ne vois rien qui saigne. Peut-être que ce n’est pas quelque chose que nous puissions faire à ce sujet à ce stade. Branchons le tube thoracique. Pouvons-nous obtenir une irrigation chaude ?

Vous pouvez faire l’un ou l’autre. La poudre chirurgicale est fine. Quelle quantité d’héparine a-t-il reçue au total ? 3000. Donnez-lui une dose d’essai de protamine. S’il le tolère, donnez-lui 50 de protamine, s’il vous plaît. Prêt à mettre le drain thoracique ? oui. Nous devons en mettre au moins un au-dessus de l’endroit où nous allons fermer, n’est-ce pas ? J’adore. Tour sec.

J’essaie de mettre votre main comme, vous savez, il n’est pas complètement latéral, donc vous devez aller un peu plus bas là-bas. Voilà. Voilà. et le Bovie. Je vais le prendre comme un DeBakey. Prenez l’autre Bovie, s’il vous plaît. Et me toucher. Elle prendra un Kelly. Vous voulez que je bouge l’écarteur de toute façon ? Non, ce n’est pas grave. Je ne vous sens pas, docteur, je suis au-dessus. Oh, maintenant je le fais. Pouvez-vous voir ? Pas tout à fait, presque. Oh, bougez votre main pendant une seconde. Je pense que j’ai compris. Oui, attendez. Avez-vous une malléable, s’il vous plaît ? Voyons. Voilà. D’accord. Bon. Aller vers l’arrière, avoir l’air bien. Bon. Belle. Oh, j’adore. Donnez-lui un point de suture. Faites-moi savoir quand la protamine est dedans, d’accord ? Avez-vous une autre soie ? D’accord. Il a l’air sec. Ça a l’air vraiment bien. On dirait que tout le rétropéritoine retombe dessus. Je pense donc que nous sommes bons. Il y a un bon tissu entre le greffon et l’abdomen, vous voyez ce que je veux dire ? J’en suis content. Je ne vais pas tenir. Qu’est-ce que c est? Est-ce qu’il déchire à nouveau ? Je veux dire que ce n’est pas critique. Ça n’a pas tenu la première fois que nous l’avons fait. Aiguille en arrière. Vous avez des ciseaux ? Excellente. Regardons la rate une fois de plus. La capsule de la rate a l’air correcte Il n’y a pas de sang qui coule de là non plus, vous savez ? Ventouse de déchets. Encore un seau d’irrigation chaude. Ça a l’air assez sec là-dedans. Ça a l’air bien. Assurez-vous simplement que le greffon est, comme je l’ai dit, tout recouvert de péritoine et non de viscères. Ça fait du bien. Permettez-moi d’avoir un malléable et un 0 Prolène. Pouvez-vous faire le réflexe du lit ? Cela enlève un peu de tension pendant que nous fermons ceci.

CHAPITRE 11

Ferris, nous allons fermer le diaphragme ici avec un 0 Prolene. Puis-je avoir un Rich. Je vais prendre le Ferris. Sur le grand ? Je suis là-dedans. Coupez ça. J’aime les verrouiller. Cela l’empêche simplement de glisser sur nous. Permettez-moi de le verrouiller. Il y a un peu d’agrafe jusqu’au bord de l’intercostal. Voilà. Je pense. Oui, parfait. Très bien, prenons le point de côte, s’il vous plaît.

Mettez-en un ici. Revenons à ici. Et peut-être qu’un ici et ensuite nous en mettrons un à la fin. Est-ce que cela fonctionne ? Oui. Donnez-lui un Ferris et une grosse aiguille. Passons juste au-dessus de cette côte. Je veux juste que vous regardiez à l’intérieur, que vous vous assuriez de ne pas avoir le poumon. Vous devriez être bon ici, n’est-ce pas ? Bon. Bon. Vous devez bien descendre dans le bas, n’est-ce pas ? Oh tirez. Vous devez descendre pour être au-dessus du - le vecteur est vers le bas. Pardon. D’accord. Oui, allez-y. Parce que vous ne voulez pas toucher le forfait, n’est-ce pas ? D’accord, bien. Coupez son aiguille. Hémostat. Laissez-moi avoir - avez-vous comme un Vicryl 0 ? Ça a l’air correct. Elle va prendre un autre gros point. Vous devez enlever une partie du diagramme de là. Bovie. Passez à travers ça. Venez directement sur mon doigt. Un peu plus bas. Amenez ce groupe là-bas. Juste ici. D’accord, bien. D’accord, bien. Bon. C’est parfait. C’est comme ça que vous le faites. Casser. Il y a un moyen de le faire. Nous avons failli l’avoir. Coupez ça. Voyons. Permettez-moi de regarder très rapidement. Avez-vous un Vicryl 0 ? Puis-je faire un tour ? Aiguille. Un quoi? Un tour. Coupez ça. Bien. Prenons un peu plus le diaphragme, et nous ferons ce gros point de plus à l’extrémité de cette côte. D’accord? Coupez ça. Giclez sa main. Pouvons-nous avoir une de ces sutures Tevdek, s’il vous plaît. Puis-je avoir un hémostatique droit ? Montrez-moi comment faire. Regardez ça, vous voyez ? Le travail d’équipe permet de réaliser le rêve. Vous ne pouvez tout simplement pas laisser le vieil homme faire le rôle qu’il n’a pas l’habitude de faire. Ce n’est pas la bonne. Hein. D’accord, bien. Vous voulez les attacher ? Bon. Oui, allez-y. Vous pouvez couper ça pour moi. Couper ça ? Bon. Ça a l’air - ça s’est bien passé cette fois, n’est-ce pas ? Juste une courte queue sur ceux-ci. Pas trop. Donnez-lui des ciseaux lourds. Ce sont de très beaux ciseaux. D’accord. D’accord.

Loop PDS, s’il vous plaît. Il est détendu, n’est-ce pas ? D’accord. Déménagement ou ? Non, non, non, je suis juste sûr - nous devons remettre sa paroi abdominale en place, alors... Peut-on installer le drain thoracique ? Oui. Avez-vous un PDS à un bras ? Je vais juste le prendre. Vous voulez faire deux couches ? oui. Donnez-lui le single. Nous utiliserons le double en dernier. Voici le fascia supérieur. Ça va jusqu’ici. Malléable. Je l’ai. Oui. Bon. Permettez-moi d’avoir une armée-marine. Laissez-moi vous montrer cet avantage, vous pouvez voir. D’accord. Bien, avez-vous des ciseaux lourds ? Bon. D’accord, nous allons faire une fermeture à deux couches. Fascia postérieur. Et puis la couche antérieure, qui est la couche la plus résistante avec la suture PDS. Pouvez-vous vous retenir ? Voulez-vous vous lier à vous-même ? Qu’est-ce que c est? voulez le lier à vous-même - oui, j’aime ça. Attachez-vous à vous-même. Je l’aime bien. Bien. Surveillez votre main là-bas. Bon. Ça a l’air bien. À quoi ? Péritoine. Excusez-moi, avez-vous un péritoine ? Je veux m’assurer que je ne le fais pas. Oh, bien sûr. Et voilà. Coupez l’aiguille. Je vais prendre une boucle PDS ensuite. Coupez. C’est le truc. Toutes ces morsures de héros de la hernie, hein ? C’est la nouvelle nouveauté. Vous voulez que je prenne ? Oh non, non. Vous faites ce qu’il faut. C’est ce que disent tous les livres, n’est-ce pas ? Des morsures d’un demi-centimètre, des voyages d’un demi-centimètre ou autre. D’accord Isabelle, laissons ça se détendre et commencer à tomber, oui. Je vais prendre un Ferris. Pouvez-vous suivre Isabelle ? Oui. Assurez-vous de comprendre, je pense, que la prise remonte. oui. Bon. Oui. Et quand vous vous levez sur les côtes, vous faites la transition et vous obtenez toute cette sorte de muscle ici. Vous l’emmenez jusqu’à l’arrière de l’incision. Nous allons mettre Isabelle au travail avec ces boucles pour coudre un peu - eh bien, j’allais dire qu’elle peut faire ça et ensuite faire un sous-cuticulaire, puis vous et moi pouvons faire les aines. Non, mais j’aime ça... Coudre l’aorte est bien, et c’est une bonne leçon que nous avons apprise que cette chose s’est un peu fendue sur nous. Il a probablement une sorte d’artériopathie, n’est-ce pas ? Mais nous ne l’avons pas manipulé sous pression artérielle et ça avait l’air vraiment bien, vous voyez ? Comme quoi, assez de promesses... Mais il est préférable de connaître ce problème avant de retirer la pince. Oui. Nous allons avoir besoin d’un... Vous maintenez la tension là-dessus, n’est-ce pas ? Un Vicryl 2-0 en cours, et un Vicryl 3-0 en cours, puis un Monocryl 3-0 si nous l’avons. Puis-je obtenir un Monocryl 3-0 ? Vous en avez un de plus, ou vous voulez le faire - allez-y et attachez-le à lui-même. Maintenant, ce que vous faites, c’est lancer un revers. Ciseaux. Puis-je obtenir de l’irrigation ?

Cérébelleux? D’accord Isabella, courez une couche de Scarpa, 2-0 Vicryl, ancré ici. Faites-le courir jusqu’au bout. Ensuite, faites un dermique profond avec un Vicryl 3-0, puis un sous-cutané. Vous voyez de quoi je parle ? Le fascia de Scarpa est donc le fascia du milieu à l’intérieur de la graisse, n’est-ce pas ? Alors faites-le fermer, puis vous pouvez faire passer un dermique profond et un sous-cutané. Ça a l’air bien. Donnez-lui un peu d’irrigation, s’il vous plaît. Et je vais prendre un pop de 2-0. Nous aimons fermer les aines en couches pour nous débarrasser de l’espace mort avec du Vicryl en forme de huit interrompu.

CHAPITRE 12

J’espère donc que ce cas a été éclairant pour vous. Je sais que j’ai beaucoup appris moi-même en le faisant. L’exposition elle-même s’est déroulée relativement simplement dans le plan rétropéritonéal, et vous aviez une très belle aorte supracœliaque normale. Je voudrais souligner l’interrogation de l’anastomose avant de restituer la pression artérielle complète. Le patient a en fait une aorte normale relativement molle et présentait des signes de microdéchirure de la ligne de suture en raison de notre technique de parachute. Avant de revasculariser et de pressuriser complètement l’anastomose proximale, j’ai pu la réparer avec des sutures promises et limiter toute perte de sang. Et ça avait l’air vraiment bien à la fin. Et j’aimerais également souligner que je suis devenu très courant dans l’utilisation de l’échographie duplex sur table pour interroger toute anastomose que je fais et aussi pour exclure toute complication des sites de pince, en particulier dans l’aorte périviscérale. Comme on l’a vu, l’anstomose proximale était largement patente. La maladie cœliaque et la SMA n’ont pas été blessées par le clampage, et le patient avait un excellent écoulement dans son segment viscéral à la fin du cas. Les anastomoses fémorales se sont très bien passées. Nous avons dû faire une endartériectomie assez étendue des deux côtés, potentiellement en raison d’une combinaison de plaque d’athérosclérose, de rupture de plaque et peut-être même d’embolie lorsque son aorte s’est occluse. Nous avons eu un excellent flux et des signaux triphasiques à la fin. En fin de compte, c’est une très bonne affaire. Le tunneling en position de décubitus modifié devrait être quelque chose d’autre mis en évidence car passer sous l’uretère et trouver le bon iliaque commun, puis le tunneling comme d’habitude pour un pontage aorto-fémoral est vraiment important. Mais il faut placer ce greffon dans le tunnel approprié pour que nous soyons sous l’uretère et que nous ne causions pas de problèmes en aval de rétention urinaire ou d’obstruction. À la fin de l’affaire, le patient s’est très bien refermé, et je pense que nous aurons un très bon résultat.