Bypass toracofemoral: un abordaje retroperitoneal

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Benjamin Pearce. Soy profesor asociado en la Universidad de Alabama en Birmingham. Y hoy tenemos un caso para ustedes de un abordaje retroperitoneal de un bypass toracofemoral. Y se trata de un hombre de 52 años que tiene antecedentes importantes de hipocolesterolemia familiar y enfermedad aterosclerótica de inicio temprano. De hecho, sufrió durante varios años de lo que probablemente fue claudicación de glúteos y cadera, pero fue diagnosticado erróneamente con una enfermedad lumbar. Buscó múltiples opiniones y, de hecho, en un estudio para una cirugía de columna, se descubrió que tenía una enfermedad coronaria significativa y tuvo que someterse a un injerto de bypass coronario reciente. En ese momento, intentaron hacer un cateterismo cardíaco desde el vaso femoral y se dieron cuenta de que el paciente tenía un segmento aórtico ocluido. La ATC revela una aorta torácica de aspecto normal, una aorta perivisceral muy enferma, especialmente a nivel de la AME, pero persistente AME y renal. A continuación, se le produce una oclusión completa de la aorta, así como de ambos sistemas ilíacos, y reconstituye la femoral a través de las colaterales epigástricas. Discutí largamente con el paciente los medios relativos de revascularización. No parece ser un buen candidato para la terapia endovascular, tanto por la extensión de la enfermedad como por su juventud. Además, creo que lo mejor sería que se le aplicara un bypass toracofemoral. En su caso, debido a la enfermedad visceral, me gustaría tener la oportunidad de interrogar esto con una ecografía durante el caso y, si es necesario, realizar una endarterectomía aórtica si hay indicación durante la operación. Actualmente no cumple con los criterios para ello, ya que no padece hipertensión ni presenta ningún síntoma isquémico mesentérico. Además, esto dejaría su aorta torácica limpia para posibles operaciones futuras dada su juventud y la posible necesidad de revisiones a medida que avanzamos. Así que hoy vamos a abordar esto a través de una incisión retroperitoneal. En una posición de decúbito modificada. Planearemos hacer una exposición femoral bilateral y luego centraremos el caso en la construcción de la anastomosis proximal, así como en el tunelismo en la posición de decúbito modificado. Y esperamos tener un buen resultado.

CAPÍTULO 2

Estamos en la posición de decúbito derecho modificada con la pelvis lo más plana posible y los hombros a unos 30 a 45 grados para permitirnos tener acceso a la aorta supracelíaca para un bypass toracofemoral, pero aún así tener acceso a las ingles. De hecho, va a necesitar endarterectomías femorales como parte de su procedimiento. Y luego me gusta entrar en el noveno o décimo - ocho, o noveno, o décimo espacio intermedio, dependiendo de cómo se vea su abdomen cuando se acueste. Así que estoy contando aquí su 11º espacio, su 10º espacio, su noveno espacio. Se ve un poco bajo. Vamos a ir ocho por él. Y luego tomamos, bajamos la incisión. Paramediana, lo suficientemente baja como para permitirnos hacer el túnel a través de la ingle derecha desde el plano retroperitoneal. Así que algo así. Muy bien, con eso empezaremos. Hazlo un poco más suave así.

CAPÍTULO 3

Bien, vamos a comenzar con la incisión femoral, para disminuir la cantidad de tiempo que sus vísceras están abiertas. Asegúrese de que tengamos un flujo de salida. Cuchillo para el Dr. Oakland, por favor. Me gusta hacer solo un poco de incisión elíptica. Tienden a sanar mejor. Pero iremos por debajo del pliegue. Es flaco, y de esa manera podemos asegurarnos de sacar el profundo y el SFA. ¿Puedo tener una recogida? ¿Puedo tener el cerebelo? Puedes sentirte ahí. Bastante calcificado, ¿verdad? ¿Puedo enchufar mi faro, por favor? Me quedo con un Metz. Así que siempre me gusta ver los ligamentos inguinales. Más de esto, por favor. Gracias. ¿Puedo tener el cerebelo? Tijeras. Buena pregunta. Parece que el agua los está atravesando bien. Sí, señor. Sí, lo están haciendo muy bien. Gracias, mi hombre. Te aprecio. Bovie. Dividir un poco el ligamento inguinal, para que podamos ver la vena cruzada. Veta de Goertz, como se conocía donde me entrené. ¿Puedes tomar el contundente Weity, por favor? Fórceps. No, lo tengo. Tijeras. En este caso, estamos haciendo endarterectomías, así que vamos a asegurarnos de sacar el SFA proximal y el profundo, por separado. Así que podemos remolcar hasta el SFA. Metz y el ángulo recto. Ángulo recto fino. ¿Ya encontraste la veta principal? Oh, Uds. pueden ver una ramita allí. Por mi parte, voy a necesitar su ayuda una vez que estén listos. Sí, con todo lo demás porque está debajo de los ligamentos inguinales. Gracias. ¿Sacaron una goma roja en caso de que quisieran eso? Seguro que necesitaremos la goma roja, al menos uno, si no dos. ¿Tijeras? ¿Puedo recuperar mi Bovie? Así que manos a la obra. Sí, y se levanta un poco. Ángulo recto fino. Otro allí, Bailey. Aguanta eso. Gracias. Aquí tienes. Voy a tomar ese fino ángulo recto hacia atrás. 3-0 Seda. Tomaré la primera rama pequeña de la vena que pasa por encima de la profunda para que podamos asegurarnos de que podemos obtener un buen punto blando para sujetar. Agradable profunda, suave. ¿Puedo tener un - sí. Lo siento, todo está elevado. Muy bien. Punto blando para sujetar allí. Consíguela, Sr. B. Espera. Bien. Espera. Ella dijo que esperara. Puedes relajarte, pero no del todo. ¿Quieres dividir la vena o no? Quiero decir, yo sólo, yo dividí esta cosita de lujo aquí arriba, pero no hay nada más allá abajo. Así que ahí está ese túnel. ¿Estás de acuerdo? Se ve bastante, bastante bien. Haz un túnel bastante decente allí. Sí, lo que fuera estaba aquí arriba. Puedes ver esa cosa que ataste de hecho. Pero estoy de acuerdo. No creo que sea necesario hacer mucho más. Barre todas esas cosas. ¿Tienes castor? Hay un verdadero sangrado allí. Este retroperitoneo está un poco pegajoso allí. Déjame tener un - espera esto por un segundo, por favor. ¿Pinzas de Potts? Genial, así, bueno. Lo vi cuando lo puse por primera vez, pero sea lo que sea, no debe ser tan malo. Suéltalo por un segundo. Déjame ver. Sí, está bien, bien. Sostén justo ahí. Eso tiene más sentido. Está bien, puedes salir. Déjame verte de este lado. Permítanme tener el apéndice de este lado. Tomaré el ángulo recto de Adson. Aquí está la gran veta aquí. Pinzas DeBakey. Así que me gusta ligar esto dos veces para que cuando hagamos un túnel, no lo rompamos. Gracias. Dame un clip mediano, Bailey. ¿Puedo tener un lazo azul o de un vaso pequeño también? Sí. Hemostático. Clip mediano regular. Tijera. Te tomo prestado por un segundo. Gracias. ¿Isabelle puede tener una camioneta? Aquí vamos. Allí empezamos un buen túnel. Eso se ve bien. Muy bien. Bien. ¿Qué es eso? Billy te los dio todos, ¿eh? Eres muy largo. Así que eso es, sí, cambia de manos si es necesario. Metz. Tomaría un poco más por tu profundo para que lleguemos a un buen punto débil. ¿Tienes un cerebelo? Ángulo recto. Esa primera veta se ramifica allí. Hermoso. 3-0 Seda. Dale el ángulo recto fino, tal vez. Oh, ella lo tiene. No importa. Otra de esas sedas. ¿Puedo conseguir más empates 3-0, por favor? Bien. Siéntete ahí. Mejor. Seguro que puedes sujetarlo allí. Esto se siente bien. Sí. Solo hay una pequeña placa justo en la bifurcación, por lo que vamos a planear hacer el... Tijeras. Ángulo recto. 3-0 Seda. Tijera. Bueno, eso se siente bien. Muy bien. SFA es bueno. Gran rama justo ahí. La rama Profunda está justo ahí. Es posible que podamos sujetar justo encima de ambos. Pongamos eso alrededor de los dos para que... Aquí tienes. Muy bien. Regazo húmedo. Quita la tensión de la piel. Relaja ese pequeño bucle. Muy bien, buen trato. Muy bien, hagámoslo. Haz la línea un poco más suave.

CAPÍTULO 4

En la línea interior allí. Bovie para mí. Sí, muy bien. Bien. Regálale un Bovie también. Basta con bajar a los intercostales. Todavía no tienes que entrar en el cofre. Entonces, cuando estamos haciendo una incisión toracoretroperitoneal, tenemos la capacidad de entrar en el tórax izquierdo si necesitamos pinzar o incluso hacer nuestra anastomosis. Y nos permite, en todo caso, bajar el diafragma para obtener una mayor exposición alrededor de la aorta proximal. Parece que tiene una aorta supracelíaca muy bonita y blanda. Eso sería un buen flujo de entrada. También quería hacer esta incisión en caso de que decidiéramos que necesitábamos hacer algo con su segmento visceral, aunque tiene algo de placa en la aorta perivisceral, está completamente asintomático, sin hipertensión, sin isquemia mesentérica. Entonces, aunque hay algo de placa, no tiene ninguna indicación para una endarterectomía aórtica. Así que vamos a asegurarnos de que vamos a ser capaces de hacer la assmosis y asegurarnos de no lesionar nada. Podemos hacer dúplex a todos los recipientes en la conclusión. Veamos. Manténgalo más seguro. Trate de permanecer fuera del recto esta vez. Fórceps. Sí, no es eso, bastante lateral, ¿no? Veamos qué es eso. Vamos a ver si podemos entrar en el retroperitoneo de aquí y luego podemos llegar a él desde su lado. Es posible que ya estemos en el peritoneo, déjame ver. Todavía no voy a pasar por los transversales. Un poco más. Solo tienes que pasar por aquí. Vamos a encontrar el plano retroperitoneal. ¿Me permite tener un ángulo recto de Adson? Aquí vamos. Ahora estamos en el peritoneo. Vamos a ver si podemos desentrañar esto. Dale un 2-0 Vicryl. Solo pon una pequeña puntada en esto mientras lo estamos mirando. Es bastante fácil de desgarrar. Al final del día, ese no es el fin del mundo. Pero nos gusta repararlos cuando los vemos. Entonces, estamos tratando de mantenernos fuera del peritoneo y en el plano retroperitoneal aquí. Así que hicimos un pequeño desgarro en el peritoneo, que de nuevo no es el fin del mundo, pero, pero si te quedas aquí, eso simplemente se rompió. Lo dejaré así. También puede hacer que cerrarlo todo sea mucho más fácil. Déjame tomar una Allis. Bien. Así que solo estamos desbrozando el peritoneo. Dale el Bovie. Así que seguimos abriendo: voy a tirar del músculo recto hacia mí. Nos mantendremos paramedianos aquí. Tiene el peritoneo abajo. Bien. Qué bien. Cerca de poder hacer tu túnel, ¿eh? También podría usar toda la incisión. Muy bien, Kocher. Otro Kocher.

CAPÍTULO 5

Muy bien, pon la luz aquí y luego comenzaremos a desvelar esto. Levanta el uréter y haz nuestros túneles. Sólo una pequeña disección roma y aquí vienen los vasos ilíacos, el uréter es... ¿ves el uréter aquí arriba, Isabelle? Se acerca Colón. El uréter va a estar ahí en alguna parte. Músculo iliopsoas, ¿verdad? Allí hay una vena gonadal. Vasos ilíacos, ocluidos crónicamente. ¿Ver? Uréter justo encima de él. Entonces, ¿ves el uréter aquí? Y esa es la arteria ilíaca, la arteria ilíaca externa, la arteria ilíaca común. Muy bien, buenos tiempos. Avanzaremos un poco por este camino y volveremos y haremos nuestros túneles. Bovie, punta larga. Pinzas de Potts. Quema estas pequeñas cosas a medida que avanzamos para que no dejemos que supuren todo el tiempo. Bien. Bien. Déjame ver el Bovie, Bailey. Zúbeme. Y preocupémonos por anotar el resto de esto. Bien, ahora nos estamos poniendo detrás del riñón. Como de costumbre, con los ex fumadores, es lo suficientemente tonto como para pensar que vamos a bajar un poco el diafragma. Muy bien. Vamos a contar una vez más. 11º espacio, 10 costillas, 10 espacios, nueve costillas. Entraremos aquí, ¿eh? Sí. Permanezca en la parte superior de la costilla de abajo para que sepamos que no vamos a obtener ningún paquete neurovascular. ¿Tiene las cargas de la grapadora para el diafragma? El endo GIA Bueno. Eso va a venir como por aquí. Bien. Sí, suba a la parte cartilaginosa aquí mismo. Solo tienes que seguirlo. Bien. Bien. Déjame ver el chupón de punta de plástico. Quédate justo encima de esa costilla. Succionador de punta de plástico. Bien. Bien. Sí. Déjame tener el ángulo recto de Adson. Bien. Haremos el diafragma aquí. Así que vamos a tomar algo del diafragma solo para darnos una mejor visualización en lo alto. ¿Tienes la grapadora? Adelgazado, ¿eh? Está bastante diluido. Este es un pequeño truco que aprendimos del Dr. Beck en el que usamos el endo - GIA para darnos un buen corte en este diafragma para que podamos volver a armarlo más tarde. ¿Déjame ver a un Kelly? ¿Por qué no lo abres? Es como si lo barrieras. Siente el espacio de las costillas aquí. Esa es esa. Oh, él realmente está metido en su pecho allí. ¿Tienes eso?, otra carga de la grapadora. Está bien, bien. Para la sonda torácica. En el pecho. Sí. De todos modos, haz que sea más fácil colocar el tubo torácico. Bien. Este diafragma se pega un poco aquí. Coloque el retractor en un minuto cuando comencemos a levantar el bazo. Déjame tener a Adson en ángulo recto. Y conseguir que eso se separe. Llévanos de vuelta al espacio adecuado allí. Pon mi dedo ahí ahora. Corta eso. Bovie, sí. Bien. Bien. Muy bien. ¿Tienes un palito de esponja? Aquí está la punta del bazo. Sí. Desplazarse por el bazo. Mucho de esto es solo por sensación. Bien, coloquemos el retractor y estaremos listos. Muy bien, me gusta usar el Omni-retractor. Aquí vamos. Tres clips, por favor. Mueve esto un poco hacia abajo. Regazo húmedo y una pared corporal de Mayo. Haz lo mismo en el otro lado. Muy bien, Bailey, ¿podemos deslizarnos? Está bien, dame esa grapadora una vez más. Muy bien. A ver si puedes trabajar un poco en esta pared. Quitar el diafragma. Ángulo recto y unas tijeras. Ese es el lugar, ¿verdad? Perfecto. Eso es hermoso. Eso es lo que buscábamos. Sostén ese diafragma hacia atrás, sí. Déjame ver ese ángulo recto de Adson. Siempre es la última parte la más pegajosa, ¿sabes? Permítanme exponer esto. Vamos a ver si puedes subir un poco más de esta manera. Tijeras para ella, ¿ves justo ahí? Llévanos de vuelta al lugar correcto. Casi. Así es. Estamos casi en la cima del bazo, allí. Mesa abajo, por favor. Todo el camino hasta el suelo. Está bien. Muy bien. En el peritoneo, un poquito allí. No es el fin del mundo. Tijeras. Así es. Empuja en eso. Solo tengo que subir a los crus aquí, y volvemos aquí - Bovie. Vamos a seguir... Empieza a trabajar el riñón. Déjame tener un gran ángulo recto. Con el otro Bovie. Bovie de punta larga. Muy bien, voy a quitarme todo eso para que podamos volver a la cima. Ajá. Justo en mi dedo. Está bien. Déjame tener un gran ángulo recto. Ese es el bazo ahí, ¿eh? Estas son algunas de las inserciones peritoneales al bazo, simplemente siendo quisquilloso. Déjame tener ese ángulo recto hacia atrás. Está bien, adelante y toma esto. Estará bien, es solo peritoneo. Coloquen un Bovie largo allí, y luego pondremos un retractor en ese diafragma aquí en un minuto. Bien. Punta larga Bovie. Bien. Pones ese NG, ¿verdad? Sí. Bien. No. No, no. No puedo, solo quiero saber para poder sentirlo, de hecho. Me estoy subiendo hasta el pliegue aquí. Siente, aquí viene la aorta. Muy bien, haz rodar la mesa hacia mí, por favor. Un poco más. Está bien. Déjame una toalla húmeda. Déjame tener un gran ángulo recto. Este diafragma no quiere renunciar al fantasma, ¿verdad? Bovie. Esa puede haber sido la última. ¿Eh? Es todo más de lo mismo. Tal vez una pequeña vena allí, ¿eh? Buenos ojos. Ese va a ser nuestro crus, justo ahí. Justo encima de eso vamos a poder coser. Muy bien, vamos a ver si podemos introducir el retractor mejor ahora. Ayúdense unos a otros. ¿Déjame ver la valla? La valla un poco más pequeña que podemos intentar poner: permítame tener un Kelly para la máquina ahora. Necesito un paso. Necesito hacer un poco más de trabajo aquí para terminarlo y que podamos ver el riñón izquierdo. Un gran ángulo recto. Llevaré una camioneta y el Bovie largo. Tienes el Bovie largo. Yo sí. Tienes razón. Este debería ser el crus de la izquierda, justo aquí. Hay una de esas venas lumbares. 3-0 Seda. Probablemente sea la arteria renal izquierda. Es difícil. ¿Ver? A la derecha está la arteria renal izquierda. Así que vamos a trabajar por encima de eso. ¿Déjame ver el gran ángulo recto? Permítanme tener un ángulo recto de Adson. Debe ser diafragma, crus izquierdos del diafragma. Sí. Vamos a ir por ese camino un poco. Bien. Tira de eso hacia ti de nuevo. Tratando de encontrar el mejor lugar aquí. Bien. Es como si estuviera demasiado alto o demasiado bajo con mis bucles. Déjame meter mi dedo allí y sentirlo. Eso es la aorta. Siento que no somos lo suficientemente mediáticos en ese crus. Bloquea eso. Tenemos el medio, ranurado. Estoy sacando eso de vuelta. Está bien, ciérralo. Bien. Fórceps. Gran ángulo recto. Bien. Muy bien. Bovie tiene razón, sí, lo tienes. Muy bien. Tijeras. Tráenos el palo de hockey, solo quiero ver dónde nos libramos de la enfermedad. ¿Sabes a lo que me refiero? Bloquee esto de nuevo. Bien. Pinzas, ángulo recto grande. Entiéndelo. Sostén tu lado. Muy bien. Tenemos que conseguir lo suficiente para poner una abrazadera allí. Fórceps. Deberías empezar a ver AME o celíacos aquí abajo, así que... Probablemente sea celíaco, ¿verdad? Solo miraremos con el - esto realmente parece una buena aorta para coser. Toma un poco de eso. Sí. Muy bien, pon un retractor de vena renal allí y realmente supera eso. Retractor de la vena renal. Está bien, inténtalo. Y se le escapó. ¿Qué podemos hacer para que sea un poco más fácil de ver? ¿Quiere poner otra vena renal de este lado? Eso es lo que estoy pensando. Solo tengo que conseguir este para enganchar. Sí, necesitamos la otra vena renal. A ver si puedes enganchar. Necesitamos un chorro, Bailey. Y lo tiene. No importa. Bien. Déjame ver el otro ahora. Tijeras. ¿Todavía quieres esto? Recogida. Sí, lo haremos en un segundo. Entiendo. Ese va a ser nuestro lugar, ¿eh? ¿0-1 no es tan largo o esto es todo? Creo que eso es todo. Solo tenemos dos. Bien. Bien. Déjame ver a Kelly de vuelta. Ajuste rápido, y vea si algo más es lo suficientemente delgado como para caber allí y estaremos listos para rodar. Bien. Muy bien. De acuerdo. Nos aseguraremos de estar por encima de toda esa placa y saldremos a la luz. Tenemos que bajar y hacer nuestro túnel aquí también. El túnel a tu lado está prácticamente terminado, ¿verdad? ¿Puedes verlo?

Justo en la parte superior. Se ve bien. Así que lo estamos observando con el ultrasonido y asegurándonos de que tenía mucha enfermedad visceral, así que nos estamos asegurando de que el lugar donde vamos a pinzar no afecte... Ese es el celíaco, ahí. Solo estamos confirmando que el lugar donde vamos a pinzar la aorta está libre de enfermedades. Eso es aorta supracelíaca. Se ve muy limpio. Ahí está el celíaco que se desprende justo ahí. Así que estamos muy por encima de eso. Y luego la siguiente rama es la SMA, justo ahí. La mayor parte de su enfermedad comenzó en o por debajo de la AME. Sus riñales eran permeables y no tiene hipertensión vascular renal, así que no vamos a meternos con esas cosas hoy. Esa es su arteria renal. Arteria renal izquierda allí. Pero todo esto se ve muy bien, así que tenemos un buen lugar. Vamos a hacer nuestro túnel y luego vamos a sujetar y listo. Déjame tener fórceps. Te voy a dar 12,5 g de manitol y luego te daremos heparina, ¿de acuerdo? Abrazadera Satinsky. Cinta umbo, sí. Esta parte va a ser, podríamos obtener eso bajo este retractor. Creo que eso permitiría que los dientes de esa cosa entraran en el lugar correcto. Bloquea este. Bien. Eso será todo, ¿eh? Bien.

CAPÍTULO 6

¿Qué es eso? ¿El lado visceral? Sí, ¿estás haciendo este lado? Está hecho. Sí, quiero decir... Ve de este lado. Ir desde... Déjame sentirlo. Pensé que lo había sentido antes. Aquí vamos. Por lo tanto, haga un túnel sobre la ilíaca externa, debajo del uréter a la izquierda. Un poco más de un desafío en este otro lado hoy. Bien. Veamos... Bovie. Ahora vamos a hacer el túnel hasta la pierna derecha, así que vamos a sacar la bifurcación aórtica. Ese uréter se mantiene arriba. Dr. Pearce: ¿el 4 o el 3.6? 4. Para que puedas obtener lo que sea, puede sangrar allí. ¿Puedes obtener una succión también? Adson ángulo recto. Muy bien. Esta es la aorta distal. Pon tus dedos sobre él. ¿Sientes lo difícil que es eso? Bastante loco.

Vamos a hacer 12 g de manitol. Puedes seguir adelante y dar eso ahora. ¿Puedo dar algunas vueltas más, por favor? Vamos a tener que barrerlo como lo hacemos cuando lo hacemos, ahí vamos. Pegajoso. Está pegajoso en el retroperitoneo. Pasemos a esto por un segundo. Déjame tener el deaver ancho de mano. Está bien, bien. Eso queda. Y aquí está la razón. Donde está mi dedo. Bien. ¿Sientes ese cordón duro? Sí. Bien. Solo tengo dedos pequeños y cortos. Sí. Déjame ver. Hiciste un buen trabajo. Veamos. Tienes todo el uréter aquí arriba. Sí. Sí. Ese es el lugar correcto. Voy a estar al tanto de ello. Así que sabemos que el uréter sube. Ahí está la bifurcación ilíaca. Déjame echar un vistazo rápido aquí. Ahí está. Está pegajoso aquí, ¿ves? Sí. ¿Qué es eso? Ese es el Kocher, puedes sacarlo. Déjame asegurarme de que estamos bien. Hay un poco de sangrado allí. Asegúrese de que esté bien antes de administrar heparina. Dale un clip mediano. Bien. Cosita ahí mismo que puedes zumbar.

Bien. Muy bien, ábrelo. ¿Tienes el injerto 16-8 abierto? Dale cinco. ¿Tienes el injerto 16-8 abierto? Está abierto. Muy bien. 5.000 heparinas, chicos. Avísame cuando hayan pasado 3 minutos.

CAPÍTULO 7

Miremos aquí arriba y asegurémonos de que vamos a ser capaces de meter nuestras manos allí. ¿Eres capaz de meter la mano allí para coser? Probaremos con la sutura SH 4-0. 4-0, está bien. Pero es posible que tengamos que ir a la HS 6, así que también tenga uno de esos listos. No queremos quedarnos cortos y un poco más para llegar al lado correcto. Muy bien, muy bien, ¿eh? Bien. Sí. Me alegro de que no hayamos intentado endarterectomizar su aorta, es un desastre. Es muy pegajoso, ¿sabes? Sí. Y tendríamos que, tendríamos que abrirnos paso a través de todas esas cosas. Eso es lo que estaba diciendo, mira el escaneo. Parecía que estaba todo inflamado, y yo pensaba que nos íbamos a meter en problemas si tratábamos de desenterrar todo eso.

¿Me dejas que me recoja? Está bien, estás sujeto. Siente el pulso. Se siente bien. Ya que lo apretaste, se lo dices. 11 hojas.

Probablemente vas a tener que hacer esta mitad, y yo haré la mitad superior porque estamos trabajando la derecha. Déjame tomar solución salina en una punta de aceituna. Se ve bien. ¿Podemos conseguir el ventoso de punta de metal? ¿Déjame tener el ponche?

Dale el puñetazo. Lo siento, vamos a limpiar esto. ¿Qué tal una pinza para morder los lados, Clark? Limpio. Limpio. Se ve bastante bien, ¿eh? Un poco más de injerto. Déjame darle un golpe más. Tenemos un poco más de injerto. Déjame tener una toalla blanca también. Luego tenemos... Está un poco cerca de la...

Bombilla. Así que solo tengo que tener un poco más en el injerto que en la arteria, ¿de acuerdo? SH sutura a ella. Fórceps. Saca eso a colación. Me gusta. Solo muerde por debajo, estará bien. Hermoso. Así es como se hace. Muy bien. Sí, eso es todo. Hermoso. Me encanta eso. Ponte en el mismo lado. ¿Quieres que lo pruebe? Sí, vamos a lanzarlo en paracaídas. Está bien. Quieres seguir yendo hacia ti, ¿de acuerdo? Revisa un poco más de injerto. Al venir aquí, hay más injerto que arteria. Súbete a esa pequeña joroba. Sí, eso funcionará. Me gusta. Bien. Bien. Bien. ¿También puedes preparar un RB 4-0? Sí, y podemos, podemos cambiar a un RB si lo necesitamos para el siguiente nivel. Déjame ayudarte. Viaja hacia arriba. Sí, eso es bueno, así. La sutura también es un poco corta. Bien. La parte más difícil es esa parte justo en ese talón que una vez que te pones de lado te vas a estar quemando. Mira un poco hacia el borde. Como aquí arriba. Sí, me gusta eso. Bien. Me gusta. Dale un - o aquí, puedes tomar este calzado. Creo que puedes seguir con la derecha, ¿de acuerdo? ¿Está bien? Bien. Sí, lo está haciendo muy bien. Tienes que volver a meter la puntada en U. Acércate mucho a él. Bien. Es posible que desee darle un revés, sí. Me gusta. Oh, va a ser tan bueno. Bien. Está bien. No, eso es bueno. Me gusta. No te alejes demasiado de la última. Aquí es donde estás de alguna manera haciendo U-me. Sí, eso es bueno. Está bien. Me gusta. Oh, sí, eso se ve hermoso, doctor. ¿El equivocado? Estaba mirando al equivocado para viajar a la distancia del juicio. Uno más, y luego lo lanzaremos en paracaídas. ¿Una más? Yo creo que sí, si se puede. Bien. Bien. Voy a tomar un calzado. Empieza a... Empieza a bajarlo. ¿Cómo queda? ¿Abajo firme? Bien. Bien, déjame probar ese RB y ver si será un ángulo un poco mejor. Solo una especie de empuje hacia abajo. Sí, eso es bueno. Calzado. Creo que podemos hacer tu lado primero, y si el retractor se interpone en tu camino, también puedo hacer el revés. Eso se ve bien. Creo que puedes mantener la derecha. Sí, me gusta. Muy bien. Está bien. Bien. Bien. Haz que vuelva a entrar en la herida. Ahí está. Eres bueno. Estoy tratando de darles la vista. El problema con el RB es que te da un mejor ángulo cerrado para entrar allí, pero no lo hace tan fácilmente para agarrarlo, ¿sabes? Me gusta lo que estás haciendo allí. Bien. Eso sí, no viajes demasiado lejos. No quiero soltar mi mano izquierda porque te tengo como preparado aquí. ¿Sabes a lo que me refiero? Eso fue bueno, ¿eh? Eso fue bueno. Así que para aquellos que ven el video, como dije, hicimos un 4-0 SH en el primero, pero creo que nuestro ángulo está un poco debajo de su pecho de cañón, por lo que usamos una aguja curva un poco más apretada en este, y ella lo tiene balanceándose y rodando. Sería bueno para la buena suerte. Sí. Bailey, vas a tener que poner un poco de solución salina heparinizada en una jeringa de pera, ¿de acuerdo? Asegúrate de que sea agradable y ajustado, el que estás lanzando en paracaídas. Conductor. Así, bueno. Vamos a ver, ¿qué es... oh, estoy atrapado aquí? Yo estaba como, ¿qué es eso? Ese soy yo. Así que un poco más de injerto, como pensaba, pero no está mal. Viajaremos aquí un poco y luego regresaremos. No tan lejos en la aorta. Compensa la diferencia. Probablemente voy a poner una puntada de reparación allí. ¿Puedo tener un HS-7 de doble carga con una pignora? Y se lo puedes poner a un Castro. Dije cargado en un Castro. Sí, bien. Vamos a enjuagar el extremo del injerto, así que no es necesario tirar de la cadena ahora. Podemos seguir adelante y terminarlo. Empuja justo ahí. Sí. Aguja, por favor. Mójame las manos. ¿Calzado? ¿Y una pera de jeringa o? Y una pera, en un minuto. Déjame tener esa puntada primero. Vamos a poner esta puntada de reparación. Sí. Creo...

Mira que se está dividiendo, ahí mismo. ¿Dónde? Aquí mismo. Sí. Oof. Está bien, aceptaré, sí, pero también conseguiré un RB de doble carga de 4-0, por favor. ¿Puedo tener una recogida? Entiendo. Mejor arreglar esto ahora. ¿Sabes a lo que me refiero? A continuación, necesitamos una prenda gratuita. Déjame... Intenta conseguir un bocado. Prenda gratuita. Ese lo ciñó bastante bien. Acércate un poco más, por favor. Ahí lo tienes, perfecto. Suéltame. Corta esto. Mójame las manos. Gracias. Está bien, corta. Déjame ver ese RB con la prenda de doble carga, por favor. Gracias. Déjame tener otro de esos HS 6. Mismo. Tal vez demasiado ángulo de aguja aquí. Parece que lo conseguí. Ves la arteria, ¿verdad? Prenda gratuita. Corta la aguja. Aquí tienes. Vamos a tener esa jeringa de pera, por favor. Y me llevaré una pinza de mandíbula blanda Fogarty. Bien, comienzas. Necesito un 6-0 en un - mira tu lado. Tu lado se ve bien. Es todo de mi parte. Estaba torciendo demasiado, ¿o qué? Me quedo con ese 6-0. Vi dos manchas. Bien, así que eso está justo aquí. Prenda gratuita. Asegúrate de que no lo bloqueé. Se ve bien. Voy a ser un profesional con ese movimiento. ¿Eh? Cortar. Lo intento. Sí. No, no es fácil de hacer. La aguja como... Eso es lo que estoy diciendo. Tijeras. Debería haber tratado de sentir este lado, supongo. Y corta estos otros también. Aquí hay algunas agujas de vuelta. ¿Tienes uno más? Muy bien. Está a punto de ser el momento de la verdad. Puedes ver burbujas saliendo aquí. Sin embargo, no veo ningún otro agujero. Déjame recuperar esa pera por un segundo. ¿Hep solución salina? Mmmmmm. Está ahí arriba en la parte superior. Déjame ver que HS? Oh, aquí está, justo aquí. Sostén esa para mí, por favor. Gracias. Síguelo allí. Prenda gratuita. Quita la aguja. Tijeras. Muy bien, déjame dar una vuelta en seco. Déjame tener una abrazadera de Fogarty en el otro.

Vamos a probar tu pinza proximal, ¿vale? No estamos, es posible que recuperemos un poco de su flujo de SMA, aunque solo se haya sujetado parcialmente todo el tiempo. Así que, aquí vamos. Succiona ahí. Déjame tener un 6-0, quiero decir un HS-6, no un 6-0. SA-6. No tienes que comprometerte con este. Simplemente lo tengo. ¿Está bien tu lado? No sé. Este lado definitivamente no está bien. Permítanme anclar esto con una promesa, supongo, y luego lo analizaremos. Vamos a hacer una promesa. Mójame las manos. Voy a tomar un calzado. Calzado ese. Moja el conductor. Lo tienes. No tires muy fuerte. Simplemente un poco cómodo. La aorta parece que se está dividiendo un poco en los orificios de la aguja. Tiene algún problema. Ya sabes, eso es lo más difícil que tenemos que ser. Una especie de sutura arqueada sobre mí ahora para matarlo, ¿verdad? Permítanme repasar la prenda aquí antes de levantarla. Tal vez, tal vez no. Está bien. Vamos a empatar. Creo que también tenemos que poner uno en el talón. Cortar. Ahí están tus agujas. Un poco suelto allí. Podemos subirlo en un segundo. Vamos a anclar este. Prenda gratuita. Corta esta aguja. Consígueme un gancho de nervio a continuación. Gancho nervioso. No lo cortes todavía en caso de que podamos atarlo. Veamos tu versión. Está bien, déjame tener un ángulo recto fino y una seda de 3-0. Aquí está esto de vuelta. Sí, y hazte con este. ¿Lo tienes? Entiendo. Fórceps. Corta el otro también. Déjame dar la vuelta en seco. Muy bien, recuperaste la aorta. ¿Qué te parece? No está mal, ¿eh? Bien. Bien.

Vamos a tener el palo de hockey. Echemos un vistazo rápido a la aorta, asegurémonos de que no hicimos nada dañino con la pinza. Muy bien, aquí está la anastomosis abierta de par en par y luego vamos a bajar y mirar la aorta de abajo. Está la celiaquía y la AME. El celíaco se ve bien. No veo ningún problema ahí. Bien. No veo nada en la aorta en sí. Se ve bien, ¿verdad? Aquí vamos. Sin grietas. Muy bien, bien. Vamos a tener un doppler estéril.

Muy bien, y vamos a escuchar. Bien. Bien. Muy bien. Las vísceras suenan bien. Vamos a tener la jeringa de bulbo con solución salina para la hep. Aquí tienes. Y un cubo para ella.

Voy a tomar un... voy a tomar realmente eso. Te tengo pellizcado. Vamos a tirar de la cadena. Dime cuando estés listo. Listo. Ajá. Bien. ¿Cuánto tiempo hace que no le damos la heparina? La heparina fue hace 43 minutos. Está bien, ahora puedes agregar mil. Hep solución salina. Vamos a tirar de la cadena. Tira eso de ahí. Lo tienes. ¿Listo? Bien. Bien. Muy bien. Bien. El millar está dado. Gracias. ¿Quieres poner algo de ese Evarrest metido por ahí? Sí, claro. Esas cosas son geniales, ¿verdad? Sí. Abre una de esas cosas de Evarrest. Y tomaré tijeras gruesas. Se ve bien, doctor.

CAPÍTULO 8

Permítame la abrazadera de tunelización DeBakey, por favor. ¿Lo ves? Sí. Déjame tener el hemostático. Bien. Lleva tu pinza allí. Bien. Bien. Hemostático, oh, lo tengo aquí mismo. Conseguí el Evarrest. Ooh, me gusta, ¿qué estás haciendo? Solo espera, solo espera. oh. Este es el lado derecho, ¿verdad? Sí, correcto. Solo iba a poner un par de tiras alrededor, pero veo en qué estás metiendo aquí. Podrías levantarlo un poco. Fórceps. Mira eso, ¿eh? Muy chulo. Vuelta en seco. Me encanta. Vamos a despedirnos de eso por un tiempo. Déjale recuperar su caja torácica. Solo asegúrate de que no sangre cuando saques el retractor cuando estemos colocando algo sobre él. Se ve muy bien, doctor. Relájate en el intestino. Déjame una toalla limpia. Aplana la cama, por favor. Como, simplemente nivelado, de izquierda a derecha. Está bien. ¿Se puede tener un cerebelo? Vamos a hacer mi parte. Es un lado un poco más difícil de los dos. Déjame tomar un Weitlaner contundente. ¿Sigue siendo un obstáculo para ti? Un poco. Bien, déjame tener una pequeña pinza profunda. Otra pequeña profunda. Suave. ¿Tienes una pinza para pingüinos? Está bien, 11 hojas.

Tijeras Potts. ¿Ven?, él tiene arterias de fideos. Déjame tener el Freer.

Muy bien, estamos haciendo una endarterectomía aquí. Vamos a tratar de preservar eso. Obviamente muy importante. Nosotros... ¿tienes un Jake? Esto es casi como una especie de émbolo que se alojó aquí o algo así, ya sabes, ¿ves lo suave que es? Sí. ¿Puedo tener el elevador de placas? ¿Tienes tijeras para cortar placas o Potts finos? Son Potts más grandes. ¿Quieres unos Potts exprimidos? Estamos bien. Vamos a tener que darle un poquito a esto de la vida. Viejo moco grande, ¿eh? Vamos a ver si puedo conseguirlo de mi lado aquí. Está bien, Adson en ángulo recto. ¿Puedo tener otra recogida? Últimas palabras famosas, la maniobra del Dr. Jordan. No lo tengo del todo libre allí. Aquí vamos. Espécimen. Placa femoral derecha. De hecho, queremos atacar esto para que podamos retrogradar el flujo hacia la pelvis, ¿verdad? Sé de qué lado. Creo que eso es bastante suave allí. Mira hacia adentro. Aguanta eso. Es solo por lo del decúbito. Hep solución salina. ¿Tiene una sutura de tachuela de 7-0 BV, por favor? ¿Tienes alguna punta fina de uno de estos Y tomaré una vuelta húmeda para ponerla sobre estas abrazaderas, por favor. ¿Va a ...?, ¿está bien subir una mesa solo una fracción? Sí. Ata esto. Levanta un poco la mesa. Ahí hay aguja. Pellizcar. Está bien. Gracias. Presta atención a la aguja. Esa. Hep solución salina. ¿Puedo ver? Sostén este lado justo ahí. Permítanme tener un ángulo recto de Adson. Justo ahí.

Está bien, pesado, déjame tener un marcador, por favor. Rotulador morado. Tijeras rectas. Vamos a hacer el 5-0 C1. Muy bien, eso era un moco legítimo allí. Sí. Aquí está el tuyo. Voy a tomar un ángulo recto. Pásamela a mí. Fórceps. Entiendo. Gracias Joe, muy bien, recuperemos un poco de tiempo aquí. Está bien, me quedo con esto. Pellizcas hacia atrás. Bien. Trata de no lastimarte demasiado el cuello. Calzado. Estos DeBakeys parecen rudos. Pruebe estos. ¿Te parecen más bonitos? Pensé que era un gatito. Ese ruido. Es el abrazador de osos, ¿verdad? Sí. Calzado. Mismo. 5-0 C1. Calzado. Sigue. Ahí va. Buenas noticias. Me gusta. Permítanme adelantar esto. Lo siento, te jodió, ahí lo tienes. Arrepentido. Dulce. Está bien, cortamos una de nuestras agujas, por favor. Conductor vacío. No. Sí, todo está bien. ¿Lo ves? Déjame los otros DeBakeys, por favor. Aquí vamos. Común ahora. Eso es todo. ¿Quieres uno al otro lado de eso? Sí. Muy bien. Bien. Solo toma lo que tenemos y podemos arreglarlo en el otro lado. Solo tira de la cadena antes de que nos atemos. Hmm, me sonrojé un poco la espalda. Muy bien, ve a por ello. Venga, sí. Hep solución salina. cortar. Mójame las manos. Muy bien. Déjame quitármelo de la pelvis primero, luego puedes darme ese, ¿de acuerdo?

Muy bien. Ve a por ello. Déjame ver al tonto. Muy bien, ¿te vas? Sí. Doppler estéril. Está bien, te estoy devolviendo una mano, ¿de acuerdo? Adelante. Puedo pellizcarlo aquí. Abrir. Está bien, bien. Tijeras. Aquí tienes. Aguja. Vamos a tener una nueva red. Veremos esto con el palo de hockey al final. Vuelta en seco. Déjame tener el - aquí vamos. Muy bien.

CAPÍTULO 9

Muy bien, momento de la verdad. Aquí viene la otra pata, ¿de acuerdo? 6-0 BV. Adelante, corta eso si quieres. Hay una ramita en la profunda. Oh, lo tengo, aguja en tu Mayo. Mójame las manos. Doppler estéril mientras cose esto último. ¿Puedo ayudarte a mostrártelo, o lo tienes? Succión. No vayas a ninguna parte. Bien. Esto es desde los pies. Necesito un poco de espacio. Necesito unas tijeras gruesas. Oh, los pies no están preparados. ¿Lo son? Lo olvidé, está en una posición diferente. Muy bien, bueno, voy a venir a escuchar allí. Dame otra cortina. Buenos tiempos. Está bien. Muy bien. Ooh, DP es palpable. Qué bien. Puedes desactivarlo. Muy bien, echemos un vistazo con el palo de hockey y comencemos a secarse. Muy bien, vamos a ver la ecografía de nuevo, chicos. Ahí está la anastomosis. Se ve abierto de par en par. SFA proximal. Mira eso. ¿Eh? Se ve bien, ¿no? Profunda. Allí hay una plaquita. Veamos. Aquí está. Se ve bien. Creo que estábamos ante una rama ligada. porque mira que se ve bien. Hay una pequeña rama debajo, pero es SFA arriba a la derecha y profunda abajo en la parte inferior, y ambas se ven bien y se unen allí. Eso se ve bien. Muy bien, veamos este lado. Riego. El SFA proximal se ve muy bien. La profunda también se ve bien, a pesar de que le sacamos ese gran moco. Mira, se ve bonito y limpio. Sí, se ve muy bien. Muy bien, echemos un vistazo hacia atrás en el vientre.

CAPÍTULO 10

¿Puedo tener el protector de celda con el Yankauer? Claro uno. Y vamos a recuperar la pared del cuerpo de Mayo, por favor. Y Uds. simplemente entran aquí. No hay problemas en nuestro túnel. Uréteres arriba: eso se ve bien. Es bueno cerrar lo que sea que sea ese hoyo. Está bien, déjame tomar un balde de riego caliente. ¿Tenemos algo de ese polvo, de esas cosas que huelen a patatas o a tarta de cumpleaños? Ponga la luz allí y vea si podemos averiguar cómo cerrar el peritoneo sobre el estómago. El bazo se ve bien, ¿verdad? No veo nada sangrando. Puede que no haya nada que podamos hacer al respecto en este momento. Conectemos el tubo torácico. ¿Podemos conseguir un poco de riego caliente?

Puedes hacer cualquiera de las dos cosas. El polvo de surgicel está bien. ¿Cuánta heparina recibió en total? 3000. Dale una dosis de prueba de protamina. Si lo tolera, dale 50 de protamina, por favor. ¿Listo para colocar el tubo torácico? Sí. Tenemos que poner al menos uno por encima de donde vamos a cerrar, ¿verdad? Me encanta. Vuelta en seco.

Estoy tratando de aguantar, poner tu mano como, ya sabes, él no es completamente lateral, así que tienes que ir un poco más abajo allí. Aquí tienes. Aquí tienes. Y el Bovie. Lo tomaré como un DeBakey. Consigue el otro Bovie, por favor. Y tócame. Ella tomará un Kelly. ¿Quieres que mueva el retractor de todos modos? No, no pasa nada. No lo siento, doctor, estoy por encima. Oh, ahora lo hago. ¿Lo ves? No del todo, casi. Oh, mueve tu mano por un segundo. Creo que lo conseguí. Sí, espera. ¿Tiene un maleable, por favor? Veamos. Ahí está. Bien. Bien. Yendo hacia atrás, luciendo bien. Bien. Hermoso. Oh, me encanta. Dale una puntada. Avísame cuando la protamina esté de moda, ¿de acuerdo? ¿Tienes otra seda? Muy bien. Se ve seco. Se ve muy bien. Parece que todo el retroperitoneo cae sobre él. Así que creo que estamos bien. Hay un buen tejido entre el injerto y el abdomen, ¿sabes a lo que me refiero? Estoy contento con eso. No me voy a sostener. ¿Qué es eso? ¿Está arrancando de nuevo? Quiero decir que no es una misión crítica. No se mantuvo la primera vez que lo hicimos. Aguja hacia atrás. ¿Tienes tijeras? Excelente. Veamos el bazo una vez más. La cápsula del bazo se ve bien Tampoco hay sangre saliendo de allí, ¿sabes? Chupador de residuos. Un cubo más de riego templado. Parece bastante seco allí. Se ve bien. Solo asegúrese de que el injerto esté, como dije, todo cubierto con peritoneo y no con vísceras. Eso se siente bien. Déjame tener un maleable y un 0 Prolene. ¿Puedes hacer que la cama sea un reflejo? Quita un poco de tensión mientras cerramos esto.

CAPÍTULO 11

Ferris, vamos a cerrar el diafragma aquí con un 0 Prolene. ¿Puedo tener un Rico. Me quedo con la Ferris. ¿En el grande? Estoy ahí. Corta eso. Me gusta bloquearlos. Simplemente evita que se deslice hacia atrás. Déjame bloquearlo. Hay un poco grapado hasta el borde del intercostal. Ahí va. Eso creo. Sí, perfecto. Muy bien, vamos a hacer el punto acanalado, por favor.

Pon uno aquí arriba. Volvamos aquí. Y tal vez uno aquí y luego pondremos uno al final. ¿Funciona eso? Sí. Dale una nevera y una aguja grande. Vayamos justo encima de esa costilla. Solo quiero que mires hacia adentro, que te asegures de que no te salga el pulmón. Deberías ser bueno aquí abajo, ¿verdad? Bien. Bien. Tienes que ir bien por la parte inferior, ¿verdad? Oh, dispara. Tienes que ir hacia abajo para que estés en la parte superior de la base, el vector está hacia abajo. Arrepentido. Bien. Sí, adelante. Porque no quieres golpear el paquete, ¿verdad? Está bien, bien. Corta su aguja. Hemostático. Déjame tener, ¿tienes como un 0 Vicryl? Se ve bien. Tomará otra gran puntada. Tienes que quitar algo del diagrama de ahí. Bovie. Pasa por eso. Ven justo en mi dedo. Un poco más abajo. Lleva a esta banda allí. Justo aquí abajo. Está bien, bien. Está bien, bien. Bien. Eso es perfecto. Así es como se hace. Chasquear. Hay una manera de hacerlo. Casi lo conseguimos. Corta eso. Veamos. Permítanme mirar muy rápido allí. ¿Tienes un 0 Vicryl? ¿Puedo dar una vuelta? Aguja. ¿Un qué? Una vuelta. Corta eso. Está bien. Vamos a conseguir un poco más del diafragma, y haremos esa puntada grande más en el extremo de esa costilla. ¿Bien? Corta esto. Rocía su mano. ¿Podemos tener una de esas suturas de Tevdek, por favor? ¿Puedo tener un hemostático recto? Muéstrame cómo hacerlo. Mira eso, ¿ves? El trabajo en equipo hace que el sueño funcione. No puedes dejar que el viejo haga la parte a la que no está acostumbrado. Esa es la equivocada. Eh. Muy bien, bien. ¿Quieres atarlos? Bien. Sí, adelante. Puedes cortar eso por mí. ¿Cortar eso? Bien. Parece que esta vez se ha juntado muy bien, ¿no? Solo una pequeña cola en estos. No mucho. Dale unas tijeras gruesas. Esas son tijeras realmente bonitas. Bien. Muy bien.

Bucle PDS, por favor. Está relajado, ¿verdad? Bien. ¿Mudanza o? No, no, no, solo me aseguro, tenemos que volver a juntar su pared abdominal, así que... ¿Podemos configurar el tubo torácico? Sí. ¿Tiene un PDS de un solo brazo? Simplemente lo aceptaré. ¿Quieres hacer dos capas? Sí. Dale el sencillo. Usaremos la doble horma. Aquí está la fascia superior. Va hasta aquí. Maleable. Entiendo. Sí. Bien. Déjame tener un Ejército-Armada. Déjame mostrarte esa ventaja, puedes ver. Bien. Bien, ¿tienes tijeras gruesas? Bien. Bien, haremos un cierre de dos capas. Fascia posterior. Y luego la anterior, que es la capa de mayor resistencia con la sutura PDS. ¿Puedes contenerlo? ¿Quieres corbata hacia ti? ¿Qué es eso? quiero atarlo hacia ti mismo, sí, me gusta eso. Átate a ti mismo. Me gusta. Está bien. Cuida tu mano allí. Bien. Se ve bien. ¿A qué? Peritoneo. Disculpe, ¿tiene peritoneo? Quiero asegurarme de que no lo hago. Oh, por supuesto. Aquí tienes. Corta la aguja. Voy a hacer un bucle PDS a continuación. Córtalo. Eso es lo que hay. Todas estas mordeduras de héroe de hernia, ¿eh? Esa es la novedad. ¿Quieres que tome? Oh no, no. Estás haciendo lo correcto. Eso es lo que dicen todos los libros, ¿verdad? Medio centímetro muerde, medio centímetro recorridos o lo que sea. Muy bien, Isabelle, deja que eso se relaje y empiece a caerse, sí. Tomaré una Ferris. ¿Puedes seguir a Isabelle? Sí. Asegúrate de conseguir, creo, que la trampa es el rastreo hacia atrás. Sí. Bien. Sí. Y cuando te levantas por encima de las costillas, haces la transición y obtienes todo este tipo de músculo aquí. Lo lleva hasta la parte posterior de la incisión. Pondremos a Isabelle a trabajar con esos bucles cosiendo un poco, bueno, iba a decir que ella puede hacer esto y luego hacer un subcuticular, y luego tú y yo podemos hacer las ingles. No, pero eso me gusta... Coser la aorta es bueno, y esa fue una buena lección que aprendimos que esa cosa se partió un poco en nosotros. Probablemente tenga algún tipo de, ya sabes, arteriopatía de algún tipo, ¿verdad? Pero no lo manejamos bajo presión arterial y se veía muy bien, ¿sabes? Solo sirve para demostrar, suficientes promesas... Pero es mejor conocer ese problema antes de quitar la abrazadera. Sí. Vamos a necesitar un corredor... Estás manteniendo la tensión en eso, ¿verdad? Un Vicryl 2-0 en marcha, y un Vicryl 3-0 en marcha, y luego un Monocryl 3-0 si lo tenemos. ¿Puedo conseguir un Monocryl 3-0? Tienes uno más, o quieres hacer, adelante, átalo a sí mismo. Ahora lo que haces es lanzar un revés. Tijeras. ¿Puedo conseguir algo de riego?

¿Cerebeloso? Muy bien Isabella, corre una capa de Scarpa, 2-0 Vicryl, anclada aquí. Ejecútalo hasta el final. Y luego hacer una dermis profunda con un Vicryl 3-0, y luego una subcuticular. ¿Sabes de lo que estoy hablando? Entonces, la fascia de Scarpa es la fascia media dentro de la grasa, ¿verdad? Así que corre eso cerrado, y luego puedes ejecutar una dermis profunda y una subcuticular. Esto se ve bien. Dale un poco de riego, por favor. Y me quedo con el 2-0. Nos gusta cerrar las ingles en capas para deshacernos del espacio muerto con Vicryl interrumpido en forma de ocho.

CAPÍTULO 12

Así que espero que ese caso haya sido esclarecedor para ti. Sé que yo mismo aprendí mucho haciéndolo. La exposición en sí fue relativamente sencilla en el plano retroperitoneal, y se tenía una aorta supracelíaca normal muy agradable. Me gustaría destacar el interrogatorio de la anastomosis antes de devolver la presión arterial completa. De hecho, el paciente tiene una aorta normal relativamente blanda y tenía alguna evidencia de microdesgarro de la línea de sutura debido a nuestra técnica de paracaídas. Antes de que revascularizáramos y presurizáramos completamente la anastomosis proximal, pude repararla con suturas comprometidas y limitar cualquier pérdida de sangre. Y se veía muy bien al final. Y también me gustaría destacar que me he vuelto muy habitual en el uso de la ecografía dúplex en mesa para interrogar cualquier anastomosis que haga y también para descartar cualquier complicación de los sitios de pinzamiento, especialmente en la aorta perivisceral. Como se ha visto, la anstomosis proximal era ampliamente patente. El celíaco y la AME no resultaron heridos por el pinzamiento, y el paciente tenía un excelente flujo hacia su segmento visceral al final del caso. Las anastomosis femorales salieron muy bien. Tuvimos que hacer una endarterectomía bastante extensa en ambos lados, posiblemente debido a una combinación de placa aterosclerótica, ruptura de placa y tal vez incluso algún émbolo cuando su aorta se ocluyó. Tuvimos un gran flujo y señales trifásicas al final. En última instancia, este es un gran caso. La tunelización en la posición de decúbito modificada debe ser otra cosa destacada, ya que es realmente importante meterse por debajo del uréter y encontrar la ilíaca común correcta, y luego hacer un túnel como de costumbre para un bypass aortofemoral. Pero colocar ese injerto en el túnel adecuado para que estemos debajo del uréter y no causemos problemas posteriores con la retención u obstrucción urinaria. Al final del caso, el paciente se cerró muy bien y creo que tendremos un resultado realmente bueno.