Torakofemoral Bypass: Retroperitoneal Bir Yaklaşım

Aortoiliak tıkayıcı hastalık (AIOD) için cerrahi girişim, AIOD yönetiminde hayati bir araç olmaya devam etmektedir. AIOD, genellikle ateroskleroza sekonder olarak infrarenal ve/veya iliak arterlerin tıkanması sonucu oluşur. Bu çalışmada, ailesel hiperlipidemi ve kronik tütün kullanımı öyküsü olan ve retroperitoneal yaklaşımla torakofemoral baypas (TFB) işlemi uygulanan genç bir erkek hasta sunulmuştur. Yürürken bilateral bacak ağrısı, gece alt ekstremite ağrısı ve buna bağlı azalmış alt ekstremite nabızlarının klasik semptomları ile başvurdu. Suprarenal aorta uzanan agresif, yumuşak plak yükünün endovasküler onarımı engellemesi ve standart infrarenal aortofemoral baypas (AFB) riskini artırması nedeniyle TFB tercih edilen yaklaşımdı. Bu video ve olgu sunumu, TFB prosedürüne retroperitoneal yaklaşımın ayrıntılı bir açıklamasını ve AIOD için cerrahi girişimlerin nüanslı endikasyonlarını sunmaktadır. ^1,2

Aortoiliak tıkayıcı hastalık (AIOD), infrarenal aort ve/veya iliak arterlerin lümeninin ateroskleroza (genellikle kalsifiye ve lipid açısından zengin plak karışımı) ikincil olarak oblitere uğradığı periferik arter hastalığının (PAH) karmaşık bir belirtisidir. Semptomatik PAH, primer aterosklerotik plakların lümeni daraltması ve akımı sınırlaması veya bu plakların embolik komplikasyonlarından kaynaklanan sekonder obstrüksiyondan kaynaklanabilir. ^1,2 AIOD sıklıkla kalça/uyluk topallamasından, alt ekstremitelerde istirahat ağrısına ve en şiddetli formda iskemik ülserasyona ilerleyen semptomlarla kendini gösterir. AIOD'nin sunumu için klasik tanımlama, kalça / uyluk klodikasyonu, femoral nabız eksikliği ve erektil disfonksiyondan oluşan kendi adını taşıyan sendromu olan Leriche tarafından yapılmıştır. ^1,2 Eşlik eden distal embolizasyon veya enfrainguinal oklüzyon ile başvurduğunda, AIOD kötü prognoza sahip kronik ekstremiteyi tehdit eden iskemi (KLTI) ile sonuçlanabilir. ³

Ateroskleroz ve buna bağlı olarak AIOD için en önemli risk faktörleri tütün kullanımı ve diabetes mellitus'tur. ¹ Yaşam tarzına bağlı veya erken başlangıçlı ailesel hiperlipidemiye bağlı olabilen hiperlipidemi de AIOD gelişimine katkıda bulunur. Diğer risk faktörleri arasında artan yaş, aile öyküsü, erkek cinsiyeti ve ırk bulunur. ^4,5

AIOD'nin genel popülasyondaki prevalansı %3.56 ile %14'ün üzerinde değişmektedir. ^4,6 Çalışmalar, 70 ila 80 yaş aralığında %14 ila %23 arasında daha yüksek bir yaygınlık göstermiştir. ^8,9 Nüfus yaşlanmaya devam ettikçe ve diyabet ve kardiyovasküler hastalık oranları arttıkça, AIOD yükü daha fazla artma potansiyeli olacaktır. Bu nedenle, erken müdahale elde etmek için benzersiz risk altındaki hastaları belirlemek önemlidir.

Çalışmaya Ayak Bileği Brakiyal İndeksi (ABİ) ile başlanmalıdır. ^10-12 Anormal ABI ve yok/anormal femoral nabız muayenesi ile AIOD için klinik şüphe yüksek olmalıdır. Semptomatik hastada, hastalığın doğasını tanımlamak ve müdahale için uygun risk sınıflandırması yapmak için çalışma bilgisayarlı tomografi arteriyogram (BTA) ile devam etmelidir. Bununla birlikte, hala semptomatik olan ve başlangıçta yürüyüş programları ve silostazol gibi konservatif önlemlerle yönetilebilen bazı hastalar vardır. İstenmeyen radyasyon ve kontrast madde maruziyeti olacağından bu hastaların BTA'ya tabi tutulmasına gerek yoktur. ^13,14

Müdahale stratejisinden bağımsız olarak, tüm hastaların statin ve antiplatelet uygulaması için değerlendirme, bir egzersiz rejimi uygulama ve sigarayı bırakma dahil olmak üzere kronik hastalıkların optimal tıbbi yönetimine ihtiyacı vardır. ^11,15,16 Müdahalenin gerekli olduğu kişiler için, endovasküler tedavi genellikle ilk tedavi yöntemidir ve cerrahi baypas, eşlik eden anevrizması veya daha geniş hastalık yükü olanlar için ayrılmıştır.

Hasta, başlangıçta akut miyokard infarktüsüne sekonder koroner arter baypas greftleme (KABG) için başvuran, erken başlangıçlı ailesel hiperlipidemi öyküsü ve geçmiş tütün kullanımı (50 paket yılı) olan 52 yaşında bir beyefendidir. KABG için yapılan klinik değerlendirmede infrarenal aort tıkanıklığı saptandı. Başarılı bir KABG ve kardiyak rehabilitasyon geçirdikten sonra bir vasküler klinikte değerlendirildi. Hasta, CABG'den sonra sigarayı bırakma konusunda başarı bildirdi, ancak yine de 50 yarda bilateral uyluklarda / kalçalarda / baldırlarda kramp ağrısı ile kısa mesafeli topallamayı onaylıyor. Ayrıca, önemli bir kişisel hiperlipidemi öyküsü ve 50 yaşın altında indeks kardiyovasküler olayları olan birkaç birinci derece akraba öyküsü vardı. İskemik yaraları olmadan sağlıklı görünüyordu, ancak femoral/popliteal ve pedal nabızları yoktu.

BTA, kalsifiye ve yumuşak aterosklerotik plak kombinasyonundan bilateral renal arterler seviyesinde tam bir aort tıkanıklığı gösterdi. Önemli bir şekilde, bu durumda, aterom, Şekil 1'de görüldüğü gibi, suprarenal klemplemeyi karmaşık hale getirecek ve standart aortofemoral baypas (AFB) için uygun akışı tehlikeye atacak olan superior mezenterik arter (SMA) seviyesine proksimal olarak uzanmıştır. Supraselyak aortta arteriyel hastalık yoktu (Şekil 2). Oklüzyon, akıntının epigastrik ve sirkumfleks iliak arteriyel kollaterallerden yeniden oluşturulduğu bilateral ortak femoral arterlere kadar uzandı. Bilateral ortak femoral arterlerde (DFA) yaklaşık %60 darlık gösteren ateromatöz plak mevcuttu ve daha sonra akıntı CFA bifurkasyonunun altında sağlamdı.

Şekil 1. Ateromun proksimal olarak superior mezenterik arter (SMA) seviyesine kadar uzandığını, bunun da suprarenal klemplemeyi komplike hale getireceğini ve standart AFB için uygun akışı tehlikeye atacağını gösteren BTA.

Şekil 2. Suprakelyak aortun arteriyel hastalıktan arınmış olduğunu gösteren BTA.

Topallama ile ilgili herhangi bir hastada olduğu gibi, tedavi için ilk seçenek optimal tıbbi tedavi ve sigarayı bırakma ile konservatiftir. Bununla birlikte, uygun seçilmiş hastalarda düşük morbidite ve mortalite ile birlikte inflow prosedürlerinin dayanıklılığı, konservatif önlemlere rağmen semptomatik kalan hastalar gibi hastalar için müdahaleyi uygun hale getirir. Periferik Arteriyel Hastalıkların Yönetimi için Toplumlar Arası Konsensüs (TASC II)¹⁷ , çeşitli tedavi seçeneklerini ve hasta anatomisi ve komorbiditelerine dayalı uygun seçimin gerekçesini tanımlamak için mükemmel bir kılavuzdur. Genel olarak, bu gibi CFA endarterektomi gerektirecek flush aort tıkanıklığı ve eksternal iliak oklüzyonu olan hastalar için açık cerrahi yaklaşım tercih edilen tedavidir. İnfrarenal aorttan bilateral CFA +/- CFA endarterektomiye açık cerrahi baypas, şiddetli AOID için en yaygın rekonstrüksiyondur ve 10 yıllık açıklık %90 gibi yüksek bir oranda bildirilmiştir. ¹⁷ Bununla birlikte, proksimal klemp bölgesindeki hastalık yükü veya önceki AFB'nin başarısız olması gibi bazı anatomik kısıtlamalar standart yaklaşımı sınırlayabilir, bu durumda inen torasik aortu giriş olarak kullanarak bilateral CFA'ya atlama uygun bir yaklaşımdır. Distal inen torasik aorta torakotomi veya retroperitoneal yaklaşım ile yapıldığında 5 yıllık açıklık %80'den fazladır. ¹⁸ Aort seviyesi operasyonunu engelleyen ciddi tıbbi komorbiditeleri olan bir hastada, eşlik eden CFA endarterektomi ile aksillo-bifemoral baypas, 5 yılda sadece ~% 50'lik bir beklenen açıklıkla birlikte, başka bir uygun seçenek olacaktır.

Bu hasta sigarayı bıraktıktan ve başarılı koroner revaskülarizasyondan sonra genç ve formdadır. Semptomatik kaldı ve yaşı göz önüne alındığında, istihdamı, günlük yaşam tarzını kolaylaştırmak ve daha iyi uzun vadeli sağlık için egzersiz kapasitesini artırmak için daha iyi yürüme mesafesi istedi.

İnen torasik aortta alternatif bir aort giriş bölgesi kullanma kararı, çoğunlukla standart proksimal aort anastomozunu tehlikeye atacak olan tipik bir klemp bölgesi juxtarenal içindeki yumuşak ateromlara ikincil olarak verildi. Ayrıca, sol torakotomi yerine retroperitoneal bir yaklaşımın kullanılmasına karar verildi, çünkü bu, yeterli akışı sağlamak ve gerekirse eşzamanlı viseral baypas gerçekleştirmek için viseral ve renal damarların intraoperatif dubleks değerlendirmesine izin verecekti. Ek olarak, gençliği göz önüne alındığında, gerekirse gelecekteki revaskülarizasyon için göğüs boşluğu giriş bölgesini terk edebiliriz.

Torakofemoral baypasın (TFB) adımları, standart bir AFB ile aynı sıralamanın çoğunu, sadece alternatif bir giriş bölgesi ile taklit ettikleri için çoğu vasküler cerraha aşina olmalıdır. Hasta, bu hasta gibi endike olduğunda endarterektomi yapmak için yeterli femoral erişime izin vermek için kalçaları mümkün olduğunca düze yakın olacak şekilde modifiye edilmiş bir sağ lateral dekübitte konumlandırılır. Ameliyat, hissedilemeyen kayıpları azaltmak için retroperitoneumun (RP) açık olduğu toplam süreyi sınırlamak için eğik kesilerden kasık maruziyetleri ile başlamalıdır. Eşlik eden femoral endarterektomi beklendiğinde, yeterli endarterektomiyi sağlamak için yüzeyel femoral arter (SFA) ve profunda femoris'i (PA) plak içermeyen bölgelere kadar kontrol etmek çok önemlidir. AFB'deki ana başarısızlık bölgesi femoral anastomozlardır, bu nedenle bu adıma titiz bir şekilde dikkat edilmesi gerekir.

Yeterli arteriyel diseksiyondan sonra, greft uzuvlarının femoral bölgeye geçerken sıkışmasını önlemek için kasık ligamenti hafifçe bölünmelidir. Bu aynı zamanda yüzeysel sirkumfleks iliak venin distal eksternal iliak arter (EIA) üzerinden geçerken doğrudan görüntülenmesine ve tünelleme öncesi ligasyona izin verir. Kasıklar nemli gazlı bezle doldurulmalı ve dikkatler aort maruziyetine çevrilmelidir. 
Daha sonra çoğu hastada 8. veya 9. interkostal boşluktan başlayarak eğrisel bir insizyon yapılır, çünkü bu, bu durumda görüldüğü gibi yeterli proksimal kontrolü sağlamak için gerekirse diyaframın bölünmesini kolaylaştıracaktır. Bu, daha sonra diyafragma hernisine veya plevral efüzyona yol açabileceği anlayışıyla yapılmalı ve gerekmedikçe kaçınılmalıdır. Bazı hastalarda, göğüs boşluğuna resmi olarak girilmesine gerek yoktur, ancak gerekirse bunu yapmaktan çekinmeyin. Kesi daha sonra karın boyunca eğik olarak rektus abdominis kasının yan sınırına taşınır ve daha sonra göbek seviyesinin birkaç santimetre altına aşağı doğru uzatılır. Bu, rektus kasından ödün vermeden abdominal kas sisteminin bölünmesine izin verir. Transversus abdomini bölündükten sonra, periton karın duvarından medial olarak künt bir şekilde geri çekilerek RP düzlemi oluşturulur. Düzlemi önce sol alt kadranda geliştirmenin ve yaralanmadığından emin olmak için üreteri tanımlamanın en kolay yolunu buluyoruz. Bu, iliak damarlara hızlı erişim sağlar ve daha sonra düzlem, böbreği ve dalağı yukarı ve medial olarak kaldırarak üstün bir şekilde geliştirilebilir. Bu noktada, kanamayı önlemek ve sol renal arteri tanımlamak için lomber-renal venin ligasyonu yapılmalıdır.

Medial viseral rotasyon tamamlandıktan sonra, görselleştirmeye yardımcı olmak için bir Omni ekartör yerleştirilir ve diyaframın sol kabuğu koter ile bölünerek suprakelyak aort açığa çıkarılır. Bu seviyede aortun çevresel kontrolü, bir aort komplikasyonu ile karşılaşıldığında tam çapraz klemplemeyi kolaylaştırmak için bir göbek bandı ile elde edilir. Tüneller daha sonra kasıklara açık bir şekilde yapılabilir. Üreter ve kolon medialize edildiği için sol tünel oldukça kolay olmalıdır. Sağ kasık tüneli, aort bifurkasyonunu tanımlamak için nazik bir diseksiyon ve ardından tırnak ile iliak damarların hissedilmesiyle kolaylaştırılan parmak diseksiyonu kullanılarak üreterin süperior olarak süpürülmesini gerektirir. Tünelleri her iki taraftan tutacak şekilde kırmızı kauçuk kateterler yerleştirilir ve heparin verilir.

Proksimal klemp yerleştirilmeden önce, aortun ateromdan arınmış olduğundan emin olmak için intraoperatif olarak steril dupleks kullanmayı tercih ediyoruz. Posterior plak saptanan olgularda standart proksimal ve distal total klemp tercih edilebilir ve diyaframın bölünmesi ile kolaylaşan aort üzerinde daha üst diseksiyon uygulanabilir. Bu olguda supraselyak aort dupleks üzerinde normaldi ve bu nedenle kontrol için yandan ısıran Satinsky klempi kullanıldı.

Kelepçe sabitlendikten ve tıkayıcı olup olmadığı kontrol edildikten sonra, aortotomi, bir doku elipsini çıkarmak için aort zımbası ile uzatılır ve greft eğim verilir ve uç yana dikilir. Greftin ana gövdesi, uzuvların her iki femoral artere ulaşması için yeterli uzunluğa sahip olacak kadar uzun bırakılmalıdır.

Proksimal anastomozdan sonra, greft heparinize salin ile yıkanmalı, yumuşak klempler kullanılmalı ve uzuvlar çok az fazlalık ile tünellenmelidir. Operasyon daha sonra bu sırayla SFA, PA ve EIA'nın klemplenmesi ile sağ kasığa geçmeli ve ardından bu durumda olduğu gibi uzunlamasına arteriyotomi ve belirtilirse endarterektomi yapılmalıdır. Greft uzuv daha sonra eğimlenir ve uçtan yana anastomoz edilir. Sol femoral anastomoz da benzer şekilde yapılır ve daha sonra her onarımın tamamlayıcı dubleksi yapılır, ardından embolizasyon olmaması ve hemodinamik sonucun iyi olması için ayakların görsel ve nabız muayenesi yapılır.
Bu noktada, heparin protamin ve resüsitasyon ve hemostaza yardımcı olmak için gönderilen yeni bir pıhtılaşma paneli ile tersine çevrilir. Kasıklar en son kapanana kadar açık bırakılmalı ve gerektiğinde kuru gazlı bez ve hemostatik ajanlarla paketlenmelidir. RP daha sonra lavaj için kullanılan hemostaz ve ılık salin açısından titizlikle incelenir. Diyafram açılmışsa, bu durumda olduğu gibi, bir göğüs tüpü yerleştirilir ve daha sonra diyafram 0-0 monofilament sütür çalıştıran bir kilitleme ile kapatılır. Kaburgalar #2 örgülü sütür ile yeniden yaklaştırılır ve karın içeriği normal pozisyona geri döndürülür. RP insizyonu running #1 emilebilir monofilament sütür ile kapatılır ve kasıklar katmanlar halinde kapatılır.

Diyaframın bölünmesi, RP maruziyeti yoluyla tüm TFB'ler için gerekli olmasa da, dalağın mobilize edilirken görselleştirilmesini kolaylaştırabilir ve daha proksimal aort kontrolüne izin verebilir. Bu, özellikle bu durumda görüldüğü gibi, kronik sigara içiciliğinden kaynaklanan 'varil göğüs' vücut habitusu olan erkek hastalarda yararlıdır. Diyafram, kesik kenarlardan kanamayı azaltmak ve kasanın sonunda kapanmayı kolaylaştırmak için bir endo GIA zımba içinde mor yük zımbaları ile bölünebilir. Kaburgalar yeniden yaklaştırılırken dikiş hattının gevşemesini önlediği için kapatma sırasında kilitli dikiş tekniği kullanmayı tercih ediyoruz. 
Çölyak üstü kelepçe bölgesinin görselleştirilmesi, yandan ısırma kelepçesinin dikilmesi zahmetli olabileceğinden mükemmel olmalıdır. Yine de, azalmış viseral iskemi ile kısmi bir klempin fizyolojik etkileri, cerrahın rahatsızlığından daha ağır basmaktadır. Uygun bir doku elipsini çıkarmak için bir aort punchı kullanarak, proksimal anastomoz kolaylaştırılabilir. Yine de bu durumda görüldüğü gibi proksimal dikiş hattı tamir dikişleri gerektirebilir. Birden çok kez yeniden kelepçeleme ihtiyacını önlemek için bunu kelepçe çıkarılmadan önce yapmak idealdir. Sütür hattındaki belirgin kusurları belirlemek için klemp çıkarılmadan önce heparinize salin bir ampul şırınga ile heparinize salin enjekte ederek anastomozu test etmeyi tercih ediyoruz. Kelepçe çıkarıldıktan sonra, kalan onarım dikişleri en iyi şekilde rehin destek dikişleri ve hassas düğüm atma ile gerçekleştirilir.

İntraoperatif çift yönlü değerlendirmenin avantajı göz ardı edilemez. Yeterli bir viseral perfüzyonun klemplenmesinden kaynaklanan herhangi bir komplikasyon olmamasını sağlamak için her durumda proksimal anastomozun tamamlanmasından sonra bunu yapmayı seçiyoruz. Nabız muayenesi ve/veya sürekli dalga doppler tek başına aldatıcı olabilir. Yeterli bir onarım sağlanarak, dikkatler RP insizyonundan uzaklaştırılabilir ve tüm dikkatler femoral anastomozların gerçekleştirilmesine verilebilir.

Hastamızda görüldüğü gibi TFB için sol torakoretroperitoneal aort pozlaması kullanma stratejisi, geleneksel torakotomi tekniğine göre bazı avantajlar sağlamaktadır. Bu maruziyetin en büyük avantajı, pulmoner ile ilgili komplikasyonlardan kaçınmanın yararıdır. ¹⁸ İkincil bir fayda, belirtilirse revaskülarize edilebilen çölyak, superior mezenterik ve sol renal arterlere doğrudan erişimdir. ¹⁸ Ayrıca, tünellere doğrudan erişilebildiği için bu durum daha zorlu alanlarda tünel açmayı kolaylaştırır. Geleneksel iki kavite yaklaşımına göre potansiyel dezavantajlar, dalak yaralanması olasılığının artması ve insizyonel herni insidansının daha yüksek olmasıdır.

Hastamız hastanede sorunsuz bir iyileşme geçirdi ve şu anda normal ABI ve sınırsız fonksiyonel durum ile işlemden bir yıldan fazla bir süre uzakta.

Sonuç olarak, TFB, hasta anatomisi ve aort hastalık yükünün yaygınlığının onu daha az elverişli hale getirdiği durumlarda aksillo-bifemoral baypasa göre güvenli ve etkili bir tedavi alternatifidir. En iyi klinik karar, deneyimlerine ve hastanın bireysel klinik sunumuna dayalı olarak ameliyatı yapan cerraha ertelenmelidir. Hastamızda ve daha önce bildirilen serilerde görüldüğü gibi, seçilmiş hasta popülasyonlarında TFB'nin rolü devam etmektedir.

• Çok yönlü ekartör.
  

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.