Derivação toracofemoral: uma abordagem retroperitoneal

A intervenção cirúrgica para doença oclusiva aorto-ilíaca (DAI) continua sendo uma ferramenta vital no manejo da DAIA. A DAIA é causada pela oclusão das artérias infrarrenal e/ou ilíacas, muitas vezes secundária à aterosclerose. Aqui, apresentamos o caso de um paciente jovem, do sexo masculino, com história de hiperlipidemia familiar e uso crônico de tabaco, que foi submetido a um procedimento de bypass toracofemoral (TFB) por meio de uma abordagem retroperitoneal. Ele apresentou sintomas clássicos de dor bilateral nas pernas ao caminhar, dor noturna nos membros inferiores e pulsos diminuídos correlacionados nos membros inferiores. O TFB foi a abordagem preferida devido à carga agressiva e mole da placa que se estende para a aorta suprarrenal, o que impediu o reparo endovascular e aumentaria o risco de bypass aortofemoral infrarrenal (BAAR) padrão. Este vídeo e relato de caso apresentam uma explicação detalhada de uma abordagem retroperitoneal para um procedimento de TFB e as indicações diferenciadas das intervenções cirúrgicas para AIOD. ^1,2

A doença oclusiva aorto-ilíaca (DAI) é uma manifestação complexa da doença arterial periférica (DAP), na qual o lúmen da aorta infrarrenal e/ou das artérias ilíacas são obliterados secundariamente à aterosclerose (geralmente uma mistura de placa calcificada e rica em lipídios). A DAP sintomática pode ser causada por placas ateroscleróticas primárias que estreitam o lúmen e limitam o fluxo, ou por obstrução secundária das complicações embólicas dessas placas. ^1,2 A DAIA frequentemente apresenta sintomas que evoluem de claudicação de nádegas/coxas, dor em repouso nos membros inferiores e, na forma mais grave, ulceração isquêmica. A descrição clássica para a apresentação da AIOD foi feita por Leriche, com sua síndrome homônima consistindo em claudicação de nádegas/coxas, pulsos femorais ausentes e disfunção erétil. ^1,2 Ao apresentar embolização distal concomitante ou oclusão infrainguinal, a AIOD pode resultar em isquemia crônica com risco de membro (CLTI), que tem um prognóstico desfavorável. ³

Os fatores de risco mais significativos para aterosclerose e, consequentemente, AIOD, são o uso de tabaco e diabetes mellitus. ¹ A hiperlipidemia, que pode ser induzida pelo estilo de vida ou devido à hiperlipidemia familiar de início precoce, também contribui para o desenvolvimento da DAI. Outros fatores de risco incluem idade avançada, história familiar, sexo masculino e raça. ^4,5

A prevalência de AIOD na população geral varia de 3,56% a mais de 14%. ^4,6 Estudos têm mostrado maior prevalência na faixa etária de 70 a 80 anos, de 14% a 23%. ^8,9 À medida que a população continua a envelhecer e as taxas de diabetes e doenças cardiovasculares aumentam, haverá potencial para uma maior carga de AIOD. Assim, é importante identificar pacientes em risco exclusivo para obter intervenção precoce.

A investigação deve ser iniciada com um Índice Tornozelo-Braquial (ITB). ^10-12 A suspeita clínica de DAIA deve ser alta com ITB anormal e exame de pulso femoral ausente/anormal. No paciente sintomático, a investigação deve prosseguir com uma arteriografia por tomografia computadorizada (ATC) para delinear a natureza da doença e fazer a estratificação de risco apropriada para intervenção. No entanto, ainda existem alguns pacientes que são sintomáticos e podem ser tratados inicialmente por medidas conservadoras, como programas de caminhada e cilostazol. Esses pacientes não precisam ser submetidos a angio-TC, pois seria uma exposição indesejada à radiação e ao meio de contraste. ^13,14

Independentemente da estratégia de intervenção, todos os pacientes precisam de tratamento clínico ideal de doenças crônicas, incluindo avaliação para administração de estatina e antiplaquetário, empregando um esquema de exercícios e cessação do tabagismo. ^11,15,16 Para aqueles em que a intervenção é necessária, a terapia endovascular é frequentemente a primeira linha de tratamento, com bypass cirúrgico reservado para aqueles com aneurisma concomitante ou carga de doença mais extensa.

O paciente é um homem de 52 anos com história médica pregressa de hiperlipidemia familiar de início precoce e uso prévio de tabaco (50 maços-ano) que inicialmente se apresentou para cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) secundária a um infarto agudo do miocárdio. Durante a avaliação clínica para a revascularização do miocárdio, foi constatada oclusão da aorta infrarrenal. Após passar por uma cirurgia de revascularização do miocárdio e reabilitação cardíaca com sucesso, ele foi avaliado em uma clínica vascular. O paciente relatou sucesso com a cessação do tabagismo após a revascularização do miocárdio, mas ainda endossa a claudicação de curta distância com dor em cãibras nas coxas/nádegas/panturrilhas bilaterais a 50 metros. Além disso, ele tinha uma história pessoal significativa de hiperlipidemia e uma história familiar de vários parentes de primeiro grau com eventos cardiovasculares índices com menos de 50 anos. Ele parecia saudável, sem feridas isquêmicas, mas tinha pulsos femorais/poplíteos e pediosos ausentes.

A angio-TC demonstrou uma oclusão aórtica completa ao nível das artérias renais bilaterais a partir de uma combinação de placa aterosclerótica calcificada e mole. Significativamente, neste caso, o ateroma se estendeu proximalmente ao nível da artéria mesentérica superior (AMS), como visto na Figura 1, o que teria complicado o pinçamento suprarrenal e comprometido o fluxo de entrada adequado para o bypass aortofemoral (BAAR) padrão. A aorta supracelíaca estava livre de doença arterial (Figura 2). A oclusão se estendeu para as artérias femorais comuns bilaterais, onde o fluxo foi reconstituído a partir das colaterais arteriais ilíacas epigástricas e circunflexas. As artérias femorais comuns (AFC) bilaterais apresentavam placa ateromatosa de aproximadamente 60% de estenose e, em seguida, o escoamento estava intacto abaixo da bifurcação da AFC.

Figura 1. A angio-TC mostrou que o ateroma se estendia proximalmente ao nível da artéria mesentérica superior (AMS), o que teria complicado o pinçamento suprarrenal e comprometido o fluxo de entrada adequado para BAAR padrão.

Figura 2. A angio-TC mostrou que a aorta supracelíaca estava livre de doença arterial.

Como acontece com qualquer paciente com claudicação, a primeira opção de tratamento é conservadora, com terapia medicamentosa ideal e cessação do tabagismo. No entanto, a durabilidade dos procedimentos de influxo, combinada com baixa morbidade e mortalidade em pacientes adequadamente selecionados, torna a intervenção apropriada para pacientes como aqueles que permanecem sintomáticos apesar das medidas conservadoras. O Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)¹⁷ é um excelente guia para descrever as várias opções de tratamento e a justificativa para a escolha apropriada com base na anatomia e comorbidades do paciente. Em geral, para pacientes como este, com oclusão aórtica nivelada e oclusão ilíaca externa que necessitarão de endarterectomia CFA, uma abordagem cirúrgica aberta é o tratamento preferido. O bypass cirúrgico aberto da aorta infrarrenal para a endarterectomia bilateral CFA +/- CFA é a reconstrução mais comum para IDO grave, com perviedade de 10 anos relatada em até 90%. ¹⁷ No entanto, certas restrições anatômicas, como a carga da doença no local do pinçamento proximal ou falha na BAAR prévia, podem limitar a abordagem padrão, caso em que um bypass para a AFC bilateral usando a aorta torácica descendente como influxo é uma abordagem viável. A patência em 5 anos é superior a 80% quando feita por toracotomia ou abordagem retroperitoneal da aorta torácica descendente distal. ¹⁸ Em um paciente com comorbidades clínicas graves que impeçam a operação no nível aórtico, o bypass axilo-bifemoral com endarterectomia CFA concomitante seria outra opção viável, embora com uma perviedade esperada de apenas ~ 50% em 5 anos.

Este paciente é jovem e apto após a cessação do tabagismo e revascularização coronariana bem-sucedida. Ele permaneceu sintomático e, dada a sua idade, ainda desejava melhorar a distância percorrida para facilitar o emprego, o estilo de vida diário e melhorar a capacidade de exercício para melhorar a saúde a longo prazo.

A decisão de usar um local alternativo de influxo aórtico na aorta torácica descendente foi tomada principalmente secundariamente ao ateroma mole dentro de um local típico de pinça justarenal, o que teria comprometido a anastomose aórtica proximal padrão. Além disso, optou-se por usar uma abordagem retroperitoneal em vez de uma toracotomia esquerda, pois isso permitiria a avaliação duplex intraoperatória dos vasos viscerais e renais para garantir o fluxo de entrada adequado e realizar o bypass visceral concomitante, se necessário. Além disso, dada a sua juventude, poderíamos deixar o local de entrada da cavidade torácica para futura revascularização, se necessário.

As etapas de um bypass toracofemoral (TFB) devem ser familiares para a maioria dos cirurgiões vasculares, pois imitam muitos dos mesmos sequenciamentos de um BAAR padrão, apenas com um local de entrada alternativo. O paciente é posicionado em decúbito lateral direito modificado com os quadris o mais próximo possível do plano para permitir o acesso femoral adequado para realizar endarterectomia quando indicado, como este paciente. A operação deve começar com as exposições da virilha através de incisões oblíquas para limitar o tempo total em que o retroperitônio (FR) está aberto para diminuir as perdas insensíveis. Quando a endarterectomia femoral concomitante é prevista, é crucial controlar a artéria femoral superficial (SFA) e femoral profunda (PA) até zonas livres de placa para garantir endarterectomia adequada. O principal local de falha na BAAR são as anastomoses femorais, portanto, é necessária atenção meticulosa a essa etapa.

Após dissecção arterial adequada, o ligamento inguinal deve ser ligeiramente dividido para evitar a compressão dos membros do enxerto à medida que passam para a região femoral. Isso também permite a visualização direta da veia ilíaca circunflexa superficial à medida que ela percorre a artéria ilíaca externa distal (EIA) e a ligadura antes da tunelização. As virilhas devem ser embaladas com gaze úmida e atenção voltada para a exposição da aorta. 
Uma incisão curvilínea é então feita a partir do 8º ou 9º espaço intercostal na maioria dos pacientes, pois isso facilitará a divisão do diafragma, se necessário, para garantir o controle proximal adequado, como visto neste caso. Isso deve ser feito com o entendimento de que pode levar a hérnia diafragmática posterior ou derrame pleural e evitado se não for necessário. Em alguns pacientes, a cavidade torácica não precisa ser formalmente inserida, mas não hesite em fazê-lo, se necessário. A incisão é então realizada obliquamente através do abdômen até a borda lateral do músculo reto abdominal e, em seguida, estendida inferiormente alguns centímetros abaixo do nível do umbigo. Isso permite a divisão da musculatura abdominal sem sacrificar o músculo reto. Depois de dividir o transverso do abdome, o plano RP é criado retraindo-se o peritônio medialmente da parede abdominal. Achamos mais fácil desenvolver o plano no quadrante inferior esquerdo primeiro e identificar o ureter para garantir que ele não esteja lesionado. Isso permite acesso rápido aos vasos ilíacos e, em seguida, o plano pode ser desenvolvido superiormente, levantando o rim e o baço para cima e medialmente. Nesse ponto, a ligadura da veia lombar-renal deve ser realizada para evitar sangramento e identificar a artéria renal esquerda.

Uma vez concluída a rotação visceral medial, um afastador Omni é colocado para auxiliar na visualização e a cruz esquerda do diafragma é dividida com cauterização, expondo a aorta supracelíaca. O controle circunferencial da aorta neste nível é obtido com uma fita umbilical para facilitar o pinçamento cruzado completo se uma complicação aórtica for encontrada. Os túneis podem então ser feitos sem rodeios nas virilhas. O túnel esquerdo deve ser bastante fácil, pois o ureter e o cólon foram medializados. O túnel da virilha direita requer dissecção suave para identificar a bifurcação aórtica e, em seguida, varredura do ureter superiormente usando dissecção do dedo facilitada pela sensação dos vasos ilíacos com a unha. Cateteres de borracha vermelha são colocados para segurar os túneis em ambos os lados e a heparina é administrada.

Antes da colocação da pinça proximal, preferimos usar duplex estéril no intraoperatório para garantir que a aorta esteja livre de ateroma. Nos casos com placa posterior, a pinça total proximal e distal padrão pode ser preferível e a dissecção mais superior da aorta facilitada pela divisão do diafragma. Nesse caso, a aorta supracelíaca estava normal em duplex e, portanto, uma pinça de Satinsky de mordida lateral foi usada para controle.

Uma vez que a pinça é fixada e verificada como oclusiva, a aortotomia é estendida com um punção aórtico para remover uma elipse de tecido, e o enxerto é chanfrado e costurado de ponta a ponta. O corpo principal do enxerto deve ser deixado longo o suficiente para ter comprimento adequado para que os membros alcancem ambas as artérias femorais.

Após a anastomose proximal, o enxerto deve ser lavado com solução salina heparinizada, pinças macias usadas e os membros tunelizados com muito pouca redundância. A operação deve então passar para a virilha direita com pinçamento da SFA, AP e EIA nessa ordem, seguido de arteriotomia longitudinal e endarterectomia, se indicado, como neste caso. O membro do enxerto é então chanfrado e anastomosado término-lateral. A anastomose femoral esquerda é feita de maneira semelhante e, em seguida, é realizado o duplex de completação de cada reparo seguido de exame visual e de pulso dos pés para garantir que não haja embolização e bom resultado hemodinâmico.
Nesse ponto, a heparina é revertida com protamina e um novo painel de coagulação é enviado para auxiliar na ressuscitação e hemostasia. As virilhas devem ser deixadas abertas para fechar por último e embaladas com gaze seca e agentes hemostáticos conforme necessário. O FR é então meticulosamente inspecionado quanto à hemostasia e soro fisiológico morno usado para lavagem. Se o diafragma foi aberto, como neste caso, um dreno torácico é colocado e, em seguida, o diafragma fechado com uma sutura monofilamentar de travamento 0-0. As costelas são reaproximadas com sutura trançada #2 e o conteúdo abdominal retorna à posição normal. A incisão RP é fechada com sutura de monofilamento absorvível #1 e as virilhas fechadas em camadas.

Embora a divisão do diafragma não seja necessária para todos os TFB por meio da exposição ao RP, ela pode facilitar a visualização do baço à medida que ele está sendo mobilizado e permite um controle aórtico mais proximal. Isso é especialmente útil em pacientes do sexo masculino com um hábito corporal de "peito de barril" devido ao tabagismo crônico, como visto neste caso. O diafragma pode ser dividido com grampos de carga roxos em um grampeador endo GIA para diminuir o sangramento das bordas cortadas e facilitar o fechamento na extremidade da caixa. Preferimos usar uma técnica de sutura bloqueada no fechamento, pois evita que a linha de sutura fique frouxa enquanto as costelas estão sendo reaproximadas. 
A visualização do local da pinça supra-celíaca deve ser excelente, pois a pinça de mordida lateral pode ser complicada de costurar. Ainda assim, os efeitos fisiológicos de um clamp parcial com isquemia visceral diminuída superam a inconveniência do cirurgião. Usando um punção aórtico para remover uma elipse apropriada de tecido, a anastomose proximal pode ser facilitada. Mesmo assim, como visto neste caso, a linha de sutura proximal pode necessitar de suturas de reparo. É ideal fazer isso antes que o grampo seja removido para evitar a necessidade de prender novamente várias vezes. Preferimos testar a anastomose injetando solução salina heparinizada com uma seringa de bulbo antes da remoção da pinça para identificar defeitos óbvios na linha de sutura. Uma vez que a braçadeira é removida, quaisquer suturas de reparo restantes são melhor executadas com suturas de suporte pledget e amarração precisa do nó.

A vantagem da avaliação duplex intraoperatória não pode ser exagerada. Optamos por realizar isso após a conclusão da anastomose proximal em todos os casos para garantir que não haja complicações com o pinçamento de uma perfusão visceral adequada. O exame de pulso e/ou o doppler de onda contínua por si só podem enganar. Ao garantir um reparo adequado, a atenção pode ser desviada da incisão do FR e toda a atenção dada à realização das anastomoses femorais.

A estratégia de usar uma exposição aórtica toracoretroperitoneal esquerda para TFB, como visto em nosso paciente, oferece algumas vantagens sobre a técnica tradicional de toracotomia. A principal vantagem dessa exposição é o benefício de evitar complicações relacionadas aos pulmões. ¹⁸ Um benefício secundário é o acesso direto às artérias celíaca, mesentérica superior e renal esquerda, que podem ser revascularizadas se indicado. ¹⁸ Além disso, isso facilita a escavação de túneis em campos mais desafiadores, pois os túneis podem ser acessados diretamente. As desvantagens potenciais em relação à abordagem tradicional de duas cavidades são o aumento da probabilidade de lesão esplênica e maior incidência de hérnia incisional.

Nosso paciente teve uma recuperação hospitalar sem intercorrências e agora está há mais de um ano afastado do procedimento com ITB normal e estado funcional ilimitado. 

Em conclusão, o TFB é uma alternativa de tratamento segura e eficaz ao bypass axilo-bifemoral quando a anatomia do paciente e a extensão da carga da doença aórtica o tornam menos favorável. O melhor julgamento clínico deve ser adiado para o cirurgião com base em sua experiência e na apresentação clínica individual do paciente. Como visto em nosso paciente e em séries relatadas anteriormente, permanece um papel contínuo para o TFB em populações selecionadas de pacientes.

• Omni-retrator.
  

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.