흉대퇴 우회술: 후복막 접근법

대동맥 폐색 질환(AIOD)에 대한 외과적 개입은 AIOD 관리에서 여전히 중요한 도구입니다. AIOD는 동맥 및/또는 장골 동맥의 폐색으로 인해 발생하며, 종종 죽상동맥경화증에 이차적으로 발생합니다. 여기에서는 가족성 고지혈증 및 만성 흡연 병력이 있는 젊은 남성 환자가 후복막 접근법을 통해 흉곽 우회술(TFB) 시술을 받은 사례를 제시합니다. 그는 걸을 때 양측 다리 통증, 야간 하지 통증 및 상관 관계가 있는 하지 맥박 감소의 전형적인 증상을 제시했습니다. TFB는 공격적이고 부드러운 플라크 부담이 대동맥상으로 확장되어 혈관 내 복구를 방해하고 표준 대동맥 대퇴 우회술(AFB)의 위험을 증가시키기 때문에 선호되는 접근 방식이었습니다. 이 비디오 및 증례 보고서는 TFB 절차에 대한 후복막 접근법과 AIOD에 대한 외과적 중재의 미묘한 징후에 대한 자세한 설명을 제공합니다. ^1,2

대동맥 폐색 질환(AIOD)은 말초 동맥 질환(PAD)의 복잡한 증상으로, 대동맥 내강 및/또는 장골 동맥의 내강이 죽상동맥경화증(종종 석회화 및 지질이 풍부한 플라크의 혼합)에 의해 이차적으로 소멸됩니다. 증상이 있는 PAD는 원발성 죽상경화성 플라크가 내강을 좁히고 흐름을 제한하거나 이러한 플라크의 색전성 합병증으로 인한 이차적 폐쇄에 의해 발생할 수 있습니다. ^1,2 AIOD는 엉덩이/허벅지 파행에서 하지의 휴식 통증, 그리고 가장 심한 형태의 허혈성 궤양으로 진행되는 증상을 자주 나타냅니다. AIOD의 표현에 대한 고전적인 설명은 Leriche에 의해 이루어졌으며, 그의 시조 증후군은 엉덩이 / 허벅지 파행, 대퇴 맥박 부재 및 발기 부전으로 구성됩니다. ^1,2 동반 원위 색전술 또는 서혜부 내 폐색이 동반되는 경우, AIOD는 예후가 좋지 않은 만성 사지 위협 허혈(CLTI)을 초래할 수 있습니다. ³ 개

죽상동맥경화증과 그에 따른 AIOD의 가장 중요한 위험 요인은 흡연과 당뇨병입니다. ¹ 고지혈증은 생활 습관에 의해 유발되거나 조기 발병하는 가족성 고지혈증으로 인해 발생할 수 있으며, AIOD의 발병에도 기여합니다. 다른 위험 요인으로는 연령 증가, 가족 병력, 남성 성별 및 인종이 있습니다. ^4,5호

일반 인구에서 AIOD의 유병률은 3.56%에서 14% 이상입니다. ^4,6 연구에 따르면 70-80세 연령대에서 14%-23%의 유병률이 더 높은 것으로 나타났습니다. ^8,9 인구가 계속 고령화되고 당뇨병 및 심혈관 질환의 발병률이 증가함에 따라 AIOD의 부담이 커질 가능성이 있습니다. 따라서 조기 개입을 얻기 위해 고유하게 위험에 처한 환자를 식별하는 것이 중요합니다.

정밀 검사는 발목-상완 지수(ABI)로 시작해야 합니다. ^10-12 AIOD에 대한 임상적 의심은 비정상 ABI 및 부재/비정상 대퇴골 맥박 검사로 높아야 합니다. 증상이 있는 환자의 경우 컴퓨터 단층 촬영 동맥 조영술(CTA)을 통해 정밀 검사를 진행하여 질병의 특성을 설명하고 중재를 위한 적절한 위험 계층화를 수행해야 합니다. 그러나 여전히 증상이 있는 환자가 있으며 걷기 프로그램 및 실로스타졸과 같은 보존적 조치로 초기에 관리할 수 있습니다. 이러한 환자는 원치 않는 방사선 및 조영제 노출이 될 수 있으므로 CTA를 받을 필요가 없습니다. ^13,14년

중재 전략에 관계없이 모든 환자는 스타틴 및 항혈소판 투여에 대한 평가, 운동 요법 및 금연을 포함한 만성 질환에 대한 최적의 의학적 관리가 필요합니다. ^11,15,16 중재가 필요한 환자의 경우, 혈관 내 치료가 1차 치료인 경우가 많으며, 동맥류가 수반되거나 더 광범위한 질병 부담이 있는 환자를 위한 외과적 우회가 예약되어 있습니다.

환자는 52세의 신사로, 조기에 발병한 가족성 고지혈증과 과거 흡연(50갑년)의 병력이 있는 사람으로, 처음에는 급성 심근경색에 이차적으로 관상동맥우회술(CABG)을 의뢰받았습니다. CABG에 대한 임상 평가 중에 그는 대동맥 폐색이 발견되었습니다. CABG와 심장 재활 치료를 성공적으로 받은 후 그는 혈관 클리닉에서 평가를 받았습니다. 환자는 CABG 후 금연에 성공했다고 보고했지만 여전히 50야드에서 양측 허벅지/엉덩이/종아리에 경련통을 동반한 단거리 파행을 지지합니다. 또한, 그는 고지혈증에 대한 상당한 개인 병력과 50세 미만의 지표 심혈관 질환이 있는 여러 1급 친척의 가족력을 가지고 있었습니다. 그는 허혈성 상처 없이 건강해 보였지만 대퇴골/오금 및 페달 맥박이 없었습니다.

CTA는 석회화 및 연성 죽상동맥경화증 플라크의 조합으로 인해 양측 신장 동맥 수준에서 완전한 대동맥 폐색을 보여주었습니다. 의미심장하게도, 이 경우 죽종은 그림 1에서 볼 수 있듯이 상장간막 동맥(SMA) 수준까지 근위부로 확장되었으며, 이는 상부 클램핑을 복잡하게 만들고 표준 대동맥 우회술(AFB)에 대한 적절한 유입을 손상시켰을 것입니다. 대동맥상부 대동맥에는 동맥 질환이 없었습니다(그림 2). 교합은 양측 총대퇴 동맥으로 확장되었으며, 여기서 흐름은 상복부 및 곡절 장골 동맥 측부에서 재구성되었습니다. 양측 총대퇴동맥(CFA)은 약 60%의 협착증의 죽상성 플라크를 가지고 있었고, 그 후 유출수는 CFA 분기점 아래에서 온전했습니다.

그림 1. CTA는 죽상동맥이 상장간막 동맥(SMA) 수준까지 근위부로 확장되었음을 보여주며, 이로 인해 상부 클램핑이 복잡해지고 표준 AFB에 대한 적절한 유입이 손상되었을 수 있습니다.

그림 2. CTA는 대동맥상부 대동맥에 동맥 질환이 없음을 보여줍니다.

파행증이 있는 다른 환자와 마찬가지로 첫 번째 치료 방법은 보존적 치료이며, 최적의 약물 치료와 금연을 시행합니다. 그러나 적절하게 선택된 환자에서 낮은 이환율 및 사망률과 결합된 유입 절차의 지속성은 보존적 조치에도 불구하고 증상이 남아 있는 환자와 같은 환자에게 중재를 적절하게 만듭니다. 말초 동맥 질환 관리를 위한 Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)¹⁷ 은 환자의 해부학적 구조 및 동반 질환에 기반한 적절한 선택과 다양한 치료 옵션을 설명하는 훌륭한 가이드입니다. 일반적으로 이와 같이 대동맥 폐쇄 및 외부 장골 폐색으로 CFA 동맥 내막 절제술이 필요한 환자에게는 개방 수술 접근법이 선호되는 관리입니다. 대동맥 내막에서 양측 CFA +/- CFA 동맥 내막 절제술로 가는 개복 수술 우회술은 중증 AOID에 대한 가장 흔한 재건술이며, 10년 개통률은 90%에 달합니다. ¹⁷ 그러나 근위 클램프 부위의 질병 부담 또는 이전의 AFB 실패와 같은 특정 해부학적 제약은 표준 접근법을 제한할 수 있으며, 이 경우 하행 흉부 대동맥을 유입으로 사용하여 양측 CFA를 우회하는 것이 실행 가능한 접근법입니다. 5세의 개통률은 원위 하행 흉부 대동맥에 대한 개흉절개술 또는 후복막 접근법을 통해 수행될 때 80% 이상입니다. ¹⁸ 대동맥 수준 수술을 배제하는 심각한 의학적 동반 질환이 있는 환자의 경우, CFA 동맥 내막 절제술을 병행하는 겨드랑이-이퇴 우회술이 또 다른 실행 가능한 옵션이 될 수 있지만, 5년에 예상되는 개통률은 ~50%에 불과합니다.

이 환자는 금연 및 성공적인 관상동맥 혈관재생술 후 젊고 건강합니다. 그는 여전히 증상이 있었고, 그의 나이를 감안할 때 직장 생활, 일상 생활, 장기적 건강 증진을 위한 운동 능력 향상을 위해 보행 거리를 개선하기를 원했습니다.

하행 흉부 대동맥에서 대체 대동맥 유입 부위를 사용하기로 한 결정은 대부분 일반적인 클램프 부위 병치 내의 연부 죽종에 의해 이차적으로 이루어졌으며, 이는 표준 근위 대동맥 문합을 손상시켰을 것입니다. 또한, 좌측 흉곽 절개술이 아닌 후복막 접근법을 사용하기로 결정했는데, 이는 내장 및 신장 혈관의 수술 중 이중 평가를 통해 적절한 유입을 보장하고 필요한 경우 동반 내장 우회술을 수행할 수 있기 때문입니다. 또한 그의 젊음을 감안할 때 필요한 경우 향후 혈관 재생을 위해 흉강 유입 부위를 떠날 수 있습니다.

흉곽 우회술(TFB)의 단계는 대체 유입 부위만 있으면 표준 AFB와 동일한 염기서열 분석을 많이 모방하기 때문에 대부분의 혈관 외과 의사에게 친숙해야 합니다. 환자는 이 환자와 같이 지시가 있을 때 동맥 절제술을 수행하기 위한 적절한 대퇴골 접근을 허용하기 위해 엉덩이를 가능한 한 평평하게 가깝게 변형된 우측 욕창에 위치합니다. 수술은 사타구니 노출부터 시작하여 사타구니 절개를 통해 후복막(RP)이 열려 있는 전체 시간을 제한하여 무감각한 손실을 줄여야 합니다. 병용 대퇴 동맥 절제술이 예상되는 경우, 적절한 대퇴 동맥 절제술을 보장하기 위해 표재성 대퇴 동맥(SFA)과 대퇴 대퇴 근부(PA)를 플라크가 없는 영역까지 조절하는 것이 중요합니다. AFB에서 실패의 주요 부위는 대퇴골 문합이므로 이 단계에 세심한 주의가 필요합니다.

적절한 동맥 절제 후에는 이식편이 대퇴골 부위로 들어갈 때 이식편이 압박을 받는 것을 방지하기 위해 서혜부 인대를 약간 나누어야 합니다. 이를 통해 터널링 전에 원위 외부 장골 동맥(EIA)과 결찰을 통과하는 표재성 외측 장골 정맥을 직접 시각화할 수 있습니다. 사타구니는 축축한 거즈로 채워야 하며 대동맥 노출에 주의를 기울여야 합니다. 
그런 다음 대부분의 환자에서 8번째 또는 9번째 늑간 공간에서 시작하여 곡선 절개가 이루어지는데, 이 경우 이 사례에서 볼 수 있듯이 적절한 근위 제어를 보장하기 위해 필요한 경우 횡격막의 분열을 용이하게 하기 때문입니다. 이것은 나중에 횡격막 탈장 또는 흉막 삼출로 이어질 수 있으며 필요하지 않은 경우 피해야 한다는 이해하에 수행해야 합니다. 일부 환자에서는 흉강에 공식적으로 들어갈 필요가 없지만 필요한 경우 주저하지 마십시오. 그런 다음 절개 부위는 복부를 가로질러 복직근의 측면 경계까지 비스듬히 진행된 다음 배꼽 높이에서 몇 센티미터 아래로 아래쪽으로 확장됩니다. 이것은 직근의 희생 없이 복부 근육의 분열을 허용합니다. 횡단 복부를 분할 한 후, RP 평면은 복벽에서 내측으로 복막을 뭉툭하게 수축시켜 만들어집니다. 우리는 먼저 왼쪽 하단 사분면에서 평면을 개발하고 요관을 식별하여 손상되지 않았는지 확인하는 것이 가장 쉽다는 것을 알았습니다. 이를 통해 장골혈관에 빠르게 접근할 수 있으며, 장골이 우수하게 발달하여 신장과 비장을 들어 올리고 내측으로 들어올릴 수 있습니다. 이 시점에서 출혈을 예방하고 좌측 신장 동맥을 확인하기 위해 요추-신장 정맥 결찰술을 시행해야 합니다.

내측 내장 회전이 완료되면 시각화를 돕기 위해 Omni 리트랙터를 배치하고 횡격막의 왼쪽 crus를 소작으로 나누어 supraceliac aorta를 노출시킵니다. 이 수준에서 대동맥의 원주 방향 제어는 대동맥 합병증이 발생할 경우 완전한 교차 클램핑을 용이하게 하기 위해 탯줄 테이프로 이루어집니다. 그런 다음 터널을 사타구니에 뭉툭하게 만들 수 있습니다. 좌측 터널은 요관과 결장이 내측화되어 있으므로 매우 쉬워야 합니다. 오른쪽 사타구니 터널은 대동맥 분기를 확인하기 위해 부드럽게 절제한 다음 손톱으로 장골 혈관을 만져보는 손가락 박리를 사용하여 요관을 우월하게 청소해야 합니다. 빨간 고무 카테터를 삽입하여 양쪽의 터널을 고정하고 헤파린을 투여합니다.

근위 클램프를 배치하기 전에 대동맥에 죽종(atheroma)이 없는지 확인하기 위해 수술 중 멸균 듀플렉스를 사용하는 것을 선호합니다. 후방 플라크가 있는 경우, 표준 근위 및 원위 총 클램프가 바람직할 수 있으며 횡격막의 분열에 의해 촉진되는 대동맥에 대한 더 우수한 박리가 가능할 수 있습니다. 이 경우, 대동맥상동맥은 듀플렉스에서 정상이었기 때문에 옆구리를 무는 Satinsky 클램프가 제어를 위해 사용되었습니다.

클램프를 고정하고 폐색이 확인되면 대동맥 펀치로 대동맥 절개술을 확장하여 조직의 타원을 제거하고 이식편을 비스듬히 깎아 좌우로 꿰매습니다. 이식편의 본체는 팔다리가 양쪽 대퇴 동맥에 도달할 수 있는 적절한 길이를 가질 수 있을 만큼 충분히 길게 두어야 합니다.

근위 문합술 후, 이식편은 헤파린화 식염수로 세척해야 하며, 부드러운 클램프를 사용하고, 팔다리를 거의 중복되지 않게 터널링해야 합니다. 그런 다음 SFA, PA 및 EIA를 순서대로 클램핑하여 오른쪽 사타구니로 이동한 다음 이 경우와 같이 종방향 동맥 절제술과 동맥 내막 절제술이 필요한 경우 수술을 수행해야 합니다. 그런 다음 이식 사지를 비스듬히 깎고 끝에서 옆으로 문합합니다. 좌측 대퇴골 문합술도 비슷한 방식으로 시행되며, 각 수복술의 완성 듀플렉스 검사와 발의 육안 및 맥박 검사를 수행하여 색전술이 없고 혈역학적 결과가 양호한지 확인합니다.
이 시점에서, 헤파린은 프로타민으로 역전되고 소생술과 지혈을 돕기 위해 새로운 응고 패널이 보내집니다. 사타구니는 마지막에 닫을 때까지 열어 두어야 하며 필요에 따라 건조 거즈와 지혈제로 포장해야 합니다. 그런 다음 RP는 지혈과 세척에 사용되는 따뜻한 식염수에 대해 꼼꼼하게 검사합니다. 이 경우와 같이 다이어프램이 열린 경우 흉관을 삽입한 다음 다이어프램을 잠금 장치로 닫고 0-0 모노필라멘트 봉합사를 실행합니다. 갈비뼈는 #2 꼰 봉합사로 재근사화되고 복부 내용물은 정상 위치로 돌아갑니다. RP 절개는 러닝 #1 흡수성 모노필라멘트 봉합사로 봉합하고 사타구니를 층으로 닫습니다.

RP 노출을 통한 모든 TFB에 횡격막의 분할이 필요한 것은 아니지만, 비장이 동원될 때 비장의 시각화를 용이하게 하고 더 많은 근위 대동맥 제어를 가능하게 할 수 있습니다. 이는 이 사례에서 볼 수 있듯이 만성 흡연으로 인한 '배럴 가슴' 신체 습관을 가진 남성 환자에게 특히 유용합니다. 다이어프램은 endo GIA 스테이플러에서 보라색 로드 스테이플로 분리하여 절단 모서리의 출혈을 줄이고 케이스 끝에서 쉽게 닫을 수 있습니다. 우리는 리브가 재근사되는 동안 봉합사 라인이 느슨해지는 것을 방지하기 때문에 봉합 시 잠금 봉합사 기술을 사용하는 것을 선호합니다. 
supra-celiac 클램프 부위의 시각화는 측면 무는 클램프를 재봉하는 것이 번거로울 수 있으므로 탁월해야 합니다. 그럼에도 불구하고 내장 허혈이 감소된 부분 클램프의 생리학적 효과가 외과 의사의 불편함보다 큽니다. 대동맥 펀치를 사용하여 적절한 조직 타원을 제거함으로써 근위 문합을 촉진할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 이 사례에서 볼 수 있듯이 근위 봉합 라인은 수리 봉합사가 필요할 수 있습니다. 클램프를 제거하기 전에 이 작업을 수행하는 것이 이상적이며, 여러 번 다시 클램핑할 필요가 없습니다. 우리는 봉합사 라인의 명백한 결함을 식별하기 위해 클램프 제거 전에 헤파린화 식염수를 전구 주사기로 주입하여 문합을 테스트하는 것을 선호합니다. 클램프가 제거되면 나머지 수리 봉합사는 pledget 지지 봉합사와 정확한 매듭 묶기로 가장 잘 수행됩니다.

수술 중 이중 평가의 장점은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 우리는 적절한 내장 관류를 조임으로 인한 합병증이 없는지 확인하기 위해 모든 경우에 근위 문합이 완료된 후 이를 수행하기로 선택합니다. 맥박 검사 및/또는 연속파 도플러만으로는 속일 수 있습니다. 적절한 수리를 보장함으로써 RP 절개에서 주의를 돌리고 대퇴골 문합을 수행하는 데 온전히 주의를 기울일 수 있습니다.

우리 환자에서 볼 수 있듯이 TFB에 대해 좌측 흉후복막 대동맥 노출을 사용하는 전략은 전통적인 흉강절개술 기술에 비해 몇 가지 이점을 제공합니다. 이러한 노출의 주요 이점은 폐 관련 합병증을 피할 수 있다는 이점입니다. ¹⁸ 이차적인 유익은 셀리악병, 상장간막 및 좌측 신장 동맥에 직접 접근할 수 있다는 것인데, 필요한 경우 혈관을 재생할 수 있습니다. ¹⁸ 또한, 이것은 터널에 직접 접근할 수 있기 때문에 더 까다로운 분야에서 터널링을 용이하게 합니다. 기존의 2강 접근법에 비해 잠재적인 단점은 비장 손상의 가능성이 증가하고 절개 탈장의 발병률이 높다는 것입니다.

우리 환자는 병원에서 별일 없이 회복했으며 현재 정상적인 ABI와 무제한 기능 상태로 시술에서 1년 이상 벗어났습니다. 

결론적으로, TFB는 환자의 해부학적 구조와 대동맥 질환 부담의 정도로 인해 선호도가 떨어지는 경우 겨드랑이-이중대퇴 우회술을 대체할 수 있는 안전하고 효과적인 치료 대안입니다. 최선의 임상적 판단은 수술 외과 의사의 경험과 환자 개개인의 임상적 양상에 근거하여 수술하는 의사에게 맡겨야 합니다. 우리 환자와 이전에 보고된 시리즈에서 볼 수 있듯이, 일부 환자 집단에서 TFB의 지속적인 역할이 남아 있습니다.

• 옴니 리트랙터.
  

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.