胸大腿バイパス術:後腹膜アプローチ

大腸関節閉塞性疾患(AIOD)に対する外科的介入は、AIOD管理において依然として重要な手段です。AIODは動脈下動脈および/または腸骨動脈の閉塞によって引き起こされ、しばしば動脈硬化に二次的に起こります。ここでは、家族性高脂質血症と慢性的なタバコ使用の既往がある若い男性患者が、後腹膜アプローチによる胸部大腿バイパス術(TFB)手術を受けた症例を紹介します。彼は歩行時の両側脚痛、夜間下肢の痛み、そして下肢脈拍の減少という典型的な症状を呈しました。TFBは、上腎大動脈に広がる攻撃的で軟らかいプラーク負荷が血管内修復を困難にし、標準的な大動脈下大動脈バイパス(AFB)のリスクを高めるため、TFBが推奨されました。本ビデオおよび症例報告では、TFB手術における後腹膜アプローチの詳細な説明と、AIODの外科的介入の微妙な適応性を紹介します。^1,2

大腸関節閉塞性疾患(AIOD)は末梢動脈疾患(PAD)の複雑な症状であり、動脈下大動脈の腔および/または腸骨動脈が動脈硬化(しばしば石灰化と脂質豊富なプラークの混合)に次次的に消滅する現象です。症状性PADは、原発性動脈硬化性プラークが内腔を狭め血流を制限すること、またはこれらのプラークによる塞栓合併症による二次的な閉塞によって引き起こされることがあります。^1,2 AIODは、臀部や太ももの間行から下肢の安静痛、そして最も重篤な形では虚血性潰瘍に至る進行する症状を呈することが多いです。AIODの症状の古典的な説明はルリシュによって行われ、彼の同名の症候群は臀部・太ももの跛行、大腿動脈脈拍の欠如、勃起不全を含んでいました。^1,2 並行して遠端塞栓術または鼠下閉塞を呈する場合、AIODは慢性的な四肢脅威性虚血(CLTI)を引き起こし、予後が悪いことがあります。³

動脈硬化、ひいてはAIODの最も重要なリスク要因は、たばこ使用と糖尿病です。¹ 高脂血症は、生活習慣によるものや家族性の早期発症による高脂血症もAIODの発症に寄与します。その他のリスク要因には、年齢増加、家族歴、男性、人種などがあります。^4,5

一般人口におけるAIODの有病率は3.56%から14%以上の範囲です。^4,6 研究では70歳から80歳の年齢層での有病率が14%から23%と高いことが示されています。^8,9 人口が高齢化を進め、糖尿病や心血管疾患の発症率が上昇するにつれて、AIODの負担が増す可能性があります。したがって、早期介入を得るために、特有のリスク患者を特定することが重要です。

検査は足首・上腕指数(ABI)から開始すべきです。^10-12 AIODの臨床疑いは高いもので、異常なABIおよび欠如または異常な大腿動脈脈拍検査が認められるべきです。症状のある患者では、疾患の性質を明らかにし、介入のための適切なリスク層分けを行うためにコンピュータ断層撮影(CTA)による検査を行うべきです。しかし、症状が出ている患者も存在し、ウォーキングプログラムやシロスタゾールなどの保守的措置で初期に管理可能です。これらの患者は望ましくない放射線治療や造影剤曝露を避けるため、CTAを受ける必要はありません。^13、14

介入戦略にかかわらず、すべての患者には慢性疾患の最適な医療管理が必要であり、スタチンおよび抗血小板投与の評価、運動習慣の実施、禁煙が含まれます。^11,15,16 介入が必要な患者には、血管内療法が第一選択となることが多いですが、併発動脈瘤やより広範な疾患負担がある場合は外科的バイパスが用いられます。

患者は52歳の男性で、家族性早期高脂血症の既往歴があり、過去にタバコ使用歴(50箱年)があり、急性心筋梗塞に伴い冠動脈バイパス移植(CABG)を受診しました。CABGの臨床評価で、彼は大動脈下閉塞が認められました。成功したCABGと心臓リハビリテーションの後、血管クリニックで評価を受けました。患者はCABG後に禁煙に成功したと報告しましたが、50ヤード距離で両側の太もも・臀部・ふくらはぎの痙攣を伴う短距離跛行を推奨しています。さらに、彼は高脂血症の個人的な病歴があり、50歳未満の一等親族の屈指的な心血管イベントの家族歴もあった。虚血性の傷はなく健康に見えましたが、大腿動脈・膝窩動脈および足踏筋の脈拍は欠如していました。

CTAでは、石灰化と軟性動脈硬化プラークの組み合わせにより、両側腎動脈レベルで完全な大動脈閉塞が確認されました。特筆すべきは、この症例で動脈が近位部まで上腸間膜動脈(SMA)まで広がっており、図1に示されているため、腎上側クランプを複雑にし、標準的な大動脈大腿バイパス(AFB)の適切な流入を妨げていたことになります。スプラセリアック大動脈には動脈疾患がなかった(図2)。閉塞は両側の共通大腿動脈にまで及び、そこでは上腹側および環状腸骨動脈側支からの血流が再構成されました。両側の共通大腿動脈(CFA)には約60%狭窄の動脈瘤性プラークがあり、その後CFA分岐部の下の流出はそのままでした。

図1。CTAにより、動脈動脈が上腸間膜動脈(SMA)の近位位まで広がり、これにより上腎クランプが複雑になり、標準的なAFBの適切な流入が妨げられたことが示されました。

図2。 CTAにより、スプラセリアック大動脈に動脈疾患がないことが示されました。

跛行症の患者であれば、最初の治療選択肢は保存的治療であり、最適な医療療法と禁煙が求められます。しかし、流入手術の持続性と、適切に選抜された患者の罹患率や死亡率の低さが相まって、保存的措置にもかかわらず症状が残る患者などには介入が適切であることが認められています。末梢動脈疾患管理に関する学会間コンセンサス(TASC II)¹⁷ は、患者の解剖学的特徴および併存疾患に基づくさまざまな治療選択肢と適切な選択の根拠を説明する優れたガイドです。一般的に、このようなフラッシュ大動脈閉塞や外腸骨閉塞でCFA内動脈摘出術が必要な患者にとっては、開腹手術が推奨される治療法です。重度のAOIDにおける開腹手術バイパス(両側CFA+/- CFA内膜摘出術)は重度のAOIDにおける最も一般的な再建術であり、10年の通位率は最大90%に達します。¹⁷ しかし、近位クランプ部位の疾患負荷や過去のAFBの失敗など、特定の解剖学的制約により標準的なアプローチが制限される場合があり、その場合は下行胸大動脈を流入として両側CFAへのバイパス療法が有効なアプローチとなります。開閉率は、開胸術または遠位下行胸大動脈の後腹膜アプローチのいずれかで行った場合、80%以上となります。¹⁸ 重度の併存疾患で大動脈レベルの手術を困難とする患者では、腋窩二大腿側バイパス術と併行CFA内膜摘出術も有効な選択肢となりますが、5年後の通行率は約50%にとどまると予想されます。

この患者は禁煙と冠動脈再血行化の成功により、若く健康です。彼は症状が続いたが、年齢を考慮して、就労や日常生活、運動能力の向上のために歩行距離の改善を望んでいた。

下行胸大動脈に代替大動脈流入部位を用いる決定は、典型的なクランプ部位のユクスタレナール内の軟性動脈腫に副次的なものであり、標準的な近位大動脈吻合を損なうためでした。さらに、左開胸術ではなく後腹膜アプローチを用いることが決定されました。これにより、内臓血管と腎臓の血管を術中で両重評価し、十分な流入を確保し、必要に応じて併用内臓バイパスを行うことができるからです。さらに、若い方が胸腔の流入部位を必要に応じて将来の再血管化のために残すことも可能です。

胸大腿バイパス術(TFB)の手順は、標準的なAFBと多くのシーケンスを模倣し、異なる流入部位を持つため、ほとんどの血管外科医には馴染み深いものです。患者は修正された右側デキュービタス(右側デキュービタス姿勢)で位置し、股関節はできるだけ平らにして、必要に応じて大腿部へのアクセスが十分に確保され、この患者のように内膜摘出術を行います。手術は、腹膜後部(RP)が開く時間を制限するために斜切開による鼠径部への曝露から始め、感覚にならない損失を減らすべきです。同時進行の大腿動脈内膜摘出術が予想される場合は、十分な内膜摘出を行うために、表層大腿動脈(SFA)およびプラークのない領域まで深大腿動脈(PA)をコントロールすることが重要です。AFBでの主な失敗部位は大腿骨吻合部であり、この段階には細心の注意を払う必要があります。

十分な動脈解離後、大腿部に入った移植片の圧迫を避けるために鼠径靭帯をわずかに分割する必要があります。これにより、遠位外腸骨動脈(EIA)を通過する浅い環状腸骨静脈の直接可視化とトンネル形成前の結紮も可能となります。鼠径部は湿ったガーゼでしっかり詰め、大動脈露出に注意を向けてください。 
ほとんどの患者では、8番または9番目の肋間隙から曲線状の切開が行われます。これは必要に応じて横隔膜の分割を容易にし、近位制御を確保するためです。これは、後の横隔膜ヘルニアや胸水につながる可能性があることを理解し、必要でなければ避けるべきです。一部の患者では胸腔内を正式に挿入する必要がない場合もありますが、必要ならためらわずに挿入してください。切開は斜めに腹部を横切り、腹直筋の外側境界まで行い、臍の高さより数センチ下へ下側に広げられます。これにより、腹直筋を犠牲にすることなく腹部筋を分割することが可能になります。腹横筋を分割した後、腹膜を腹壁から内側から鈍く引き戻すことでRP面が作られます。まず左下腹部の平面を発達させ、尿管を特定して損傷がないか確認するのが最も簡単です。これにより腸骨血管への迅速なアクセスが可能になり、その後、上方に発育して腎臓と脾臓を内側から持ち上げることができます。この時点で、出血を防ぎ左腎動脈を特定するために腰腎静脈の結紮を行うべきです。

内側内臓回旋が完了すると、視覚化を助けるためにオムニリトラクターが置かれ、横隔膜の左側の脳皮を焼灼で分割し、上主動脈を露出させます。このレベルで大動脈の円周制御は、臍帯テープで行われ、大動脈合併症が発生した場合の完全なクロスクランプを容易にします。その後、トンネルは鈍く股間に通すことができます。左側のトンネルは尿管と結腸が内側化されているため比較的容易なはずです。右鼠径管は大動脈分岐を特定するために優しく解離し、その後、爪で腸骨血管を触ることで指の郭離を用いて上方から尿管を掃く必要があります。赤いゴム製カテーテルが両側にトンネルを保持し、ヘパリンが投与されます。

近位クランプの挿入前には、大動脈に動脈がなくなったことを確認するため、術中に無菌デュプレックスを使用することを好みます。後方プラークがある場合は、横隔膜の分割によって大動脈を上位に切除する標準的な近位および遠位全クランプが望ましい場合があります。この場合、スプラセリアック大動脈は二重大動脈で正常だったため、側噛みサチンスキークランプが制御に用いられました。

クランプが固定され閉塞性が確認された後、大動脈パンチで組織の楕円を除去し、グラフトを面取りして左右に縫い合わせます。移植片の主体は、四肢が両方の大腿動脈に届くように十分な長さを保つべきです。

近位吻合後は、ヘパリン化生理食塩水で洗浄し、柔らかいクランプを使用し、四肢はほとんど冗長性なくトンネル状にします。手術は右鼠径部に移動し、SFA、PA、EIAを順にクランプし、必要に応じて縦動脈切開および動脈内摘出術を行います(今回のように)。移植片の枝は両端で面取りされ、吻合されます。左大腿骨吻合も同様の方法で行われ、その後、各修復の両重合手術を終え、足の視覚検査と脈拍検査を行い、塞栓なしと良好な血行動態の結果を確認します。
この時点でヘパリンはプロタミンで逆流し、蘇生と止血を支援するために新たな凝固パネルが送られます。鼠径部は開いたままにして最後に閉じ、必要に応じて乾燥ガーゼや止血剤で詰めてください。その後、RPは止血の有無を慎重に検査し、洗浄には温かい生理食塩水を使用します。この場合のように横隔膜が開かれている場合は胸腔ドレーンを挿入し、その後、0-0の単線糸で閉鎖されます。肋骨は#2編組縫合で再配置され、腹部内容物は通常の状態に戻されます。RP切開部は#1吸収性モノフィラメント縫合糸で閉鎖され、鼠径部は層状に閉じられています。

横隔膜の分割はRP曝露によるすべてのTFBに必須ではありませんが、脾臓が動員される際の可視化を容易にし、より近位大動脈の制御を可能にします。これは、慢性喫煙による「樽型胸部」体型の男性患者に特に有用です。このケースがその例に見られます。ダイアフラムは、内膜型GIAステープラーで紫色のロードホチキスで分割することで、切断面からの出血を減らし、ケースの終わりでの閉鎖を容易にします。私たちは閉鎖時にロッキング縫合法を使うことを好みます。これは肋骨の再調整中に縫合線が緩むのを防ぐためです。 
セプラセリアック病クランプの部位の可視化は良好で、側面噛みクランプは縫うのが面倒になることがあります。それでも、部分クランプによる内臓虚血の軽減による生理学的影響は、外科医の不便を上回ります。大動脈パンチを使って適切な組織の楕円を除去することで、近位吻合を促進できます。それでも、このケースで見られるように、近位縫合線は修復縫合が必要になることがあります。複数回再クランプする必要を避けるため、クランプを外す前に行うのが理想的です。私たちは、クランプを外す前にヘパリン化された生理食塩水にバルブシリンジを注入して、縫合線の明らかな欠陥を特定することで吻合を検査することを好みます。クランプを外した後は、残りの修復縫合はプレジェットサポート縫合と正確な結び目で行うのが最適です。

術中の二重評価の利点は過小評価できません。すべてのケースで近位吻合が完了した後にこの手術を行い、適切な内臓灌流のクランプによる合併症がないようにしています。パルス検査や連続波ドップラーだけでは誤解を招くことがあります。適切な修復を確保することで、RP切開から注意をそらし、大腿骨吻合に全神経を集中させることができます。

TFBに対して左胸腹膜大動脈曝露を用いる戦略は、従来の開胸術に比べていくつかの利点があります。この曝露の主な利点は、肺関連の合併症を回避できる点です。¹⁸ 副次的な利点として、セリアック病動脈、上腸間膜動脈、左腎動脈への直接アクセスがあり、必要に応じて血管再開が可能です。^さらに 、トンネルに直接アクセスできるため、より困難な分野でのトンネル掘削が容易になります。従来の2腔治療法に比べて、脾臓損傷のリスク増加や切開ヘルニアの発生率が高まるという欠点があります。

患者は病院での回復は特に問題なく、現在は手術から1年以上経ち、正常なABIと無制限の機能状態を保っています。 

結論として、TFBは患者の解剖学的特徴や大動脈疾患の負担の程度が不利な場合に、腋窩二大腿バイパス術の安全かつ効果的な治療代替手段です。最良の臨床判断は、手術外科医の経験と患者個別の臨床症状に基づいて委ねるべきです。当患者のケースやこれまでの報告シリーズで見られるように、TFBは特定の患者集団において依然として役割を果たしています。

• オムニリトラクター。
  

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

アニメーションは2025年5月30日にポストパブリッシュを追加しました。記事の内容に変更はありません。