थोरैकोफेमोरल बाईपास: एक रेट्रोपरिटोनियल दृष्टिकोण

एओर्टोइलियाक ओक्लूसिव डिजीज (एआईओसी) के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप एआईओसी के प्रबंधन में एक महत्वपूर्ण उपकरण बना हुआ है। एआईओडी इन्फ्रारेनल और/या इलियाक धमनियों के रोड़ा के कारण होता है, जो अक्सर एथेरोस्क्लेरोसिस के लिए माध्यमिक होता है। यहां, हम एक युवा, पुरुष रोगी का मामला पारिवारिक हाइपरलिपिडिमिया और पुरानी तंबाकू के उपयोग के इतिहास के साथ प्रस्तुत करते हैं, जो एक रेट्रोपरिटोनियल दृष्टिकोण के माध्यम से थोरैकोफेमोरल बाईपास (टीएफबी) प्रक्रिया से गुजरता है। उन्होंने चलने पर द्विपक्षीय पैर दर्द के क्लासिक लक्षणों के साथ प्रस्तुत किया, रात के निचले छोर में दर्द, और सहसंबद्ध कम निचले छोर की दालें। टीएफबी आक्रामक, नरम पट्टिका बोझ के कारण पसंदीदा दृष्टिकोण था जो सुपररेनल महाधमनी में फैला हुआ था, जिसने एंडोवास्कुलर मरम्मत को रोक दिया था और मानक इन्फ्रारेनल एओर्टोफेमोरल बाईपास (एएफबी) के लिए जोखिम बढ़ा दिया होगा। यह वीडियो और केस रिपोर्ट एक TFB प्रक्रिया के लिए एक रेट्रोपरिटोनियल दृष्टिकोण और AIOD के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप के सूक्ष्म संकेतों का विस्तृत विवरण प्रस्तुत करती है। ^1,2

महाधमनी रोड़ा रोग (एआईओसी) परिधीय धमनी रोग (पीएडी) की एक जटिल अभिव्यक्ति है, जिसमें इन्फ्रारेनल महाधमनी और/या इलियाक धमनियों के लुमेन को एथेरोस्क्लेरोसिस (अक्सर कैल्सीफाइड और लिपिड समृद्ध पट्टिका का मिश्रण) के लिए द्वितीयक रूप से मिटा दिया जाता है। रोगसूचक पीएडी प्राथमिक एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े के कारण लुमेन को कम करने और प्रवाह को सीमित करने, या इन सजीले टुकड़े की एम्बोलिक जटिलताओं से माध्यमिक बाधा के कारण हो सकता है। ^1,2 एआईओसीडी अक्सर उन लक्षणों के साथ प्रस्तुत करता है जो नितंब/जांघ के अकड़न से प्रगति करते हैं, निचले छोरों में दर्द को आराम करने के लिए, और, सबसे गंभीर रूप में, इस्केमिक अल्सरेशन के लिए। एआईओसीडी की प्रस्तुति के लिए क्लासिक विवरण लेरिच द्वारा किया गया था, जिसमें उनके नामांकित सिंड्रोम में नितंब / जांघ अकड़न, अनुपस्थित ऊरु दालों और स्तंभन दोष शामिल थे। ^1,2 सहवर्ती डिस्टल एम्बोलिज़ेशन या इन्फ्रेन्गुइनल रोड़ा के साथ पेश करते समय, एओडी के परिणामस्वरूप क्रोनिक अंग-धमकी देने वाला इस्किमिया (सीएलटीआई) हो सकता है, जिसमें खराब रोग का निदान होता है। ³

एथेरोस्क्लेरोसिस के लिए सबसे महत्वपूर्ण जोखिम कारक, और परिणामस्वरूप एआईओसी, तंबाकू का उपयोग और मधुमेह मेलेटस हैं। ¹ हाइपरलिपिडिमिया, जो जीवन शैली से प्रेरित हो सकता है या प्रारंभिक पारिवारिक हाइपरलिपिडिमिया के कारण हो सकता है, एआईओसीडी के विकास में भी योगदान देता है। अन्य जोखिम कारकों में बढ़ी हुई उम्र, पारिवारिक इतिहास, पुरुष सेक्स और दौड़ शामिल हैं। ^4,5

सामान्य आबादी में एआईओसी की व्याप्तता 356% से 14% से अधिक है। ^4,6 अध्ययनों ने 70 से 80 आयु सीमा में 14% से 23% की उच्च व्यापकता दिखाई है। ^8,9 जैसे-जैसे जनसंख्या की उम्र बढ़ती जाएगी और मधुमेह और हृदय रोग की दर बढ़ती जाएगी, एआईओसी के अधिक बोझ की संभावना होगी। इस प्रकार, प्रारंभिक हस्तक्षेप प्राप्त करने के लिए विशिष्ट रूप से जोखिम वाले रोगियों की पहचान करना महत्वपूर्ण है।

वर्क-अप को एंकल-ब्रेकियल इंडेक्स (एबीआई) के साथ शुरू किया जाना चाहिए। ^10-12 एआईओसी के लिए नैदानिक संदेह एक असामान्य एबीआई और अनुपस्थित/असामान्य ऊरु नाड़ी परीक्षा के साथ उच्च होना चाहिए। रोगसूचक रोगी में, वर्क-अप को रोग की प्रकृति को चित्रित करने और हस्तक्षेप के लिए उचित जोखिम स्तरीकरण करने के लिए एक गणना टोमोग्राफी आर्टेरियोग्राम (सीटीए) के साथ आगे बढ़ना चाहिए। हालांकि, अभी भी कुछ रोगी हैं जो रोगसूचक हैं और शुरू में चलने के कार्यक्रमों और सिलोस्टाज़ोल जैसे रूढ़िवादी उपायों द्वारा प्रबंधित किए जा सकते हैं। इन रोगियों को सीटीए से गुजरने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि यह अवांछित विकिरण और विपरीत मध्यम जोखिम होगा। ^13,14

हस्तक्षेप की रणनीति के बावजूद, सभी रोगियों को पुरानी बीमारियों के इष्टतम चिकित्सा प्रबंधन की आवश्यकता होती है, जिसमें स्टेटिन और एंटीप्लेटलेट प्रशासन के लिए मूल्यांकन, एक व्यायाम आहार को नियोजित करना और धूम्रपान बंद करना शामिल है। ^11,15,16 उन लोगों के लिए जिनमें हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है, एंडोवास्कुलर थेरेपी अक्सर उपचार की पहली पंक्ति होती है, जिसमें सर्जिकल बाईपास सहवर्ती धमनीविस्फार या अधिक व्यापक बीमारी के बोझ वाले लोगों के लिए आरक्षित होता है।

रोगी एक 52 वर्षीय सज्जन है, जो शुरुआती शुरुआत वाले पारिवारिक हाइपरलिपिडिमिया और पिछले तंबाकू के उपयोग (50 पैक-वर्ष) के पिछले चिकित्सा इतिहास के साथ है, जो शुरू में कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) के लिए एक तीव्र रोधगलन के लिए माध्यमिक प्रस्तुत किया गया था। सीएबीजी के लिए नैदानिक मूल्यांकन के दौरान, उन्हें एक इन्फ्रारेनल महाधमनी रोड़ा पाया गया। एक सफल सीएबीजी और कार्डियक पुनर्वास से गुजरने के बाद, उनका मूल्यांकन एक संवहनी क्लिनिक में किया गया था। रोगी ने सीएबीजी के बाद धूम्रपान बंद करने के साथ सफलता की सूचना दी, लेकिन फिर भी 50 गज की दूरी पर द्विपक्षीय जांघों / नितंबों / बछड़ों में ऐंठन दर्द के साथ कम दूरी की क्लैडिकेशन का समर्थन करता है। इसके अलावा, उनके पास हाइपरलिपिडिमिया का एक महत्वपूर्ण व्यक्तिगत इतिहास था और 50 वर्ष से कम आयु के सूचकांक हृदय संबंधी घटनाओं के साथ कई प्रथम-डिग्री रिश्तेदारों का पारिवारिक इतिहास था। वह इस्केमिक घावों के बिना स्वस्थ दिखाई दिया, लेकिन अनुपस्थित ऊरु /

सीटीए ने कैल्सीफाइड और नरम एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका के संयोजन से द्विपक्षीय गुर्दे की धमनियों के स्तर पर एक पूर्ण महाधमनी रोड़ा का प्रदर्शन किया। गौरतलब है कि इस मामले में, एथेरोमा बेहतर मेसेंटेरिक धमनी (एसएमए) के स्तर तक समीपस्थ रूप से विस्तारित हुआ, जैसा कि चित्र 1 में देखा गया है, जिसमें जटिल सुपररेनल क्लैम्पिंग होता और मानक महाधमनी बाईपास (एएफबी) के लिए उपयुक्त प्रवाह से समझौता किया जाता। सुप्रासेलिएक महाधमनी धमनी रोग (चित्रा 2) से मुक्त थी। रोड़ा द्विपक्षीय आम ऊरु धमनियों तक बढ़ा, जहां प्रवाह को एपिगैस्ट्रिक और सर्कमफ्लेक्स इलियाक धमनी संपार्श्विक से पुनर्गठित किया गया था। द्विपक्षीय आम ऊरु धमनियों (सीएफए) में लगभग 60% स्टेनोसिस की एथेरोमेटस पट्टिका थी, और फिर सीएफए द्विभाजन के नीचे अपवाह बरकरार था।

चित्र 1. सीटीए दिखा रहा है कि एथेरोमा बेहतर मेसेंटेरिक धमनी (एसएमए) के स्तर तक समीपस्थ रूप से विस्तारित होता है, जिसमें जटिल सुपररेनल क्लैंपिंग होता और मानक एएफबी के लिए उपयुक्त प्रवाह से समझौता किया जाता।

चित्र 2. सीटीए दिखा रहा है कि सुप्रासेलिएक महाधमनी धमनी रोग से मुक्त थी।

क्लैडिकेशन वाले किसी भी रोगी के साथ, उपचार के लिए पहला विकल्प रूढ़िवादी है, इष्टतम चिकित्सा चिकित्सा और धूम्रपान समाप्ति के साथ। हालांकि, उचित रूप से चयनित रोगियों में कम रुग्णता और मृत्यु दर के साथ संयुक्त प्रवाह प्रक्रियाओं का स्थायित्व, हस्तक्षेप को उन रोगियों के लिए उपयुक्त बनाता है जो रूढ़िवादी उपायों के बावजूद रोगसूचक रहते हैं। परिधीय धमनी रोग के प्रबंधन के लिए अंतर-समाज सहमति (TASC II)¹⁷ विभिन्न उपचार विकल्पों और रोगी शरीर रचना विज्ञान और सह-रुग्णताओं के आधार पर उचित विकल्प के औचित्य का वर्णन करने के लिए एक उत्कृष्ट मार्गदर्शिका है। सामान्य तौर पर, इस तरह के रोगियों के लिए, फ्लश महाधमनी रोड़ा और बाहरी इलियाक रोड़ा के साथ जिसे सीएफए एंडेर्टेक्टॉमी की आवश्यकता होगी, एक खुला शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण पसंदीदा प्रबंधन है। इन्फ्रारेनल महाधमनी से द्विपक्षीय सीएफए +/- सीएफए एंडटेरेक्टॉमी तक ओपन सर्जिकल बाईपास गंभीर एओआईडी के लिए सबसे आम पुनर्निर्माण है, जिसमें 10 साल की पेटेंसी 90% तक बताई गई है। ¹⁷ हालांकि, कुछ शारीरिक बाधाएं जैसे कि समीपस्थ क्लैंप साइट में बीमारी का बोझ या असफल पूर्व एएफबी मानक दृष्टिकोण को सीमित कर सकता है, जिस स्थिति में अंतर्वाह के रूप में अवरोही वक्षीय महाधमनी का उपयोग करके द्विपक्षीय सीएफए के लिए एक बाईपास एक व्यवहार्य दृष्टिकोण है। 5 साल में धैर्य 80% से अधिक है जब या तो एक thoracotomy या डिस्टल अवरोही वक्ष महाधमनी के लिए retroperitoneal दृष्टिकोण के माध्यम से किया जाता है. ^{महाधमनी} स्तर के ऑपरेशन को छोड़कर गंभीर चिकित्सा सहरुग्णता वाले रोगी में, सहवर्ती सीएफए एंडेर्टेक्टॉमी के साथ एक्सिलो-बिफेमोरल बाईपास एक और व्यवहार्य विकल्प होगा, हालांकि 5 साल में केवल ~ 50% की अपेक्षित धैर्य के साथ।

यह रोगी धूम्रपान बंद करने और सफल कोरोनरी रिवास्कुलराइजेशन के बाद युवा और फिट है। वह रोगसूचक बने रहे और उनकी उम्र को देखते हुए, अभी भी रोजगार, दैनिक जीवन शैली और बेहतर दीर्घकालिक स्वास्थ्य के लिए बेहतर व्यायाम क्षमता की सुविधा के लिए बेहतर पैदल दूरी की इच्छा है।

अवरोही वक्ष महाधमनी पर एक वैकल्पिक महाधमनी प्रवाह साइट का उपयोग करने का निर्णय ज्यादातर एक विशिष्ट क्लैंप साइट जक्सटेरेनल के भीतर नरम एथेरोमा के लिए माध्यमिक बनाया गया था, जिसने मानक समीपस्थ महाधमनी एनास्टोमोसिस से समझौता किया होगा। इसके अलावा, निर्णय एक बाएं थोरैकोटॉमी के विपरीत एक रेट्रोपरिटोनियल दृष्टिकोण का उपयोग करने के लिए किया गया था क्योंकि यह पर्याप्त प्रवाह सुनिश्चित करने और यदि आवश्यक हो तो सहवर्ती आंत बाईपास करने के लिए आंत और गुर्दे के जहाजों के इंट्राऑपरेटिव डुप्लेक्स मूल्यांकन की अनुमति देगा। इसके अतिरिक्त, उनकी युवावस्था को देखते हुए, यदि आवश्यक हो तो हम भविष्य के पुनरोद्धार के लिए वक्षीय गुहा प्रवाह स्थल छोड़ सकते हैं।

थोरैकोफेमोरल बाईपास (टीएफबी) के चरणों को अधिकांश संवहनी सर्जनों से परिचित होना चाहिए क्योंकि वे एक वैकल्पिक प्रवाह साइट के साथ एक मानक एएफबी के समान अनुक्रमण की नकल करते हैं। रोगी को एक संशोधित दाएं पार्श्व डिकुबिटस में कूल्हों के साथ फ्लैट के करीब जितना संभव हो उतना सपाट के रूप में तैनात किया जाता है ताकि संकेत दिए जाने पर एंडेटेरेक्टॉमी करने के लिए पर्याप्त ऊरु पहुंच की अनुमति मिल सके, जैसे कि यह रोगी। ऑपरेशन को तिरछे चीरों के माध्यम से ग्रोइन एक्सपोजर के साथ शुरू करना चाहिए ताकि रेट्रोपरिटोनियम (आरपी) असंवेदनशील नुकसान को कम करने के लिए खुला हो। जब सहवर्ती ऊरु endarterectomy प्रत्याशित है, यह सतही ऊरु धमनी को नियंत्रित करने के लिए महत्वपूर्ण है (SFA) और profunda femoris (पीए) पट्टिका से मुक्त क्षेत्रों के लिए पर्याप्त endarterectomy सुनिश्चित करने के लिए. एएफबी में विफलता की मुख्य साइट ऊरु एनास्टोमोस है, इस प्रकार, इस कदम पर सावधानीपूर्वक ध्यान दिया जाता है।

पर्याप्त धमनी विच्छेदन के बाद, वंक्षण लिगामेंट को ग्राफ्ट अंगों के संपीड़न से बचने के लिए थोड़ा विभाजित किया जाना चाहिए क्योंकि वे ऊरु क्षेत्र में गुजरते हैं। यह सतही सर्कमफ्लेक्स इलियाक नस के प्रत्यक्ष दृश्य के लिए भी अनुमति देता है क्योंकि यह सुरंग से पहले डिस्टल बाहरी इलियाक धमनी (ईआईए) और बंधाव पर पाठ्यक्रम करता है। कमर को नम धुंध के साथ पैक किया जाना चाहिए और महाधमनी जोखिम पर ध्यान दिया जाना चाहिए। 
एक घुमावदार चीरा तब अधिकांश रोगियों में 8 वें या 9 वें इंटरकोस्टल स्पेस से शुरू होता है क्योंकि यह पर्याप्त समीपस्थ नियंत्रण सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक होने पर डायाफ्राम के विभाजन की सुविधा प्रदान करेगा, जैसा कि इस मामले में देखा गया है। यह इस समझ के साथ किया जाना चाहिए कि यह बाद में डायाफ्रामिक हर्निया या फुफ्फुस बहाव का कारण बन सकता है और यदि आवश्यक न हो तो इससे बचा जा सकता है। कुछ रोगियों में, वक्ष गुहा को औपचारिक रूप से प्रवेश करने की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन यदि आवश्यक हो तो ऐसा करने में संकोच न करें। चीरा तो पेट भर में तिरछा रेक्टस पेट पेशी की पार्श्व सीमा के लिए ले जाया जाता है और फिर नाभि के स्तर से नीचे कुछ सेंटीमीटर अवर बढ़ाया. यह रेक्टस मांसपेशी के बलिदान के बिना पेट की मांसलता के विभाजन की अनुमति देता है। ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस को विभाजित करने के बाद, आरपी विमान पेट की दीवार से पेरिटोनियम को औसत दर्जे का वापस करके बनाया जाता है। हमें पहले बाएं निचले चतुर्थांश में विमान को विकसित करना सबसे आसान लगता है और यह सुनिश्चित करने के लिए मूत्रवाहिनी की पहचान करें कि यह घायल नहीं है। यह इलियाक वाहिकाओं तक त्वरित पहुंच की अनुमति देता है और फिर विमान को बेहतर तरीके से विकसित किया जा सकता है, गुर्दे और प्लीहा को ऊपर और औसत दर्जे का उठाया जा सकता है। इस बिंदु पर, रक्तस्राव को रोकने और बाएं गुर्दे की धमनी की पहचान करने के लिए काठ-गुर्दे की नस का बंधाव किया जाना चाहिए।

एक बार औसत दर्जे का आंत रोटेशन पूरा हो जाने के बाद, विज़ुअलाइज़ेशन की सहायता के लिए एक ओमनी रिट्रैक्टर रखा जाता है और डायाफ्राम के बाएं क्रस को दाग़ना के साथ विभाजित किया जाता है, जो सुप्रासेलियाक महाधमनी को उजागर करता है। इस स्तर पर महाधमनी का परिधीय नियंत्रण एक महाधमनी जटिलता का सामना करने पर पूर्ण क्रॉस क्लैंपिंग की सुविधा के लिए एक गर्भनाल टेप के साथ प्राप्त किया जाता है। सुरंगों को तब कमर में कुंद रूप से बनाया जा सकता है। बाईं सुरंग काफी आसान होनी चाहिए क्योंकि मूत्रवाहिनी और बृहदान्त्र का औसत दर्जे का किया गया है। सही कमर सुरंग महाधमनी द्विभाजन की पहचान करने के लिए कोमल विच्छेदन की आवश्यकता है और फिर उंगली विच्छेदन का उपयोग करके मूत्रवाहिनी की सफाई नाखून के साथ iliac वाहिकाओं महसूस करने की सुविधा प्रदान करती है। लाल रबर कैथेटर दोनों तरफ सुरंगों को पकड़ने के लिए रखा जाता है और हेपरिन प्रशासित किया जाता है।

समीपस्थ क्लैंप की नियुक्ति से पहले, हम यह सुनिश्चित करने के लिए बाँझ डुप्लेक्स का उपयोग करना पसंद करते हैं कि महाधमनी एथेरोमा से मुक्त है। पीछे पट्टिका के साथ मामलों में, मानक समीपस्थ और बाहर का कुल दबाना बेहतर हो सकता है और डायाफ्राम के विभाजन द्वारा सुविधा महाधमनी पर अधिक बेहतर विच्छेदन. इस मामले में, डुप्लेक्स पर सुप्रासेलिएक महाधमनी सामान्य थी और इस प्रकार नियंत्रण के लिए एक साइड-बाइटिंग सैटिंस्की क्लैंप का उपयोग किया गया था।

एक बार जब क्लैंप सुरक्षित हो जाता है और रोड़ा होने के लिए चेक किया जाता है, तो ऊतक के दीर्घवृत्त को हटाने के लिए महाधमनी पंच के साथ महाधमनी को बढ़ाया जाता है, और ग्राफ्ट को बेवल किया जाता है और अंत से सिल दिया जाता है। ग्राफ्ट के मुख्य शरीर को लंबे समय तक छोड़ दिया जाना चाहिए ताकि अंगों को दोनों ऊरु धमनियों तक पहुंचने के लिए पर्याप्त लंबाई मिल सके।

समीपस्थ एनास्टोमोसिस के बाद, ग्राफ्ट को हेपरिनाइज्ड खारा, नरम क्लैंप के साथ फ्लश किया जाना चाहिए, और अंगों को बहुत कम अतिरेक के साथ सुरंग बनाया जाना चाहिए। ऑपरेशन को उस क्रम में एसएफए, पीए और ईआईए के क्लैंपिंग के साथ सही कमर में जाना चाहिए, इसके बाद अनुदैर्ध्य धमनीटोमी और एंडेटेरेक्टॉमी के बाद संकेत दिया गया है, जैसा कि इस मामले में है। ग्राफ्ट अंग को तब बेवल किया जाता है और एंड-टू-साइड एनास्टोमोस किया जाता है। बाएं ऊरु एनास्टोमोसिस एक समान तरीके से किया जाता है, और फिर प्रत्येक मरम्मत के पूरा द्वैध प्रदर्शन किया जाता है, जिसके बाद पैरों की दृश्य और नाड़ी परीक्षा होती है ताकि कोई एम्बोलिज़ेशन और अच्छा हेमोडायनामिक परिणाम सुनिश्चित न हो सके।
इस बिंदु पर, हेपरिन को प्रोटामाइन के साथ उलट दिया जाता है और पुनर्जीवन और हेमोस्टेसिस की सहायता के लिए एक नया जमावट पैनल भेजा जाता है। कमर को आखिरी बंद करने के लिए खुला छोड़ दिया जाना चाहिए और आवश्यकतानुसार सूखी धुंध और हेमोस्टैटिक एजेंटों के साथ पैक किया जाना चाहिए। आरपी तो सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस और पानी से धोना के लिए इस्तेमाल गर्म खारा के लिए निरीक्षण किया है. यदि डायाफ्राम खोला गया था, जैसा कि इस मामले में, एक छाती ट्यूब रखा जाता है और फिर डायाफ्राम एक लॉकिंग के साथ बंद हो जाता है, 0-0 मोनोफिलामेंट सिवनी चल रहा है। पसलियों को #2 लट में सिवनी के साथ पुन: व्यवस्थित किया जाता है और पेट की सामग्री सामान्य स्थिति में लौट आती है। आरपी चीरा चल # 1 अवशोषक monofilament सिवनी और परतों में बंद groins के साथ बंद कर दिया है.

जबकि आरपी एक्सपोजर के माध्यम से सभी टीएफबी के लिए डायाफ्राम का विभाजन आवश्यक नहीं है, यह प्लीहा के दृश्य को सुविधाजनक बना सकता है क्योंकि इसे जुटाया जा रहा है और अधिक समीपस्थ महाधमनी नियंत्रण की अनुमति देता है। यह क्रोनिक धूम्रपान से 'बैरल-छाती' शरीर की आदत वाले पुरुष रोगियों में विशेष रूप से उपयोगी है, जैसा कि इस मामले में देखा गया है। डायाफ्राम को कटे हुए किनारों से रक्तस्राव को कम करने और मामले के अंत में बंद करने की सुविधा के लिए एंडो जीआईए स्टेपलर में बैंगनी लोड स्टेपल के साथ विभाजित किया जा सकता है। हम बंद होने पर लॉकिंग सिवनी तकनीक का उपयोग करना पसंद करते हैं क्योंकि यह सिवनी लाइन को सुस्त होने से रोकता है जबकि पसलियों को पुन: अनुमानित किया जा रहा है। 
सुप्रा-सीलिएक क्लैंप साइट का विज़ुअलाइज़ेशन उत्कृष्ट होना चाहिए क्योंकि साइड-बाइटिंग क्लैंप सिलाई के लिए बोझिल हो सकता है। फिर भी, कम आंत के इस्किमिया के साथ आंशिक क्लैंप के शारीरिक प्रभाव सर्जन असुविधा से अधिक हैं। ऊतक के एक उपयुक्त दीर्घवृत्त को हटाने के लिए महाधमनी पंच का उपयोग करके, समीपस्थ एनास्टोमोसिस की सुविधा हो सकती है। फिर भी, जैसा कि इस मामले में देखा गया है, समीपस्थ सिवनी लाइन को मरम्मत टांके की आवश्यकता हो सकती है। कई बार फिर से क्लैंप करने की आवश्यकता को रोकने के लिए क्लैंप को हटाने से पहले ऐसा करना आदर्श है। हम सिवनी लाइन में स्पष्ट दोषों की पहचान करने के लिए क्लैंप हटाने से पहले एक बल्ब सिरिंज के साथ हेपरिनाइज्ड खारा इंजेक्शन द्वारा एनास्टोमोसिस का परीक्षण करना पसंद करते हैं। एक बार क्लैंप हटा दिए जाने के बाद, किसी भी शेष मरम्मत टांके को गिरवी समर्थन टांके और सटीक गाँठ बांधने के साथ सबसे अच्छा प्रदर्शन किया जाता है।

इंट्राऑपरेटिव डुप्लेक्स मूल्यांकन का लाभ अतिरंजित नहीं किया जा सकता है। हम हर मामले में समीपस्थ एनास्टोमोसिस के पूरा होने के बाद ऐसा करने का चुनाव करते हैं ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि पर्याप्त आंत का छिड़काव क्लैंप से कोई जटिलता न हो। पल्स परीक्षा और/या निरंतर तरंग डॉपलर अकेले धोखा दे सकता है। पर्याप्त मरम्मत सुनिश्चित करके, आरपी चीरा से ध्यान दूर किया जा सकता है और ऊरु एनास्टोमोस प्रदर्शन करने पर पूरा ध्यान दिया जा सकता है।

टीएफबी के लिए बाएं थोरैकोरेट्रोपरिटोनियल महाधमनी जोखिम का उपयोग करने की रणनीति, जैसा कि हमारे रोगी में देखा गया है, पारंपरिक थोरैकोटॉमी तकनीक पर कुछ फायदे प्रदान करता है। इस जोखिम का प्रमुख लाभ फुफ्फुसीय संबंधी जटिलताओं से बचने का लाभ है। ¹⁸ एक माध्यमिक लाभ सीलिएक, बेहतर मेसेंटेरिक और बाएं गुर्दे की धमनियों तक सीधी पहुंच है, जिसे संकेत दिए जाने पर पुन: संवर्धित किया जा सकता है। ^इसके अलावा, इससे अधिक चुनौतीपूर्ण क्षेत्रों में सुरंग बनाने की सुविधा मिलती है क्योंकि सुरंगों तक सीधे पहुंचा जा सकता है। पारंपरिक दो गुहा दृष्टिकोण पर संभावित नुकसान प्लीहा की चोट की बढ़ती संभावना और चीरा हर्निया की उच्च घटना है।

हमारे रोगी को एक असमान अस्पताल की वसूली हुई थी और अब सामान्य एबीआई और असीमित कार्यात्मक स्थिति के साथ प्रक्रिया से एक वर्ष से अधिक समय तक हटा दिया गया है। 

अंत में, टीएफबी एक्सिलो-बाइफेमोरल बाईपास का एक सुरक्षित और प्रभावी उपचार विकल्प है जब रोगी शरीर रचना विज्ञान और महाधमनी रोग के बोझ की सीमा इसे कम अनुकूल बनाती है। सर्वोत्तम नैदानिक निर्णय को ऑपरेटिंग सर्जन को उनके अनुभव और रोगी की व्यक्तिगत नैदानिक प्रस्तुति के आधार पर स्थगित कर दिया जाना चाहिए। जैसा कि हमारे रोगी के साथ और पहले रिपोर्ट की गई श्रृंखला में देखा गया है, चुनिंदा रोगी आबादी में टीएफबी के लिए निरंतर भूमिका बनी हुई है।

• ओमनी-रिट्रैक्टर।
  

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।