Pontage thoracofémoral : une approche rétropéritonéale

L’intervention chirurgicale pour la maladie occlusive aorto-iliaque (AIOD) reste un outil essentiel dans la prise en charge de l’AIOD. L’AIOD est causée par une occlusion des artères infrarénales et/ou iliaques, souvent secondaire à l’athérosclérose. Ici, nous présentons le cas d’un jeune patient masculin ayant des antécédents d’hyperlipidémie familiale et de tabagisme chronique qui a subi une procédure de pontage thoracofémoral (TFB) via une approche rétropéritonéale. Il présentait des symptômes classiques de douleurs bilatérales à la jambe lors de la marche, de douleurs nocturnes aux membres inférieurs et de diminution corrélée du pouls des membres inférieurs. La TFB était l’approche privilégiée en raison de la charge agressive et molle de la plaque s’étendant dans l’aorte surrénale, ce qui empêchait la réparation endovasculaire et aurait augmenté le risque de pontage aorto-fémoral infrarénal (BAAR) standard. Cette vidéo et ce rapport de cas présentent une explication détaillée d’une approche rétropéritonéale d’une procédure TFB et les indications nuancées des interventions chirurgicales pour l’AIOD. ^1,2

La maladie occlusive aorto-iliaque (AOMI) est une manifestation complexe de l’artériopathie oblitérante périphérique (AOMI), dans laquelle la lumière de l’aorte infrarénale et/ou des artères iliaques est oblitérée secondairement jusqu’à l’athérosclérose (souvent un mélange de plaque calcifiée et riche en lipides). L’AOMI symptomatique peut être causée par des plaques d’athérosclérose primaires rétrécissant la lumière et limitant le débit, ou par une obstruction secondaire due aux complications emboliques de ces plaques. La TIAO ^1,2 se manifeste fréquemment par des symptômes qui évoluent de la claudication des fesses et des cuisses à des douleurs au repos dans les membres inférieurs et, dans la forme la plus grave, à une ulcération ischémique. La description classique de la présentation de la TIAO a été faite par Leriche, avec son syndrome éponyme consistant en une claudication des fesses et des cuisses, une absence de pouls fémoral et une dysfonction érectile. ^1,2 Lorsqu’elle se présente avec une embolisation distale concomitante ou une occlusion infra-inguinale, l’AIOD peut entraîner une ischémie chronique menaçant les membres (ITC), dont le pronostic est sombre. ³

Les facteurs de risque les plus importants de l’athérosclérose, et par conséquent de l’AIOD, sont le tabagisme et le diabète sucré. ¹ L’hyperlipidémie, qui peut être induite par le mode de vie ou due à une hyperlipidémie familiale précoce, contribue également au développement de la DAIA. D’autres facteurs de risque comprennent l’âge, les antécédents familiaux, le sexe masculin et la race. ^4,5

La prévalence de la TIAO dans la population générale varie de 3,56 % à plus de 14 %. ^4,6 Des études ont montré une prévalence plus élevée dans la tranche d’âge de 70 à 80 ans, de 14 % à 23 %. ^8,9 À mesure que la population continue de vieillir et que les taux de diabète et de maladies cardiovasculaires augmentent, il est possible que le fardeau de la TDA s’aggrave. Il est donc important d’identifier les patients particulièrement à risque pour obtenir une intervention précoce.

Le bilan doit être amorcé à l’aide d’un indice de pression systolique (IPA). ^10-12 La suspicion clinique d’AIOD doit être élevée avec un IPS anormal et un examen du pouls fémoral absent/anormal. Chez le patient symptomatique, le bilan doit se faire par une artériographie par tomodensitométrie (DEC) afin de délimiter la nature de la maladie et d’établir une stratification du risque appropriée pour l’intervention. Cependant, certains patients sont symptomatiques et peuvent être pris en charge initialement par des mesures conservatrices telles que des programmes de marche et le cilostazol. Ces patients n’ont pas besoin de subir une TDM car il s’agirait d’une exposition indésirable aux rayonnements et au produit de contraste. ^13,14

Quelle que soit la stratégie d’intervention, tous les patients ont besoin d’une prise en charge médicale optimale des maladies chroniques, y compris l’évaluation de l’administration de statines et d’antiplaquettaires, l’utilisation d’un régime d’exercice et l’arrêt du tabac. ^11,15,16 Pour ceux chez qui une intervention est justifiée, la thérapie endovasculaire est souvent la première ligne de traitement, le pontage chirurgical étant réservé aux personnes présentant un anévrisme concomitant ou un fardeau de la maladie plus étendu.

Il s’agit d’un homme de 52 ans ayant des antécédents médicaux d’hyperlipidémie familiale précoce et de tabagisme (50 paquets-an) qui s’est initialement présenté pour un pontage aortocoronarien (PAC) secondaire à un infarctus aigu du myocarde. Au cours de l’évaluation clinique du PAC, on a constaté qu’il avait une occlusion de l’aorte infrarénale. Après avoir subi avec succès un pontage aortocoronarien et une réadaptation cardiaque, il a été évalué dans une clinique vasculaire. Le patient a signalé un succès dans l’arrêt du tabagisme après le PAC, mais approuve toujours la claudication à courte distance avec des crampes dans les cuisses/fesses/mollets bilatérales à 50 mètres. De plus, il avait d’importants antécédents personnels d’hyperlipidémie et des antécédents familiaux de plusieurs parents au premier degré présentant des événements cardiovasculaires index de moins de 50 ans. Il semblait en bonne santé, sans plaies ischémiques, mais avait un pouls fémoral/poplité et pédalier absents.

La TDM a mis en évidence une occlusion aortique complète au niveau des artères rénales bilatérales à partir d’une combinaison de plaque d’athérosclérose calcifiée et molle. De manière significative, dans ce cas, l’athérome s’étendait proximale jusqu’au niveau de l’artère mésentérique supérieure (SMA), comme le montre la figure 1, ce qui aurait compliqué le clampage suprarénal et compromis l’apport approprié pour le pontage aorto-fémoral standard (AFB). L’aorte supracœliaque était exempte de maladie artérielle (figure 2). L’occlusion s’est étendue aux artères fémorales communes bilatérales, où le flux a été reconstitué à partir des collatéraux artériels iliaques épigastriques et circonflexes. Les artères fémorales communes bilatérales (AFC) présentaient une plaque d’athérome d’environ 60 % de sténose, puis le ruissellement était intact au-dessous de la bifurcation de l’AFC.

Graphique 1. La TDM montrant que l’athérome s’étendait proximale jusqu’au niveau de l’artère mésentérique supérieure (SMA), ce qui aurait compliqué le clampage surrénal et compromis l’apport approprié pour la BAAR standard.

Graphique 2. TDM montrant que l’aorte supracœliaque était exempte de maladie artérielle.

Comme pour tout patient atteint de claudication, la première option de traitement est conservatrice, avec un traitement médical optimal et un sevrage tabagique. Cependant, la durabilité des procédures d’afflux, combinée à une faible morbidité et à une faible mortalité chez les patients correctement sélectionnés, rend l’intervention appropriée pour les patients tels que ceux qui restent symptomatiques malgré les mesures conservatrices. Le Consensus intersociétés pour la prise en charge de la maladie artérielle périphérique (TASC II)¹⁷ est un excellent guide pour décrire les différentes options de traitement et la justification du choix approprié en fonction de l’anatomie du patient et des comorbidités. En général, pour les patients comme celui-ci, avec une occlusion aortique affleurante et une occlusion iliaque externe qui nécessitera une endartériectomie CFA, une approche chirurgicale ouverte est la prise en charge préférée. Le pontage chirurgical ouvert de l’aorte infrarénale à l’AFC bilatéral +/- L’endartériectomie est la reconstruction la plus fréquente de l’AOID sévère, avec une perméabilité à 10 ans rapportée jusqu’à 90 %. ¹⁷ Cependant, certaines contraintes anatomiques telles que le fardeau de la maladie dans le site de la pince proximale ou l’échec de la loque américaine antérieure peuvent limiter l’approche standard, auquel cas un pontage vers l’AFC bilatéral en utilisant l’aorte thoracique descendante comme flux entrant est une approche viable. La perméabilité à 5 ans est supérieure à 80 % lorsqu’elle est effectuée par thoracotomie ou par voie rétropéritonéale de l’aorte thoracique descendante distale. ¹⁸ Chez un patient présentant des comorbidités médicales sévères empêchant une opération au niveau aortique, un pontage axillo-bifémoral avec endartériectomie CFA concomitante serait une autre option viable, bien qu’avec une perméabilité attendue de seulement ~50 % à 5 ans.

Ce patient est jeune et en forme après un sevrage tabagique et une revascularisation coronarienne réussie. Il demeurait symptomatique et, compte tenu de son âge, souhaitait toujours une meilleure distance de marche pour faciliter l’emploi, un mode de vie quotidien et une meilleure capacité d’exercice pour une meilleure santé à long terme.

La décision d’utiliser un autre site d’entrée aortique au niveau de l’aorte thoracique descendante a été principalement prise à la suite de l’athérome mou dans un site de pince juxtarénéal typique, ce qui aurait compromis l’anastomose aortique proximale standard. De plus, la décision a été prise d’utiliser une approche rétropéritonéale plutôt qu’une thoracotomie gauche, car cela permettrait une évaluation peropératoire duplex des vaisseaux viscéraux et rénaux afin d’assurer un afflux adéquat et d’effectuer un pontage viscéral concomitant si nécessaire. De plus, compte tenu de son jeune âge, nous pourrions quitter le site d’entrée de la cavité thoracique pour une revascularisation future si nécessaire.

Les étapes d’un pontage thoracofémoral (TFB) devraient être familières à la plupart des chirurgiens vasculaires, car elles imitent bon nombre des mêmes séquençages qu’un AFB standard, mais avec un autre site d’afflux. Le patient est positionné dans un décubitus latéral droit modifié avec les hanches aussi près que possible de l’aplatissement pour permettre un accès fémoral adéquat pour effectuer une endartériectomie lorsque cela est indiqué, comme ce patient. L’opération doit commencer par l’exposition de l’aine à travers des incisions obliques pour limiter le temps total d’ouverture du rétropéritoine (RP) afin de réduire les pertes insensibles. Lorsqu’une endartériectomie fémorale concomitante est prévue, il est crucial de contrôler l’artère fémorale superficielle (AFS) et le fémur profond (PA) jusqu’aux zones exemptes de plaque pour assurer une endartériectomie adéquate. Le principal site d’échec de la loque américaine est l’anastomose fémorale, une attention méticuleuse est donc justifiée à cette étape.

Après une dissection artérielle adéquate, le ligament inguinal doit être légèrement divisé pour éviter la compression des membres greffés lorsqu’ils passent dans la région fémorale. Cela permet également de visualiser directement la veine iliaque circonflexe superficielle lorsqu’elle passe sur l’artère iliaque externe distale (EIA) et la ligature avant le tunnel. Les aines doivent être remplies de gaze humide et l’attention doit être portée sur l’exposition aortique. 
Une incision curviligne est ensuite pratiquée à partir du 8e ou 9e espace intercostal chez la plupart des patients, car cela facilitera la division du diaphragme si nécessaire pour assurer un contrôle proximal adéquat, comme on le voit dans ce cas. Cela doit être fait en sachant que cela peut entraîner une hernie diaphragmatique ultérieure ou un épanchement pleural et être évité si ce n’est pas nécessaire. Chez certains patients, il n’est pas nécessaire d’entrer formellement dans la cavité thoracique, mais n’hésitez pas à le faire si nécessaire. L’incision est ensuite pratiquée obliquement à travers l’abdomen jusqu’au bord latéral du muscle droit de l’abdomen, puis prolongée vers le bas à quelques centimètres sous le niveau de l’ombilic. Cela permet de diviser la musculature abdominale sans sacrifier le muscle droit. Après avoir divisé le transverse de l’abdomen, le plan RP est créé en rétractant brutalement le péritoine médialement de la paroi abdominale. Nous trouvons qu’il est plus facile de développer d’abord le plan dans le quadrant inférieur gauche et d’identifier l’uretère pour s’assurer qu’il n’est pas blessé. Cela permet un accès rapide aux vaisseaux iliaques, puis le plan peut être développé vers le haut, soulevant le rein et la rate vers le haut et médialement. À ce stade, une ligature de la veine lombo-rénale doit être effectuée pour prévenir les saignements et identifier l’artère rénale gauche.

Une fois la rotation viscérale médiale terminée, un écarteur Omni est placé pour faciliter la visualisation et le creux gauche du diaphragme est divisé par cautérisation, exposant l’aorte supracœliaque. Le contrôle circonférentiel de l’aorte à ce niveau est obtenu à l’aide d’un ruban ombilical pour faciliter le clampage transversal complet en cas de complication aortique. Les tunnels peuvent ensuite être creusés carrément dans les aines. Le tunnel gauche devrait être assez facile car l’uretère et le côlon ont été médialisés. Le tunnel de l’aine droite nécessite une dissection douce pour identifier la bifurcation aortique, puis un balayage supérieur de l’uretère à l’aide d’une dissection digitale facilitée par la palpation des vaisseaux iliaques avec l’ongle. Des cathéters en caoutchouc rouge sont placés pour maintenir les tunnels des deux côtés et de l’héparine est administrée.

Avant la mise en place de la pince proximale, nous préférons utiliser le duplex stérile en peropératoire pour nous assurer que l’aorte est exempte d’athérome. Dans les cas de plaque postérieure, une clamp totale proximale et distale standard peut être préférable et une dissection plus supérieure sur l’aorte facilitée par la division du diaphragme. Dans ce cas, l’aorte supracœliaque était normale sur le duplex et une pince Satinsky à morsure latérale a donc été utilisée pour le contrôle.

Une fois que la pince est fixée et vérifiée pour être occlusive, l’aortotomie est prolongée avec un poinçon aortique pour enlever une ellipse de tissu, et le greffon est biseauté et cousu d’un bout à l’autre. Le corps principal du greffon doit être laissé suffisamment long pour avoir une longueur suffisante pour que les membres atteignent les deux artères fémorales.

Après l’anastomose proximale, le greffon doit être rincé avec une solution saline héparinisée, des pinces souples doivent être utilisées et les membres doivent être tunnelisés avec très peu de redondance. L’opération doit ensuite se déplacer vers l’aine droite avec un clampage de l’AFS, de l’AP et de l’EIA dans cet ordre, suivi d’une artériotomie longitudinale et d’une endartériectomie si indiquée, comme dans ce cas. Le membre greffé est ensuite biseauté et anastomosé d’un bout à l’autre. L’anastomose fémorale gauche est effectuée de la même manière, puis le duplex complet de chaque réparation est effectué, suivi d’un examen visuel et du pouls des pieds pour s’assurer de l’absence d’embolisation et d’un bon résultat hémodynamique.
À ce stade, l’héparine est inversée avec de la protamine et un nouveau panel de coagulation est envoyé pour aider à la réanimation et à l’hémostase. Les aines doivent être laissées ouvertes pour se refermer en dernier et remplies de gaze sèche et d’agents hémostatiques au besoin. Le RP est ensuite méticuleusement inspecté pour détecter l’hémostase et la solution saline chaude utilisée pour le lavage. Si le diaphragme a été ouvert, comme dans ce cas, un tube thoracique est placé, puis le diaphragme est fermé par une suture monofilament verrouillable et 0-0. Les côtes sont rérapprochées avec une suture tressée #2 et le contenu abdominal est ramené à la position normale. L’incision RP est fermée avec une suture monofilament résorbable #1 et les aines fermées en couches.

Bien que la division du diaphragme ne soit pas nécessaire pour tous les TFB via l’exposition à la RP, elle peut faciliter la visualisation de la rate lorsqu’elle est mobilisée et permet un contrôle plus proximal de l’aorte. Ceci est particulièrement utile chez les patients masculins ayant un habitus corporel « tonneau » dû au tabagisme chronique, comme on le voit dans ce cas. Le diaphragme peut être divisé avec des agrafes de charge violettes dans une agrafeuse endo GIA pour réduire le saignement des bords coupés et faciliter la fermeture à l’extrémité du boîtier. Nous préférons utiliser une technique de suture verrouillable lors de la fermeture car elle empêche la ligne de suture de se relâcher pendant que les côtes sont réapprochées. 
La visualisation du site de la pince supra-cœliaque devrait être excellente car la pince à morsure latérale peut être encombrante à coudre. Pourtant, les effets physiologiques d’une pince partielle avec diminution de l’ischémie viscérale l’emportent sur les inconvénients du chirurgien. En utilisant un poinçon aortique pour enlever une ellipse appropriée de tissu, l’anastomose proximale peut être facilitée. Même ainsi, comme on le voit dans ce cas, la ligne de suture proximale peut nécessiter des sutures de réparation. L’idéal est de le faire avant de retirer la pince pour éviter d’avoir à resserrer plusieurs fois. Nous préférons tester l’anastomose en injectant une solution saline héparinée avec une seringue à bulbe avant le retrait de la pince afin d’identifier les défauts évidents dans la ligne de suture. Une fois la pince retirée, il est préférable d’effectuer toutes les sutures de réparation restantes avec des sutures de soutien et un nouage précis.

On ne saurait trop insister sur l’avantage de l’évaluation peropératoire duplex. Nous choisissons de le faire après la fin de l’anastomose proximale dans tous les cas pour garantir qu’il n’y a pas de complications dues au clampage d’une perfusion viscérale adéquate. L’examen du pouls et/ou le doppler à ondes continues peuvent à eux seuls être trompeurs. En assurant une réparation adéquate, l’attention peut être détournée de l’incision RP et toute l’attention portée à la réalisation des anastomoses fémorales.

La stratégie d’utilisation d’une exposition aortique thoraco-rétropéritonéale gauche pour la TFB, comme on l’a vu chez notre patient, offre certains avantages par rapport à la technique traditionnelle de thoracotomie. Le principal avantage de cette exposition est l’avantage d’éviter les complications pulmonaires. ¹⁸ Un avantage secondaire est l’accès direct aux artères cœliaque, mésentérique supérieure et rénale gauche, qui peuvent être revascularisées si indiqué. ¹⁸ De plus, cela facilite le creusement de tunnels dans des champs plus difficiles, car les tunnels sont accessibles directement. Les inconvénients potentiels par rapport à l’approche traditionnelle à deux cavités sont la probabilité accrue de lésions spléniques et l’incidence plus élevée de hernie incisionnelle.

Notre patient s’est rétabli sans incident à l’hôpital et est maintenant à plus d’un an de la procédure avec une IPS normale et un état fonctionnel illimité. 

En conclusion, la TFB est une alternative de traitement sûre et efficace au pontage axillo-bifémoral lorsque l’anatomie du patient et l’ampleur de la charge de la maladie aortique la rendent moins favorable. Le meilleur jugement clinique doit être confié au chirurgien opérant en fonction de son expérience et de la présentation clinique individuelle du patient. Comme on l’a vu avec notre patient et dans les séries précédemment rapportées, la TFB continue de jouer un rôle dans certaines populations de patients.

• Omni-écarteur.
  

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.