Bypass toracofemoral: un abordaje retroperitoneal

La intervención quirúrgica para la enfermedad oclusiva aortoilíaca (AIOD, por sus siglas en inglés) sigue siendo una herramienta vital en el tratamiento de la AIOD. La AIOD es causada por la oclusión de las arterias infrarrenales y/o ilíacas, a menudo secundaria a la aterosclerosis. Presentamos el caso de un paciente joven, de sexo masculino, con antecedentes de hiperlipidemia familiar y consumo crónico de tabaco, que se sometió a un procedimiento de bypass toracofemoral (TFB) mediante abordaje retroperitoneal. Presentó síntomas clásicos de dolor bilateral en las piernas al caminar, dolor nocturno en las extremidades inferiores y disminución correlacionada del pulso en las extremidades inferiores. El TFB fue el abordaje preferido debido a la carga agresiva y blanda de placa que se extendía hacia la aorta suprarrenal, lo que impedía la reparación endovascular y habría aumentado el riesgo de derivación aortofemoral infrarrenal (AFB) estándar. Este video y reporte de caso presentan una explicación detallada de un enfoque retroperitoneal para un procedimiento de TFB y las indicaciones matizadas de las intervenciones quirúrgicas para AIOD. ^1,2

La enfermedad oclusiva aortoilíaca (AIOD) es una manifestación compleja de la enfermedad arterial periférica (EAP), en la que la luz de la aorta infrarrenal y/o las arterias ilíacas se obliteran secundariamente a la aterosclerosis (a menudo una mezcla de placa calcificada y rica en lípidos). La EAP sintomática puede ser causada por placas ateroscleróticas primarias que estrechan la luz y limitan el flujo, o por obstrucción secundaria debido a las complicaciones embólicas de estas placas. ^1,2 La AIOD se presenta frecuentemente con síntomas que progresan desde la claudicación de glúteos/muslos, hasta el dolor en reposo en las extremidades inferiores y, en la forma más grave, hasta la ulceración isquémica. La descripción clásica para la presentación de AIOD fue hecha por Leriche, con su síndrome homónimo que consiste en claudicación de glúteos/muslos, ausencia de pulsos femorales y disfunción eréctil. ^1,2 Cuando se presenta con embolización distal concomitante u oclusión infrainguinal, la AIOD puede dar lugar a una isquemia crónica que amenaza las extremidades (CLTI), que tiene un mal pronóstico. ³

Los factores de riesgo más importantes para la aterosclerosis y, en consecuencia, para la AIOD, son el consumo de tabaco y la diabetes mellitus. ¹ La hiperlipidemia, que puede ser inducida por el estilo de vida o debido a una hiperlipidemia familiar de inicio temprano, también contribuye al desarrollo de AIOD. Otros factores de riesgo incluyen el aumento de la edad, los antecedentes familiares, el sexo masculino y la raza. ^4,5

La prevalencia de AIOD en la población general oscila entre el 3,56% y más del 14%. ^4,6 Los estudios han demostrado una mayor prevalencia en el rango de edad de 70 a 80 años, del 14% al 23%. ^8,9 A medida que la población continúa envejeciendo y las tasas de diabetes y enfermedades cardiovasculares aumentan, existirá la posibilidad de una mayor carga de AIOD. Por lo tanto, es importante identificar a los pacientes con un riesgo único para obtener una intervención temprana.

El estudio debe iniciarse con un índice tobillo-brazo (ITB). ^10-12 La sospecha clínica de AIOD debe ser alta con un ITB anormal y un examen de pulso femoral ausente/anormal. En el paciente sintomático, el estudio debe proceder con una arteriografía por tomografía computarizada (ATC) para delinear la naturaleza de la enfermedad y hacer una estratificación de riesgo adecuada para la intervención. Sin embargo, todavía hay algunos pacientes que son sintomáticos y pueden ser tratados inicialmente con medidas conservadoras como programas de caminata y cilostazol. Estos pacientes no necesitan someterse a una ATC, ya que sería una exposición no deseada a la radiación y al medio de contraste. ^13,14

Independientemente de la estrategia de intervención, todos los pacientes necesitan un tratamiento médico óptimo de las enfermedades crónicas, incluida la evaluación de la administración de estatinas y antiplaquetarios, el empleo de un régimen de ejercicios y el abandono del tabaquismo. ^11,15,16 Para aquellos en quienes se justifica la intervención, la terapia endovascular es a menudo la primera línea de tratamiento, con la derivación quirúrgica reservada para aquellos con aneurisma concomitante o una carga de enfermedad más extensa.

Se trata de un hombre de 52 años, con antecedentes de hiperlipidemia familiar de inicio precoz y consumo de tabaco (50 paquetes-año) que inicialmente acudió a un injerto de revascularización coronaria (CABG) secundario a un infarto agudo de miocardio. Durante la evaluación clínica de la cirugía de revascularización coronaria, se encontró una oclusión aórtica infrarrenal. Después de someterse a una cirugía de revascularización coronaria y rehabilitación cardíaca exitosas, fue evaluado en una clínica vascular. El paciente informó éxito con el abandono del hábito de fumar después de la cirugía de revascularización coronaria, pero aún respalda la claudicación a corta distancia con dolor de calambres en los muslos/glúteos/pantorrillas bilaterales a 50 yardas. Además, tenía antecedentes personales significativos de hiperlipidemia y antecedentes familiares de varios familiares de primer grado con eventos cardiovasculares índice menores de 50 años. Parecía sano, sin heridas isquémicas, pero sin pulso femoral/poplíteo y pedal.

La ATC demostró una oclusión aórtica completa a nivel de las arterias renales bilaterales a partir de una combinación de placa aterosclerótica calcificada y blanda. Significativamente, en este caso, el ateroma se extendió proximalmente hasta el nivel de la arteria mesentérica superior (AME), como se observa en la Figura 1, lo que habría complicado el pinzamiento suprarrenal y comprometido el flujo de entrada adecuado para el bypass aortofemoral (BAA) estándar. La aorta supracelíaca estaba libre de enfermedad arterial (Figura 2). La oclusión se extendió a las arterias femorales comunes bilaterales, donde se reconstituyó el flujo a partir de las arterias epigástricas y circunflejas ilíacas. Las arterias femorales comunes (AFC) bilaterales tenían una placa de ateroma de aproximadamente el 60% de estenosis, y luego la escorrentía estaba intacta por debajo de la bifurcación de la AGC.

Figura 1. TAC que muestra que el ateroma se extendía proximalmente hasta el nivel de la arteria mesentérica superior (AME), lo que habría complicado el pinzamiento suprarrenal y comprometido el flujo de entrada adecuado para la BAA estándar.

Figura 2. TAC que muestra que la aorta supracelíaca estaba libre de enfermedad arterial.

Al igual que con cualquier paciente con claudicación, la primera opción de tratamiento es conservadora, con una terapia médica óptima y el abandono del hábito tabáquico. Sin embargo, la durabilidad de los procedimientos de entrada, combinada con una baja morbilidad y mortalidad en pacientes adecuadamente seleccionados, hace que la intervención sea apropiada para pacientes como aquellos que permanecen sintomáticos a pesar de las medidas conservadoras. El Consenso Inter-Sociedad para el Manejo de la Enfermedad Arterial Periférica (TASC II)¹⁷ es una excelente guía para describir las diversas opciones de tratamiento y la justificación de la elección adecuada en función de la anatomía y las comorbilidades del paciente. En general, para pacientes como este, con oclusión aórtica al ras y oclusión ilíaca externa que requerirán endarterectomía con CFA, el abordaje quirúrgico abierto es el tratamiento preferido. La endarterectomía quirúrgica abierta desde la aorta infrarrenal hasta la bilateral CFA +/- CFA es la reconstrucción más común para la AOID grave, con una permeabilidad a 10 años informada de hasta el 90%. ¹⁷ Sin embargo, ciertas limitaciones anatómicas, como la carga de enfermedad en el sitio de pinzamiento proximal o el fracaso de la BAA previa, pueden limitar el abordaje estándar, en cuyo caso un bypass a la CFA bilateral utilizando la aorta torácica descendente como afluencia es un abordaje viable. La permeabilidad a los 5 años es superior al 80% cuando se realiza mediante toracotomía o abordaje retroperitoneal de la aorta torácica descendente distal. ¹⁸ En un paciente con comorbilidades médicas graves que impiden la operación a nivel aórtico, el bypass axilo-bifemoral con endarterectomía CFA concomitante sería otra opción viable, aunque con una permeabilidad esperada de solo ~50% a los 5 años.

Este paciente es joven y está en forma después de dejar de fumar y revascularización coronaria exitosa. Seguía siendo sintomático y, dada su edad, todavía deseaba mejorar la distancia a pie para facilitar el empleo, el estilo de vida diario y una mejor capacidad de ejercicio para una mejor salud a largo plazo.

La decisión de utilizar un sitio de entrada aórtico alternativo en la aorta torácica descendente se tomó principalmente como consecuencia del ateroma blando dentro de un sitio de pinzamiento yuxtarenal típico, lo que habría comprometido la anastomosis aórtica proximal estándar. Además, se decidió utilizar un abordaje retroperitoneal en lugar de una toracotomía izquierda, ya que esto permitiría la evaluación dúplex intraoperatoria de los vasos viscerales y renales para asegurar un flujo de entrada adecuado y realizar un bypass visceral concomitante si fuera necesario. Además, dada su juventud, podríamos dejar el sitio de entrada de la cavidad torácica para una futura revascularización si fuera necesario.

Los pasos de un bypass toracofemoral (TFB, por sus siglas en inglés) deberían ser familiares para la mayoría de los cirujanos vasculares, ya que imitan muchas de las mismas secuencias que una AFB estándar, solo que con un sitio de entrada alternativo. El paciente se coloca en un decúbito lateral derecho modificado con las caderas lo más planas posible para permitir un acceso femoral adecuado para realizar la endarterectomía cuando esté indicado, como este paciente. La operación debe comenzar con las exposiciones de la ingle a través de incisiones oblicuas para limitar el tiempo total que el retroperitoneo (PR) está abierto para disminuir las pérdidas insensibles. Cuando se anticipa una endarterectomía femoral concomitante, es crucial controlar la arteria femoral superficial (AGS) y el fémur profundo (PA) hasta las zonas libres de placa para garantizar una endarterectomía adecuada. El principal sitio de falla en la AFB son las anastomosis femorales, por lo tanto, se justifica una atención meticulosa a este paso.

Después de una disección arterial adecuada, el ligamento inguinal debe dividirse ligeramente para evitar la compresión de las extremidades del injerto a medida que pasan a la región femoral. Esto también permite la visualización directa de la vena ilíaca circunfleja superficial a medida que recorre la arteria ilíaca externa distal (EIA) y la ligadura antes de la tunelización. Las ingles deben llenarse con gasa húmeda y se debe prestar atención a la exposición aórtica. 
A continuación, se realiza una incisión curvilínea a partir del 8º o 9º espacio intercostal en la mayoría de los pacientes, ya que esto facilitará la división del diafragma si es necesario para asegurar un control proximal adecuado, como se observa en este caso. Esto debe hacerse con el entendimiento de que puede conducir a una hernia diafragmática posterior o derrame pleural y evitarse si no es necesario. En algunos pacientes, no es necesario introducir formalmente en la cavidad torácica, pero no dude en hacerlo si es necesario. Luego, la incisión se lleva a cabo oblicuamente a través del abdomen hasta el borde lateral del músculo recto abdominal y luego se extiende inferiormente unos centímetros por debajo del nivel del ombligo. Esto permite la división de la musculatura abdominal sin sacrificar el músculo recto. Después de dividir el transverso del abdomen, se crea el plano RP retrayendo bruscamente el peritoneo medialmente de la pared abdominal. Nos resulta más fácil desarrollar primero el plano en el cuadrante inferior izquierdo e identificar el uréter para asegurarnos de que no se lesione. Esto permite un acceso rápido a los vasos ilíacos y luego el plano puede desarrollarse superiormente, elevando el riñón y el bazo hacia arriba y medialmente. En este punto, se debe realizar una ligadura de la vena lumbar-renal para prevenir el sangrado e identificar la arteria renal izquierda.

Una vez completada la rotación visceral medial, se coloca un retractor Omni para ayudar a la visualización y se divide el crus izquierdo del diafragma con cauterización, dejando al descubierto la aorta supracelíaca. El control circunferencial de la aorta a este nivel se obtiene con una cinta umbilical para facilitar el pinzamiento cruzado completo si se encuentra una complicación aórtica. A continuación, los túneles se pueden hacer sin rojez en las ingles. El túnel izquierdo debería ser bastante fácil ya que el uréter y el colon han sido medializados. El túnel inguinal derecho requiere una disección suave para identificar la bifurcación aórtica y luego un barrido superior del uréter mediante la disección de los dedos, facilitada por la palpación de los vasos ilíacos con la uña. Se colocan catéteres de caucho rojo para sujetar los túneles a ambos lados y se administra heparina.

Antes de la colocación de la pinza proximal, preferimos utilizar un dúplex estéril intraoperatorio para asegurarnos de que la aorta está libre de ateroma. En los casos con placa posterior, puede ser preferible el pinzamiento total proximal y distal estándar y una disección más superior en la aorta facilitada por la división del diafragma. En este caso, la aorta supracelíaca era normal en el dúplex, por lo que se utilizó una pinza de Satinsky de mordida lateral para el control.

Una vez que la pinza está asegurada y se verifica que sea oclusiva, la aortotomía se extiende con un punzón aórtico para eliminar una elipse de tejido, y el injerto se bisela y se cose de lado a lado. El cuerpo principal del injerto debe dejarse lo suficientemente largo como para que tenga la longitud adecuada para que las extremidades lleguen a ambas arterias femorales.

Después de la anastomosis proximal, el injerto debe lavarse con solución salina heparinizada, se deben usar pinzas blandas y las extremidades tunelizadas con muy poca redundancia. A continuación, la operación debe trasladarse a la ingle derecha con pinzamiento de la SFA, la PA y la EIA en ese orden, seguidas de arteriotomía longitudinal y endarterectomía si está indicada, como en este caso. A continuación, la extremidad del injerto se bisela y se anastomasa de extremo a lado. La anastomosis femoral izquierda se realiza de manera similar, y luego se realiza el dúplex completo de cada reparación seguido de un examen visual y de pulso de los pies para garantizar que no haya embolización y que haya un buen resultado hemodinámico.
En este punto, la heparina se revierte con protamina y se envía un nuevo panel de coagulación para ayudar a la reanimación y la hemostasia. Las ingles deben dejarse abiertas para que se cierren al final y llenarse con gasa seca y agentes hemostáticos según sea necesario. A continuación, se inspecciona meticulosamente el RP para detectar la hemostasia y se utiliza solución salina tibia para el lavado. Si el diafragma se abrió, como en este caso, se coloca un tubo torácico y luego se cierra el diafragma con una sutura de monofilamento de bloqueo y funcionamiento 0-0. Las costillas se reaproximan con una sutura trenzada #2 y el contenido abdominal vuelve a su posición normal. La incisión RP se cierra con una sutura de monofilamento absorbible # 1 y las ingles se cierran en capas.

Si bien la división del diafragma no es necesaria para todos los TFB a través de la exposición a RP, puede facilitar la visualización del bazo a medida que se moviliza y permite un control aórtico más proximal. Esto es especialmente útil en pacientes masculinos con un habitus corporal de "pecho de barril" debido al tabaquismo crónico, como se ha visto en este caso. El diafragma se puede dividir con grapas de carga moradas en una grapadora endo GIA para disminuir el sangrado de los bordes cortados y facilitar el cierre al final de la caja. Preferimos utilizar una técnica de sutura de bloqueo tras el cierre, ya que evita que la línea de sutura se afloje mientras se reaproximan las costillas. 
La visualización del sitio de la pinza supracelíaca debe ser excelente, ya que la pinza de mordida lateral puede ser engorrosa de coser. Aun así, los efectos fisiológicos de un pinzamiento parcial con isquemia visceral disminuida superan los inconvenientes del cirujano. Mediante el uso de un punzón aórtico para extirpar una elipse apropiada de tejido, se puede facilitar la anastomosis proximal. Aun así, como se ha visto en este caso, la línea de sutura proximal puede requerir suturas de reparación. Es ideal realizar esto antes de retirar la abrazadera para evitar la necesidad de volver a sujetar varias veces. Preferimos probar la anastomosis inyectando solución salina heparinizada con una jeringa de bulbo antes de retirar la pinza para identificar defectos evidentes en la línea de sutura. Una vez que se retira la pinza, las suturas de reparación restantes se realizan mejor con suturas de soporte de pledget y un atado de nudos preciso.

No se puede exagerar la ventaja de la evaluación dúplex intraoperatoria. En todos los casos, optamos por realizarlo después de la finalización de la anastomosis proximal para garantizar que no haya complicaciones por el pinzamiento de una perfusión visceral adecuada. El examen de pulso y/o el Doppler de onda continua por sí solos pueden ser engañosos. Al garantizar una reparación adecuada, se puede desviar la atención de la incisión de RP y prestar toda la atención a la realización de las anastomosis femorales.

La estrategia de utilizar la exposición aórtica toracoretroperitoneal izquierda para la TFB, tal y como se observa en nuestro paciente, aporta algunas ventajas frente a la técnica tradicional de toracotomía. La principal ventaja de esta exposición es el beneficio de evitar complicaciones relacionadas con los pulmones. ¹⁸ Un beneficio secundario es el acceso directo a las arterias celíaca, mesentérica superior y renal izquierda, que pueden ser revascularizadas si está indicado. ¹⁸ Además, esto facilita la construcción de túneles en campos más difíciles, ya que se puede acceder directamente a los túneles. Las posibles desventajas sobre el enfoque tradicional de dos cavidades es el aumento de la probabilidad de lesión esplénica y la mayor incidencia de hernia incisional.

Nuestro paciente tuvo una recuperación hospitalaria sin complicaciones y ahora está más de un año alejado del procedimiento con ITB normal y un estado funcional ilimitado. 

En conclusión, la TFB es una alternativa terapéutica segura y eficaz al bypass axilo-bifemoral cuando la anatomía del paciente y el grado de carga de la enfermedad aórtica la hacen menos favorable. El mejor juicio clínico debe diferirse al cirujano que opera en función de su experiencia y la presentación clínica individual del paciente. Como se ha visto en nuestro paciente y en las series reportadas anteriormente, sigue habiendo un papel continuo para el TFB en poblaciones selectas de pacientes.

• Omni-retractor.
  

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.