Thorakofemoraler Bypass: Ein retroperitonealer Ansatz

Chirurgische Eingriffe bei aortoiliakaler Verschlusskrankheit (AIOD) sind nach wie vor ein wichtiges Instrument bei der Behandlung von AIOD. AIOD wird durch einen Verschluss der Arteria infrarenal und/oder iliaca verursacht, der häufig als Folge einer Atherosklerose auftritt. Hier stellen wir den Fall eines jungen, männlichen Patienten mit familiärer Hyperlipidämie und chronischem Tabakkonsum in der Vorgeschichte vor, der sich einem thorakofemoralen Bypass-Verfahren (TFB) über einen retroperitonealen Zugang unterzogen hat. Er zeigte klassische Symptome von beidseitigen Beinschmerzen beim Gehen, nächtlichen Schmerzen der unteren Extremitäten und korrelierten verminderten Pulsen der unteren Extremitäten. TFB war der bevorzugte Ansatz aufgrund der aggressiven, weichen Plaque-Belastung, die sich bis in die Nebennierenaorta erstreckte, was eine endovaskuläre Reparatur ausschloss und ein erhöhtes Risiko für einen standardmäßigen infrarenalen aortofemoralen Bypass (AFB) gehabt hätte. In diesem Video und Fallbericht wird ein retroperitonealer Ansatz für ein TFB-Verfahren und die nuancierten Indikationen der chirurgischen Eingriffe bei AIOD ausführlich erläutert. ^1,2 kg

Die aortoiliakale Verschlusskrankheit (AIOD) ist eine komplexe Manifestation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), bei der das Lumen der infrarenalen Aorta und/oder der Beckenarterien sekundär zur Atherosklerose (oft eine Mischung aus verkalkter und lipidreicher Plaque) verödet wird. Eine symptomatische pAVK kann durch primäre atherosklerotische Plaques verursacht werden, die das Lumen verengen und den Fluss begrenzen, oder durch eine sekundäre Obstruktion durch die embolischen Komplikationen dieser Plaques. ^1,2 AIOD zeigt sich häufig mit Symptomen, die von der Claudicatio Gesäß/Oberschenkel über Ruheschmerzen in den unteren Extremitäten bis hin zu ischämischen Ulzerationen fortschreiten. Die klassische Beschreibung für die Präsentation der AIOD stammt von Leriche mit seinem namensgebenden Syndrom, bestehend aus Claudicatio Gesäß/Oberschenkel, fehlenden Oberschenkelpulsen und erektiler Dysfunktion. ^1,2 Bei gleichzeitiger distaler Embolisation oder infrainguinalem Verschluss kann die AIOD zu einer chronischen gliedmaßenbedrohlichen Ischämie (CLTI) führen, die eine schlechte Prognose hat. ³

Die wichtigsten Risikofaktoren für Atherosklerose und damit für AIOD sind Tabakkonsum und Diabetes mellitus. ¹ Hyperlipidämie, die durch den Lebensstil oder durch eine früh einsetzende familiäre Hyperlipidämie bedingt sein kann, trägt ebenfalls zur Entwicklung von AIOD bei. Weitere Risikofaktoren sind ein erhöhtes Alter, eine familiäre Vorgeschichte, das männliche Geschlecht und die Rasse. ^4,5 kg

Die Prävalenz von AIOD in der Allgemeinbevölkerung reicht von 3,56 % bis über 14 %. ^4,6 Studien haben eine höhere Prävalenz in der Altersgruppe von 70 bis 80 Jahren von 14 % bis 23 % gezeigt. ^8,9 Wenn die Bevölkerung weiter altert und die Raten von Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen steigen, besteht das Potenzial für eine größere Belastung durch AIOD. Daher ist es wichtig, Patienten mit einzigartigem Risiko zu identifizieren, um eine frühzeitige Intervention zu erhalten.

Die Aufarbeitung sollte mit einem Knöchel-Arm-Index (ABI) eingeleitet werden. ^10-12 Der klinische Verdacht auf AIOD sollte hoch sein, mit einer abnormalen ABI und einer fehlenden/abnormalen Femurpulsuntersuchung. Bei dem symptomatischen Patienten sollte die Abklärung mit einem Computertomographie-Arteriogramm (CTA) fortgesetzt werden, um die Art der Erkrankung abzugrenzen und eine angemessene Risikostratifizierung für die Intervention vorzunehmen. Es gibt jedoch immer noch einige Patienten, die symptomatisch sind und zunächst durch konservative Maßnahmen wie Gehprogramme und Cilostazol behandelt werden können. Diese Patienten müssen sich keiner CTA unterziehen, da dies zu einer unerwünschten Strahlen- und Kontrastmittelbelastung führen würde. ^13,14 kg

Unabhängig von der Interventionsstrategie benötigen alle Patienten eine optimale medizinische Behandlung chronischer Krankheiten, einschließlich der Bewertung der Verabreichung von Statinen und Thrombozytenaggregationshemmern, der Anwendung eines Trainingsprogramms und der Raucherentwöhnung. ^11,15,16 Für diejenigen, bei denen ein Eingriff gerechtfertigt ist, ist die endovaskuläre Therapie oft die erste Behandlungslinie, wobei der chirurgische Bypass entweder denjenigen mit begleitendem Aneurysma oder einer umfangreicheren Krankheitslast vorbehalten ist.

Der Patient ist ein 52-jähriger Herr mit einer Vorgeschichte von früh einsetzender familiärer Hyperlipidämie und Tabakkonsum in der Vergangenheit (50 Packungsjahre), der sich zunächst einer Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) infolge eines akuten Myokardinfarkts vorstellte. Bei der klinischen Begutachtung des CABG wurde bei ihm ein infrarenaler Aortenverschluss festgestellt. Nach einer erfolgreichen CABG und kardiologischen Rehabilitation wurde er in einer Gefäßklinik untersucht. Der Patient berichtete über Erfolge bei der Raucherentwöhnung nach dem CABG, befürwortete aber immer noch eine Kurzstrecken-Claudicatio mit krampfartigen Schmerzen in den beidseitigen Oberschenkeln/Gesäß/Waden in 50 Metern Entfernung. Darüber hinaus hatte er eine signifikante persönliche Vorgeschichte von Hyperlipidämie und eine Familienanamnese von mehreren Verwandten ersten Grades mit kardiovaskulären Indexereignissen unter 50 Jahren. Er schien gesund zu sein, ohne ischämische Wunden, hatte aber keine Femur-/Kniekehlen- und Pedalpulse.

Die CTA zeigte einen vollständigen Aortenverschluss auf Höhe der bilateralen Nierenarterien aus einer Kombination von verkalkten und weichen atherosklerotischen Plaques. Bezeichnenderweise erstreckte sich das Atherom in diesem Fall proximal bis auf die Höhe der Arteria mesenterica superior (SMA), wie in Abbildung 1 zu sehen, was die suprarenale Klemmung erschwert und den angemessenen Zufluss für den standardmäßigen aortofemoralen Bypass (AFB) beeinträchtigt hätte. Die suprazöliakiefarbene Aorta war frei von arteriellen Erkrankungen (Abbildung 2). Der Verschluss erstreckte sich auf die bilateralen Arteria femoralis communis, wo der Fluss aus den arteriellen Kollateralen des epigastrischen und zirkumflexen iliaca rekonstituiert wurde. Die bilateralen Arteria femoralis communis (CFA) wiesen eine atheromatöse Plaque von etwa 60 % Stenose auf, und dann war der Abfluss unterhalb der CFA-Bifurkation intakt.

Abbildung 1. CTA, die zeigt, dass sich das Atherom proximal bis zur Höhe der Arteria mesenterica superior (SMA) erstreckte, was die suprarenale Klemmung erschwert und den angemessenen Zufluss für Standard-AFB beeinträchtigt hätte.

Abbildung 2. CTA, die zeigt, dass die suprazöliakiefarbene Aorta frei von arteriellen Erkrankungen war.

Wie bei jedem Patienten mit Claudicatio ist die erste Behandlungsoption konservativ, mit optimaler medikamentöser Therapie und Raucherentwöhnung. Die Dauerhaftigkeit der Inflow-Verfahren, kombiniert mit einer geringen Morbidität und Mortalität bei entsprechend ausgewählten Patienten, macht eine Intervention jedoch für Patienten geeignet, die trotz konservativer Maßnahmen symptomatisch bleiben. Der Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)¹⁷ ist ein hervorragender Leitfaden zur Beschreibung der verschiedenen Behandlungsoptionen und der Begründung für die geeignete Wahl auf der Grundlage der Anatomie und der Komorbiditäten des Patienten. Im Allgemeinen ist für Patienten wie diesen mit einem bündigen Aortenverschluss und einem äußeren Beckenverschluss, die eine CFA-Endarteriektomie erfordern, ein offener chirurgischer Ansatz die bevorzugte Behandlung. Die offene chirurgische Bypass-Operation von der infrarenalen Aorta zur bilateralen CFA +/- CFA-Endarteriektomie ist die häufigste Rekonstruktion bei schwerer AOID, mit einer 10-Jahres-Durchgängigkeit von bis zu 90 %. ¹⁷ Bestimmte anatomische Zwänge, wie z. B. die Krankheitslast an der proximalen Clamp-Stelle oder ein fehlgeschlagenes vorheriges AFB, können jedoch den Standardansatz einschränken, so dass in diesem Fall ein Bypass zur bilateralen CFA unter Verwendung der absteigenden thorakalen Aorta als Zufluss ein praktikabler Ansatz ist. Die Durchgängigkeit nach 5 Jahren beträgt mehr als 80 %, wenn sie entweder über eine Thorakotomie oder einen retroperitonealen Zugang zur distalen absteigenden thorakalen Aorta erfolgt. ¹⁸ Bei einem Patienten mit schweren medizinischen Komorbiditäten, die eine Operation auf Aortenniveau ausschließen, wäre ein axillo-bifemoraler Bypass mit gleichzeitiger CFA-Endarteriektomie eine weitere praktikable Option, wenn auch mit einer erwarteten Durchgängigkeit von nur ~50% nach 5 Jahren.

Dieser Patient ist jung und fit nach Raucherentwöhnung und erfolgreicher koronarer Revaskularisation. Er blieb symptomatisch und wünschte sich angesichts seines Alters immer noch eine verbesserte Gehstrecke, um die Beschäftigung, den täglichen Lebensstil und eine verbesserte körperliche Leistungsfähigkeit für eine bessere langfristige Gesundheit zu erleichtern.

Die Entscheidung, eine alternative Aorteneinströmstelle an der absteigenden thorakalen Aorta zu verwenden, wurde meist sekundär zum weichen Atherom innerhalb einer typischen Klemmenstelle juxtarenal getroffen, was die standardmäßige proximale Aortenanastomose beeinträchtigt hätte. Darüber hinaus wurde die Entscheidung getroffen, einen retroperitonealen Ansatz im Gegensatz zu einer linken Thorakotomie zu verwenden, da dies eine intraoperative Duplex-Beurteilung der viszeralen und nierenförmigen Gefäße ermöglichen würde, um einen adäquaten Zufluss zu gewährleisten und bei Bedarf einen begleitenden viszeralen Bypass durchzuführen. Darüber hinaus könnten wir angesichts seiner Jugend die Einströmstelle der Brusthöhle bei Bedarf für eine zukünftige Revaskularisation verlassen.

Die Schritte eines thorakofemoralen Bypasses (TFB) sollten den meisten Gefäßchirurgen vertraut sein, da sie viele der gleichen Sequenzen wie ein Standard-AFB nachahmen, nur mit einer alternativen Einströmstelle. Der Patient wird in einem modifizierten rechten lateralen Dekubitus positioniert, wobei die Hüften so flach wie möglich sind, um einen adäquaten femoralen Zugang zu ermöglichen, um bei Bedarf eine Endarteriektomie durchzuführen, wie bei diesem Patienten. Die Operation sollte mit den Leistenfreilegungen durch schräge Schnitte beginnen, um die Gesamtzeit zu begrenzen, in der das Retroperitoneum (RP) geöffnet ist, um unsensible Verluste zu verringern. Wenn eine gleichzeitige femorale Endarteriektomie erwartet wird, ist es entscheidend, die oberflächliche Oberschenkelarterie (SFA) und die Profunda femoris (PA) bis in die plaquefreien Zonen zu kontrollieren, um eine adäquate Endarteriektomie zu gewährleisten. Die Hauptstelle des Versagens bei AFB sind die femoralen Anastomosen, daher ist bei diesem Schritt sorgfältige Aufmerksamkeit geboten.

Nach adäquater arterieller Dissektion sollte das Leistenband leicht geteilt werden, um eine Kompression der Transplantatgliedmaßen beim Übergang in den Femurbereich zu vermeiden. Dies ermöglicht auch eine direkte Visualisierung der oberflächlichen Zirkumflex-Beckenvene, wie sie über die distale Arteria iliaca externa (EIA) verläuft und die Ligatur vor dem Tunneling darstellt. Die Leisten sollten mit feuchter Gaze gefüllt und die Aufmerksamkeit auf die Aortenfreilegung gerichtet werden. 
Bei den meisten Patienten wird dann ein krummliniger Schnitt ab dem 8. oder 9. Interkostalraum vorgenommen, da dies bei Bedarf die Teilung des Zwerchfells erleichtert, um eine angemessene proximale Kontrolle zu gewährleisten, wie in diesem Fall. Dies sollte mit dem Verständnis erfolgen, dass es zu einem späteren Zwerchfellbruch oder Pleuraerguss kommen kann und wenn nicht notwendig vermieden werden. Bei einigen Patienten muss die Brusthöhle nicht formell betreten werden, zögern Sie jedoch nicht, dies bei Bedarf zu tun. Der Schnitt wird dann schräg über den Bauch bis zum lateralen Rand des Musculus rectus abdominis geführt und dann einige Zentimeter unterhalb des Nabels nach unten verlängert. Dies ermöglicht eine Teilung der Bauchmuskulatur, ohne den Rektusmuskel zu opfern. Nach der Teilung des transversus abdominis entsteht die RP-Ebene, indem das Peritoneum medial stumpf von der Bauchdecke zurückgezogen wird. Wir finden es am einfachsten, die Ebene im linken unteren Quadranten zuerst zu entwickeln und den Harnleiter zu identifizieren, um sicherzustellen, dass er nicht verletzt wird. Dies ermöglicht einen schnellen Zugang zu den Beckengefäßen und dann kann die Ebene überlegen entwickelt werden, indem die Niere und Milz nach oben und medial angehoben werden. Zu diesem Zeitpunkt sollte eine Ligatur der Lendenvene durchgeführt werden, um Blutungen zu verhindern und die linke Nierenarterie zu identifizieren.

Sobald die mediale viszerale Rotation abgeschlossen ist, wird ein Omni-Retraktor platziert, um die Visualisierung zu erleichtern, und die linken Crus des Zwerchfells werden mit Kauter geteilt, wodurch die suprazöliakiefarbene Aorta freigelegt wird. Die umlaufende Kontrolle der Aorta auf dieser Ebene wird mit einem Nabelband erreicht, um eine vollständige Kreuzklemmung zu erleichtern, wenn eine Aortenkomplikation auftritt. Die Tunnel können dann stumpf in die Leisten gemacht werden. Der linke Tunnel sollte recht einfach sein, da der Harnleiter und der Dickdarm medialisiert wurden. Der rechte Leistentunnel erfordert eine sanfte Dissektion, um die Aortengabelung zu identifizieren, und dann eine Kehrung des Harnleiters mit Hilfe einer Fingerdissektion, die durch das Abtasten der Beckengefäße mit dem Fingernagel erleichtert wird. Rote Gummikatheter werden gelegt, um die Tunnel auf beiden Seiten zu halten, und es wird Heparin verabreicht.

Vor dem Einsetzen der proximalen Klemme bevorzugen wir die intraoperative Verwendung von sterilem Duplex, um sicherzustellen, dass die Aorta frei von Atheromen ist. In Fällen mit posteriorer Plaque kann eine standardmäßige proximale und distale Totalklemme vorzuziehen sein und eine überlegenere Dissektion an der Aorta, die durch Teilung des Zwerchfells erleichtert wird. In diesem Fall war die suprazöliakiefarbene Aorta auf Duplex normal und daher wurde eine seitlich beißende Satinsky-Klemme zur Kontrolle verwendet.

Sobald die Klemme gesichert und auf Okklusion überprüft ist, wird die Aortotomie mit einem Aortenstempel verlängert, um eine Gewebeellipse zu entfernen, und das Transplantat wird abgeschrägt und von Seite zu Seite vernäht. Der Hauptkörper des Transplantats sollte lang genug belassen werden, damit die Gliedmaßen ausreichend lang sind, um beide Oberschenkelarterien zu erreichen.

Nach der proximalen Anastomose sollte das Transplantat mit heparinisierter Kochsalzlösung gespült, weiche Klammern verwendet und die Gliedmaßen mit sehr wenig Redundanz getunnelt werden. Die Operation sollte dann in die rechte Leiste übergehen, wobei die SFA, PA und EIA in dieser Reihenfolge geklemmt werden, gefolgt von einer longitudinalen Arteriotomie und einer Endarteriektomie, falls indiziert, wie in diesem Fall. Das Transplantatglied wird dann abgeschrägt und von Kopf zu Seite anastomosiert. Die Anastomose des linken Femurs wird auf ähnliche Weise durchgeführt, und dann wird ein Abschlussduplex jeder Reparatur durchgeführt, gefolgt von einer visuellen und Pulsuntersuchung der Füße, um sicherzustellen, dass keine Embolisation und ein gutes hämodynamisches Ergebnis erzielt wird.
Zu diesem Zeitpunkt wird das Heparin mit Protamin umgekehrt und ein neues Gerinnungspanel zur Unterstützung der Wiederbelebung und Blutstillung geschickt. Die Leisten sollten zum Verschließen offen gelassen und nach Bedarf mit trockener Gaze und Blutstillungsmitteln gefüllt werden. Das RP wird dann akribisch auf Blutstillung untersucht und mit warmer Kochsalzlösung für die Spülung versorgt. Wenn das Zwerchfell geöffnet wurde, wie in diesem Fall, wird eine Thoraxdrainage gelegt und dann das Zwerchfell mit einer verriegelten, 0-0 monofilen Naht verschlossen. Die Rippen werden mit einer geflochtenen Naht #2 wieder angenähert und der Bauchinhalt wieder in die normale Position gebracht. Der RP-Schnitt wird mit einer verlaufenden #1 resorbierbaren monofilen Naht verschlossen und die Leisten in Schichten geschlossen.

Während eine Teilung des Zwerchfells bei allen TFB über RP-Exposition nicht notwendig ist, kann sie die Visualisierung der Milz während der Mobilisierung erleichtern und ermöglicht eine bessere proximale Aortenkontrolle. Dies ist besonders nützlich bei männlichen Patienten mit einem "Tonnen-Brust"-Körperhabitus durch chronisches Rauchen, wie in diesem Fall. Die Membran kann mit violetten Ladeklammern in einem Endo-GIA-Hefter geteilt werden, um das Ausbluten an den Schnittkanten zu verringern und den Verschluss am Ende des Gehäuses zu erleichtern. Wir bevorzugen eine Verriegelungsnahttechnik nach dem Verschluss, da sie verhindert, dass die Nahtlinie locker wird, während die Rippen wieder angenähert werden. 
Die Visualisierung der suprazöliakiefarbenen Klemmstelle sollte hervorragend sein, da das Nähen der seitlich beißenden Klemme umständlich sein kann. Dennoch überwiegen die physiologischen Auswirkungen einer partiellen Klemme mit verminderter viszeraler Ischämie die Unannehmlichkeiten für den Chirurgen. Durch die Verwendung einer Aortenstanze zur Entfernung einer entsprechenden Gewebeellipse kann die proximale Anastomose erleichtert werden. Trotzdem kann es, wie in diesem Fall zu sehen ist, für die proximale Nahtlinie Reparaturnähte erforderlich sein. Es ist ideal, dies durchzuführen, bevor die Klemme entfernt wird, um zu verhindern, dass sie mehrmals neu gespannt werden muss. Wir bevorzugen es, die Anastomose zu testen, indem wir heparinisierte Kochsalzlösung mit einer Kolbenspritze injizieren, bevor die Klemme entfernt wird, um offensichtliche Defekte in der Nahtleitung zu identifizieren. Sobald die Klemme entfernt ist, werden alle verbleibenden Reparaturnähte am besten mit Pfandstütznähten und präziser Knotenbindung durchgeführt.

Der Vorteil der intraoperativen Duplex-Evaluierung kann gar nicht hoch genug eingeschätzt werden. Wir entscheiden uns in jedem Fall dafür, dies nach Abschluss der proximalen Anastomose durchzuführen, um sicherzustellen, dass keine Komplikationen beim Einklemmen einer ausreichenden viszeralen Perfusion auftreten. Die Pulsuntersuchung und/oder der Dauerstrichdoppler allein können täuschen. Durch die Sicherstellung einer adäquaten Reparatur kann die Aufmerksamkeit von der RP-Inzision abgelenkt werden und die volle Aufmerksamkeit auf die Durchführung der Femuranastomosen gerichtet werden.

Die Strategie einer linksthorakoretroperitonealen Aortenexposition bei TFB, wie sie bei unserem Patienten zu beobachten ist, bietet einige Vorteile gegenüber der traditionellen Thorakotomietechnik. Der Hauptvorteil dieser Exposition ist der Vorteil der Vermeidung von pulmonalen Komplikationen. ¹⁸ Ein sekundärer Vorteil ist der direkte Zugang zu den Arterien zöliakie, dem oberen Mesenterial und der linken Nierenarterien, die bei Indikation revaskularisiert werden können. ¹⁸ Darüber hinaus erleichtert dies den Tunnelbau in schwierigeren Bereichen, da die Tunnel direkt zugänglich sind. Mögliche Nachteile gegenüber dem traditionellen Zwei-Kavitäten-Ansatz sind die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Milzverletzung und eine höhere Inzidenz von Inzisionshernien.

Unser Patient erholte sich reibungslos im Krankenhaus und ist nun mehr als ein Jahr von dem Eingriff mit normalem ABI und unbegrenztem Funktionsstatus entfernt. 

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die TFB eine sichere und wirksame Behandlungsalternative zum axillo-bifemoralen Bypass ist, wenn die Anatomie des Patienten und das Ausmaß der Belastung durch die Aortenerkrankung sie weniger günstig machen. Die beste klinische Beurteilung sollte dem operierenden Chirurgen auf der Grundlage seiner Erfahrung und des individuellen klinischen Erscheinungsbildes des Patienten überlassen werden. Wie bei unserem Patienten und in zuvor berichteten Serien zu sehen war, spielt TFB in ausgewählten Patientenpopulationen weiterhin eine Rolle.

• Omni-Retraktor.
  

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.