主动脉上绕道转 SMA 旁路手术联合回盲部切除术治疗慢加急性肠系膜缺血并发肠坏死和穿孔

第一章

我叫 Benjamin Pearce。我是阿拉巴马大学血管外科和血管内治疗系的外科副教授。今天我们为您准备了一个非常有趣的案例。这是一位 63 岁的病人。她大约一周前被转移到我们的设施。她有外周血管疾病的常见风险因素，包括高血压、高脂血症，并且她一直通过吸烟成为慢性烟草滥用者。她有大约 4 到 6 个月的腹痛。这实际上是在她因主髂闭塞性疾病在其他地方进行主动脉股动脉搭桥手术后开始的。她开始出现间歇性便秘的问题，随后出现腹泻。然后她开始感到持续的疼痛，实际上大约三个月前被送入外部设施超过 23 天。在此期间，她接受了 TPN 并进行了广泛的检查，寻找腹部不适的其他原因。进行了 EGD，显示一些胃病，结肠镜检查也是如此。她还接受了自身免疫性疾病的检查。转移到这里时，可以看到她的肠系膜上动脉完全闭塞，在 SMA 起点远端有一块超过 3 到 4 厘米的大块斑块。她的腹腔动脉是开放的，尽管它具有小的 J 解剖结构，与弓状韧带的一些压迫一致，并且她的 IMA 似乎是在主动脉二股动脉搭桥期间结扎的。我们实际上已经把她送进了医院。她到达时没有脓毒症，她确实有轻微的乳酸酸中毒并且非常嗜睡。她被发现有相当严重的电解质异常和前白蛋白在我们的系统中无法记录的低水平。我们没有直接带她去手术，而是对她进行了复苏，因为她似乎没有血流动力学不稳定，而且我们实际上在过去的一周里一直在让她接受 TPN。我们现在已经让她的前白蛋白超过 10。她的精神状况好多了，我们计划今天为她进行最终的主动脉到 SMA 搭桥手术。这种情况的关键步骤是暴露肠系膜上动脉，它在胰腺边界下方的肠系膜根部开放。完成此作后，我想先完成该部分，这样我们就不必移动卷收器。然后，我们将暴露主动脉上并取下正中弓状韧带，以防将来我们需要回来对她的腹腔动脉进行一些血管内介入治疗。如果我们松开韧带，她会有更好的成功。我们将讨论动员肝脏的左叶以增加该区域的可视化，我们将计划进行侧咬夹并用主动脉冲刺去除一小块组织。然后，我们将制作一个胰后隧道，如果我们进入腹部时没有肠道受损，计划是使用假体移植物和其他潜在的自体导管锯作为备用，具体取决于我们进行剖腹手术后的发现。所以让我们去做这个案子。

第 2 章

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第 3 章

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第 4 章

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第 5 章

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第 6 章

镊子。直角。继续。好。现在是大直角。是的，拜托了。Jake 帮我们拿个傻瓜。再感受一次。Forcep，让我们稍微看看这个 crus 的你这边。好。她营养不良，她的所有组织都裂开了，她的主动脉就在那里。好。你明白了。确保食道一直在这里。现在在那里运行那个 crus。把它分。让我来一个肾静脉牵开器。好的，我们找到了后面的食道。以那个直角为例。这将是构成这个 crus 底部的正中弓状韧带的东西。镊子。我现在可以拥有 Adson 直角吗？这应该是正中弓状韧带的最后一部分。看到那些白色的东西，然后是它后面的乳糜泻。好。在那里看到腹腔动脉的顶部。我们正在对其进行斑块治疗，但它是开放的，这样，如果我们必须回来进行血管成形术或乳糜泻或其他手术，我们现在就把它放出来了，你知道吗？您现在能给我一个金属吸盘吗？最后，最后一层。好。我只是在里面工作。好。剪刀。在那里做一点抽吸。一点帕特森的解读。好。好。直角后背。那里的一些葡萄园的最后遗迹。好。只需远离它。我明白你了，Jake。你看，只有一点点那种神经周围的东西，它总是比你想象的要厚。你可以摸我的。一些剪刀和......就这样。好。不管怎么买这个都很好 - 3-0 丝绸，让我们把这个绑起来，以防那里有个小膈树枝。我们可能会将您这边的牵开器换成更深一点的东西，我想我们会研究一下。很好，非常好。好。我可以正确获得 Adson 吗？3-0 丝绸。可能是那里另一件事的另一端。你不觉得吗？就像我说的，我认为您会得到一个更好的牵开器，以消除最后一点。剪刀。梅斯。不好意思。好。那是那里的最后一根弓状韧带。好的，让我们试着把这个更长的脾脏放进去，看看我们是否可以更好地向你展示它。现在我们有一个肾静脉牵开器，另一个。我们会在那边的肝脏上放点东西。那就行了。好。吸进去，杰克。尝试锁定它。好，现在让我把那个 Kelly 带回来。就在那个东西的正上方。好。干燥的搭接。就在那里捡起那些东西的边缘。镊子。好了，让我们看看。现在也许我们可以了，我得确保食道不碍事。好了，锁上它。现在让我看看另一个 Kelly。所以我们只是想把所有这些坐起来，这样我们就可以装上一个侧咬夹并缝合它。谢谢。锁定那个。好了，镊子。这是 Jake，瞧，在乳糜泻的顶部，我们释放了正中弓状韧带。这是主动脉上。这里没有牌匾。感觉很好。我看到一个 Satinsky 夹。我们将使用侧咬夹。应该有效。确保我们在这样做时不会伤害任何东西。干燥的搭接。你为什么不在 5-0 C1 上双重加载一个承诺，应该在那个牌匾上是正确的。好。

第 7 章

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第 8 章

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第 9 章

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第十章

你有止血钳吗？如果你愿意，你可以让这种事情落到你这边。就把它放在那里。11 刀片。

第十一章

关键是不要把这个孔做得太大，直到你知道夹子已经有它了。橄榄尖上的肝盐水。是的，就让它从你的路上掉下来吧。我没有看到一堆血从里面流出来。冲床。

第十二章

冲床。所以我喜欢用这拳把主动脉的一小部分取出来。这是 4.是的。这样吻合口就可以更好地保持开放。尤其是当你把这些侧咬夹子清理干净时。我想我们做了一个，我们一起做了一个交叉锁骨吗？我们做了同样的事情？所以我知道它为你分开了时间，直到之前和之后。那里很好吃。好的，我们用 HS-6 缝合线，我把动脉取回去。我可以使用那个短的 Castro。她不是太深。

第十三章

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第十四章

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第十五章

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第 16 章

回到肠道，好吗？把 Yasar 的东西带到维多利亚。很好，她得到了很好的压力。哦，是的。去掉它。灯泡注射器。现在剪掉这些，干燥的搭接，塑料吸盘尖端。

第十七章

好了，让我们把 - 那个 - 那个 Back 回来。那个 mamba jamba 在那儿。我们要做超声波检查。所以这是顶部的移植物，然后是下面的天然 SMA，然后是吻合。这就是嫁接的脚跟相遇的地方。然后有点难看，因为它是双的——我刚刚关闭了一些肠系膜，但让我们看看我是否可以以这种方式向你展示。你可以在那里看到远端的 SMA，那里是吻合口。就像我说的，我在它上面盖上了一点纸巾，所以它没有完全正确地拾取。但里面有一点血小板。好吧，看起来不错。让我们有一个常规的多普勒。她浑身发抖。捏，张开，捏。听上去很好。听起来不错。真的很好。所以这是在小肠上。看？很漂亮吧？我希望这在麦克风上能听到，因为当我捏住移植物时，你几乎什么也听不到，然后当我们把它从肠道中取出时，听起来很正常。好吧。

第 18 章

看起来还不错。很多时候她只是生硬的，对吧？当我把她倒过来的时候。也许也应该，你不觉得吗？可能是，是的。你能给她试一试鱼精蛋白吗，Gary？如果她能容忍，就给她，你可以先给她 50 分，好吗？我不知道她的实验室是什么样子的，或者标签是什么样子的，如果她是凝血疗法，我不介意你给她一些产品。

第十九章

3-0 Vicryl，如果你得到它，它可以被打断。我们会去看看所有的东西。什么？针下来。另一个 Vicryl？所以现在我们只是将肠系膜重新闭合到移植物上，只是为了给它一些保护。我们也可以在上面放一些网膜，虽然当他们来收拾她的哈特曼时，它不会有什么好处。它必须被拉起来，对吧？最好还是别管它。你能再给她一个 Vicryl 吗？看看你是否可以简单地解决。好。好。是的，很好。Jake，准备好剪辑吧。这样看起来更好。是的，它的蠕动也更好。再来一个 Vicryl，一个就在中间。我们快完成了。我们将进行临时关闭，这样我们就可以把她带回来并把她洗干净。那是 - 是的，还有一位。只是，我就这样做。“因为剩下的事情，我想当他们取出她的结肠时，如果我们试图把其他东西拴下来，它可能会撕裂它。你知道我的意思？我只想看看，运行所有东西，看看这些渗出物是从哪里来的。很好，谢谢你们。好了，我们来点，一桶温灌。我们要给男生灌一堆灌溉，她可能，我们可能失去了 5 到 600 人。伟大。你们是最棒的。看能不能看到腹壁。好了，让我们把灯调下来看看。我认为，这只是原始的。让我把这些都打包一下 - 干搭。又是一圈干燥的一圈，我们打算在离开之前把它们拿出来，但我现在只是收拾行李，这样我就可以确保没有真正流血。让我们看看肠道。干燥的搭接。DeBakey 镊子。你有 3-0 的 Vicryl？好的，我明白了。好。看看它现在有多粉红色。博维。即使我们之前剪辑的地方也要看这个。它已经好了 50 倍了。看看现在它有多粉红色。在这里放一个 Vicryl？浆膜撕裂？看起来还不错。又一个 Vicryl，3-0 Vicryl，有东西......所有这些原始的东西现在都渗出来了，你知道吗？因为它以前没有灌注而充血。我们去这里看看。看看那个，是吧？剪掉这个。这，umbo 磁带将一分为二回归。更糟糕的是，如果只是我们做所有粘附的所有原始表面和那个愚蠢的 LigaSure 东西。你有 LigaSure 吗？让我来吧。一圈，一圈。左结肠怎么样？看起来不错。你有一张新网吗，你知道我们骨盆壁上哪里有这么多血吗？你有灯泡吗？新网的片材。如果它被切成两半或你想切成两半可以吗？我会承担整个事情。我觉得就像就在这里，不是吗？差不多就在膀胱的顶部。大，大的会很好。那个看起来像裙子的那个，是的，这就是我要说的。让我们也把它放在右下象限上来，是吧？好的，我们要放一个伤口真空吸尘器，对吧？坚持。给她一个 3-0 的 Vicryl，缝一针。我很高兴我们现在弄清楚了。是的，这很好。就是这样。接下来给她一个 3-0 的丝绸，做一点 Lembert。剪掉那个。剪掉它。在那儿。是的。好的，很好。是的，非常好。不，你就做那样的事情吗？不，不，就是这样。然后你打平。然后你在它旁边再做一个。剪刀，我们明天再来看看这个。好。好。好吧。剪刀。在这里放一桶灌溉。又是那个傻瓜。很好，又一个，另一个桶。那么让我们来看看。乙状结肠。它只是卡在那一边。你有剪刀吗？看看我们是否可以释放它。吸力。对不起，孩子。几乎就像那里也有瘘管一样，你知道吗？这里应该没有别的东西。另一份丝绸。针。好吧，干燥的一圈。谢谢。又是一圈干燥的。我们将把这两个留在里面。看看这一切现在看起来很正常。脉搏蓬勃发展。我再跑一圈。让我们看看这里。她在上面还好吗，雅各布？她很好。很好，你们太棒了。想打包它，因为无论如何我们都在打包，请再绕一圈。总共三包，不会有什么坏处。在？我们要留下三个，是的。

章 20

嗯，这并不是我们在手术室时计划的。进入腹部后，立即出现弥漫性粘连，正如之前剖腹手术后所预期的那样。很明显，一旦我们进入右下腹，我们开始在那里活动，有证据表明由于致密的粘连，可能造成了封闭的穿孔，我认为缺血性末端回肠的穿孔已经被围住了，这就是为什么她就诊时没有更多的腹膜炎。正如您在视频中看到的，一旦我们完全活动，整个末端回肠基本上是暗淡的，并导致那个大洞的梗塞。我们还在缺血性回肠区域发现了看起来像回肠到横结肠的结肠瘘。虽然坦率地说，这个区域的结肠不是缺血的，但在切除这个瘘管时，很明显我们将不得不切除结肠，由于缺血的分水岭区域在整个右结肠，我们继续进行了回盲部切除术，取出了所有无活力的组织。我们特意让她处于不连续状态，这样一旦血运重建完成，我们就可以把她带回来，做所谓的第二次观察，甚至可能是第三次剖腹手术。案件的其余部分进展顺利。显然，一旦你换档并且腹部被肠内容物污染，你就不想使用假肢导管。在这种情况下，我选择使用冷冻保存的股浅动脉作为我们的导管。这为我们提供了自体导管，但为她节省了更长的手术时间。因为这已经比我想象的要多，我担心她会感染脓毒症并且并发症发生率更高。如果将来有任何担忧，我们可以随时回来用她自己的股静脉替换它。但这个导管看起来很结实，它是自体的，在胰后隧道中，我认为它会为她提供良好的通畅。一旦我们控制了肠道污染并完成了回盲部切除术，病例的其余部分实际上按预期进行。我们能够识别出肠系膜上动脉在肠系膜根部的通畅处。我们触诊该区域没有斑块，并用多普勒确认它是专利。一旦我们在这里有了良好的暴露，我们就开始了我们的胰后隧道。然后我们移动牵开器，动员肝脏的左叶，取下三角韧带并确保我们远离膈骨脉。然后，我们能够打开胃肝网膜，分开左股沟和一些右股沟纤维，然后取下整个正中弓状韧带，直到我们可以看到腹腔动脉的前表面。由于有时沿着乳糜泻周围的大块斑块，我们的主动脉外膜有一点脆性，但很容易用固定缝合线控制。然后，我们在适当的肝素化后进行了侧咬夹。使用主动脉打孔器后，按照讨论进行了自体导管，去除了一个椭圆组织。它在隧道里进行得非常好。我们有脉动的流量。我们能够进行端到端的远端吻合术。然后我们在桌子上做了一个完整的双工，显示出吻合口的良好通畅性，并在小肠边缘用多普勒询问，在病例结束时，我们现在有三相多普勒信号，随着移植物的夹紧而完全减弱。总而言之，不幸的是，患者发现这种坏死和缺血的肠已经穿孔，但它向您展示了如何在术中处理这些问题，并准备好调整以做正确的事情。有人可能会争辩说，你应该做清除手术，然后在另一个时间段带她回来进行血运重建。但我主要担心的是在没有血运重建的情况下被钉掉的末端的钉线失效。这就是我们最终这样做的原因。我们将计划将她带回来并多次清洗她，直到我们似乎可以控制腹腔内容物和对微生物感染的任何担忧，一旦我们觉得我们已经完全控制了所有的污染，一旦我们确认血运重建将完整，她将能够治愈她的肠子。这是一个很好的案例，值得学习。我们将尽最大努力帮助这位患者度过这一非常困难的时期。