Bağırsak Nekrozu ve Perforasyonu ile Komplike Olan Akut-On-Kronik Mezenterik İskemi için İleosekektomi ile Supraselyak Aorttan SMA'ya Bypass

BÖLÜM 1

Benim adım Benjamin Pearce. Alabama Üniversitesi'nde vasküler cerrahi ve endovasküler tedavi bölümünde doçentim. Bugün sizin için çok ilginç bir durumumuz var. Bu 63 yaşında bir hasta. Yaklaşık bir hafta önce tesisimize transfer edildi. Hipertansiyon, hiperlipidemi dahil olmak üzere periferik vasküler hastalık için olağan risk faktörlerine sahipti ve sigara yoluyla kronik bir tütün bağımlısı oldu. Yaklaşık dört ila altı aydır karın ağrısı çekiyordu. Bu gerçekten aortoiliac tıkayıcı hastalık için başka bir yerde aortobifemoral baypas yapıldıktan sonra başladı. Aralıklı kabızlık ve ardından ishal nöbetleri ile sorun yaşamaya başladı. Daha sonra amansız acı çekmeye başladı ve yaklaşık üç ay önce 23 günden fazla bir süre için dış bir tesise kabul edildi. Bu süre zarfında, TPN aldı ve karın şikayetleri için başka nedenler aramak için kapsamlı bir çalışma geçirdi. Kolonoskopi gibi bir miktar gastropati gösteren EGD yapıldı. Ayrıca otoimmün hastalıklar için bir çalışma geçirdi. Buraya transfer edildiğinde, SMA'nın orijinine üç ila dört santimetreden fazla distal olan hacimli bir plak ile superior mezenterik arterin tam bir tıkanıklığı olduğu görülmektedir. Çölyak arteri açık, ancak küçük J anatomisine sahip, kavisli ligamanın bir miktar basısı ile tutarlı ve IMA'sı aortobifemoral baypas sırasında bağlanmış gibi görünüyor. Aslında onu hastaneye yatırdık. Varışta septik değildi, hafif bir laktik asidozu vardı ve çok uyuşuktu. Oldukça derin elektrolit anormallikleri ve sistemimizde kaydedilemeyecek kadar düşük bir prealbümin olduğu bulundu. Onu doğrudan ameliyata almak yerine, hemodinamik olarak dengesiz görünmediği için onu canlandırdık ve aslında geçen hafta TPN'de tuttuk. Şimdi prealbüminini 10'un üzerine çıkardık. Çok daha iyi düşünüyor ve bugün kesin aorttan SMA'ya baypas yapmayı planlıyoruz. Bu vakanın kilit adımları, pankreas sınırının altındaki mezenterinin kökünde açık olduğu yerde superior mezenterik arterin açığa çıkarılması olacaktır. Bu yapıldıktan sonra, ekartörümüzü hareket ettirmek zorunda kalmamak için önce o kısmı yapmayı seviyorum. Daha sonra supraselyak aortu açığa çıkaracağız ve gelecekte geri dönüp çölyak arterine endovasküler müdahale yapmamız gerekebilirse medyan kavisli ligamenti indireceğiz. Bağı serbest bırakırsak çok daha başarılı olacak. Bu bölgedeki görselleştirmeyi artırmak için karaciğerin sol lobunu harekete geçirmeyi tartışacağız ve yandan ısırma klempi yapmayı ve aort zımbası ile bir doku elipsinin çıkarılmasını planlayacağız. Daha sonra bir retropankreatik tünel açacağız ve plan, eğer karın içine girmemizde bağırsak uzlaşması olmazsa, laparotomi yaptığımızda ne bulduğumuza bağlı olarak, diğer potansiyel otolog kanal testeresi ile protez bir greft kullanmak olacaktır. Öyleyse gidip davayı yapalım.

2. BÖLÜM

Umut verici görünüyor. Bunu Bovie yapabilirsin. Tamam, sanırım anladık. Çok yakın. Metz. Güzellik. Yani tekrar yaptığı için keskin bir şekilde içeri giriyor ve bu çok güzel. Anlaşıldı. Ksifoidin soluna, sadece ksifoide gidiyoruz. Ksifoid tam burada. Çok iyi. Orada kesinlikle bir fıtık var, değil mi? İyi. Bundan biraz daha fazlasını alın. Bir saniye içinde birkaç Kocher'e ihtiyacım var. Bakalım burada ne var. Makas. Şimdi soru şu, bunların hepsi yapabileceğimiz bir şey mi, zorla, sadece bölebileceğimiz bir şey mi? Orada altında özgür hissediyor mu? Özgür hissettiriyor. Parmağınızın altında İyi ve Bovie. Sadece... evet. Yaratılmakta olan bu çizgi. Muhtemelen bazı sahte yapışıklıklar da. İşte başlıyoruz. Makası veya bir Bovie'yi alın ve onu çıkarın. Kolon kesinlikle hastalıklı. Hala biraz genişlemiş. Pekala, önce bu şeyleri benim tarafımdan almak için çalışmak istiyorsun. Metz'i alacak. Bu yapışıklıkları biraz keskin bir şekilde azaltacak. Karaciğer biraz garip görünüyor ve oradaki karın duvarı ile nerede çürüdüğünü görüyor. Evet bu iyi. Bu farı açabilir miyim lütfen. Yeşil düğme. Garip bir kabuk neredeyse. Ama sanki öyleymiş gibi aşağı iniyorlardı, işte böyle. Teşekkür ederim, çok güzel. Ve sadece görmek için tüm karnı açmak zorunda kalabiliriz. Tamam. Şimdi senin tarafın. Olmamız gereken yere ulaşmak için kesinlikle karaciğerinin sol lobunu hareket ettirmemiz gerekiyor. Tamam, Bovie bana. Bu yüzden, sadece pelvisten her şeyi çıkarmak için buraya inmemiz gerekebilir, böylece hepsine bir göz atabiliriz. Her iki taraftan birini tekrar hareket ettirin. Jake, bunu benim için tut. Makas. Tamam, ona biraz makas ver. Jake, onunkini tut. Tut şunu, Jake. Ve onun sorununun bir kısmı da tıpkı bağırsak tıkanıklığı gibi. Bu omentumu burada yoldan çıkarmam gerekiyor. Orada görmek biraz zor. Jake'e elde taşınan bir Deaver ver. Bakalım bir tane koyabilecek misiniz, bunu buraya taşıyayım ve ortasına bir Deaver koyayım ve bakalım yapamaz mıyız, evet, parmağımı görebiliriz. Evet. Garip kabuk. Bunların hepsi sadece omentum, değil mi? Leğen kemiğinin üzerinde biraz bırakın. İyi. Uzun ipucu Bovie, orada parmağıma alabilir misin? İyi. Hayır, bu iyi değil. Hayır, kolonunda bir delik var. Anlaşıldı. Muhtemelen bunların hepsi böyle oldu. Evet.

BÖLÜM 3

Tamam. Yani bu ilginç olacak. Hadi anlayalım, şimdi bir hücre koruyucu kullanamıyoruz. Bana bir atık ipucu ver. Şimdi ben de damar aramak zorunda kalacağım. İşte orada böyle görünüyor. Bunların hepsi kronik bir şeydi. Bu büyük bir delik. Bunu bir kenara bırakalım. Makas. İşte başlıyoruz. Tüm bunları düzeltmem gerekecek ki o parçayı yeniden inceleyebilelim. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Nasıl inceltilmiş gibi olduğunu gördün mü? Balfour'u içine koyabilirsiniz. Neden bu kadar hasta olduğunu açıklıyor. Anlaşıldı. Balfour, ince bıçaklar. Bunlar en kısa olanlar mı? Muhtemelen değil. Teşekkür ederim hanımefendi. Bu yüzden bu Balfour'u kullanmayı seviyorum çünkü otomatik şeydeki bazı ekartör noktalarımızı serbest bırakıyor. Hadi o Deaver'ı geri alalım. Bunu açabilir miyim? Evet, devam et. Tamam, tut şunu, Jake. Teşekkür ederim. İyi. Yukarı çekin. Evet, o atık emiciye sahipsin. Devam edelim ve onu açalım. Bakalım. Tamam, femoral ven de kullanmamız gerekebilir. Kuru turu atmak, devam etmek ve kendimize çalışmak için iki el vermek istiyorsunuz. Evet, büyük ekartörü yerleştirin. Tamam. Bu, bu durumlar için kullanmayı sevdiğimiz Omni ekartörümüzdür. Dediğim gibi, bu dava artık daha da zorlaşıyor çünkü onda bir dönüm noktası olan iskemiyi beklediğimiz bir delik vardı. İyi. Mavi havlunuz var mı? Teşekkür ederim. Tamam, teşekkür ederim. Kesinlikle aort greftini ortaya çıkarmak istiyorum. Oradaki makine için Mayo gövde duvarınız var mı? Tamam, kilitle. Makas. Teslim alabilir miyim? Bakalım alabilecek misin - Bovie, Bovie o. Ne dağınıklık. Makas al. Metz. İyi. Bakalım. Pekala, şimdi tüm bunları kontrol altına almaya çalışalım. Yapabilirsek, bize o el cihazını geri verin. Pekala, yine delik nerede? Neredeyse orada. Tamam, güzel, hepsini em. Bunları ayırmaya çalışalım. Odada bir GIA zımbasına ihtiyacımız var. Sorun şu. Bakın bu da ne kadar iskemik. Ha? Neredeyse orada bir anastomoz ya da başka bir şey varmış gibi, değil mi? Bu döngüyü serbest bırakmaya çalışalım. Makas. Ama o bölgenin ne kadar iskemik olduğunu gördün mü? Orada ölü gibi olduğunu görebilirsiniz. Orada ince bağırsağında iskemik bir delik var, Jennifer. Burada da bir anastomoz olabilir, hatırlamıyorum. Sanki bir rezeksiyon geçirdi ve dağıldı, biliyor musun? Allah allah. Sorun değil, şunu, Jake. Bütün bu segmentin ortaya çıkması gerekecek. Deneyin - evet. Bunun üzerinde bir saniye bekleyin. İşte başlıyoruz. İyi. Vay canına, bu korkunç. Bu parça da değil mi? Evet bu. Soru şu ki, onu yıkamalı mıyız? Ve onu tekrar bir araya getirin, başka bir gün baypas yapmak gibi bir şey. Tamam. Pekala, bir Allis kelepçesi alayım. Ona 3-0 Vicryl verin, sadece bunu kapatın, böylece her yere dökülmeye devam etmesin ve her şeyi düzelteceğiz ve sonra yeniden keseceğiz. Demek istediğim, böyle düşünüyor musun? Bu kısım iskemik gibi öldü. O kısım sadece öldü. Başladığımızda o delik oradaydı, ne demek istediğimi anlıyor musun? Peritonitik olmamasının nedeni, tüm yapışıklıklar tarafından sıkışıp kalmasıydı, ama hepsini yeniden inceleyeceğiz ve muhtemelen bundan birkaç gün sonrasına kadar tekrar bir araya getirmeyeceğiz. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Ama zımbayı parçalamaya başlamadan önce, tüm bunları düzeltmek, en azından ne olduğunu görmek isterdim, ama hayır, sanırım muhtemelen ya damarını almalıyız ya da kriyo gibi yapmalıyız. En azından bugün baypas yapacağız ve sonra onu geri getirip yıkayacağız ve, peki, yapacağım, bacaklarına bakmam gerekiyor. Ultrason alabilir miyiz, çektirebilir miyiz? Bacak damarına bakacağım ve bir karar vereceğiz. Orada bir lümen hissetmiyorum, sanki bir anastomoz varmış gibi, ama onun içine delinip delinmediğini merak ediyorsunuz... Dediğim gibi, neyin ne olduğunu görmek için bir noktada onu tamamen düzeltmemiz gerekecek. Güzel, tam oraya bakın. Bakın burada terminal ileumu var. Bu Treves'in kıvrımı ve bu onun çekumu. Bu yüzden bu bir tür anastomoz olsaydı şok olurdum. Dediğim gibi, işimiz bitmeden önce tüm bunları düzeltmemiz gerekecek. Tamam. Acaba bunun bir kısmı bir süre önce deldiği için mi burada sıkışmış, değil mi? Tamam. Daha iyi. Tamam, bence bu oldukça iyi. Pekala, bakalım şimdi nerede ne olduğunu anlamlandırabilecek miyiz? Burası bile oldukça iskemik, ama açıkçası tüm bu şeyler kadar kötü değil. İşte başlıyoruz. Ve bu senin dikişin. Devam edelim ve bunu çıkaralım. Ön tarafa geri dönelim. Bazı işaretleme dikişleri takacağız. Prolene proksimal olacaktır. Yani bu ligament Treitz, hepimiz aynı fikirdeyiz? Tamam. 4-0 gibi bir skorunuz var mı? İşte bir iğne. Biraz uzadın, Jake. Buyrun. İşte bir iğne sırtı. Pekala, kanama durdurucu var mı? Bovie. Zımba. Zımba. Hı hı. Yani bu bir - biz buna ne diyoruz, bir GIA, değil mi? Sadece parçanın ucunu zımbalayacağım, böylece kirlenmeyi durdurabiliriz ve daha sonra nereye geri dönüp düzelteceğimizi bileceğiz. Sonunda sahip olabiliriz, bunların hepsi daha sonra tek bir şey olarak gelebilir, ama şimdilik bunu kurtarabiliriz, değil mi? Tel zımba. İyi. Bir Kelly almama izin ver lütfen. Bovie. Başka bir Kelly. Başka bir Kelly. Makas. 3-0 ipek lütfen. Sırada ağır makas var, Jake. Bir şeyler kanıyor, bakalım. Bir tane daha? Bu örneğe ne demek için neye ihtiyacım var? İnce bağırsak. Tamam. Başka bir 3-0. Tamam. Kolona girmekten kaçınmak için nazik olun, değil mi? Metz. Adson dik açınız var mı? Oof. Sadece hepsi dağılıyor. Anastomoz gibi görünmüyor ama olmalı. Yine de neden burada bir anastomozları olsun ki? Çünkü dediğim gibi, TI burada. Hala çekumu var. Ha? İltihaplı mı dedin? Kesinlikle orada bir delik. Garip görünüyor, değil mi? Tüm bunları parçalara ayırmama izin verin. Bunların hepsi zaten ortaya çıkacak, yani... Kolonun içinde hiçbir şey yok, değil mi? Öyle görünmüyor, iyi görünüyor. Kolon burada. Bunu sol elinle tut, bakalım. Kesinlikle bir şeyde. Kolonun bir kısmını da çıkarmam gerekebilir. Eğer fistül kolonu olsaydı ve bu sadece... Muhtemelen öyledir, ha? Bu noktada zaten yeterince berbat ettik, ayırmamız gerekiyor, biliyorsun. Kolonunu orada tutuyor. Hadi karşılaşalım, muhtemelen kolonunun bir kısmını da çıkaracak, sence de öyle değil mi? Bunun içinden gel. Devam et ve çıkar. Bununla ilgilenelim. Kolonunda fistül olmalı, ne demek istediğimi anlıyor musun? Tamam. Allis'i alayım, şu Allis kelepçelerini geri mi alayım? LigaSure'ı da edinin. LigaSure'ımız var mı, bu iyi bir fikir. Kanama durdurucuyu alayım. Bovie'yi alacağım. Tamam. Zımba. Amber, odada daha fazla GIA var mı? Oradaki zımbanın üstünde ne var? Evet bu. İyi. LigaSure'u bekleyeceğim ve sadece bununla karşılaşacağım. Anlaşıldı. Sanırım kızıyla konuşmaya gideceğim. Ve neler olduğunu açıklayın. Buradaki kolon iyi görünüyor. Neden bir sürü şeyi yıkamıyorsun? Sanırım şimdi tüm bağırsakları kaldırdık ve düzelttik, değil mi? Tut şunu. Sadece buraya bakalım. Sulama. Teşekkür ederim. Tamam, onu seviyorum. Sonuncusu burada. Tamam, kuru tur. Bir tane daha var, onu anladık. -Bu aynı şey. Sadece bu parçayı almamız gerekiyor. LigaSure ile alın. Evet, hadi gidelim. Arayabilir misiniz - Heather veya Amber, operatörü arayıp akut bakım ameliyatı için arayan herkesin buraya gelmesini ister misiniz, lütfen. Sadece burada kolon hakkında fikirlerini almak istiyorum. Ve ondan sonra sanırım bir miktar kriyo femoral damarı çözmeye başlayalım. Aslında, kriyo SFA yapabiliriz, daha iyi boyutta olabilir, işte başka bir örnek. Kolon mu? İnce bağırsak. Ve sonra bu hastanın ailesiyle konuşmaya gideceğim. Merhaba Parker. Hey nasılsın? İyi. Üzgünüm, çoğunlukla terminal ileumu çıkardığım mezenter iskemi vakası gibi kötü bir durumumuz var. Ama aynı zamanda transvers kolonunda da bir delik var ve muhtemelen sadece sağ kolektomi geçirmesi gerektiğine katılıyorum, birçok görünüm için geri gelmesi gerekecek. Onu henüz revaskülarize etmedim, bu yüzden şu anda olduğu gibi kolonun üzerine yığmanın daha kolay olup olmadığını bilmiyordum, böylece baypas yapabilirim ve sonra olgun bir mukus fistülü gibi geri döndüğümüzde kolektomiyi yapabileceğimizde veya daha sonraki bir tarih gibi Hartmann'ın kesesi gibi, ne dediğimi anlıyor musun? evet. Muhtemelen şimdi çıkarmak en kolayı. Ve ona sadece ileostomi gibi bir şey vermeyi düşünürdüm ve bilirsiniz, onu yeniden anastomoz ederdim, ama eğer bizim için hazırsanız, şimdi oraya gelebiliriz. Bu harika olurdu. Dışarı çık, evet. Serin. Tamam, teşekkürler dostum, takdir et. Güle güle. Muhtemelen yine de daha iyidir, ha? Hepsi buradan geliyor. O zımba sende var mı? Sadece bunun üzerine zımba atın. Bir Allis alabilir miyiz lütfen? Sanırım anladık. Sorun değil. Bir kova sulamanız var mı? Bütün bunları tekrar yıkayalım. Bu daha iyi, değil mi? Sadece bunu yoldan çıkarın ve sonra ne olursa olsun o bağırsak parçasını o kolondan çıkarmak zorunda kalacağız. Yani kolonda bir delik olduğu gerçeği... Sadece, dediğim gibi, orada biraz agresif davranıyormuşuz gibi göründüğünü biliyorum, ama ne olursa olsun bu şeyin ortaya çıkması gerekecekti. Ve bunların hepsi iskemik, bu yüzden neredeyse daha önce kolonu harekete geçirmiş gibiler. Bakın, orada kan damarları gibi bir şey var. İşte başlıyoruz. Bunu yaparken aort bifemini açığa çıkarmamaya çalışın, değil mi? evet. Allis kelepçesi. O zımbayı yüklemek istiyor musunuz? Güzel, evet. Oraya bakın, dediğim gibi, ifşa etmek istemiyorum. Orada dikkatli ol. Sadece o uçağın nerede olduğundan tam olarak emin değilim. Bunu ortaya çıkaracağız. Bu bizim yakınımız, evet. Yani, sadece orada parçalamamız gerekiyor, değil mi? Bu omentumun bir kısmını bırakmak güzel. Hadi bunu çıkaralım ki onunla bir şeyleri örtelim, ne demek istediğimi anlıyor musun? Ve burada rastlayın ve bu şekilde çevireceğiz, bunu en azından greftimizi ve diğer şeyleri kapatmak için kullanabiliriz. Hala ondan çıkıyor. Hey evet, üzgünüm dostum. Geldiğin için minnettarım. Yani, sorun onun TI'sinin ölmüş olmasıydı. Bunu parçaladım çünkü çok büyük bir açışta, açtığımızda ve yapışıklıkları parçaladığımızda, bunda büyük bir delik vardı. Ama sonra burada bir fistül vardı ve onu çıkarırken açıkça kolondaydık ve demek istediğim, tüm havza alanı kötü. Umudum, dediğim gibi, bu tür bir şeyi başarmış olmamdı. Bir saniyeliğine ovmanın bir sakıncası var mı? Hiçbirini yapmadığımdan emin olun, yapın - çıkaralı uzun zaman oldu, sadece, bununla karşılaştığınızda, yeşil şeyi ne kullanıyorsunuz yoksa kullanıyor musunuz? Ben sadece yeşili kullanıyorum. Tamam. Ama sonra onu bugün süreksiz bırakabileceğimizi düşünüyordum. Bu havalı mı? Çünkü onu her halükarda geri getireceğim ve yıkayacağız. Şimdi onu almaya çalışmak için revaskülarize edeceğim, bunun geri kalanı, öyle değil, bu geri gelmeli. Evet, her zaman önereceğim şey bu. Ama hepsi bataklık, bu yüzden sadece onu görebilirsiniz, ama buradaki bu kısmı bir şekilde görebilirsiniz, bu temelde ölü olan ve içinde delik olan tüm bu kısımdı. Evet, sadece hepsini al. Yani, tamam harika. Teşekkürler. Hala bu kısmı yapabiliyoruz, değil mi? evet. Bunu da biraz seferber etmemiz gerekecek. Sadece yukarı taşımak daha kolay olabilir, biliyorsun. İşte oraya gidiyoruz. Görmek? Hepatikinde iyi bir nabzı var. İşte onun hepatik arteri tam orada. Jake'i hissediyor musun? Neredeyse bir heyecan hissedebilirsiniz. evet. Dediğim gibi, zımbaladım çünkü büyük bir yırtıktı, bu yüzden hepsinin çıkacağını biliyordum. Öyle... Bu yüzden az önce içeri girdi... Aslında yaklaşık bir haftadır buradaydı. Ona TPN veriyordum çünkü kronik olarak akut gibiydi ve peritonitik ya da açıkçası perf değildi çünkü her şey onun tarafından kontrol altına alınmıştı... Zaten oldukça iyi bir iş çıkardım. Evet, çoğunlukla iyi. Ama siz onu tekrar bir araya getirmeme yardım edeceksiniz, bu yüzden tüm eğlenceyi sizden çalmak istemiyorum. Buraya geldiğin için minnettarım, Parker. Evet, sizler bize gereğinden fazla yardımcı oluyorsunuz. Evet, biliyorum ama... Evet, her zaman bu insanları terk etmenin iyi bir fikir olduğunu düşünürüm... Süreksizlik içinde. Süreksizlik içinde. Shannon aşağı indiğinde aradım ve dürüst olmak gerekirse, gerçekten doğru düşünmüyordum. Kolonun bu kısmını çıkarıp bırakmalı mıyız diye düşündüm. Ama o, kolonun iki ucunu koymayacaksın gibi. Biliyor musun, bu muhtemelen en mantıklısı olan şey bence, hadi bundan kurtulalım. Ve sonra, dediğim gibi, gerçekten bir Hartmann kesesi ya da başka bir şey alabilir ve sonra yolun aşağısında, eğer iyiyse, yapabilir, tekrar bir şeyler bir araya getirebilir. Kolon her zaman çok şüphelidir. evet. Bu evet. İnce bağırsağı dışarı çıkarma konusunda endişelenmiyorum. Öyleydim, bunu zaten yapmıştım. Ama kolon, uzmanları buraya getirmenin daha iyi olacağını düşündüm. Şimdi sizin için poplitealleri tekrar bir araya getirdiğimizde olduğu gibi çünkü bu daha mantıklı. Hayır, ne demek istediğimi anlıyor musun? Hayır katılıyorum. Eski günlerde öyle değildi, ama sahip olmak daha mantıklı... Yani siz bugün hala onu atlamak zorunda mısınız? evet. Sanırım şimdi onu atlamazsam, korkarım ki bundan daha fazlası olacaktı, üzerimize dağılacaktı. Yani kadavra arteri kullanacağız ve daha sonra femoral ven veya başka bir şeyle daha kesin bir şey yapmam gerekirse bunu yapabiliriz. Bence onun en büyük sorunu, kronik SMA hastalığına sahip olması ama biri diğer hastanede ona aortabifem yaptı ve IMA'sını çıkardı. Çift yanık mı hayır mı? Ona bir dakika içinde bir demet heparin vereceğiz. Muhtemelen iyi bir fikir. Bu şeyi beş dakika gibi bir sürede çıkarmalıyız. İyisin. Hayır, hayır, hayır, iyisin. Minnettarım, dediğim gibi, sizi aradım ve yardım istedim. Daha sonra seni aceleye getirmeyeceğim. Sadece hacme ihtiyacı var ya da ne düşünüyorsun? Hayır, sanırım o.... Biraz septik olmak mı? Tam. Tamam. Tamam. Onlar sonra daha fazlasını çıkarabilir ... Evet, doğru. Dediğim gibi, onu geri getireceğiz ve bir demet yıkayacağız, böylece bunu parçalara ayıracağız ve bence her şeyi gerçekten iyi yıkarsak ve sonra önlükleri ve eldivenleri değiştirirsek ve yapmak istediğimiz gibi bir baypas gibi yaparsak ve sonra onu tüm bunların üstesinden getirmeye çalışacağız. Bugün kriyoyu kullanacağız ve sonra daha iyi, daha iyi, daha iyi olursa ve gerçekten kendimizi mecbur hissedersek, her zaman kendi femoral damarı için değiştirebiliriz. Ama muhtemelen sadece iyi olmalı. evet. Diğer her şeyi gerçekten hızlı bir şekilde gözden geçirmemizi ister misiniz yoksa Evet, rica ederim. Sanırım diğer her şeyi düzelttik. Örnek. Tamam teşekkürler. Yani biliyorsunuz ki... LT burada. Dediğim gibi, tüm bunlar tamam. Gerçekten o TI idi ve bu yüzden onu parçalara ayırdım. Nerede iskemik olduğunu, hatta onu nerede çıkardığımı bile görebilirsiniz. Yine de şimdilik olduğu gibi iyi görünüyor. Evet, düşüncem şuydu: Onu yarın geri getireceğiz ve tekrar bakacağım. Eğer adamlarınızın yolundan çıkarsak. Hayır adamım, sen, harikasın. Bunu gerçekten takdir ediyorum. Evet. Tamam, güzel. Tamam, çok teşekkür ederim. Her zaman geri gelmekten mutluyum. Evet, dediğim gibi, onu geri getireceğiz ve onu yıkayacağız ve haftanın sonuna doğru gibi olduğunu düşündüğümde size haber vereceğim, belki işler yolunda görünüyorsa ve siz belki olgunlaşabilirsiniz... Evet, sanırım gündeme getirirdik... Bunu bir Hartmann'ınki gibi gündeme getirin ve bunu bir ileostomi gibi gündeme getirin. evet. Tamam, teşekkürler dostum. Sizler harikasınız. Tamam, bir Poole enayi alacağım. Daha? Sanırım şu anda iyiyiz. Kuru tur. DeBakey, mesanenin üstünde bir şey var. Şimdi enayi için düzenli bahşiş alabilir miyim? Bence bu sadece yara izi. Leğen kemiğinden aşağı bir tur atacağım. Hadi biraz önlük ve eldiven alalım, herkes üstünü değiştirsin ve normalde orada yaptığımız gibi SMA'yı ortaya çıkaracağız. Ve bu şekilde ekartörü hareket ettirmek zorunda kalmayız. SMA'yı yapmayı sevdiğim gibi, o zaman yapabiliriz, tünelimize biraz başlayabiliriz. Muhtemelen pankreasın dibi vardır, değil mi? Ve sonra, evet, bu iyi. Ve sonra ekartörü hareket ettirebiliriz. Yani buradayız ve bunu sadece bir kez yapmamız gerekiyor, ne demek istediğimi anlıyor musun? evet. Tamam, güzel. Önlükleri ve eldivenleri değiştireceğiz.

4. BÖLÜM

Şimdi mezentrik baypas yapacağız. Bu yüzden önce distal pozlamayı yapacağız. İşte başlıyoruz. Jake, SMA'sındaki plakları tam burada ve sert bir şekilde hissedebilirsiniz. evet. Bu, eninde sonunda kullanacağımız tünel retropankreatik tünel, daha yeni başlıyor. Sadece açık bir şekilde parmağınızla pankreası havada, aortun hemen solunda inceleyin. İnce oluklu şeyi alabilir miyim? Forseps. Sadece yara izi olduğunu düşün, değil mi? Bir Adson dik açı yapayım. Hissediyor musun? Bu yüzden mezenteri yukarı ve aşağı açıyoruz. Onda plak bir nevi devam ediyor, neredeyse ileokoliklere doğru ana bölüme kadar inen bir ön plağı var. Bu yüzden onu tamamen orada açığa çıkarmayı ve hatta anastomozu üzerine çekmeyi planlayacağız. İşte burada. Bazı laktealler. İşte başlıyoruz. Damar, arter. Steril bir doppler'imiz var mı? Hadi çıkaralım ve hızlıca bir dinleyelim. Merhaba Jake Cross. İyi. Tamam, açıldı. Beklediğimiz kadar küçük. Muhtemelen bu SFA'yı kullanmak için daha fazla neden, değil mi? Heather, farımı takabilir misin? Evet. Orada büyük bir bölünme var. Muhtemelen sadece, evet. Güzel. Muhtemelen orası yeterince iyi, değil mi? Sadece burada olduğu gibi yapıyoruz, bakalım bu nasıl bir his. Tamam olmalı. Hissedin, güzel ve yumuşak. Tamam. Bakalım burası daha büyük mü? Bir noktada bir plaket var. Bunun plakasını görüyor musun? Bu nedir? Bu büyük. Bu nedir? SFA mı? evet. Büyük mü? Evet. Oh, tamam, hala damardan daha iyi, değil mi? Femoral ven olsa da. Bence bunu tam burada yapmamak için hiçbir neden yok, değil mi? Evet. Tamam. Anlaşıldı. Tamam. Bunu yapmalıyız, yine de proksimal kısmı aşağı indirmeliyiz.

5. BÖLÜM

Pekala, şimdi eğlenceli kısımlar için. Tur atabilir miyim lütfen? Yatağı biraz ters Trendeleburg'a koyabilir misiniz lütfen. Bu, iç organları burada yoldan çekmeye yardımcı olur, hadi bunu buraya taşıyalım. Muhtemelen Mayo vücut duvarını da kendi tarafınızda gevşetebilirsiniz. Şimdi Mayo vücut duvarına sahip olabilir miyiz? Tamam. Buradaki kaburgaların üzerine bir vücut duvarı koyun, başka bir şekilde. Oh, öyle mi? Sana ne diyeceğim, hadi ondan kurtulalım o zaman. Ve hadi kullanalım, başka bir mayonez vücut duvarımız var mı? Oh, burada bir tane var. Bunun için üzgünüm. Siz bir NG'niz var, değil mi Gary? Adamım. Tamam Jake, affedersiniz. Hayır, hayır, hayır, ben sadece, her şeyden çok bunun için hissedeceğim. Anlaşıldı. Burada karaciğerin sol lobunu harekete geçirmeye başlayacağız, üçgen bağı indireceğiz. Bu, onu altına katlamamıza izin verecek. Bana elde taşınan bir Deaver verebilir misin lütfen? Enayi kullanma tekniği ile Dr. Oakland'ı seviyorum. Hayır, bu hoşuma gitti. Bu harikaydı. Bunu bir saniye bekle. Jacob, bu bağı burada harekete geçirmeye başladığında nelere dikkat etmemiz gerektiğini biliyor musun? Hastanın sağına çok mu yaklaşıyorsunuz? Senin için hazır değilim. IVC'ye çok hızlı bir şekilde girebilir misiniz? Hayır, IVC daha derin olacak. Koroner damarlara girebilirsiniz. Bakalım, NG var. İşte aort. Biraz gitmeliyiz... Sen iyisin. Alabilir miyim - ve büyük bir dik açı alacağım. Muhtemelen orada bir damar var. Görmek? Tamam, üzgünüm Jake, arkanda büyük bir dik açı olabilir. Evet, o karaciğeri öyle tut. Bovie'nizi alın. İyi. Bir demet suladık, kanadığından daha fazla. Dediğim gibi, her zaman NG'yi takmalarını sağlarsınız, böylece hissedebilirsiniz, parmaklarınızı tam buraya koyun. Onu duyabilirsiniz. Yani nerede olduğunu bildiğiniz yer burasıdır, yemek borusunun nerede olduğunu bulmanıza yardımcı olur, değil mi? Gastrohepatik ligament. Ve birazdan ellerinizi serbest bırakacağım. Tamam, işin püf noktası burada. Tamam, şimdi bakalım, neredeyse karaciğerini bu şekilde bırakıyormuşuz gibi hissediyorum. Yolundan çekilecek. Üçe katlanmış nemli bir tur atmama izin verin. Teşekkür ederim. Bu yüzden bu uzun dudaklı ekartörü takıyoruz. Küçük bir dudağı var, adı Kelly. O karaciğeri bitir. Tamam. Şimdi daha ince dövülebilir hale getireyim. Ve o kabuğu çıkarmaya başlayacağız ve sonra yerimize bakacağız. Teşekkür ederim. Birinin arayabileceği diğer tek şey aort yumruğu olacaktır. 3.6 veya 4 iyidir.

6. BÖLÜM

Forseps. Dik açı. Devam et. İyi. Şimdi büyük doğru açı. Evet lütfen. Jake bizim için enayi olsun. Bir kez daha hissedin. Forcep, hadi burada biraz bu crus'un sizin tarafınıza gidelim. İyi. O kadar yetersiz beslenmiş ki, tüm dokusu bir şekilde ayrılıyor ve işte aort damarı orada. Tamam. Bunu aldın. Yemek borusunun buraya kadar geldiğinden emin olun. Şimdi o crus'u orada çalıştırın. Bunu bölün. Böbrek damarı ekartörü yaptırayım. Tamam, bunun arkasında yemek borusu var. Şu doğru açıyı alın. Bu, bu krusun dibinde medyan kavisli ligament yapan şey olacak. Forseps. Şimdi bir Adson dik açı alabilir miyim? Bu, medyan kavisli ligamanın sonuncusu ile ilgili olmalıdır. O beyaz şeyi ve hemen arkasındaki çölyakı görün. İyi. Oradaki çölyak arterinin tepesine bakın. Onu rahatsız ediyoruz ama açık, bu şekilde, eğer geri dönüp anjiyoplasti veya çölyak ya da başka bir şey yapmamız gerekiyorsa, şimdi serbest bıraktık, biliyor musunuz? Şimdi bana metal uçlu bir enayi verebilir misin? O sonuncusu, bu son katmanı alın. İyi. Ben sadece onun içinde çalışıyorum. İyi. Makas. Orada biraz emme yapın. Biraz Patterson iddiası. İyi. Güzel. Dik açı geri. Orada crus'un bazı son kalıntıları. İyi. Sadece ondan uzaklaşın. Seni yakaladım, Jake. Bakın, bu tür bir tür perinöral türden biraz var, her zaman düşündüğünüzden daha kalın. Benimkine dokunabilirsin. Biraz makas ve... Aynen böyle. Tamam. Bunu ne olursa olsun almak güzel - 3-0 ipek, hadi orada küçük bir frenik dal olması durumunda bunu bağlayalım. Biraz daha derin bir şey için ekartörü sizin tarafınızdan değiştirebiliriz ve sanırım buna bakacağız. İyi, çok güzel. İyi. Adson'u doğru şekilde alabilir miyim? 3-0 ipek. Muhtemelen oradaki diğer şeyin diğer ucu. Sizce de öyle değil mi? Dediğim gibi, biraz daha iyi bir ekartör alacağız, sanırım o son parçayı çıkarmak için senin tarafında. Makas. Metz. Pardon. İyi. Bu, oradaki kavisli bağın sonuncusu. Tamam, hadi bu daha uzun dalağı koymaya çalışalım ve size daha iyi gösterip gösteremeyeceğimizi görelim. Şimdi bir böbrek damarı ekartörü var, diğeri de. Şuradaki karaciğere bir şey koyacağız. Bu işe yarayacak. İyi. Orayı em, Jake. Bunu kilitlemeyi deneyin. Tamam, şimdi o Kelly'yi geri almama izin ver. O şeyin hemen üstünde. İyi. Kuru tur. O şeyin o kenarını tam orada alın. Forseps. Tamam, görelim. Şimdi belki yapabiliriz, yemek borusunun engel olmadığından emin olmalıyım. Tamam, kilitle şunu. Şimdi başka bir Kelly görmeme izin ver. Bu yüzden tüm bu oturmayı sağlamaya çalışıyoruz, böylece bir yan ısırma kelepçesi takabilir ve dikebiliriz. Teşekkür ederim. Bunu kilitle. Tamam, forseps. Bu Jake, bakın, çölyak tepesinde burada medyan kavisli ligamenti serbest bıraktık. İşte supraselyak aort. Burada plaket yok. İyi hissettiriyor. Bir Satinsky kelepçesi görelim. Yandan ısırma kelepçesi kullanacağız. İşe yaramalı. Bunu yaptığımızda hiçbir şeye zarar vermeyeceğimizden emin olun. Kuru tur. Neden 5-0'lık bir C1'e bir rehin vermiyorsunuz, oradaki plakette doğru olmalı. Tamam.

7. BÖLÜM

Sadece bir plak üzerine küçük bir maceracı yırtık sabitlemek. Teşekkür ederim. Biraz daha alabilir miyim...? Uzun bir Castro var mı? Gidip biraz alabiliriz. Bakalım sahip olduğunuz Castro mu, yeterince uzun olabilir. Bu senin yolundu, değil mi? evet. Bu işe yarayacak. Bunun için endişelenme. Ücretsiz rehin. Buyrun. İğne. Güzel, işte başlıyoruz. Büyük bir dik açı yapmama izin verin. Victoria'ya makas. Bir saniyeliğine enayisini ödünç alayım.

8. BÖLÜM

Şişman bir umbo bandınız var mı? Evet. Tamam, o Satinsky kelepçesini ve sonra şişman umbo bandını ona götüreceğim. Burada aortun etrafından dolaşıyoruz, böylece aortla ilgili bir sorun yaşamamız durumunda tüm aortu aldığımızdan emin olabiliriz. Etrafında bu döngünün olması güzel. Bu nedenle, bunu yandan ısıran bir kelepçe ile yapmaya çalışacak olsak bile, her zaman yan yana bir kelepçe takabilirsiniz. Anlaşıldı. Bakalım burada bir tünel yapabilir miyim? Yani pankreasın arkasında, değil mi? Pankreas burada havada. O satinsky kelepçesi arkada var mı? Ve sonra kırmızı bir kauçuk. Göbek bandı kullanabilir misin? Kesinlikle yapabiliriz. Teşekkür ederim. Tamam. Kanala bir göz atalım. Önce tünel açmak ve sonra dikmek daha kolay olabilir. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Artere bir göz atalım. Devam edip ona 5.000 heparin verebilirsin. Teşekkürler takım.

9. BÖLÜM

Güzel akıyor. Tamam, güzel. Pekala, bu büyük dallardan bazılarını güçlendirelim, sence de öyle değil mi? Evet, güzel bir dik açı yapmama izin verin. Kırmızı şapkayı geri alacağım. Yani bu kriyo dokusunda, küçük şeyler, muhtemelen gecenin bir yarısı ayakta olan ve ya tıp fakültesine girmeye çalışan ya da PA ya da başka bir şey olan çok çalışkan bir kişi tarafından dikilir. Bu yüzden onları güçlendirmek her zaman yardımcı olur çünkü bunların gevşemesini istemeyiz. Sadece yapıştırarak bağlayabilirsin, evet. Tek çubuk kravat iyidir. Onları güçlendirin ve o retropankreatik tünelde kanamayacaklarından emin olun. Dört? evet. Makas. Bütün bunlara ihtiyacım olmayacak, ama burada bir sürü dal var, bu yüzden muhtemelen bunları dikiyoruz, değil mi? Ona bir 6-0 BV daha ver. Jacob, yaklaşık 20 dakika, 30 dakika sürecek. Bunu dikeceğiz ve sonra bağırsaklarını yeniden perfüze edeceğiz ve bunu yaptığımızda mutsuz olabilir. Hazır olacağız. Bunu takdir ediyorum. Sizler harika gidiyorsunuz. Doktoraları ve her şey yolunda mı? İyi. 7.43. Güzel, vay canına. Bunu geçen sefer bir süre daha duyacağız. Başka bir 6-0. Ve onu al. Bunun sıkıcı olduğunu biliyorum, ama bilirsiniz, eğer bu küçük şeyler gecenin bir yarısı ortaya çıkarsa, F bölgesindeyiz demektir. İyi. Güzel. Kes, boşver. Kuru tur. Teşekkür ederim harika. Bunu zaten aldın mı? Hayır, sanırım bunu zaten almadın mı? Onu da anladın mı? Orada iki düğüm var. O olmalı, haklısın. Muhtemelen bu ikisini ve bu ikisini alacağım ve sonra pankreasın altında olacağımızı düşünüyorum. Anla şunu. Bunu zaten aldık mı? Hayır. Bir tane daha, inşallah. Anlaşıldı. Saksı makası. Güzel. Forseps. Üstte bağladığın o küçük büyük dalı bırakacağız ve yapabiliriz... İyi görünüyor. Tamam. İşte damar arkası veya arter arkası. Teşekkür ederim. Aradığım şey. Oh, iyi gözler, teşekkür ederim. O Satinsky kelepçesini alacağım. Kısmi olarak kenetleyeceğiz. Tamam.

10. BÖLÜM

Kanama durdurucunuz var mı? İsterseniz bunun kendi tarafınıza düşmesine izin verebilirsiniz. Sadece oraya koy. 11 bıçak.

11. BÖLÜM

Anahtar, kelepçenin sahip olduğunu anlayana kadar bu deliği çok büyük yapmayın. Bir zeytin ucunda hep tuzlu su. Evet, sadece oraya yolunuzdan düşmesine izin verin. İçinden bir sürü kan çıktığını görmüyorum. Yumruk.

12. BÖLÜM

Yumruk. Bu yüzden bu yumrukla aort damarının bir ucunu çıkarmayı seviyorum. Bu dört. evet. Sırf anastomoz daha iyi açık kalsın diye. Özellikle bu yandan ısırma kelepçelerini temiz yaptığınızda. Sanırım bir şey yaptık, birlikte bir cross-clavian yaptık mı? Biz de aynı şeyi mi yaptık? Bu yüzden senin için öncesi ve sonrasına kadar zamanın ayrıldığını biliyorum. Orada oldukça lezzetli. Tamam, hadi HS-6 dikişle gidelim ve arteri geri alacağım. Ve o kısa Castro'yu kullanabilirim. O çok derin değil.

13. BÖLÜM

Teşekkür ederim hanımefendi. Bakalım. Sonuçta daha büyük bir iğneye ihtiyacımız olabilir. Ellerini ıslatın. Güzel doktor. Oh, bu çok güzel. Sürücü. Teşekkür ederim. Bu yüzden bunu uçtan uca yapacağız. Topuğuna sabitleyeceğiz ve ayak parmağına sabitleyeceğiz. En önemli dikişler topukta bulunan dikişlerdir. Onu daraltacağımız yer burasıdır. Biraz kısa. Sanırım üzerinde çalıştığımız delik için biraz kısa olana kadar ikiye bölün. O plakanın kenarının altına gir. Dediğim gibi, sorun değil, burada iyi bir ısırık, değil mi? Büyük, eski aort damarımız var. Tamam, ayakkabı, işte şoförünüz. Bunu biraz açabilirim. Bana yumruğu geri ver. Açın, sadece bir parça daha. Sanırım bu kötü çocuktan bir ısırık daha alabiliriz. Teşekkür ederim. Bunu benim tarafıma koy. İyi. İyi bir şey aldığımdan emin ol... Eğer ben, ellerim senin yolundaysa, bırakabilirim. İşte, buraya geri döneceğim. Buyrun. Oh onu seviyorum, bu lezzetli taze. Şuna bak, güzel ısırık. Sorun değil. Hemen emmek. Anla şunu. Ayakkabılı. Tepeden geliyor. Enayisini görebilir miyim? Tamam, ona bir dikiş daha. Bir 4-0 C1 daha alabilir miyim? İyi ısırık. İyi. Bu iğneyi beğendiniz mi yoksa daha büyük bir iğne mi istiyorsunuz? Sanırım benim endişem daha büyük bir iğne, orada manipüle edecek yerimiz olmayacak. İyi, güzel. Sadece bununla devam et, ayakkabılı. Burada sadece küçük bir ayak parmağı paraşütü yapın. Çünkü zor durumda kalıyoruz. Bize anastomozun daha fazla görselleştirilmesini sağlar. İyi. Buraya senin yolundan geçmeme izin ver. Güzel, bu şekilde. Aşağı bastırın. Sadece tam karşısına geçebilirsin. Ah evet. Bu harikaydı. Güzel. Üç katmana da sahipsin. Ah evet, iyisin. Kenardan aşağı doğru itin. Aşağı ve sonra, oh evet. Para, para, bankadaki para. Bunun katlandığı yerin tabanı. Evet, hoşuma gitti. Oraya elimi sokabilirim. Hı hı. Başka bir forseps. Bunu duydun mu? Bir tane daha, o küçük kamburun evet olduğu yer. Sürücü, teşekkür ederim. Harikasın. Bu yapılması zor bir şey. Bu yüzden küçük hastanelerde yapmıyorlar. O iyi ısırığı al ve oraya demirle. Sıkıca çekin. Evet, hoşuma gitti. Ve kenardan biraz aşağı doğru itin ve alın. Sadece greftlerin ucunu temizleyeceğiz. Bu yüzden devam edeceğiz ve bu anastomozu bitireceğiz. Proksimalinizi test edeceğiz. İyi görünüyor. Size yarım kelepçeyi geri vereceğiz. Çok fazla fark etmemeli çünkü kelepçeyle bile iyi gidiyor gibi görünüyor. Yavaşça. Ve bunu yaparken emmeye hazır olun. Hazır? Tamam, oldukça iyi görünüyor. Bir Jake görelim. Tamam, rahatla Victoria, hadi onun içine çekebileceği bir şey alalım. Hazır olduğunda bana söyle. Hazır. Tamam, çimdikle. İşte aortunuz geliyor, tamam mı? Bu iyi değil. Bakalım ne kanıyor. Bir diğeri, 5-0 C1 yapmama izin ver. Ve sonra, daha önce yaptığımız gibi çift yüklü rehin ile o 5-0'lardan birine daha ihtiyacımız olacak. Bunu şimdi mi istiyorsun yoksa bir saniye içinde mi? Bir saniye içinde. Önce normal olanı yapalım. Enayisini bir saniyeliğine hareket ettir. Aort damarı biraz yaramazlık yapıyor. Jake'e bu grefti takması için bir bulldog ver. Metal olan tamam mı yoksa istiyor musun...? Oh, bu iyi değil. Metal olan iyi. Benim için Forcep. Bakalım yapabilecek miyiz... Sinir kancanız mı var? Forseps. O küçük neredeydi? Sürücü. İşte bir iğne. Kanayan diğer yer, bizim, o rehini daha önce plağın olduğu yere koyduğumuz yerin diğer tarafı. Bu anastomozun benim tarafımda da bir şey var, düzeltmemiz gerekecek. Neden onu tutmuyorsun? Bu iyi değil. Bunu çıkar. Öyleyse bakın, daha iyi görebiliriz. Tamam, rehin vereyim, yüklü olanı. Oh, periaorta bundan hoşlanmıyor. Tamam, izin ver, birazdan bir kiraz kıskacına ihtiyacımız olacak. Tamam, bunu çözelim. Al şunu. Tamam, bir kiraz kelepçesi alayım mı? Aort damarı için tekrar klempleyeceğim. Tamam, bu tek kolun diğer tarafı. İşte bu. Yani, hangisi bende olan diğeri? Bu bir. Hangisi? Elimde tuttuğum. Tamam. Bu az önce bağladığım. Bu, bu şeyin diğer tarafı. Sadece bir ayakkabıda değil. Hadi bunu keselim. Evet. Makas. Tamam, güzel. İşte bir iğne. Sırada ücretsiz rehin olsun. Pikap. Kes şunu. Teşekkür ederim. Makas. Bir saniye içinde başka bir çift yüklü rehin var mı? Tamam, güzel. Kes şunu. Orada da yan tarafta bir tane kesebilirsin. Devam edelim ve tüm bunlardan kurtulalım. Tamam Jake, enayisini görmeme izin ver. Metal uç emiciyi görelim. DeBakey forseps. Çift yüklü olanı göreyim. O metal uçlu enayi tut. Teşekkür ederim. Sadece kelepçeyi takın ki baskı altında bağlanmayalım, anlıyor musunuz? Çünkü biz bunu çok iyi tolere etmiyor gibi görünüyordu, bazen sadece rehin destekli kullanarak paçayı sıyırabilir ve hala kenetliyken bağlayabilirsiniz ama bu olmayacaktı. Sorun değil, seni yakaladım. Sırada ücretsiz rehin olsun. Orada ekstra dikiş var. Teşekkür ederim. İşte bir iğne, tutam. Bunlardan bir tane daha alacağım. Kes şunu. Nerede olduğunu tam olarak anlayamıyorum, sanırım tam buradaydı, değil mi? Ücretsiz rehin. Hadi bakalım. Tut şunu, lütfen. Teşekkür ederim. İğne. Tamam, tekrar deneyelim. Aort damarından tekrar çık, tamam mı? Ben de gel, Ellie. Daha iyi, anladım. Çok daha iyi. Ampul sulama. İyi. Pekala, ne düşünüyorsun çete? Ha? Oldukça eğlenceli, değil mi? Anlaşıldı. Ooh, şuna bak. İşe yarıyor. İşe yarıyor. Bulldog'u alabilirsin. Ona kuru bir tur ve bir işaret verin. Duydun mu? Güzel.

14. BÖLÜM

Tamam. Bunu çıkaralım. Ona bir Satinsky kelepçesi ver. Bu bir. Oldukça kolay gitmeli. Güzel doktor, bu çok güzel bir hareketti. Güzel ve pürüzsüz. Makas alayım. Kes şunu, Jake. Kırmızı bir şey var. Anladım. İyi, güzel. Bu kolu eğin. İyi. İyi. Tamam, kelepçeyi çıkaracağım ve şiştiğinden emin olacağım. Tamam. Bu yüzden grefti tünelden geçirdik. Retropankreatik burada mezentere doğru. Oraya sıkıştıracağım. Gergin, bu yüzden bükülmeyecek ve pulsatil akışı var. Pekala, yeni ağa sahip olalım. Belki çeyrek çarşaf gibi.

15. BÖLÜM

Öyleyse bunu yapabiliriz, lütfen bir forseps ve bir Adson dik açı alalım. Bovie ona. Sadece bunu açmayı bitirelim ki, her şey orada yatıyor ve hatta biraz kapatabiliriz. İyi. Pekala, kör Weity'yi geri al. Pekala, kısa bir Yaşar yapalım. Fogarty'yi yakından geçmek ister misin? İstemek mi? Evet, çok uzak değil. İki Fogarty alabilir miyiz? Bir tane daha Yaşargil alacağım lütfen. 11 bıçak. Orada bir yerlerde. 5.000'i vereli ne kadar oldu? Ortalıkta dolaştı, bakalım... Bir fıçı alacağım. Tam olarak 30 dakika. Mükemmel, teşekkür ederim. Tekrar HS-6 ile dikecek misiniz? Muhtemelen sadece 6-0 BV, sanırım. Sende var, ince Potts makasın var mı? İyi görünüyor. Beğendim, ne düşünüyorsun? Yaşargil şey boş. Devam edip yarısı hariç hepsini dikebilir ve işimiz bitmeden Fogarty'yi geçebiliriz. Ne dediğimi biliyor musun? Biraz gereksiz olmasını seviyorum, bu yüzden ayağa kalktığında ve bağırsakları düştüğünde, verecek kırsal bir yeri var, bu yüzden muhtemelen burada yapacağız. Saksı makası. Çünkü onu şişirdiğinizde, her zaman biraz daha uzar. Peki ya o küçük işaret, değil mi? Kusursuz. O küçük dallardan kurtulur. Ooh, bunlar güzel makaslar. Bunu kurtarın lütfen. Hep tuzlu. Bunu biraz sifonu çekin. Bütün bunları düzelttiğiniz yerde miyiz? Kapatmak. İyi. Onu öldürmek zorunda değilsin. Sadece bir nevi sifonu çekin. İyi. Lewey forseps alabilir miyim? Açıkçası bunu o büyük şişman şeylerle yapmayacağım. Teşekkür ederim. Küçük bir şırınganız var mı? Üç mü yoksa bir mi? Elimle başka ne yapacağımı bilmiyorum. Bunu biraz kaldırabilir misin, evet. Teşekkür ederim. Daha fazla dokunun. Tamam. Tamam. 6-0 BV ona. Tamam, güzel. Burada aynı tarafta nem. Dik açı. Ve sonra iki tane daha 6-0 BV1 alacağım. Evet. Şu iki Fogarty'yi alayım. Ve Yaşargil olayı, boş. Fogarty'yi göreyim mi? Dört. Bunun akut bir bileşeni veya trombotik bir bileşeni olmadığından emin olmak için bir Fogarty'yi geçmeniz yeterli. Hayır, güzel. Biraz spazm vardı. Yaşar olayını alayım. Tamam, hep tuzlu su. Ben sadece gerçekten naziktim. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Silahtan çekindiğinizi biliyorum çünkü siz çocuklar, diğerinde şoförünüz var mı? İyi, çok güzel. Tamam. Ve sonra o dalı sizin tarafınızda tuttuğumuzdan emin olun. Biz sadece onun üzerinde oluyoruz. Onun üzerinde olmak için çok şeyimiz olmalı ve benim tarafımdan gelmeden önce onu geçeceğiz. Oh bu güzel. Oh, çok beğendim. Hı hı. Ah evet, bu bankadaki para. Ona ayakkabılı. Teşekkür ederim. Ayakkabılı. Yeni dikiş, aynı şey. Ayakkabılı. Güzel, bu iyi. Onu sürmeye çalışıyorum. Hımm, hımm. Buyrun. Şimdi çok iyi em, Jake, hadi buna diyelim, o sadece biraz sızıyor. Tamam, güzel. İyi. Güzel. O dalın hemen üstünde, onu seviyorum. Buraya hokey sopasını sokmalarını sağlayabilir misin? Evet efendim. Teşekkür ederim. Sanırım biz - daha önce burada makinemiz yok muydu, değil mi? Evet, hala bizde. Kusursuz. Hımm, hımm. Pekala, Gary, bağırsağını geri vermene birkaç dakika kaldı, tamam mı? Evet efendim. İyi. Üzgünüm. Sorun değil. Sen o ön duvardasın, tam oradasın. İyi. Flush, Yaşargil olayını alabilir miyim? Sadece burada da sifonu çekin. Fogarty'yi çoktan geçtik ve diğer taraftan sifonu çektik. İyi. Güzel. Hep tuzlu. Tamam, sadece o küçük kenarı böyle tutun. Teşekkür ederim. Bir tane daha. İğne? Hadi çıkaralım - Yaşargil olayı - evet, çıkar onları. Bunu henüz çıkarmayın. Benimkini çıkaracağım. Hadi bakalım. Jake'in var mı? Bana bir sopa ver, bana 6-0 BV ver. Başka bir 6-0 BV1 alabilir miyim? İğne, tutam. Teşekkür ederim. Pekala, şimdi kendimi daha iyi hissediyorum. Bunu kullanabilirsiniz. Ona boş bir sürücü ver. Makas alacağım. Burada bariz olan budur. Burada da bir tane var, ha? O tek kolumu alacağım. Tamam. Bu küçük şeyler için endişelenmiyorum. Sadece bu iki büyük dalı burada istiyorum. Ellerimi ıslatın. Tamam, hazır mısın? İğne geri geliyor.

16. BÖLÜM

Bağırsaklara geri dön, tamam mı? Yaşar olayını Victoria'ya götürün. Güzel, iyi bir baskı aldı. Ah evet. Devam et ve onu çıkar. Ampul şırıngası. Bunları kesin, kuru kucak, plastik enayi ucu şimdi.

17. BÖLÜM

Pekala, hadi - bunu geri alalım. Oradaki mamba jamba. Ultrason çekeceğiz. Yani bu üstteki greft ve sonra aşağıdaki doğal SMA ve sonra bu anastomoz. Greftin topuğunun onunla buluştuğu yer burasıdır. Ve sonra görmesi biraz zor çünkü bi- Bunun üzerine mezenterin bir kısmını kapattım, ama bakalım size bu şekilde gösterebilir miyim? Orada SMA'nın distalini görebilirsiniz ve oradaki anastomoz budur. Dediğim gibi, tam olarak doğru şekilde toplanmaması için üzerine biraz doku kapattım. Ama orada biraz trombosit var. Tamam, iyi görünüyor. Düzenli bir doppler yapalım. O oozy. Çimdiklemek, açmak, çimdiklemek. Kulağa güzel geliyor. Kulağa hoş geliyor. Gerçekten iyi. Yani bu ince bağırsakta. Görmek? Oldukça şık değil mi? Umarım bu mikrofonu alır çünkü grefti sıkıştırdığımda neredeyse hiçbir şey duyamazsınız ve sonra bağırsaktan çıkardığımızda normal ses çıkarır. Anlaşıldı.

18. BÖLÜM

İyi görünüyor. Birçoğu sadece onun ham olması olacak, değil mi? Onu tersine çevirdiğimde. Muhtemelen de olmalı, sence de öyle değil mi? Muhtemelen öyleydi, evet. Ona bir doz protamin verebilir misin lütfen, Gary? Eğer tolere ederse, ona verin, devam edip ona 50 verebilirsiniz, tamam mı? Ve nasıl olduğunu bilmiyorum, laboratuvarları neye benziyor, ya da etiketi neye benziyor, eğer koagülopatik ise, ona bir ürün vermenizi umursamıyorum.

19. BÖLÜM

3-0 Vicryl, eğer aldıysan, yarıda kesilebilir. Gidip her şeye bakacağız. Bu nedir? İğne aşağı. Vicryl'den bir başkası mı? Bu yüzden şimdi, sadece biraz koruma sağlamak için mezenteri greftin üzerine geri kapatıyoruz. Oraya da biraz omentum düşürebiliriz, ancak Hartmann'ı almaya geldiklerinde pek bir işe yaramayacak. Onunla birlikte çekilmesi gerekecek, değil mi? Muhtemelen bunu kendi haline bırakmak en iyisi. Ona başka bir Vicryl verebilir misin? Bakalım bir nevi raptiye yapabilecek misin? İyi. Güzel. Evet, güzel. Jake, kesmeye hazır ol. Bu daha iyi görünüyor. Evet, o da daha iyi peristalize oluyor. Başka bir Vicryl al, tam ortada bir tane. Neredeyse bitirdik. Onu geri getirebilmek ve yıkayabilmek için geçici bir kapatma yapacağız. Bu - evet, orada bir tane daha. Sadece, sadece bunu yapardım. Çünkü geri kalanı, sanırım kolonunu çıkardıklarında, başka bir şeyi bağlamaya çalışırsak, onu yırtabilir. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Sadece bakmak, her şeyi çalıştırmak ve bu sızıntının nereden geldiğini görmek istiyorum. Güzel, teşekkür ederim çocuklar. Pekala, hadi biraz alalım, bir kova ılık sulama. Adamlara bir sürü sulama koyacağız ve muhtemelen beş ya da 600 kişi kaybettik. Büyük. Sizler en iyisisiniz. Karın duvarlarını görebiliyor musunuz bakın. Pekala, ışıkları buraya indirelim ve görelim. Sanırım sadece ham. Tüm bunları paketlememe izin verin - kuru tur. Bir kuru tur daha attım ve ayrılmadan önce onları dışarı çıkaracağız, ama şimdilik sadece bavulumu hazırlıyorum, böylece gerçekten kanayan bir şey olmadığından emin olabilirim. Bağırsaklara bakalım. Kuru tur. DeBakey forseps. 3-0 Vicryl'iniz var mı? Tamam, anladım. İyi. Bak şimdi ne kadar pembe. Bovie. Daha önce kestiğimiz yerde bile şuna bakın. Şimdiden 50 kat daha iyi. Bak şimdi ne kadar pembe. Buraya bir Vicryl koymak mı? Serozal yırtık? İyi görünüyor. Başka bir Vicryl, 3-0 Vicryl, bir şey var... Bütün bu ham maddeler şimdi sızıyor, biliyor musun? Çünkü daha önce perfüze edilmediği için hiperemik idi. Hadi buraya bakalım. Şuna bak, ha? Kes şunu. Bu, umbo kaset ikiye ayrılıyor. Daha da kötüsü, tüm yapışmaları yaptığımız yerdeki tüm ham yüzey ve o aptal LigaSure şeyiyse. LigaSure'ınız var mı? Bırak ben alayım. Tur, kucak. Sol kolon nasıl? İyi görünüyor. Yeni bir ağ tabakanız var mı, leğen kemiğinin duvarında tüm bu kanamanın nerede olduğunu biliyor musunuz? Ampulün var mı? Yeni ağ sayfası. Yarıya bölünürse sorun olur mu yoksa ister misin? Her şeyi alacağım. Sanırım tam burası gibi, değil mi? Oradaki mesanenin tam üstünde bir yer. Büyük, büyük olan iyi olacak. Etek gibi görünen, Evet, bundan bahsediyorum. Hadi onu da sağ alt kadranda yukarı çıkaralım, ha? Tamam, bir yara vakumu koyacağız, değil mi? Bekleyin. Ona 3-0'lık bir Vicryl ver, buna bir dikiş at. Bunu şimdi çözdüğümüze sevindim. Evet, bu iyi. Bu kadar. Sonra ona 3-0'lık bir ipek ver, bunun üzerine biraz Lembert yap. Kes şunu. Kes şunu. Orada. Evet. Tamam, güzel. Evet, çok hoş. Hayır, sadece böyle bir tane mi yapıyorsun? Hayır, hayır bu kadar. Ve sonra onu bağlarsın. Sonra yanına bir tane daha yaparsınız. Makas, yarın geri döneceğiz ve buna bakacağız. İyi. İyi. Anlaşıldı. Makas. Buraya bir kova sulama koyun. Ve yine o enayi. İyi, bir tane daha, başka bir kova. Öyleyse bir bakalım. Sigmoid. Sadece o tarafa yapışıp kalmış. Makas sende mi? Bakalım onu serbest bırakabilecek miyiz? Emme. Üzgünüm evlat. Neredeyse orada da bir fistül varmış gibi, anlıyor musun? Burada başka bir şey olmamalı. Başka bir ipek. İğne. Tamam, kuru tur. Teşekkür ederim. Bir kuru tur daha. Bu ikisini içeride bırakacağız. Bakın tüm bunlar artık normal görünüyor. Nabız patlıyor. Bir tur daha atacağım. Buraya bakalım. Orada iyi mi gidiyor Jacob? O iyi. Güzel, sizler harikasınız. Zaten paketlediğimiz için paketlemek istiyorum, bir tur daha lütfen. Toplam üç sargı, acıtmaz. İçinde? Üçünü içeride bırakacağız, evet.

20. BÖLÜM

Ameliyathanedeyken planladığımız tam olarak bu değildi. Karın içine girdikten hemen sonra, önceki bir laparotomiden sonra bekleneceği gibi yaygın yapışıklıklar vardı. Sağ alt kadrana girdiğimizde ve orada mobilize olmaya başladığımızda, yoğun yapışıklıklar nedeniyle muhtemelen kapalı bir perforasyona dair bir kanıt olduğu oldukça açıktı, sanırım iskemik terminal ileumdaki perforasyon duvarla kapatılmıştı ve bu yüzden başvurduğunda daha peritonitik değildi. Videoda gördüğünüz gibi, tamamen harekete geçirdikten sonra, tüm terminal ileum esasen koyu renkli ve enfarktüslüydü ve bu büyük deliğe yol açtı. Ayrıca ikincil olarak iskemik ileum bölgesinde ileal-transvers kolon fistülü gibi görünen bir şey bulduk. Bu bölgedeki kolon açıkça iskemik olmasa da, bu fistülü indirirken, kolonu rezeke etmemiz gerektiği açıktı ve iskeminin havza alanı tüm sağ kolonda olduğundan, devam ettik ve bir ileosekektomi yaptık, canlı olmayan tüm dokuları çıkardık. Onu kasıtlı olarak süreksiz bıraktık, böylece revaskülarizasyon tamamlandığında, onu geri getirebilir ve ikinci bir bakış veya hatta potansiyel olarak üçüncü bir bakış laparotomi olarak adlandırılan şeyi yapabiliriz. Davanın geri kalanı iyi gitti. Açıkçası, vites değiştirdiğinizde ve karın bölgesinde enterik içerikli bir kontaminasyon olduğunda, protez bir kanal kullanmak istemezsiniz. Bu durumda, kanumuz olarak kriyo ile korunmuş bir yüzeysel femoral arter kullanmayı seçtim. Bu bize otolog kanal sağlar, ancak onu daha uzun operasyondan kurtarır. Bu zaten düşündüğümden daha fazla sürüyordu ve onun septik olması ve daha yüksek bir komplikasyon oranına sahip olması konusunda endişeliydim. Gelecekte herhangi bir endişe varsa, her zaman geri dönebilir ve bunu kendi femoral damarıyla değiştirebiliriz. Ama bu kanal sağlam görünüyor, otolog ve retropankreatik tünelde, ona iyi bir açıklık sağlayacağını düşünüyorum. Bağırsak kontaminasyonunu kontrol altına aldıktan ve ileosekektomiyi yaptıktan sonra, vakanın geri kalanı aslında beklendiği gibi ilerledi. Superior mezenterik arteri, mezenter kökünde patent olduğu yerde tanımlayabildik. Bu bölgede plak olmadığını elle kontrol ettik ve doppler ile patent olduğunu teyit ettik. Burada iyi bir pozlama elde ettikten sonra, retropankreatik tünelimize başladık. Daha sonra ekartörlerimizi hareket ettirdik, karaciğerin sol lobunu harekete geçirdik, üçgen bağı indirdik ve frenikten uzak durduğumuzdan emin olduk dolaşım sistemi. Daha sonra gastrohepatik omentumu açabildik, sol crus'u ve sağ crus liflerinin bir kısmını ayırabildik ve daha sonra çölyak arterin ön yüzeyini görselleştirene kadar tüm median kavisli ligamenti indirebildik. Bazen çölyak etrafındaki hacimli plak boyunca olduğu gibi, aort adventitiasında biraz kırılganlık vardı, ancak rehinli dikişlerle kolayca kontrol edilebiliyorduk. Daha sonra uygun heparinizasyondan sonra yandan ısırma kelepçesi yaptık. Aort zımbasını kullandıktan sonra tartışıldığı gibi otolog bir kanal yaptı ve bir doku elipsini çıkardı. Tünelde çok güzel gitti. Pulsatil akışımız vardı. Distal anastomozumuzu uç uca yapabildik. Daha sonra anastomozun mükemmel açıklığını gösteren masa üzerinde bir tamamlama dubleksi yaptık ve ince bağırsağın kenarında doppler ile sorguladık, vakanın sonunda artık greftin klemplenmesiyle tamamen azalan trifazik doppler sinyallerimiz var. Sonuç olarak, zaten delinmiş olan bu nekrotik ve iskemik bağırsağın hasta tarafından bulunması talihsiz bir durum, ancak size bu problemlerle intraoperatif olarak nasıl başa çıkacağınızı ve doğru şeyi yapmak için dönmeye hazır olacağınızı gösteriyor. Birisi, yıkamayı yapmanız ve daha sonra başka bir zaman diliminde revaskülarizasyon için onu geri getirmeniz gerektiğini iddia edebilir. Ancak benim en büyük endişem, revaskülarizasyon olmadan zımbalanan uçlardaki zımba hatlarının başarısızlığıdır. Ve nihayetinde bu yüzden devam ettik ve bunu yaptık. Onu geri getirmeyi ve karın içeriğini kontrol altına alana ve mikrobakteriyel enfeksiyon için herhangi bir endişeye sahip olana kadar birkaç kez yıkamayı planlayacağız ve tüm kontaminasyonu tamamen kontrol ettiğimizi hissettiğimizde ve revaskülarizasyonun sağlam olacağını ve bunu yapabileceğini onayladığımızda, karın duvarının kesin kapanışını ve Hartmann kesesini ve ileostomisini olgunlaştıracağız bağırsaklarını iyileştir. Bu harika bir durum, öğrenilecek bir şey. Bu hastayı bu çok zor dönemi atlatmak için elimizden gelenin en iyisini yapacağız.