Bypass supracelíaco de aorta-SMA com ileocecectomia para isquemia mesentérica aguda sobre crônica complicada por necrose intestinal e perfuração

CAPÍTULO 1

Meu nome é Benjamin Pearce. Sou professor associado de cirurgia na Universidade do Alabama na divisão de cirurgia vascular e terapia endovascular. Hoje temos um caso muito interessante para você. Este é um paciente de 63 anos. Ela foi transferida para nossas instalações há cerca de uma semana. Ela teve os fatores de risco usuais para doença vascular periférica, incluindo hipertensão, hiperlipidemia, e ela tem sido uma abusadora crônica de tabaco por fumar. Ela teve aproximadamente quatro a seis meses de dor abdominal. Isso realmente começou depois que ela fez um bypass aortobifemoral em outro lugar para doença oclusiva aorto-ilíaca. Ela começou a ter problemas com constipação intermitente seguida de crises de diarréia. Ela então começou a sentir dores implacáveis e foi internada em uma instalação externa há aproximadamente três meses por mais de 23 dias. Durante esse tempo, ela recebeu NPT e teve uma extensa investigação, procurando outros motivos para queixas abdominais. A EGD foi realizada, mostrando alguma gastropatia, assim como a colonoscopia. Ela também fez um exame para doenças autoimunes. Na transferência para cá, ela é vista com uma oclusão completa da artéria mesentérica superior com uma placa volumosa que está mais de três a quatro centímetros distal à origem da AMS. Sua artéria celíaca está aberta, embora tenha a anatomia J menor, consistente com alguma compressão do ligamento arqueado, e sua AIM parece ter sido ligada durante o bypass aortobifemoral. Na verdade, nós a internamos no hospital. Ela não estava séptica na chegada, ela tinha uma acidose láctica leve e estava muito sonolenta. Descobriu-se que ela tinha anormalidades eletrolíticas bastante profundas e uma pré-albumina que estava indetectavelmente baixa em nosso sistema. Em vez de levá-la direto para a cirurgia, nós a ressuscitamos, pois ela não parecia estar hemodinamicamente instável e, na verdade, a tivemos em TPN na semana passada. Agora aumentamos sua pré-albumina para mais de 10. Ela está mentindo muito melhor e planejamos fazer seu bypass definitivo de aorta para SMA hoje. As principais etapas para este caso serão a exposição da artéria mesentérica superior, onde ela está aberta na raiz do mesentério abaixo da borda pancreática. Feito isso, gosto de fazer essa parte primeiro para que não tenhamos que mover nosso afastador. Em seguida, exporemos a aorta supracelíaca e retiraremos o ligamento arqueado mediano, caso precisemos voltar e fazer alguma intervenção endovascular em sua artéria celíaca no futuro. Ela terá muito mais sucesso se liberarmos o ligamento. Discutiremos a mobilização do lobo esquerdo do fígado para aumentar a visualização nessa área, e planejaremos fazer uma pinça de mordida lateral e a remoção de uma elipse de tecido com um punção aórtico. Em seguida, faremos um túnel retropancreático, e o plano, se não houver comprometimento intestinal ao entrarmos no abdômen, seria usar um enxerto protético com outro conduto autólogo potencial visto como backup, dependendo do que encontrarmos depois de realizarmos a laparotomia. Então, vamos fazer o caso.

CAPÍTULO 2

Parece promissor. Você pode Bovie isso. Ok, acho que conseguimos. Tão perto. Metz. Beleza. Então ela está apenas entrando bruscamente porque é refazer, e isso é bonito. Está bem. Subindo apenas para o xifóide, à esquerda do xifóide. O xifóide está bem aqui. Muito bom. Definitivamente uma hérnia aí, hein? Bom. Pegue um pouco mais disso. Preciso de alguns Kochers em um segundo. Vamos ver o que temos aqui. Tesoura. Agora a questão é: tudo isso é algo que podemos, fórceps, que podemos simplesmente dividir? Parece livre lá embaixo? Sente-se livre. Bom e Bovie sob seu dedo. Só... Sim. Essa linha está sendo criada. Provavelmente algumas das aderências falciformes também. Lá vamos nós. Pegue a tesoura ou um Bovie e tire-o. O cólon está definitivamente doentio. Ainda meio dilatado. Tudo bem, você quer trabalhar para tirar essas coisas do meu lado aqui primeiro. Ela vai levar Metz. Ela vai diminuir um pouco essas aderências um pouco bruscamente. O fígado parece um pouco estranho e meio que vê onde decussa com a parede abdominal ali. Sim, é bom. Posso acender este farol, por favor. O botão verde. Quase uma espécie estranha de casca. Mas eles estavam descendo como se estivessem apenas, aí está. Obrigado, muito bom. E podemos acabar tendo que abrir todo o abdômen só para ver. Okey. Seu lado, agora. Definitivamente, temos que mover todo o lobo esquerdo do fígado para chegar onde precisamos estar. Ok, Bovie para mim. Então, talvez tenhamos que descer aqui apenas para tirar tudo da pélvis para que possamos dar uma olhada em tudo. Basta mover um de cada lado novamente. Jake, segure isso para mim. Tesoura. Ok, dê a ela uma tesoura. Jake, segure o dela. Segure este, Jake. E alguns de seus problemas também são como obstrução intestinal. Precisa tirar esse omento do caminho aqui. É um pouco difícil de ver lá. Dê a Jake um Deaver portátil. Veja se você pode colocar um, deixe-me mover este aqui e colocar um Deaver no meio disso e ver se não podemos, sim, podemos ver meu dedo. Sim. Casca estranha. Isso tudo é apenas omento, certo? Deixe um pouco abaixo da pélvis dela. Bom. Ponta longa Bovie, você pode colocá-lo no meu dedo lá? Bom. Não, isso não é bom. Não, ela tem um buraco no cólon. Está bem. Isso é provavelmente o que tudo isso tem sido. Sim.

CAPÍTULO 3

Okey. Então isso vai ser interessante. Vamos lá, não podemos usar um protetor de célula agora. Me dê uma dica de lixo. Vou ter que procurar a veia agora também. Agora é assim que parece lá. Isso tudo era uma coisa crônica. Isso é um grande buraco. Vamos separar isso. Tesoura. Aqui vamos nós. Vou ter que endireitar tudo isso para que possamos ressecar essa peça. Você sabe o que quero dizer? Viu como é diluído? Você pode colocar o Balfour. Isso explica por que ela estava tão doente. Está bem. Balfour, lâminas finas. Estes são os mais curtos? Provavelmente não. Obrigado senhora. Então, gosto de usar este Balfour porque ele libera alguns de nossos pontos retratores na coisa automática. Vamos ter aquele Deaver de volta. Posso abrir isso? Sim, vá em frente. Ok, segure isso, Jake. Obrigado. Bom. Parar. Sim, você tem aquele sugador de lixo. Vamos em frente e abri-la. Vamos ver. Ok, podemos ter que usar a veia femoral também. Você quer colocar o colo seco e seguir em frente e nos dar as duas mãos para trabalhar. Sim, coloque o grande afastador. Okey. Este é o nosso afastador Omni que gostamos de usar para esses casos. Como eu disse, este caso está ficando mais difícil agora porque ela tinha um buraco nela onde meio que esperamos essa isquemia divisora de águas que ela tem. Bom. Você tem uma toalha azul? Obrigado. Ok, obrigado. Definitivamente quero expor seu enxerto aórtico. Você tem a parede do corpo Mayo para a máquina lá? Ok, bloqueie-o. Tesoura. Posso ter uma coleta? Veja se você consegue - Bovie, Bovie isso. Que bagunça. Pegue uma tesoura. Metz. Bom. Vamos ver. Tudo bem, vamos tentar controlar tudo isso agora. Se pudermos, devolva-nos esse portátil. Tudo bem, onde está o buraco de novo? Quase lá. Ok, bom, chupe tudo isso. Vamos tentar separá-los. Precisamos de um grampeador GIA na sala. Aqui está o problema. Veja como isso também é isquêmico. Hem? É quase como se ela tivesse uma anastomose ou algo assim, não é? Vamos tentar liberar esse loop. Tesoura. Mas veja como essa área é isquêmica? Você pode ver que está morto lá. Ela tem um buraco isquêmico no intestino delgado lá, Jennifer. Pode ter uma anastomose aqui também, não me lembro. É quase como se ela tivesse feito uma ressecção e desmoronasse, sabe? Deus. Está tudo bem, chupe isso, Jake. Todo esse segmento vai ter que sair. Tente - sim. Espere um segundo nesse. Lá vamos nós. Bom. Uau, isso é terrível. Esta peça também, certo? Sim, este. A questão é: devemos lavá-la? E colocá-la de volta, como fazer o bypass outro tipo de coisa do dia. Okey. Tudo bem, deixe-me ter um grampo Allis. Dê a ela 3-0 Vicryl, apenas costure isso fechado para que não continue derramando em todos os lugares e vamos endireitar tudo e depois vamos ressecar. Quero dizer, você acha que assim? Esta parte está morta, como isquêmica. Essa parte está simplesmente morta. Tem sido, aquele buraco estava lá quando começamos, você sabe o que quero dizer? A razão pela qual ela não era peritonítica era porque estava presa por todas as aderências, mas vamos ressecar tudo e provavelmente não montá-lo novamente até daqui a alguns dias. Você sabe o que quero dizer? Mas antes de começar a cortar o grampeador, gostaria de endireitar tudo isso, pelo menos ver o que é, mas não, acho que provavelmente precisamos, ou temos que pegar a veia dela ou temos que fazer como um crio. Bem, vamos pelo menos fazer o bypass hoje e depois vamos trazê-la de volta e lavá-la e, bem, eu vou, preciso olhar para as pernas dela. Podemos fazer um ultrassom? Vou olhar para a veia da perna dela e tomaremos uma decisão. Eu meio que não sinto um lúmen lá, como se houvesse uma anastomose, mas você se pergunta se ela perfurou nela... Como eu disse, vamos ter que endireitar tudo em algum momento para ver o que é o quê. Bom, veja ali. Veja, ela tem seu íleo terminal aqui. Esta é a dobra de Treves, e este é o seu ceco. Então, eu ficaria chocado se isso fosse algum tipo de anastomose aqui em cima. Como eu disse, teremos que resolver tudo isso antes de terminarmos. Okey. Eu me pergunto se parte disso está preso aqui porque ela perfurou há um tempo atrás, certo? Okey. Melhor. Ok, eu acho que isso é muito bom. Tudo bem, vamos ver se conseguimos entender onde está o quê agora. É bastante isquêmico mesmo aqui, mas obviamente não tão ruim quanto todas essas coisas. Aqui vamos nós. E essa é a sua sutura. Vamos em frente e tirar isso. Vamos voltar para a frente. Vamos colocar algumas suturas de marcação. O Prolene será proximal. Então este é o ligamento Treitz, todos concordamos? Okey. Você tem um 4-0? Aqui está uma agulha. Você ficou um pouco longo, Jake. Aí está. Aqui está uma agulha de volta. Tudo bem, você tem um hemostático? Bovie. Grampeador. Grampeador. Uh Huh. Então isso é um - como chamamos isso, um GIA, certo? Vou grampear a ponta da peça para que possamos parar de contaminar e saber onde voltar mais tarde e consertar. Podemos acabar tendo, tudo isso pode vir como uma coisa mais tarde, mas podemos muito bem guardá-lo por enquanto, certo? Grampo. Bom. Deixe-me ter um Kelly, por favor. Bovie. Outro Kelly. Outro Kelly. Tesoura. 3-0 seda, por favor. Tesoura pesada ao lado de Jake. Algo está sangrando, vamos ver. Outro? Como preciso chamar esse espécime? Intestino delgado. Okey. Outro 3-0. Okey. Seja legal para evitar entrar no cólon, certo? Metz. Você tem um ângulo reto Adson? Oof. Está tudo desmoronando. Não parece uma anastomose, mas deve ser. Por que eles teriam uma anastomose aqui? Porque, como eu disse, a TI está aqui. Ela ainda tem seu ceco. Hem? Ela está inflamada, você disse? Definitivamente um buraco lá. Parece estranho, não é? Deixe-me apenas separar todas essas coisas. Tudo isso vai sair de qualquer maneira, então ... Nada dentro do cólon, certo? Não parece, parece bom. Colon está aqui. Segure isso com a mão esquerda, vamos ver. Definitivamente em alguma coisa. Talvez eu precise tirar parte do cólon dela também. Se ela tivesse uma fístula do cólon, e é apenas... Provavelmente é o que é, hein? Neste ponto, já estragamos o suficiente, temos que separá-lo, você sabe. Segurando seu cólon lá. Vamos nos deparar, provavelmente vai tirar parte do cólon dela também, você não acha? Passe por isso. Vá em frente e tire-o. Vamos cuidar disso. Ela deve ter uma fístula no cólon, você sabe o que quero dizer? Okey. Deixe-me ter o Allis, aqueles grampos Allis de volta? Obtenha o LigaSure também. Temos um LigaSure, é uma boa ideia. Deixe-me fazer o hemostático. Vou pegar o Bovie. Okey. Grampeador. Amber, há mais GIAs na sala? O que está em cima do grampeador ali? Sim, isso. Bom. Vou esperar pelo LigaSure e passar por isso. Está bem. Acho que vou falar com a filha dela. E explique o que está acontecendo. Colon aqui parece bom. Por que você não lava um monte de coisas. Acho que levantamos todas as entranhas e nos endireitamos agora, certo? Segure isso. Vamos apenas olhar para cá. Irrigação. Obrigado. Ok, eu adoro isso. Eu tenho o último aqui. Ok, colo seco. Há outro, nós temos isso. -Isso é a mesma coisa. Só precisamos pegar esta peça. Leve-o com o LigaSure. Sim, vamos lá. Você pode ligar - Heather ou Amber, você ligará para a operadora e pedirá que quem estiver de plantão para cirurgia de cuidados intensivos venha parar aqui, por favor. Eu só quero saber a opinião deles sobre os dois pontos aqui. E depois disso, vamos começar a descongelar um pouco de veia criofemoral, eu acho. Na verdade, podemos fazer SFA criogênico, pode ter um tamanho melhor para o, aqui está outro espécime. É cólon? É intestino delgado. E então eu vou falar com a família desse paciente. Olá Parker. Oi, tudo bem? Bom. Sinto muito, temos um caso ruim, como um caso de isquemia de mesentério, onde retirei o íleo terminal na maior parte. Mas ela também tem um buraco no cólon transverso e eu concordo que ela provavelmente só precisa ter uma colectomia direita, que ela vai ter que voltar para muitos olhares. Eu ainda não a revascularizei, então não sabia se era mais fácil apenas cortar o cólon como está agora para que eu possa fazer o bypass e, em seguida, quando pudermos fazer a colectomia quando voltarmos como maduros, uma fístula de muco ou bolsa de Hartmann como data posterior, você sabe o que estou dizendo? Sim. Provavelmente mais fácil apenas arrancá-lo agora. E eu pensaria em apenas dar-lhe uma ileostomia e você sabe, eu a reanastomose, mas se você estiver pronto para nós, podemos ir lá agora. Isso seria ótimo. Apareça, sim. Fresco. Ok, obrigado amigo, agradeço. Adeusinho. Provavelmente é melhor de qualquer maneira, hein? Está tudo vindo daqui. Você tem esse grampeador? Apenas grampeie isso. Podemos ter um Allis, por favor? Acho que conseguimos. Está tudo bem. Você tem um balde de irrigação? Vamos lavar tudo isso de novo. Isso é melhor, certo? Basta tirar isso do caminho e então teremos que tirar esse pedaço do intestino desse cólon, não importa o quê. Portanto, o fato de haver um buraco no cólon não ... Eu apenas, como eu disse, eu sei que parecia que estávamos sendo meio agressivos por lá, mas a coisa ia ter que sair, não importa o quê. E tudo isso é isquêmico, então é quase como se eles tivessem mobilizado o cólon antes. Veja, há como vasos sanguíneos lá. Lá vamos nós. Tente não expor seu bifem da aorta enquanto fazemos isso, certo? Sim. O grampo Allis. Você quer carregar esse grampeador? Bom, sim. Veja lá, como eu disse, eu não quero expor. Cuidado aí. Só não tenho certeza de onde está esse avião. Vamos expô-lo. Este é o nosso proximal, sim. Então, só precisamos dividi-lo ali, certo? É bom deixar um pouco desse omento. Vamos tirar isso para que possamos cobrir as coisas com ele, você sabe o que quero dizer? E basta encontrá-lo aqui e vamos invertê-lo dessa forma, podemos usar isso pelo menos para cobrir nosso enxerto e outras coisas. Ainda saindo disso. Ei, sim, desculpe cara. Eu aprecio sua vinda. Então, o problema era que seu TI estava morto. Eu cortei isso porque em um enorme, quando abrimos e uma vez que temos as aderências lisadas, havia um buraco enorme nisso. Mas então ela tinha uma fístula aqui e, ao retirá-la, estávamos claramente no cólon e quero dizer, toda a área da bacia hidrográfica é ruim. Então, minha esperança era, como eu disse, eu consegui esse tipo de levantamento. Você se importa de esfregar por um segundo? Certifique-se de que eu não fiz nenhum, faça - já faz um tempo desde que eu tirei, eu apenas, quando você se depara com isso, o que você usa a coisa verde ou você usa? Eu só uso o verde. Okey. Mas então eu estava pensando que podemos deixá-la em descontinuidade hoje. Isso é legal? Porque eu vou trazê-la de volta e lavá-la de qualquer maneira. Vou revascularizá-la agora para tentar conseguir, o resto disso é como, não é, isso deve voltar. Sim, é o que eu sempre sugeriria. Mas é tudo pantanoso, então você pode vê-la, mas essa parte aqui você pode ver, essa era toda essa parte que estava basicamente morta e tinha o buraco nela. Sim, apenas pegue tudo isso. Então, tudo bem, legal. Obrigado. Ainda podemos fazer essa parte, certo? Sim. Teremos que mobilizar isso um pouco também. Pode ser mais fácil apenas movê-lo para cima, você sabe. Aqui é para onde estamos indo. Ver? Ela tem um bom pulso hepático. Aqui está a artéria hepática dela bem ali. Sente isso Jake? Você pode sentir uma emoção quase. Sim. Como eu disse, grampeei porque era um grande rasgo, então eu sabia que tudo ia sair. Então... Então ela simplesmente entrou com... Na verdade, ela estava aqui há cerca de uma semana. Eu tenho dado a ela NPT porque ela era meio aguda em crônica e ela não era peritonítica ou francamente perf porque tudo estava contido por ela ... Já fiz um bom trabalho para levantá-lo. Sim, bem na maior parte. Mas vocês vão me ajudar a montá-la novamente, então eu não quero roubar toda a diversão de vocês. Agradeço por ter vindo aqui, Parker. Sim, vocês nos ajudam mais do que o suficiente. Sim, eu sei, mas... Sim, eu sempre acho que é uma boa ideia deixar essas pessoas ... Em descontinuidade. Em descontinuidade. Bem, eu liguei, quando Shannon desceu, eu estava e que, para ser honesto com você, eu simplesmente não estava pensando direito. Eu estava tipo, devemos apenas tirar essa parte do cólon e deixá-la? Mas ela é como, bem, você não vai colocar as duas extremidades do cólon. Eu estava tipo, você sabe, isso provavelmente faz mais sentido, então vamos nos livrar disso. E então, quando ela pode realmente conseguir um, como eu disse, ela pode pegar uma bolsa de Hartmann ou qualquer outra coisa e, no futuro, se ela estiver bem, ela pode, ela pode ter algo montado novamente. Bem, o cólon é sempre tão duvidoso. Sim. Isso é, sim. Eu não me preocupo em tirar um intestino delgado. Eu estava, eu já tinha feito isso. Mas o cólon, achei melhor trazer especialistas para cá. Mais ou menos como quando colocamos popliteals de volta para vocês agora, porque faz mais sentido. Não, você sabe o que quero dizer? Não, eu concordo. Antigamente não era, mas faz mais sentido ter... Então vocês ainda têm que ignorá-la hoje? Sim. Eu só acho que se eu não ignorá-la agora, temo que mais disso vá desmoronar para nós. Então, vamos usar a artéria do cadáver e, se eu precisar fazer algo mais definitivo, como a veia femoral ou algo mais tarde, podemos fazer isso. Acho que o grande problema dela é que ela teve essa doença crônica de SMA, mas alguém fez um aortabifem nela no outro hospital e tirou seu IMA. Queima dupla ou não? Vamos dar a ela um monte de heparina em um minuto. Provavelmente uma boa ideia. Devemos ter essa coisa em cinco minutos. Você está bem. Não, não, não, você está bem. Agradeço, como disse, liguei para você e pedi ajuda. Não vou apressá-lo depois. Ela só precisa de volume ou o que você acha? Bem, não, eu acho que ela é.... Ficando um pouco séptico? Exatamente. Okey. Okey. Pode tirar mais depois que eles ... Sim, certo. Bem, como eu disse, vamos trazê-la de volta e lavá-la um monte, então vamos cortar isso e acho que se lavarmos tudo muito bem e depois trocarmos de bata e luvas e fizermos um desvio como pretendíamos fazer e então tentaremos fazê-la passar por tudo isso. Vamos usar o crio hoje e então, se ela melhorar, melhor, melhorar e realmente nos sentirmos compelidos, sempre podemos trocá-lo por sua própria veia femoral. Mas provavelmente deve ficar tudo bem. Sim. Você quer que examinemos todo o resto bem rápido ou? Sim, você é bem-vindo. Acho que endireitamos todo o resto. Espécime. Ok, obrigado. Então você sabe que nós... LT aqui. Como eu disse, tudo isso está bem. Era realmente aquele TI e então eu apenas o dividi. Você pode ver onde é isquêmico, mesmo onde eu o levei para lá. Parece bom como está por enquanto. Sim, meu pensamento era que vamos trazê-la de volta amanhã e vou dar uma olhada novamente. Se sairmos do caminho de seus caras. Não, cara, você, você é ótimo. Eu realmente aprecio isso. Sim. Tudo bem, legal. Tudo bem, muito obrigado. Feliz em voltar a qualquer momento. Sim, como eu disse, vamos trazê-la de volta e lavá-la e eu vou deixar você saber quando eu acho que ela está ficando no final da semana, talvez se as coisas estiverem bem e vocês talvez possam amadurecer... Sim, acho que mencionaríamos ... Traga isso como um Hartmann e traga isso como uma ileostomia. Sim. Ok, obrigado cara. Vocês são ótimos. Ok, vou pegar um de Poole. Mais? Acho que estamos bem no momento. Colo seco. DeBakey, algo em cima da bexiga ali. Posso ter a gorjeta normal no agora? Eu acho que é apenas cicatriz. Vou dar uma volta na pélvis. Vamos pegar alguns aventais e luvas, todos trocam e vamos expor o SMA como normalmente faríamos ali mesmo. E dessa forma, não precisamos mover o afastador. Como eu gosto de fazer o SMA, então podemos, podemos começar nosso túnel um pouco. Provavelmente há a parte inferior do pâncreas, certo? E então, sim, isso é bom. E então podemos simplesmente mover o retrator. Então, estamos aqui em cima e só temos que fazer isso uma vez, você sabe o que quero dizer? Sim. Tudo bem, bom. Vamos trocar de bata e luvas.

CAPÍTULO 4

Agora vamos fazer o bypass mesentrico. Então, faremos a exposição distal primeiro. Aqui vamos nós. Jake, você pode sentir a placa em seu SMA aqui e com força. Sim. Este é o túnel retropancreático que vamos usar eventualmente, apenas começando. Apenas dissecar sem rodeios o pâncreas no ar, à esquerda da aorta. Posso pegar a coisa com fenda fina? Fórceps. Só acho que é apenas cicatriz, certo? Deixe-me ter um ângulo reto de Adson. Você sente isso? Então, abrimos o mesentério para cima e para baixo. Nela, a placa meio que vai, ela tem uma placa anterior que desce quase até a divisão principal em ileocólicas. Então, vamos planejar expô-lo até lá embaixo e até mesmo rebocar a anastomose nele. Aí está. Alguns lácteos. Lá vamos nós. Veia, artéria. Temos um doppler estéril? Vamos tirá-lo e ouvir rapidamente. Olá Jake Cross. Bom. Tudo bem, está aberto. Tão pequeno quanto esperamos. Provavelmente mais uma razão para usar esse SFA, certo? Heather, você pode ligar meu farol? Sim. Há aquela grande divisão lá. Provavelmente vamos, sim. Simpático. Provavelmente bom o suficiente lá, certo? Nós apenas fazemos isso como aqui, vamos ver como é. Deve estar tudo bem. Sinta-o, agradável e macio. Okey. Vamos ver se é maior aqui em cima. Há uma placa em algum momento. Você vê a placa dele? O que é aquilo? É grande. O que é aquilo? O SFA? Sim. É grande? Sim. Oh, ok, ainda melhor do que veia, certo? A veia femoral embora. Acho que não há razão para não fazer isso aqui, certo? Sim. Okey. Está bem. Okey. Temos que fazer o, temos que abaixar o proximal de qualquer maneira.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, agora para as partes divertidas. Posso dar volta, por favor? Você pode colocar a cama em um pouco de Trendeleburg reverso, por favor. Isso ajuda a tirar as vísceras do caminho aqui, vamos mover isso aqui. Você provavelmente pode relaxar a parede do corpo de Mayo ao seu lado também. Podemos ter a parede do corpo de Mayo agora. Okey. Coloque uma parede corporal nas costelas aqui, de outra maneira. Oh, não é? Vou te dizer uma coisa, vamos nos livrar disso então. E vamos usar o, temos outra parede corporal de maionese? Oh, temos um aqui embaixo. Desculpe por isso. Vocês têm um NG, certo Gary? Meu homem. Tudo bem Jake, com licença. Não, não, não, eu sou apenas, eu vou sentir por isso mais do que qualquer coisa. Está bem. Então, vamos começar a mobilizar o lobo esquerdo do fígado aqui, derrubar o ligamento triangular. Isso nos permitirá dobrá-lo por baixo. Você pode me dar um Deaver portátil, por favor? Eu gosto do Dr. Oakland com a técnica de usar o. Não, eu gostei disso. Isso foi legal. Segure isso por um segundo. Jacob, você sabe o que devemos observar quando você começar a mobilizar esse ligamento aqui? Você vai muito longe do direito do paciente? Eu não estou pronto para você. Você pode correr para o IVC bem rápido? Não, o IVC vai ser mais profundo. Você pode entrar nas veias coronárias. Vamos ver, há o NG. Aqui está a aorta. Temos que ir um pouco... Você é bom. Posso ter um - e vou fazer um grande ângulo reto. Provavelmente há uma veia bem ali. Ver? Ok, desculpe Jake, você pode ter aquele grande ângulo reto de volta. Sim, segure esse fígado assim. Pegue seu Bovie. Bom. Nós irrigamos um monte, mais do que sangramos. Como eu disse, você sempre faz com que eles coloquem o NG para que você possa sentir, coloque os dedos aqui. Você pode ouvi-lo. Então é aí que você sabe onde está, ajuda a encontrar onde está o esôfago, certo? Ligamento gastro-hepático. E eu vou liberar suas mãos aqui em um segundo. Ok, há os crus. Tudo bem, vamos ver agora, eu quase sinto que nós apenas deixamos o fígado dela assim. Vai estar fora do seu caminho. Deixe-me ter um colo úmido dobrado em terços. Obrigado. Então, estamos colocando este afastador de lábios longos. Tem um pequeno lábio, chama-se Kelly. Acabe com esse fígado. Okey. Deixe-me ter o maleável mais fino agora. E começaremos a tirar esse crus e depois veremos nosso lugar. Obrigado. A única outra coisa que alguém pode procurar seria o - soco aórtico. Um 3.6 ou um 4 está bem.

CAPÍTULO 6

Fórceps. Ângulo reto. Vá em frente. Bom. Grande ângulo reto agora. Sim, por favor. Jake pegar o para nós. Sinta mais uma vez. Fórceps, vamos um pouco para o seu lado deste crus aqui. Bom. Ela está tão desnutrida, todo o seu tecido meio que se divide e é a aorta dela bem ali. Okey. Você entendeu. Certifique-se de que o esôfago esteja totalmente aqui. Agora execute esse crus lá. Divida isso. Deixe-me ter um afastador de veia renal. Ok, então temos o esôfago por trás disso. Pegue esse ângulo reto. Este será o material que faz o ligamento arqueado mediano aqui na parte inferior deste crus. Fórceps. Posso ter um ângulo reto Adson agora? Deve ser o último ligamento arqueado mediano. Veja aquela coisa branca e depois o celíaco logo atrás dela. Bom. Veja o topo da artéria celíaca lá. Estamos plaquando, mas está aberto, dessa forma, se tivermos que voltar e angioplastia ou doença celíaca ou algo assim, nós o liberamos agora, sabe? Você pode me dar um de ponta de metal agora? Pegue essa última, essa última camada. Bom. Eu apenas trabalho dentro disso. Bom. Tesoura. Faça uma pequena desaspiração lá. Um pouco de desucção de Patterson. Bom. Simpático. Ângulo reto de volta. Alguns últimos vestígios dos crus lá. Bom. Apenas se afaste disso. Eu peguei você, Jake. Veja, há um pouco desse tipo de tipo perineural, é sempre mais espesso do que você pensa. Você pode tocar o meu. Algumas tesouras e... Simples assim. Okey. É bom conseguir isso o que quer que seja - sedas 3-0, vamos amarrar isso para o caso de haver um pequeno galho frênico lá. Podemos trocar o afastador do seu lado por algo um pouco mais profundo e acho que vamos olhar para isso. Bom, muito bom. Bom. Posso obter o Adson direito? 3-0 sedas. Provavelmente o outro lado dessa outra coisa lá. Você não acha? Como eu disse, vamos conseguir um afastador um pouco melhor, acho que do seu lado, para afastar essa última parte. Tesoura. Metz. Desculpa. Bom. Esse é o último ligamento arqueado lá. Ok, vamos tentar colocar esse esplênico mais longo e ver se podemos mostrá-lo melhor. Agora temos um afastador de veia renal, o outro. Vamos colocar algo no fígado ali. Isso vai bastar. Bom. Chupe aí Jake. Tente bloquear isso. Ok, deixe-me ter essa Kelly de volta agora. Logo acima daquela coisa. Bom. Colo seco. Pegue essa borda dessas coisas ali mesmo. Fórceps. Tudo bem, vamos ver. Agora talvez possamos, tenho que ter certeza de que o esôfago não está no caminho. Tudo bem, bloqueie isso. Deixe-me ver outro Kelly agora. Então, estamos apenas tentando fazer com que tudo isso se sente para que possamos colocar uma braçadeira de mordida lateral e costurá-la. Obrigado. Bloqueie esse. Tudo bem, fórceps. Este é Jake, veja, no topo do celíaco aqui, liberamos o ligamento arqueado mediano. Aqui está a aorta supracelíaca. Não há placa aqui. É uma sensação boa. Deixe-me ver um grampo Satinsky. Vamos usar uma braçadeira de mordida lateral. Deve funcionar. Certifique-se de que não vamos machucar nada quando fizermos isso. Colo seco. Por que você não carrega duas vezes uma promessa em um 5-0 C1, deve estar correto naquela placa lá. Okey.

CAPÍTULO 7

Apenas fixando um pequeno rasgo adventício em uma placa. Obrigado. Posso comer mais alguns...? Existe um Castro longo? Podemos ir buscar alguns. Vamos ver se o Castro que você tem, pode ser longo o suficiente. Esse foi o seu caminho, certo? Sim. Isso vai funcionar. Não se preocupe com isso. Penhor gratuito. Aí está. Agulha. Bom, lá vamos nós. Deixe-me ter um grande ângulo reto. Tesoura para Victoria. Deixe-me pegar emprestado seu por um segundo.

CAPÍTULO 8

Você tem uma fita umbo gorda? Sim. Ok, vou levar aquele grampo Satinsky e depois a fita umbo gorda para ela. Contornar a aorta aqui para que possamos puxar para cima e ter certeza de que obtemos toda a aorta, caso tenhamos um problema com a aorta. É bom ter esse loop em torno disso. Portanto, você sempre pode colocar uma braçadeira de um lado para o outro, mesmo que tentemos fazer isso com uma braçadeira de mordida lateral. Está bem. Deixe-me ver se consigo fazer um túnel aqui. Então, atrás do pâncreas, certo? O pâncreas está no ar aqui. Você tem aquele grampo de cetim de volta? E então uma borracha vermelha. Você pode usar uma fita umbilical? Com certeza podemos. Obrigado. Okey. Vamos dar uma olhada no conduíte. Pode ser mais fácil tunelar primeiro e depois costurar. Você sabe o que quero dizer? Vamos dar uma olhada na artéria. Você pode ir em frente e dar a ela 5.000 heparina. Obrigado equipe.

CAPÍTULO 9

Flui bem. Ok, bom. Tudo bem, vamos reforçar alguns desses grandes ramos, você não acha? Sim, deixe-me ter um bom ângulo reto. Vou pegar o boné vermelho de volta. Então, nesses tecidos criogênicos, as pequenas coisas são costuradas por uma pessoa muito trabalhadora que provavelmente está acordada no meio da noite e tentando entrar na faculdade de medicina ou como PA ou algo assim. Portanto, sempre ajuda apenas reforçá-los, porque não queremos que eles se soltem. Você pode simplesmente amarrar, sim. A gravata de vara única está bem. Reforce-os e certifique-se de que eles não vão sangrar naquele túnel retropancreático. Quatro? Sim. Tesoura. Eu não vou precisar dessa coisa toda, mas há uma bagunça inteira de galhos aqui embaixo, então provavelmente os costuramos, certo? Dê a ela outro 6-0 BV. Então, Jacob, vamos, vai demorar cerca de 20 minutos, 30 minutos. Vamos costurar isso e depois vamos reperfundir suas entranhas e ela pode ficar infeliz quando fizermos isso. Estaremos prontos. Eu aprecio isso. Vocês estão indo muito bem. Seus pHs e tudo está bem? Bom. 7.43. Lindo, uau. Da última vez, vamos ouvir isso por um tempo. Outro 6-0. E pegue esse. Eu sei que isso é tedioso, mas você sabe, se essas pequenas coisas aparecerem no meio da noite, estamos na zona F. Bom. Bonito. Corta, deixa pra lá. Colo seco. Obrigado, incrível. Você já entendeu esse? Não, acho que você já não entendeu essa? Você também entendeu? Há dois nós lá. Deve ser aquele, você está certo. Provavelmente vou pegar esses dois e esses dois e então acho que estaremos abaixo do pâncreas. Pegue isso. Já conseguimos isso? Não. Mais um, se Deus quiser. Está bem. Tesoura Potts. Simpático. Fórceps. Vamos deixar aquele pequeno galho grande que você amarrou em cima e podemos... Parece bom. Tudo bem. Aqui está a veia de volta, ou a artéria de volta. Obrigado. O que eu estou procurando. Oh, bons olhos, obrigado. Vou pegar aquele grampo Satinsky. Vamos prender parcialmente. Okey.

CAPÍTULO 10

Você tem um hemostático? Você pode deixar esse tipo de cair para o seu lado, se quiser. Basta colocá-lo lá embaixo. 11 lâmina.

CAPÍTULO 11

A chave é não fazer esse buraco muito grande até que você saiba que a braçadeira o tem. Hep salina em uma ponta de azeitona. Sim, apenas deixe cair do seu caminho até lá. Não vejo um monte de sangue saindo disso. Soco.

CAPÍTULO 12

Soco. Então, eu gosto de tirar uma elipse da aorta com esse soco. Este é um quatro. Sim. Só para que a anastomose fique melhor aberta. Especialmente quando você limpa esses grampos de mordida lateral. Acho que fizemos um, fizemos uma cross-clavian juntos? Fizemos a mesma coisa? Então eu sei que separou o tempo até antes e depois para você. Muito gostoso lá. Ok, vamos com a sutura HS-6 e eu vou pegar a artéria de volta. E eu posso usar esse Castro curto. Ela não é muito profunda.

CAPÍTULO 13

Obrigado senhora. Vamos ver. Podemos precisar dessa agulha maior, afinal. Molhe as mãos. Bela médica. Oh, é tão bom. Motorista. Obrigado. Então, faremos isso de ponta a ponta. Vamos ancorá-lo no calcanhar e ancorá-lo no dedo do pé. Os pontos mais importantes são esses aqui no calcanhar. É aqui que vamos reduzi-lo. Pouco curto. Basta dividi-lo em dois até que fique um pouco curto, acho que para o buraco em que estamos trabalhando. Fique sob a borda dessa placa. Como eu disse, está tudo bem, mordida decente aqui, certo? Temos a grande e velha aorta. Ok, calçado, aqui está o seu motorista. Posso abrir isso um pouco. Me dê o soco de volta. Abra-o, apenas uma fração a mais. Acho que podemos dar mais uma mordida nesse bad boy. Obrigado. Coloque isso do meu lado. Bom. Certifique-se de obter um bom ... Eu posso deixar ir se eu, se minhas mãos estiverem no seu caminho. Aqui, estarei de volta aqui. Aí está. Oh, eu adoro, isso é saboroso e fresco. Olhe para isso, boa mordida. Está tudo bem. Chupe imediatamente. Pegue isso. Calçados. Veio de cima. Posso ver seu? Ok, outro ponto para ela. Posso ter outro 4-0 C1. Boa mordida. Bom. Você gosta desta agulha ou quer uma agulha maior? Acho que minha preocupação é uma agulha maior, não teremos espaço para manipular lá. Bom, bom. Apenas continue com esse, calçado. Basta fazer um pequeno pára-quedas aqui. Só porque estamos trabalhando em uma situação difícil. Dá-nos mais visualização da anastomose. Bom. Deixe-me chegar aqui fora do seu caminho. Bom, assim. Empurre para baixo. Você pode simplesmente atravessá-lo. Oh sim. Isso foi incrível. Isso é bom. Você tem todas as três camadas. Ah, sim, você é bom. Empurre para baixo longe da borda. Para baixo e então, oh sim. Dinheiro, dinheiro, dinheiro no banco. A base de onde isso se dobrava. Sim, eu gosto. Eu posso colocar minha mão lá. Uh huh. Outra pinça. Você ouviu isso? Mais um, onde aquela pequena corcunda é sim. Motorista, obrigado. Você é ótimo. Isso é uma coisa difícil de fazer. É por isso que eles não fazem isso nos pequenos hospitais. Pegue aquela boa mordida e ancore isso lá. Puxe confortavelmente. Sim, eu gosto disso. E empurre um pouco para baixo da borda e pegue-a. Vamos apenas eliminar a ponta dos enxertos. Então, vamos seguir em frente e terminar essa anastomose. Vamos testar seu proximal. Parece bom. Vamos devolver a meia braçadeira. Ela não deve notar muito porque parece que está bem mesmo com o grampo. Delicadamente. E prepare-se para chupar enquanto faz isso. Pronto? Ok, parece muito bom. Deixe-me ver um Jake. Ok, relaxe, Victoria, vamos ter algo para ela dar descarga. Diga-me quando estiver pronto. Pronto. Ok, belisque-o. Aí vem sua aorta, ok? Isso não é bom. Vamos ver o que está sangrando. Outro, deixe-me ter um C1 de 5-0. E então vamos precisar de outro daqueles 5-0s com a promessa de carga dupla, como tínhamos antes. Você quer isso agora ou em um segundo? Em um segundo. Vamos fazer o normal primeiro. Mova sua ventosa por um segundo. A aorta está se comportando um pouco mal. Dê a Jake um buldogue para colocar neste enxerto. O de metal está bom ou você quer...? Oh, não é bom. Metal está bem. Fórix para mim. Vamos ver se conseguimos... Você tem um gancho nervoso? Fórceps. Onde estava aquele pouco? Motorista. Aqui está uma agulha. O outro lugar que está sangrando é onde nós, do outro lado de onde colocamos aquela promessa mais cedo, onde estava a placa. Há algo do meu lado dessa anastomose também, teremos que consertar. Por que você não segura esse. Não é bom. Tire isso. Então, veja se, podemos ver melhor. Ok, deixe-me ter o penhor, carregado um. Oh, periaorta não está gostando. Ok, deixe-me, vamos precisar de um grampo de cereja em um segundo. Ok, vamos desvendar isso. Pegue esse. Ok, deixe-me ter um grampo de cereja? Vou prender sua aorta novamente. Ok, este é o que está do outro lado de um braço. Este é este. Ou seja, qual é o outro que eu tenho? Este. Qual deles? O que estou segurando. Okey. Este é o que acabei de amarrar. Este é o outro lado dessa coisa. Simplesmente não está calçado. Vamos cortar isso. Sim. Tesoura. Ok, bom. Aqui está uma agulha. Promessa gratuita em seguida. Coleta. Corte isso. Obrigado. Tesoura. Você tem outra promessa carregada duas vezes em um segundo? Ok, bom. Corte isso. Você pode cortar o seu de lado também. Vamos em frente e nos livrar de tudo isso. Ok Jake, deixe-me ver seu. Deixe-me ver o de ponta de metal. Fórceps DeBakey. Deixe-me ver o de carga dupla. Segure aquele sugador de ponta de metal. Obrigado. Basta colocar a braçadeira para não amarrar sob pressão, sabe? Porque parecia que ela não estava tolerando muito bem quando nós, às vezes você pode se safar apenas usando o penhor apoiado e amarrá-lo quando ainda estiver preso, mas isso não aconteceria. Está tudo bem, eu peguei você. Promessa gratuita em seguida. Sutura extra lá. Obrigado. Aqui está uma agulha, beliscar. Vou pegar mais um desses. Corte isso. Não consigo dizer onde, acho que estava bem aqui, certo? Penhor gratuito. Aqui está. Segure esse, por favor. Obrigado. Agulha. Ok, vamos tentar novamente. Saia da aorta de novo, ok? Venha também, Ellie. Melhor, entendi. Muito melhor. Irrigação por bulbo. Bom. Tudo bem, o que você acha da gangue? Hem? Muito divertido, certo? Está bem. Ooh, olhe para isso. Funciona. Funciona. Você pode pegar o buldogue. Dê a ela um colo seco e uma marca. Ouviu isso? Bonito.

CAPÍTULO 14

Okey. Vamos tirar isso. Dê a ela um grampo Satinsky. É este. Deve ser bem fácil. Linda médica, essa foi uma bela jogada. Agradável e suave. Deixe-me ter uma tesoura. Pare com isso, Jake. Há uma coisa vermelha. Peguei. Bom, bom. Incline essa alça. Bom. Bom. Ok, vou tirar o grampo e me certificar de que ele se distenda. Okey. Então, nós apenas trouxemos o enxerto através do túnel. Retropancreático no mesentério aqui embaixo. Vou prendê-lo lá. É tenso, então não vai ser dobrado e tem fluxo pulsátil. Tudo bem, vamos ter a nova rede. Talvez como um quarto de folha ou algo assim.

CAPÍTULO 15

Então, o que podemos fazer, deixe-me ter uma pinça, por favor, e um ângulo reto Adson. Bovie para ela. Basta terminar de abrir isso para que possamos, a coisa toda meio que está lá e podemos até fechar um pouco sobre ela. Bom. Tudo bem, recupere o Weity contundente. Tudo bem, vamos dar um pequeno Yasar. Você quer passar o Fogarty proximalmente? Você quer? Sim, não muito longe. Podemos obter dois Fogarty? Vou levar mais um Yasargil, por favor. 11 lâmina. Em algum lugar lá. Há quanto tempo demos os 5.000? Já existe, vamos ver... Vou pegar um barril. 30 minutos exatamente. Perfeito, obrigado. Você vai costurar com HS-6 novamente? Provavelmente apenas 6-0 BV, eu acho. Você tem a, você tem uma tesoura Potts fina? Parece bom. Eu gosto, o que você acha? Yasargil coisa vazia. Podemos ir em frente e costurar tudo, exceto a metade, e apenas passar o Fogarty antes de terminarmos. Você sabe o que estou dizendo? Eu gosto que seja um pouco redundante, só para que, quando ela se levantar e seu intestino cair, tenha uma sala rural para dar, então provavelmente faremos isso aqui. Tesoura Potts. Porque quando você o distende, sempre fica um pouco mais longo. E aquela pequena marca, certo? Perfeito. Livra-se desses pequenos galhos. Ooh, essas são boas tesouras. Salve isso, por favor. Solução salina. Lave isso um pouco. Estamos lá embaixo onde você consertou todas essas coisas? Fechar. Bom. Você não precisa matá-lo. Apenas meio que lave. Bom. Posso ter uma pinça de Lelewey? Eu claramente não vou fazer isso com essas coisas grandes e gordas. Obrigado. Você tem uma seringa pequena? Como um três ou um? Eu só não sei o que mais fazer com a minha mão. Você pode remover isso um pouco, sim. Obrigado. Toque mais. Okey. Okey. 6-0 BV para ela. Ok, bom. Umidade do mesmo lado aqui. Ângulo reto. E então eu vou pegar mais dois BV1s 6-0. Eu faço. Deixe-me ter esses dois Fogarty. E a coisa de Yasargil, vazia. Deixe-me ver o Fogarty? Quatro. Basta passar um Fogarty para ter certeza de que não há nenhum componente agudo ou trombótico. Não, bom. Houve algum espasmo. Deixe-me ter a coisa de Yasar. Ok, solução salina. Eu apenas fui muito gentil. Você sabe o que quero dizer? Eu sei que você é tímido porque vocês, vocês têm seu motorista naquele outro? Bom, muito bom. Okey. E então, certifique-se de manter esse galho do seu lado. Estamos apenas acima disso. Devemos ter muito para estar acima dele e vamos passar por isso antes de virmos do meu lado. Oh, é bom. Oh, eu gosto muito. Uh huh. Ah, sim, isso é dinheiro no banco. Calçado para ela. Obrigado. Calçados. Novo ponto, a mesma coisa. Calçados. Bom, isso é bom. Estou tentando montar isso. Mm hmm. Aí está. Chupe bem agora, Jake, vamos chamar isso, ela é meio pegajosa. Ok, bom. Bom. Simpático. Logo acima desse galho, eu adoro isso. Você pode fazer com que eles coloquem o taco de hóquei aqui? Sim senhor. Obrigado. Acho que nós - não tínhamos a máquina aqui antes, não é? Sim, ainda temos. Perfeito. Mm hmm. Tudo bem, estamos a alguns minutos, Gary, de lhe devolver o intestino, ok? Sim senhor. Bom. Oh, desculpe. Está tudo bem. Você naquela parede anterior, bem ali. Bom. Flush, posso pegar a coisa do Yasargil? Apenas lave aqui também. Já passamos pelo Fogarty e coramos do outro lado. Bom. Simpático. Solução salina. Ok, apenas segure essa pequena borda assim. Obrigado. Mais um. Agulha? Vamos decolar - coisa de Yasargil - sim, tire isso. Não tire este ainda. Eu vou tirar o meu. Aqui está. Você tem um Jake? Apenas me dê um pau, me dê um BV 6-0. Posso ter outro 6-0 BV1? Agulha, beliscar. Obrigado. Tudo bem, eu me sinto melhor com isso agora. Você pode usar isso. Dê a ela um driver vazio. Vou pegar uma tesoura. Este é o óbvio aqui. Tem um aqui também, hein? Vou pegar aquele único braço. Okey. Não estou preocupado com essas pequenas coisas. Eu só quero esses dois grandes ramos aqui. Molhe minhas mãos. Tudo bem, você está pronto? Agulha voltando.

CAPÍTULO 16

Volte para o intestino, ok? Leve a coisa de Yasar para Victoria. Bom, ela conseguiu uma boa pressão. Oh sim. Vá em frente e tire isso. Seringa de lâmpada. Corte estes, colo seco, ponta de ventosa de plástico agora.

CAPÍTULO 17

Tudo bem, vamos ter o - isso de volta. Aquela mamba jamba lá. Vamos fazer um ultrassom. Então este é o enxerto no topo e depois o SMA nativo abaixo e então essa é a anastomose. É aí que o calcanhar do enxerto o encontra. E então é um pouco difícil de ver porque é bi - acabei de fechar parte do mesentério por causa disso, mas vamos ver se consigo mostrar para você dessa maneira. Você pode ver a AMS distal lá e essa é a anastomose lá. Como eu disse, fechei um pouco de lenço sobre ele para que não pegasse exatamente direito. Mas um pouco de algumas plaquetas lá. Ok, parece bom. Vamos ter um doppler regular. Ela é pegajosa. Belisque, abra, aperte. Parece bom. Isso soa bem. Muito bom. Então isso é no intestino delgado. Ver? Muito bacana, hein? Espero que pegue o microfone porque você pode ouvir quando eu belisco o enxerto quase nada, e então quando o tiramos o intestino soa normal. Está bem.

CAPÍTULO 18

Parece bom. Muito disso vai ser apenas ela sendo crua, certo? Quando eu a inverto. Provavelmente também deveria, você não acha? Provavelmente alguma coisa, sim. Você pode dar a ela uma dose de teste de protamina, por favor, Gary? Se ela tolerar, dê a ela, você pode ir em frente e dar a ela 50, ok? E eu não sei como, como são os laboratórios dela, ou a etiqueta se parece, se ela é coagulopática, não me importo que você dê a ela algum produto.

CAPÍTULO 19

3-0 Vicryl, se você conseguiu, pode ser interrompido. Vamos olhar para tudo. O que é aquilo? Agulha para baixo. Outro de Vicryl? Então, agora estamos apenas fechando o mesentério de volta sobre o enxerto apenas para dar alguma proteção. Podemos deixar cair um pouco de omento lá também, embora não seja muito bom quando eles vierem para levá-la Hartmann. Vai ter que ser puxado para cima com ele, certo? Melhor provavelmente deixar isso de lado então. Você pode dar a ela outro Vicryl? Veja se você pode apenas aderência. Bom. Simpático. Sim, bom. Jake, prepare-se para cortar. Isso parece melhor. Sim, é Peristalismo melhor também. Pegue outro Vicryl, um bem no meio. Estamos quase terminando. Vamos fazer um fechamento temporário para que possamos trazê-la de volta e lavá-la. Isso é - sim, mais um ali. Apenas, eu faria isso. Porque o resto, eu acho que quando eles tiram o cólon dela, se tentarmos amarrar qualquer outra coisa, ele pode rasgá-lo. Você sabe o que quero dizer? Eu só quero olhar, executar tudo e ver de onde vem esse vazamento. Bom, obrigado pessoal. Tudo bem, vamos comer um pouco, um balde de irrigação quente. Vamos colocar um monte de irrigação nos caras e ela provavelmente, provavelmente perdemos cinco ou 600. Legal. Vocês são os melhores. Veja se consegue ver as paredes abdominais. Tudo bem, vamos abaixar as luzes aqui e ver. É apenas cru, eu acho. Deixe-me embalar tudo isso - colo seco. Outra volta seca e vamos tirá-los antes de sairmos, mas estou apenas fazendo as malas por enquanto para ter certeza de que não há nada realmente sangrando. Vamos olhar para o intestino. Colo seco. Fórceps DeBakey. Você tem um Vicryl 3-0? Ok, entendi. Bom. Olha como está rosa agora. Bovie. Olhe para isso mesmo onde o cortamos antes. Já é 50 vezes melhor. Olha como isso é rosa agora. Colocar um Vicryl aqui? Lágrima serosa? Parece bom. Outro Vicryl, 3-0 Vicryl, tem algo... Toda essa matéria-prima está escorrendo agora, sabe? Porque era hiperêmico por não ter sido perfundido antes. Vamos dar uma olhada aqui. Olha isso, hein? Corte isso. Isso, a fita umbo está voltando em duas. Pior se for apenas toda a superfície crua de onde fizemos todas as aderências e aquela coisa estúpida do LigaSure. Você tem o LigaSure? Deixe-me tê-lo. Volta, volta. Como está o cólon esquerdo? Parece bom. Você tem um lençol de rede nova, sabe onde tivemos todo aquele sangramento na parede da pélvis? Você tem uma lâmpada? Folha de rede nova. Tudo bem se for cortado ao meio ou você quiser? Vou levar a coisa toda. Eu acho que é como aqui, não é? Mais ou menos em torno do topo da bexiga. Grande, grande será bom. Aquele que parece uma saia, Sim, é disso que estou falando. Vamos colocá-lo no quadrante inferior direito também, hein? Ok, vamos colocar um aspirador de feridas, certo? Esperar. Dê a ela um Vicryl 3-0, coloque um ponto nisso. Estou feliz por termos descoberto isso agora. Sim, isso é bom. É isso. Dê a ela uma seda de 3-0 em seguida, faça um pouco de Lembert nisso. Corte isso. Corte. Lá embaixo. Sim. Ok, bom. Sim, muito bom. Não, você acabou de fazer um assim? Não, não, é isso. E então você amarra. Então você faz outro ao lado dele. Tesoura, voltaremos e veremos isso amanhã. Bom. Bom. Está bem. Tesoura. Coloque um balde de irrigação aqui. E aquele de novo. Bom, outro, outro balde. Então, vamos dar uma olhada. Sigmóide. Está apenas preso a esse lado. Você tem a tesoura? Veja se podemos liberá-lo. Sucção. Desculpe, garoto. Quase como se houvesse uma fístula lá também, sabe? Não deve haver mais nada aqui. Outra seda. Agulha. Tudo bem, colo seco. Obrigado. Outra volta seca. Vamos deixar esses dois. Veja tudo isso parece normal agora. O pulso está crescendo. Vou dar mais uma volta. Vamos olhar para cima aqui. Ela está bem lá em cima, Jacob? Ela é boa. Bom, vocês são incríveis. Quero embalá-lo, já que estamos fazendo as malas de qualquer maneira, mais uma volta, por favor. Três wraps no total, não vai doer. Em? Vamos deixar três, sim.

CAPÍTULO 20

Bem, isso não foi exatamente o que planejamos quando estávamos na sala de cirurgia. Imediatamente após a entrada no abdome, houve aderências difusas, como seria de esperar após uma laparotomia prévia. Ficou bastante evidente, uma vez que entramos no quadrante inferior direito e estamos começando a nos mobilizar lá embaixo, que havia uma evidência de provável perfuração contida devido às aderências densas, acho que a perfuração no íleo terminal isquêmico havia sido murada e é por isso que ela não era mais peritonítica quando se apresentou. Como você viu no vídeo, uma vez que nos mobilizamos completamente, todo o íleo terminal estava essencialmente escuro e infartado, levando a esse buraco principal. Também encontramos secundariamente o que parece ser uma fístula de cólon ileal-transversa na área do íleo isquêmico. Embora o cólon nesta área não fosse francamente isquêmico, ao retirar essa fístula, ficou claro que teríamos que ressecar o cólon e, como a área divisora de águas da isquemia estava em todo o cólon direito, fomos em frente e realizamos uma ileocecectomia, retiramos todo o tecido não viável. Nós a deixamos em descontinuidade intencionalmente para que, uma vez concluída a revascularização, possamos trazê-la de volta e fazer o que é chamado de segunda olhada ou mesmo potencialmente uma laparotomia de terceira olhada. O restante do caso correu bem. Obviamente, uma vez que você muda de marcha e tem contaminação do abdômen com conteúdo entérico, você não quer usar um conduíte protético. Nesse caso, optei por usar uma artéria femoral superficial criopreservada como nosso conduto. Isso nos fornece conduíte autólogo, mas economiza a operação mais longa. Como isso já estava demorando mais do que eu pensava e eu estava preocupado com o fato de ela ficar séptica e ter uma taxa de complicações mais alta. Sempre podemos voltar e substituir isso por sua própria veia femoral se houver alguma preocupação no futuro. Mas esse conduto parece robusto, é autólogo e no túnel retropancreático, acho que vai dar a ela uma boa permeabilidade. Uma vez que tivemos o controle da contaminação intestinal e fizemos a ileocecectomia, o resto do caso realmente avançou conforme o esperado. Conseguimos identificar a artéria mesentérica superior onde estava pérvia na raiz do mesentério. Palpamos que não havia placa nesta área e confirmamos com um doppler que era pérvia. Uma vez que tivemos uma boa exposição aqui, começamos nosso túnel retropancreático. Em seguida, movemos nossos afastadores, mobilizamos o lobo esquerdo do fígado, derrubando o ligamento triangular e certificando-nos de que ficássemos longe do frênico Veias. Em seguida, conseguimos abrir o omento gastro-hepático, dividir a cruz esquerda e algumas das fibras da cruz direita e, em seguida, retirar todo o ligamento arqueado mediano até que pudéssemos visualizar a superfície anterior da artéria celíaca. Como às vezes há ao longo da placa volumosa ao redor do celíaco, tínhamos um pouco de friabilidade da adventícia aórtica, mas era facilmente controlada com suturas prometidas. Em seguida, fizemos uma pinça de mordida lateral após a heparinização apropriada. Fez um conduto autólogo conforme discutido após o uso do punch aórtico, removendo uma elipse de tecido. Correu muito bem no túnel. Tivemos fluxo pulsátil. Conseguimos fazer nossa anastomose distal término-lateral. Em seguida, fizemos um duplex de completação na mesa mostrando excelente perviedade da anastomose e interrogados com doppler na borda do intestino delgado, na conclusão do caso, temos agora sinais doppler trifásicos, que diminuem completamente com o pinçamento do enxerto. Em suma, um lamentável para o paciente encontrar esse intestino necrótico e isquêmico que já havia perfurado, mas mostra como lidar com esses problemas no intraoperatório e estar pronto para fazer a coisa certa. Pode-se argumentar que você deve fazer a lavagem e depois trazê-la de volta para a revascularização em outro período de tempo. Mas minha maior preocupação é a falha das linhas de grampos nas extremidades que foram grampeadas sem revascularização. E é por isso que fomos em frente e fizemos isso. Planejamos trazê-la de volta e lavá-la várias vezes até parecermos ter controle do conteúdo abdominal e qualquer preocupação com infecção microbacteriana, e faremos nosso fechamento definitivo da parede abdominal, bem como amadureceremos sobre sua bolsa de Hartmann e sua ileostomia assim que sentirmos que controlamos completamente toda a contaminação e assim que confirmarmos que a revascularização estará intacta e ela será capaz de curar seu intestino. É um ótimo caso, algo para aprender. Vamos fazer o nosso melhor para que esse paciente passe por esse episódio muito difícil.