腸壊死と穿孔を併せて急性から慢性腸系膜性虚血にかけて、スプラセリアック大動脈からSMAへのバイパス手術と回腸切除術

第1章

私の名前はベンジャミン・ピアースです。私はアラバマ大学の血管外科および血管内療法部門の准教授です。今日はとても興味深い事件をお話しします。この患者は63歳です。彼女は約1週間前に私たちの施設に移されました。彼女は高血圧や高脂血症など末梢血管疾患のリスク因子を抱えており、喫煙による慢性的なタバコ乱用者でもありました。彼女はおよそ4〜6ヶ月間、腹痛を抱えています。これは、彼女が大腸骨閉塞性疾患のために別の場所で大動脈二大腿バイパス手術を受けた後に本格的に始まりました。彼女は間欠性の便秘に悩まされ、その後下痢が続いた。その後、彼女は容赦ない痛みに悩まされ、約3か月前に23日間以上外部施設に入院しました。その間、TPNを受け、腹部の他の原因を探すための詳細な検査を受けました。EGDが行われ、胃症や大腸内視鏡検査も見られました。また、自己免疫疾患の検査も受けました。ここで移管した際、上腸間膜動脈が完全に閉塞し、SMAの起点から3〜4センチ以上先に大きなプラークが形成されていることが確認されました。彼女のセリアック動脈は開いていますが、小さなJ字形で、弓状靭帯による圧迫が示唆されます。また、大動脈二大腿動脈バイパス手術時にIMAが結紮されているようです。実は彼女を病院に入院させました。到着時は敗血症ではなく、軽い乳酸性アシドーシスがあり、非常に眠気が強かったです。彼女はかなり深刻な電解質異常と、体内で記録不可能なほど低いプレアルブミンが検出されました。すぐに手術に連れて行くのではなく、血行動態の不安定さが見られず、過去1週間はTPNを続けていたため蘇生しました。今では彼女のプレアルブミンが10以上増えました。精神状態はかなり良くなっており、今日は決定的な大動脈からSMAへのバイパス手術を行う予定です。この場合の重要なステップは、膵臓境界下の腸間膜根部で開いている上腸間膜動脈の露出です。これが終わったら、まずその部分をやるのが好きです。そうすればリトラクターを動かさずに済みます。その後、スプラセリアック大動脈を露出させ、正中弓状靭帯を外して、将来的にセリアック動脈の血管内介入を行う必要がある場合に備えます。靭帯を解放すれば、もっと良い成功が見られます。肝臓の左葉を動員してこの部位の可視化を高める方法について話し合い、側面咬合クランプと大動脈パンチによる組織の切除を計画します。その後、膵後管を作って、腸の侵入に障害がなければ、開腹手術後に何が見つかるかによりますが、他の自家導管の可能性がある人工移植片をバックアップとして使う予定です。じゃあ、事件を進めよう。

第2章

期待できそうですね。それはボヴィーで使えます。よし、できたと思う。もう少しだった。メス。美しさ。だから彼女はリド(やり直し)なので、鋭く入ってきて、それが美しいんです。大丈夫です。剣突の左側、ちょうど桁突まで上がっていきました。剣突はここにある。非常にいいです。確かにヘルニアだな?よし。もう少しそういうのを手に入れて。すぐにコッチャーを2本ください。さて、何があるか見てみよう。ハサミ。さて、問題は、これらすべてを、フォープで分けて使えるものなのか、ということです。その下は自由に感じますか?自由を感じる。グッドとボーヴィーは指先の下にある。ただ...はい。この線が作られてきている。おそらくアルシフォームの癒着もいくつかあるでしょう。さあ行こう。ハサミかボビーを取って外して。大腸は確かに病的だ。まだ少し子宮口が開いている。よし、まずはこの荷物を俺の側からどけろ。彼女はメスを連れて行く。彼女はこの癒着を少し急に減らすつもりです。肝臓は少し変な見た目で、腹壁と交差している部分が見えるように見えます。はい、良いです。このヘッドライトを点けてもらえますか?緑のボタン。ほとんど変な皮のような感じです。でも、彼らはまるで「ほら、ほら」という感じで降りてきていました。ありがとうございます、とても素敵です。そして、結局は腹部全体を開いてみないといけないかもしれません。大丈夫です。今度は君のそばに。必要な場所に行くには、肝臓の左葉全体を動かさなければなりません。よし、ボービーから俺に。だから骨盤の中のものを全部取り出して、全部見てみる必要があるかもしれない。もう一度左右に1つずつ動かすだけです。ジェイク、それ持っててくれ。ハサミ。よし、ハサミを渡してあげて。ジェイク、彼女のを持て。これ持ってて、ジェイク。そして彼女の問題の一部は腸閉塞のようなものもあります。この網膜を片付けないと。中はちょっと見えにくいんだ。ジェイクに携帯型のディーバーを渡してあげてください。これをここに動かして、その真ん中にディーバーを置いてみて、指が見えるか見てみて。はい。変な皮です。これは全部ただの網膜ですよね?骨盤に少しだけ残しておいて。よし。ロングチップのボービー、そこを指に乗せてくれる?よし。いや、それは良くない。いや、彼女の大腸に穴が開いている。大丈夫です。おそらくこれがすべてそうだったのでしょう。そうですね。

第3章

大丈夫です。これは興味深い話になりそうです。さあ、今は携帯セーバーは使えない。無駄チップをくれ。これから静脈も探さなければなりません。これがあそこの姿です。これはすべて慢性的な問題でした。大きな穴だ。さあ、これをじらっと見てみよう。ハサミ。さあ始めます。この部分を切除するために、これを全部整理しないといけない。私の言っていることが分かりますよね。ほら、薄くなってる感じでわかる?バルフォアを装着できる。それが彼女があんなに病気だった理由を説明している。大丈夫です。バルフォア、薄い刃。これが一番短いの?たぶんそうじゃないです。ありがとうございます、奥様。だからこのバルフォアを使いたいんだ。自動のリトラクタースポットが少し空けられるから。あのディーバーを返そう。これ開けてもいい?はい、どうぞ。よし、それを持て、ジェイク。ありがとうございます。よし。引き上げろ。そう、あの廃棄物吸い殻があるんだ。さあ、開けてみよう。えっと。大腿静脈も使わなきゃいけないかも。乾いたラップを置いて、両手で作業できるようにしましょう。はい、大きなリトラクターを差し込みましょう。大丈夫です。これは私たちがこういったケースでよく使うオムニリトラクターです。繰り返しますが、このケースは今、ますます難しくなっています。なぜなら、彼女の中に穴があり、私たちが予想するような転換期的な虚血が予想されているからです。よし。青いタオル持ってる?ありがとうございます。わかりました、ありがとうございます。大動脈移植片を必ず露出させたいです。機械用のメイヨーボディウォールはありますか?よし、ロックして。ハサミ。ピックアップしてもらえますか?ボビー、あれを取ってきてくれ。なんて混乱だ。ハサミを持ってきて。メス。よし。えっと。よし、今から全部コントロールしよう。もし可能なら、その携帯端末を返してくれ。さて、穴はどこだっけ?もうすぐです。よし、全部吸い出せ。これらを分けてみよう。部屋にGIAホチキスが必要だ。問題はここにあります。これもどれだけ虚血か見てごらん。え?まるで吻合か何かがあったみたいだよね?このループを解放しよう。ハサミ。でも、あの部分がどれだけ虚血か見てごらん。あそこはまるで死んでいるかのようです。彼女の小腸に虚血性の穴があるんだ、ジェニファー。ここに吻合があるかもしれませんが、覚えていません。まるで切除手術を受けて崩れたみたいな感じだよ。まあまあ。大丈夫、吸えよ、ジェイク。このセグメント全体を公開しなければなりません。試してみて―うん。ちょっと待ってて。さあ行こう。よし。うわ、それはひどいですね。これもだよね?はい、これです。問題は、彼女を洗い流すべきかということです。そして、バイパス手術をもう一日やって元に戻すような感じです。大丈夫です。よし、アリスクランプを貸してくれ。3-0のビクリルを投与して、ここを縫い合わせてあちこちにこぼれないようにして、すべてを整えてから切除します。つまり、そんな感じだと思う?この部分は死んでいて、まるで虚血性のようです。その部分は完全に死んでいます。あの穴は始めた頃からあったんだ、わかるだろ?腹膜炎がなかった理由は癒着に挟まっていたからですが、すべて切除してからは数日後まで元に戻すつもりです。私の言っていることが分かりますよね。でもホチキスを切る前に、これを整理して何が起きているか確認したいんだけど、いや、多分どちらかが必要だと思う。静脈を取るか、冷凍保存するかのどちらかだ。今日は少なくともバイパス手術をして、その後彼女を連れてきて洗い流すつもりです。そして、脚も見なければなりません。超音波検査を受けられますか?脚の静脈を見て、決めよう。そこに内輪腔は感じられません。吻合があったような感じですが、彼女が穴を開けたのではないかと思いました。言った通り、いずれは彼女のことをちゃんと整理して、何が起きているのか確かめる必要がある。いいね、ほら、そこだ。ほら、彼女はここに末端回腸があるんだ。これはトレヴェスの折り目で、これは彼女のセカムだ。だから、もしこれが何らかの吻合だとしたら驚くでしょう。言った通り、終わるまでに全部整理しないといけない。大丈夫です。もしかして、彼女が少し前に穴を開けたせいでここに残っているのかもしれませんね?大丈夫です。良くなった。うん、それはかなりいいと思う。よし、今どこが何だか理解しよう。ここでもかなり虚血ですが、この病気ほどひどくはありません。さあ始めます。それがあなたの縫合糸です。さあ、これを取り出しましょう。前に戻ろう。マーキング用の縫合糸をつけるよ。プロリーンは近位に位置する。これが靭帯のトライツだってことは、みんな同意するよね?大丈夫です。4-0みたいなもの持ってる?はい、注射針です。ちょっと長くなったな、ジェイク。さあ行こう。針を返すよ。よし、止血器はあるか?ボービー。ホチキス。ホチキス。うん。これは...なんて言うべきか、GIAですよね?部品の端をホチキスで留めて汚染を止め、後でどこで修理すればいいか分かります。これらは後で一つのことになるかもしれませんが、今は取っておいたほうがいいですよね?ホチキスだ。よし。ケリーをください。ボービー。また別のケリー。また別のケリー。ハサミ。3-0シルクをお願いします。次は重いハサミ、ジェイク。何か血が出てる、見てみよう。また?あの標本は何と呼べばいい?小腸です。大丈夫です。また3-0だ。大丈夫です。大腸に入らないようにいいですよね?メス。アドソン直角があるの?うわっ。すべてが崩れ落ちている。吻合のようには見えませんが、そうに違いありません。では、なぜここで吻合をするのでしょうか?だって言った通り、TIはここにいるから。まだ彼女の卵は残っています。え?炎症を起こしていると言いましたか?確かに穴があります。変に見えますよね?この話を全部まとめておきますね。どうせ全部バレるから...大腸の中には何もないよね?そうは見えないけど、いい感じだ。コロンはこっちだ。左手でそれを持ってみて、見てみよう。絶対に何かに出てる。大腸の一部も切除する必要があるかもしれません。もし彼女に大腸の瘻孔があったら、それがただ...たぶんそうだな?もう十分に台無しにしたから、分けてしまわなきゃいけないんだ。そこに大腸を押さえつけていた。多分大腸の一部も取るつもりだと思うよ、そう思わない?あの中を抜けて。さあ、出してみて。これを片付けよう。彼女は大腸に瘻孔があるに違いない、わかるだろ?大丈夫です。アリスのクランプを返してくれない?LigaSureも取得してください。LigaSureはありますか?それは良いアイデアですね。止血鉗を貸して。俺はボービーをもらう。大丈夫です。ホチキス。アンバー、部屋にGIAは他にもいる?ホチキスの上に何があるの?そう、それだ。よし。LigaSureが来るまで待って、この辺りを横切るつもりです。大丈夫です。彼女の娘さんに話をしに行こうと思います。そして何が起きているのか説明してください。こっちの大腸は大丈夫そうだ。いろいろ洗ってみたら?もう腸もきれいに整えたと思うよね?それを掲げて。ちょっとここを見てみよう。灌漑。ありがとうございます。うん、大好きだよ。最後の一本はここにある。よし、ドライラップ。もう一つある、それは俺たちが手に入れた。-それは同じことだ。このピースを取るだけだ。LigaSureで取ってください。はい、行きましょう。ヘザーかアンバーに電話して、急性期手術の当直の方をここに来てもらうようお願いします。ここで大腸について皆さんの意見を聞きたいだけです。その後、冷凍大腿静脈を解凍し始めましょう。実は、冷凍SFAもできます。もっと良いサイズかもしれません。こちらが別の標本です。大腸ですか?小腸だ。それからこの患者の家族と話をしに行くつもりだ。やあ、パーカー。こんにちは、はじめまして。よし。申し訳ありませんが、まずは腸系膜のような重症で、末端回腸をほとんど摘出してしまいました。でも横大腸に穴が開いていて、右の大腸摘出術が必要で、何度も診察を受けなければならないと思います。まだ血管再構築はしていないので、今のように大腸を切ってバイパス手術をして、成熟した粘液瘻やハートマン袋の後で大腸切除術をする方が簡単かどうか分かりませんでした。わかりますか?はい。今は引き抜くのが一番簡単かもしれません。回腸造瘻のようなものをして、再吻合するつもりですが、準備ができているなら今すぐ行ってもいいですよ。それは助かります。ポップアウト、はい。いいね。ありがとう、感謝します。さようなら。多分、そっちの方がいいんだろう?すべてここから来ている。ホチキス持ってる?その上にホチキスで留めてください。アリスをもらえますか?できたと思う。大丈夫です。灌漑用のバケツはありますか?もう一度全部洗い流そう。これでいいよね?これを片付けてから、どうしてもその腸の一部を大腸から取り除かなければなりません。つまり、大腸に穴が開いているという事実は...ただ、先ほども言ったように、あそこではちょっと攻撃的に見えたけど、どうしても外さなきゃいけなかったんだ。そしてこれはすべて虚血性なので、まるで以前に大腸を動員したかのようです。血管みたいなものがあるんだ。さあ行こう。この作業中は大動脈二重性女性を露出させないように気をつけてくださいね?はい。アリスのクランプ。ホチキスを詰める?いいね、うん。ほら、言った通り、暴露したくないんだ。気をつけて。ただ、その飛行機がどこにあるのかはっきりしません。暴露する。ここが近接部です。だから、ちょうどそのあたりで分ければいいんだよね?このオメンタムを少し残しておけて嬉しいです。これを外して、物を隠そう、わかるだろ?ここで見つけたら、こう反転させて、少なくとも接ぎ木とかを覆うために使えます。まだ抜け出せていません。ああ、そうだね、ごめん。来てくれてありがとう。つまり、問題は彼女のTIが死んでいたことです。大きな開口で、癒着を溶かしたときに大きな穴が開いたので、それを切り取ったんです。でも、その後彼女はここに瘻孔のようなものができていて、それを取り除く際に明らかに大腸の中にいたのです。つまり、彼女の分水界全体が悪い状態です。だから、私の希望は、先ほど言ったように、こういう意味で手に入れたということです。ちょっとこすってくれない?何もしていないか確認してください。取り出してからしばらく経っていますが、これを見かけたら、緑色のものは何を使っていますか?それとも使っていますか?私はただ緑色を使っています。大丈夫です。でも、今日は彼女を不連続のままにしておこうと思ったんだ。それって大丈夫?だって、どうせ連れて帰って洗い流すつもりだから。今から血管再生を試みます。これからは、これは戻ってくるはずなので、まだ大丈夫です。はい、それが私がいつも勧めることです。でも全部湿っているので、彼女が見えるのはわかりますが、ここはほとんど死んでいて穴が開いた部分が見えます。はい、全部持っていってください。なるほど、いいですね。ありがとうございます。この部分はまだやれるよね?はい。それもかなり動員しなければなりません。前でも前から動かした方が楽かもしれないよ。ここが私たちの目的地です。ほら?肝臓の脈は良好です。ここが肝動脈だ。感じるか、ジェイク?ほとんどスリルを感じるほどです。はい。言った通り、大きな破れがあったので全部取れると思ってホチキスで留めました。だから。。。だから彼女はただ...実はここに来てから約一週間だった。彼女には急性から慢性のようで、腹膜炎や正直なところ完璧でもなかったので、TPNを投与しています。すべてが彼女の...もうかなりうまくできています。はい、まあ、ほとんどの場合はそうです。でも君たちが彼女を元に戻すのを手伝ってくれるから、楽しみを奪いたくないんだ。ここに来てくれてありがとう、パーカー。そう、みんなは十分すぎるほど助けてくれている。うん、わかってるけど...そう、私はいつもこういう人たちを置いていくのがいいと思うんです...不連続性の中で。不連続性の中で。シャノンが降りてきた時に電話したんだ。正直言うと、正直に言うと、正直に言うと、正直頭がまともに考えられてなかったんだ。私は「この部分の大腸を取ってそのままにしておくべきかな?」と思いました。でも彼女は「大腸の両端を置くわけにはいかない」と言いました。私は「それが一番理にかなっているから、もうこれをやめよう」と思いました。そして実際に、先ほど言ったようにハートマンの袋などを手に入れられて、もし彼女が大丈夫なら、また何かを元通りにできるかもしれません。大腸はいつも不安定です。はい。そうだね。小腸を取ることは心配していません。私は、すでにそれをやりました。でも大腸は、専門家を呼んだ方がいいと思ったんだ。今、膝窩を元に戻すのと同じように、より理にかなっているからです。いや、わかるだろ?いいえ、同意します。昔はそうではなかったが、今はもっと理にかなっている...じゃあ、今日も彼女を迂回しなきゃいけないのか?はい。今彼女を避けなければ、もっとこの状況が続いて、私たちの関係が崩れてしまうのではないかと怖いです。だから死体動脈を使い、後で大腿静脈などより明確な処置が必要ならそれも使えます。彼女の大きな問題は、慢性的なSMAを患っていたのに、別の病院で大動脈内膜を取ったことだと思います。ダブルバーンを使うべきか?すぐに大量のヘパリンを投与します。おそらく良い考えです。あと5分くらいで終わるはずだ。大丈夫だよ。いや、いや、大丈夫だよ。感謝します、先ほども言いましたが、助けを求めて電話しました。後で急かすつもりはない。彼女はただ音量を上げればいいだけだと思いますか?いや、いや、彼女は......少し膿が出てきた?その通り。大丈夫です。大丈夫です。彼らが...はいそうです。さっきも言った通り、彼女を連れてきてたくさん洗い流すつもりだから、これを少しずつ洗い流して、ガウンと手袋を交換して、予定通りバイパス手術をして、彼女をこの状況を乗り越えられるようにするつもりです。今日はクライオを使い、もし彼女の良さがどんどん良くなって本当に気に入ったら、いつでも彼女の大腿静脈に切り替えられます。でもおそらく問題ないはずです。はい。他のこともすぐに見直しましょうか?はい、どうぞご自由に。他のことは全部解決したと思う。標本。わかりました、ありがとうございます。だから、私たちは...LTです。繰り返しますが、これらはすべて大丈夫です。本当にそのTIだったので、そのまま切り捨てました。どこに出したかも虚血性がわかります。今のままでは問題ありません。はい、私の考えでは明日彼女を戻して、もう一度見直そうと思っています。君たちの邪魔をしなければね。いや、君はすごいよ。本当に感謝しています。そうですね。よし、いいね。わかりました、ありがとうございます。いつでも喜んで戻ってきます。そうだね、言った通り、彼女を戻して洗い流して、週の終わり頃に彼女が回復してきたら知らせるよ。もし状況が良ければ、みんなが大人になるかもしれないけど...はい、私たちは...ハートマンのように、または回腸造瘻のように持ち上げてください。はい。ありがとう、助かるよ。みんな最高だよ。わかった、プールの吸盤をもらうよ。もっとその。今のところ大丈夫だと思う。ドライラップ。デベイキー、膀胱の上に何かある。今、普通の先端を吸盤に乗せてもらえますか?ただの傷だと思います。骨盤に腹周手術をします。ガウンと手袋を用意して、みんな交代して、いつも通りSMAを露出させましょう。そうすればリトラクターを動かさなくて済む。例えば、SMAをやるのが好きで、それからトンネルを少し始められます。たぶん膵臓の底があるんだろう?そして、そう、それは良いことです。それからリトラクターを動かせばいい。だからここにいて、一度だけやればいいんだ、わかるだろ?はい。よし、いいぞ。ガウンと手袋を交換する。

第4章

次はメセントリックバイパスを行います。まずは遠位露光をします。さあ始めます。ジェイク、彼女のSMAのプラークがここ、しかも強く感じられますよ。はい。これは、いずれ使う予定のトンネル後膵管で、ちょうど始めです。大動脈のすぐ左側の空中で、指で無理やり膵臓を切り離すような感じです。薄いスロット付きのやつをもらえますか?鉗子。ただの傷跡だと思ってるよね?アドソン直角を教えてください。感じる?だから、腸間膜を上下に開けるんだ。彼女の前方にはプラークがあり、回腸盤腫の主要な枝部までほぼ下まで続いています。だから、最後まで露出させて、吻合部も引っ張る予定です。それがそこにありました。乳酸の香りです。さあ行こう。静脈、動脈。無菌ドップラーはあるか?さあ、片付けて、ちょっと聴いてみましょう。やあ、ジェイク・クロス。よし。よし、開いた。予想通り小さい。だからこそSFAを使う理由になるでしょう?ヘザー、ヘッドライトを差してくれる?はい。あそこに大きな分断がある。たぶん、そうだね。いいね。そこなら十分だろう?ここでこうやってみて、どんな感じか見てみよう。大丈夫だと思います。触ってみて、柔らかくて柔らかい。大丈夫です。ここでもっと大きいか見てみよう。どこかに記念プレートがある。その銘板が見えるか?あれは、何ですか。大きいんだ。あれは、何ですか。SFAですか?はい。大きいの?はい。ああ、そうか、静脈よりはマシだよね?ただし、大腿静脈のことです。ここでやらない理由はないと思いますよね?はい。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。とにかく近接部を下ろさなきゃいけない。

第5章

さて、楽しい部分に移ります。腹回りしてもいいですか?ベッドを少しリバース・トレンデルバーグにしてくれない?これで内臓を片付けるのに役立ちます。ここに移しましょう。側のメイヨーの体壁もリラックスできると思います。メイヨーのボディウォールをもう一度見せてくれないか。大丈夫です。肋骨にボディウォールをつけて、反対方向に。ああ、そうなの?じゃあ、もう処分しよう。それで、もう一つマヨネーズのボディウォールを使おうか?ああ、ここに一匹いるよ。そのことはすみません。君たち、NGは入ってるよね、ゲイリー?俺の男だ。よし、ジェイク、すみません。いやいや、ただ、何よりも感情を抱くつもりなんだ。大丈夫です。ここで肝臓の左葉を動員し、三角靭帯を切断します。これで下に折りたたむことができます。携帯型のディーバーをくれませんか?私はオークランド博士のサッカー使い方が好きです。いや、それは好きだった。それはすごかった。ちょっと待って。ジェイコブ、この靭帯を動かし始めるときに何に気をつけなきゃいけないか知ってる?患者の右側に行きすぎませんか?まだ君の準備ができていない。IVCにちょっと会える?いや、内腔内壁はもっと深いところになる。冠動脈の静脈に入ることができます。ええと、あそこにNGがある。大動脈です。もう少し行かないと...上手です。ちょっと...大きな直角を取るよ。たぶんそこに血管があるんだろう。ほら?ごめんジェイク、あの大きな直角が戻ってるかもしれない。はい、その肝臓をそのまま持ってください。ボービーを用意しろ。よし。私たちは多くの人に灌漑をしましたが、流した血よりも多いです。繰り返しますが、必ずNGを入れてもらい、指をここに当てて感じてください。聞こえるよ。だから、そこが食道の位置を知っていて、食道の位置を見つけるのに役立つんですよね?胃肝靭帯。すぐに手を空かせてあげるよ。さて、クルスが来た。さて、肝臓をこのまま放置しておく気がする。邪魔になるから。湿った膝を三つ折りにしてくれ。ありがとうございます。だからこの長口リトラクターを入れるんだ。ちょっと縁がついてて、ケリーっていうんだ。肝臓を早く持ってこい。大丈夫です。さあ、薄い可塑性を貸して。そしてそのクルーズを落とし始めて、それから私たちの場所を見ていきます。ありがとうございます。他に確認できるのは大動脈パンチだけです。3.6か4でも問題ありません。

第6章

鉗子。直角。さあ、どうぞ。よし。今度は大きな直角だ。はいお願いします。ジェイク、俺たちのためにやってくれ。もう一度感じてみて。鉗子、このクルスの君の側に少し行こう。よし。彼女は栄養失調で、組織が全部バラバラになって、そこに大動脈がついています。大丈夫です。あなたならできます。食道がこっちにあることを確認してください。さあ、そのクルーズをそこに置け。それを割ってみて。腎静脈リトラクターを貸してくれ。さて、食道がその背後にいる。その直角を取って。これがこのクルスの下部にある中央弓状靭帯を作る物質です。鉗子。今、アドソン直角をもらえますか?これは正中弓状靭帯のほぼ最後の部分であるはずです。あの白いものと、そのすぐ後ろにセリアック病がいるのが見えます。よし。そこにセリアック動脈の上部が見えます。胸を切ってるけど開いたままだ。でもこれなら、もし血管形成術やセリアック病などで戻ってきても、今は手術できるからね。今すぐ金属の先端をくれないか?最後の層を取って。よし。私はその中で働いています。よし。ハサミ。ちょっと掘り下げてみて。ちょっとしたパターソンの抑制だ。よし。いいね。直角で戻って。そこにはクルの最後の名残が残っている。よし。ただ離れて持ち上げてください。任せて、ジェイク。ほら、ちょっと神経周膜のようなものが少しありますが、思っているよりずっと濃いんです。触ってもいいよ。ハサミと...そんな風に。大丈夫です。この3-0シルクを手に入れられて嬉しいですね。念のために結びましょう。あなたの側のリトラクターをもう少し深いものに交換するかもしれませんし、その点についても検討すると思います。いいね、とてもいい。よし。Adsonもすぐに手に入れられますか?3-0のシルク。おそらくあの別のものの反対側の方でしょう。そう思わない?繰り返しますが、最後の部分を引き離すために、あなたの側にもう少し良いリトラクターを用意すると思います。ハサミ。メス。すみません。よし。あそこが最後の弓状靭帯です。よし、この長い脾臓を入れてみて、もっとよく見せられるか見てみよう。今は腎静脈リトラクター、もう一方のものがあります。あそこの肝臓に何か塗るよ。これで十分だ。よし。吸い込め、ジェイク。ロックしてみて。よし、ケリーを返してくれ。あの装置の真上だ。よし。ドライラップ。あの端の部分を拾ってみて。鉗子。よし、見てみよう。今はできるかもしれない、食道が邪魔になっていないか確認しないと。よし、ロックしろ。もう一人ケリーを見せてくれ。だから、この座り直しを全部して、サイドバイトクランプをつけて縫い付けようとしているんだ。ありがとうございます。それをロックしろ。よし、鉗子。こちらジェイク、セリアック病の上部です。正中弧靭帯を解放しました。こちらがスプラセリアック大動脈です。ここにはプレートがない。気持ちいい。サティンスキークランプを見せて。サイドバイトクランプを使う予定です。うまくいくはずです。そうするときに何も傷つけないように気をつけて。ドライラップ。5-0のC1にプレッジをダブルロードしてみてはどうでしょうか?あのプレートに書いてあるはずです。大丈夫です。

第7章

ただ、プレートの小さな肺裂けを治しているだけです。ありがとうございます。もう少しもらえますか...?長いカストロは存在するのか?買いに行こう。カストロが持っているかどうか見てみましょう。十分に長いかもしれません。それがあなたのやり方だったんですよね?はい。これでうまくいく。心配しないで下さい。無料契約。さあ行こう。針。よし、これでいい。大きな直角を取らせてくれ。ビクトリアへはさみ。ちょっと君のカツを貸してくれ。

第8章

太いアンボテープはありますか?そうですね。よし、サティンスキークランプと太いアンボテープを持っていくよ。大動脈の周りを回って、もし大動脈に問題があった場合に備えて、引き上げて大動脈全体を診てもらえるようにしています。このループがあるのはいいですね。だから、横から横にクランプをつけることもできますが、今回は横に噛むクランプでやろうとします。大丈夫です。ここにトンネルを作れるか見てみるよ。つまり膵臓の後ろにあるということですね?膵臓は不確定です。あのサティンスキーのクランプは持ってる?そして赤いゴム。へそのテープは使えますか?もちろんできるよ。ありがとうございます。大丈夫です。導管を見てみよう。まずトンネルで縫う方が簡単かもしれません。私の言っていることが分かりますよね。動脈を見てみよう。ヘパリンを5,000投与してもいいですよ。ありがとう、チーム。

第9章

流れも自然です。ええいいです。よし、この大きな枝をいくつか補強しよう、そう思わないか?うん、ちょっと直角を教えて。赤い帽子は返すよ。このクライオティッシュの上で、細かい部分は、おそらく真夜中に起きていて、医学校に進学しようとしているか、PAとして働いている非常に勤勉な人が縫い付けています。だから、緩まないように補強するのがいつも効果的です。はい、スティックタイで結ぶだけでいいですよ。シングルスティックタイでも問題ありません。補強して、膵後管内で出血しないようにしろ。4。はい。ハサミ。この全部は必要ないけど、ここには枝がたくさんあるから、これを縫うんだよね?もう一度6-0のBVをあげてください。ジェイコブ、20分くらいか30分くらいかかる。これを縫い付けてから、彼女の腸に再灌流するつもりで、彼女はそれをすると不満になるかもしれません。準備はできている。どうもありがとうございます。みんなすごくいいよ。pHなどは大丈夫ですか?よし。7.43。美しい、わあ。しばらくはこれが最後だ。また6-0だ。それと、あれを取って。面倒だけど、夜中にあの小さなものが起きたら、Fゾーンに入るんだ。よし。美しい。カット、やっぱりいいや。ドライラップ。ありがとうございます、素晴らしいです。もう手に入れたの?いや、もう手に入れてないか?それも手に入れたの?そこには2つの結び目がある。きっとあれだ、君の言う通りだ。たぶんこの2つとこの2つを取って、膵臓の下に行くと思います。それを取って。もうこれ、撮った?いいえ。あと一つ、神のご加護があれば。大丈夫です。ポッツのハサミ。いいね。鉗子。君が結んだあの小さな大きな枝をそのままにして、僕たちは...いい感じです。よし。ここが静脈、つまり動脈の後ろです。ありがとうございます。私が探しているものです。ああ、いい目だね、ありがとう。あのサティンスキークランプをもらうよ。部分クランプをします。大丈夫です。

第10章

止血器はある?望むなら、その部分を自分の味方に任せてもいいでしょう。そこに置いておけ。11番刃。

第11章

重要なのは、クランプが確実に穴を開けるまでは、穴を大きくしすぎないことです。オリーブの先端に生理食塩水を投与。そうですね、そのまま自然に流れていればいいのです。血がたくさん出ているとは思えません。パンチ。

第12章

パンチ。だからこのパンチで大動脈のリリップスを取るのが好きです。これは4だ。はい。吻合部がより開いたままにするためです。特に、このサイドバイトクランプをきれいにするときはなおさらです。クロスクラヴィアンを一緒にやったと思います。同じことをしたの?だから、あなたにとっては前後の時間が分かれていたことは知っています。なかなか美味しいですね。よし、HS-6縫合糸でいこう。動脈は戻す。そして、その短いカストロも使える。彼女はあまり深くはない。

第13章

ありがとうございます、奥様。えっと。やはりもっと大きな針が必要になるかもしれません。手を濡らして。美しい医者だ。ああ、とても素敵だね。運転手。ありがとうございます。だから、これを端から横にやろう。かかとに固定し、つま先に固定します。最も重要な縫い目は、かかとの後ろにあるこの目です。ここで絞り込みます。少し足りない。穴に合うように少し短くなるまで二つに分けてやるんだ。あのプレートの端の下に入って。言った通り、ここはまあまあの噛みつきだよね?大きな大動脈を手に入れた。よし、靴を履いて、運転手が来たぞ。少しだけ開けてみるかもしれません。パンチ返してくれ。ほんの少しだけ開けて。このやつをもう一口食べられるかもしれないな。ありがとうございます。それを私の立場に置いておいて。よし。ちゃんと...もし手が邪魔なら、手を離せる。ここに戻ってくるよ。さあ行こう。ああ、大好きです、新鮮で美味しいです。見て、いい噛みつきだ。大丈夫です。すごく甘えろ。それを取って。靴を履いて。上からの指示だ。君のサッカーを見せてくれる?よし、もう一針彼女に刺す。もう一杯4-0のC1をください。いい一口だ。よし。この針は気に入っていますか?それとももっと大きな針が欲しいですか?心配なのは針が大きすぎて、中で操作するスペースがなくなることです。いい。そのまま続けて、靴を押さえて。ここでちょっとつま先パラシュートを出してみて。ただ、今厳しい状況で働いているからだ。吻合のイメージがより明確になります。よし。そっちに行かせてくれ。いいね、あっちだ。押して。そのまま横切っていけばいいんだ。ああ、そうです。すごかった。いいですね。三層すべて揃ってる。ああ、そうだね、君は上手い。端から押し下げて。下にいて、ああ、そうだ。金、金、銀行の金。その下が折りたたまれた部分です。はい、気に入っています。手を入れられるよ。うんうん。もう一つ鉗子を。聞こえるか?もう一つ、その小さなこぶは「はい」です。運転手さん、ありがとうございます。君は素晴らしい。これは難しいことです。だから小さな病院ではやらないんです。良い噛みつきを取って、しっかりと固定してください。ぴったりと引っ張って。はい、それは好きです。そして端から少し押し下げて、それを取ってください。グラフトの先端を洗い流すだけです。では、この吻合を終わらせます。近位部を検査します。見た目はいいですね。ハーフクランプを返します。彼女はクランプをつけていても大丈夫そうだから、あまり気にしないはずだ。優しく。そして、その間はしゃぶる覚悟をしておけ。準備はいい?うん、かなり良さそうだね。ジェイクに会わせてくれ。落ち着いて、ビクトリア。彼女が顔を流せるものを用意しよう。準備ができたら教えて。準備はいいか。よし、つまんで。大動脈が来るよ、わかった?よくありません。何が血を流してるか見てみよう。もう一つ、5-0のC1をください。そして、先ほどのダブルロードのプレジェット付きの5-0型機関車ももう一台必要だ。今すぐ欲しいの?それともすぐに?すぐに。まずは普通のやろう。ちょっと動けよ。大動脈が少し調子を悪くしています。ジェイクにこの移植片をつけるブルドッグをあげて。金属製の方でいいですか?それとも...?ああ、良くない。金属の方で大丈夫です。鉗子を私に。さあ、できるか見てみよう...神経フックがあるの?鉗子。あの小さな子はどこにいた?運転手。はい、注射針です。もう一つ出血しているのは、先ほどプラークがあった場所にプレッジを置いた反対側です。この吻合の私の側にも何かありますが、治療しなければなりません。それを持ってて。良くない。これを出して。だから、もっとよく見てみよう。よし、装填済みのプレジェットを渡してくれ。ああ、大動脈が気に入ってないみたいだ。よし、ちょっと待って、すぐにチェリークランプが必要だ。よし、これを解きほぐそう。あれを取って。じゃあ、チェリークランプをちょうだい?また大動脈のクランプをします。はい、これは片腕の反対側の方です。これがこれだ。つまり、私が持っているもう一つのはどれですか?これ。どれですか。俺が持ってるやつだ。大丈夫です。これが今結んだやつだ。これはこの問題のもう一方の側面です。ただ、靴が履かせていないだけです。そこはやめよう。そうですね。ハサミ。ええいいです。はい、注射針です。次は無料プレジットです。ピックアップ。これを切って。ありがとうございます。ハサミ。また二重積載のプレジットがもう一瞬で来るのか?ええいいです。やめて。横のものも切り取ることができます。さあ、これらを全部片付けましょう。よしジェイク、お前のサッカーを見せてくれ。金属の先端を見せてくれ、バカ。デベーキー鉗子。ダブルロードのやつを見せてくれ。その金属の先端をしっかり持てよ、このバカ。ありがとうございます。圧力をかけないようにクランプをつけておけよ。彼女があまり耐えられていないように見えたからです。時にはプレジェットを支えたまま使って、まだクランプしたまま結ぶことも可能ですが、それは絶対に起こりませんでした。大丈夫、俺がついてる。次は無料プレジットです。そこに余分な縫合糸を。ありがとうございます。ほら、針をつまんで。もう一つもらうよ。やめて。どこだったかはっきりとはわからないけど、ここだったと思う。無料契約。はいどうぞ。それを持ってて。ありがとうございます。針。よし、もう一度やろう。もう一度大動脈から外してくれ、いいか?エリーも来て。よくなった、わかった。ずっといいです。球根灌漑。よし。さて、みんなどう思う?え?なかなか楽しいですよね?大丈夫です。おお、見てごらん。うまくできます。うまくできます。ブルドッグを手に入れられる。ドライラップとマークをつけてあげてください。聞こえたか?美しい。

第14章

大丈夫です。これを取り出そう。サティンスキークランプを渡して。これだ。比較的簡単にいくはずです。素晴らしい医者、あれは見事な手だった。滑らかでいい。ハサミを貸して。やめて、ジェイク。赤いものがある。わかりました。いい。ハンドルを傾けて。よし。よし。では、クランプを外して膨張するか確認します。大丈夫です。だからグラフトをトンネルを通して運んだんだ。膵後部から腸系間膜に入って、ここです。そこにクランプを挟むつもりだ。テンションがあるので曲がりはなく、脈動性の流れがあります。よし、新しいネットを用意しよう。多分クォーターシートくらいくらい。

第15章

それなら、鉗子とAdson直角をください。彼女にボービーを送って。これを最後まで開けて、全体がそこに横たわるようにして、少しだけ閉じることもできる。よし。よし、ワイティをブラントに戻せ。さて、ヤサールを短くしましょう。フォガティを近隣で通過したいのか?やりたいの?はい、でも遠くはありません。フォガティを2杯ください。ヤサルギルをもう一杯ください。11番刃。どこかその場所だ。5,000ドルを渡してからどれくらい経った?もうあるんだ、ええと...樽を一つもらうよ。ちょうど30分だ。完璧です、ありがとうございます。またHS-6で縫うつもり?たぶん6-0のBVくらいだと思います。いいポッツのハサミはありますか?見た目はいいですね。気に入ったよ、どう思う?ヤサルギルのものは空っぽ。半分以外は全部縫い付けて、終わる前にフォガティを渡していいよ。わかるだろ?少し冗長にしておいて、彼女が立ち上がって排便が落ちるときに田舎の部屋ができるので、ここでやるつもりです。ポッツのハサミ。伸ばすといつも少し長くなるから。あの小さな印はどうだ?完ぺきですね。小さな枝を取り除く。おお、これはいいハサミだね。それは取っておいてください。生理食塩水。少し洗い流して。ここまで直したのか?惜しい。よし。殺す必要はない。とにかく流れ出すだけです。よし。ルイ鉗子をもらえますか?あの大きくて太いものでは絶対にやらない。ありがとうございます。小さな注射器はありますか?3と1とか?手をどうしたらいいのかわからない。少しだけ外してもらえますか?ありがとうございます。もっと触れて。大丈夫です。大丈夫です。6-0 BVで彼女に。ええいいです。こちらも同じ側に湿気があります。直角。それから6-0 BV1をあと2本もらう。そうだ。靴を履いて。その二つをよこせ、フォガティ。ヤサルギルの件は空っぽだ。フォガティを見せてくれないか?4。急性や血栓性の成分がないか確認するために、フォガティを回し込んでいます。いいえ、いいですね。痙攣があった。ヤサールの件を貸してくれ。よし、肝炎生理食塩水。ただ優しくしただけだ。私の言っていることが分かりますよね。銃に弱いのはわかってるよ、だって運転手はあの車に乗ってるから?いいね、とてもいい。大丈夫です。それから枝は君の側にちゃんと置いておいてくれ。ただ、私たちはそれを上から見ているだけです。その上にいるのに十分なものがあるはずで、私の側から来る前に通り過ぎればいい。ああ、いいね。ああ、すごく気に入った。うんうん。ああ、それはまさに銀行にお金が入っている。靴を履いて。ありがとうございます。靴を履いて。新しいステッチでも同じです。靴を履いて。よかった、それでいい。それに乗ろうとしてるんだ。うんうん。さあ行こう。今度はしっかり吸い出して、ジェイク、これでいい、ちょっとベタベタしてるだけ。ええいいです。よし。いいね。その枝のすぐ上、すごく気に入っています。ホッケースティックをここに持ってこさせてくれないか?はい。ありがとうございます。さっき、機械をここに置いてなかった?はい、まだ持っています。完ぺきですね。うんうん。よし、ゲイリー、あと数分で腸を返すぞ、いいか?はい。よし。ああすみません。大丈夫です。前方の壁にいる君、あそこだ。よし。フラッシュ、ヤサルギルのやつもらえますか?ここも流して。私たちはすでにフォガティを通り過ぎて、反対側からフラッシュしました。よし。いいね。生理食塩水。はい、その小さな端をこうやって持って。ありがとうございます。もうひとつ。針?脱ごう―ヤサルギルの件―そう、それを脱いで。まだこれを外さないで。俺は脱ぐよ。はいどうぞ。ジェイクはいますか?スティックのをくれ、6-0 BVをくれ。もう一台6-0のBV1をもらえますか?針、つまんで。ありがとうございます。よし、今は気が楽になったよ。それを使えます。空のドライバーを渡せ。ハサミをもらうよ。これが明白な例です。ここにも一つあるんだな?その片腕をもらうよ。大丈夫です。そういう小さなことは心配していません。この二つの大きな枝だけが欲しいんだ。手を濡らす。よし、準備はいいか?針が戻ってきている。

第16章

腸のところに戻ってきて、いい?ヤサールの件をヴィクトリアに届けろ。よし、彼女は良い圧力を受けていた。ああ、そうです。それを外して。バルブシリンジ。これを切って、ドライラップのプラスチック製の吸盤先を使いましょう。

第17章

よし、それを返そう。あのマンバジャンバだ。超音波検査をします。これは上に移植片があり、下に自然なSMA、そしてそれが吻合部です。そこがグラフトのかかとが接合する場所です。それで、ちょっと見えにくいです。なぜなら、この上で腸間膜の一部を閉じただけなんですが、こうやってお見せできるか見せてみましょう。そこに遠位のSMAが見えて、それが吻合部です。繰り返しますが、少しティッシュを閉じてしまったので、正確に拾い上げられていません。でも、少し血小板の成分が入っています。よし、いい感じだ。普通のドップラーを使おう。彼女は涙だらけだ。つまんで、開けて、つまんで。いいですね。それはいいね。本当にいいです。つまり、小腸の外側です。ほら?なかなかいいですよね?マイクで伝わるといいな。移植片をつまむとほとんど音が聞こえないけど、剥がすと腸から普通に聞こえるから。大丈夫です。

第18章

大丈夫そうだ。多くは彼女が生のままであることになるでしょう?彼女を逆にするとき。たぶんそう思わない?おそらくそうでしょう。ゲイリー、プロタミンのテスト用量を投与してくれない?もし彼女が我慢できるなら、50回あげていいよ、いい?それに、検査結果やタグがどうなっているかはわからないけど、もし凝固障害なら、薬をあげてもいいよ。

第19章

3-0ヴィクリル、もし持っていれば中断できる。全部見に行こう。あれは、何ですか。針を下ろして。またヴィクリルの薬?今は移植片の上を閉鎖して保護しています。そこにもオメンタムを塗るかもしれませんが、ハートマン病院を運びに来たときにはあまり効果がないでしょう。一緒に引き上げるしかないよね?それなら、そのままにしておくのが一番です。もう一つヴィクリルをあげられる?ただのタックができるか試してみてください。よし。いいね。うん、いいね。ジェイク、カットの準備をして。これの方が良さそうだ。はい、それはペリスタル加工も良くなっています。もう一つヴィクリルを手に入れて、真ん中にあのやつ。もうすぐ終わるよ。一時的に閉鎖して、彼女を連れてきて洗い流すつもりです。それは...はい、もう一つあります。ただ、こうすればいいと思います。だって、残りの部分は、彼女の大腸を摘出するときに、他のものを繋いでいようとしたら、裂けてしまうかもしれないから。私の言っていることが分かりますよね。ただ見て、全部調べて、この滲み出る場所を確かめたいだけだ。よろしい、ありがとうございます。よし、温かい灌漑のバケツを一杯やろう。たくさんの灌漑をするつもりで、たぶん500か600人くらい失うでしょう。すごい。みんな最高だよ。腹壁が見えるか見てみて。よし、照明を落として見てみよう。ただ生々しいだけだと思う。全部詰めさせて、ドライラップで。もう一度ドライラップして、出発前に外す予定だけど、今は荷造りして血が出ていないか確認したい。腸を見てみましょう。ドライラップ。デベーキー鉗子。3-0のVicrylを持っていますか?わかった、わかった。よし。今のピンク色を見てごらん。ボービー。さっき切り取った場所も見てみろよ。もう50倍は良くなったよ。今のピンク色を見てごらん。ここにヴィクリルを置く?漿膜裂け?問題なさそうです。もう一人ヴィクリル、3-0ヴィクリル、何かある...この生の部分が今、ただにじみ出てきているんだよね?以前に灌流していなかったために充血状態だったからです。ここを見に行こう。見てみろよ、な?これを切って。この、アンボテープが2回で戻ってくる。もし接着やあのくだらないLigaSureの作業で生の表面が全部できているなら、さらに悪いです。LigaSureは持っていますか?ちょうだい。ラップ、ラップ。左の大腸はどうですか?いい感じです。新しいネットのシートはありますか?骨盤の壁にあの出血があった場所を知っていますか?電球はある?新しいネットのシート。半分に切ってもいいですか、それとも切っていいですか?全部もらうよ。ここにあるみたいだよね?膀胱のちょうど上のあたりです。大きい、大きいのがいいよ。スカートみたいなやつ、そう、それのことだよ。右下の象限にも上げようぜ、な?よし、創傷用吸い込み器を入れるんだよね?待つ。彼女に3-0のビクリルを渡して、縫い合わせてみて。今それが分かってよかったです。はい、それは良いことです。それです。次に3-0のシルクを出して、レンバートのようにやってみて。やめて。カット。あそこだ。そうですね。ええいいです。はい、とても素敵です。いや、そんな感じでやるだけ?いや、それだけだ。そして結びます。そして隣にもう一つ書きます。ハサミ、明日また見直そう。よし。よし。大丈夫です。ハサミ。ここに灌漑用のバケツを入れて。またあのやつだ。よし、また一つ、もう一バケツ。では、見ていきましょう。シグモイド。ただその面にくっついているだけです。ハサミは持ってる?空けられるか見てみよう。吸引。ごめんね、坊や。まるで瘻孔もあるみたいな感じだよね?ここには他に何もないはずだ。また絹だ。針。よし、ドライラップ。ありがとうございます。またドライラップ。この二人はそのままにします。見て、今は全部普通に見える。脈が高鳴っている。もう一周やるよ。ここを見てみよう。ジェイコブ、彼女は大丈夫か?彼女は大丈夫です。よかった、みんな最高だよ。どうせ荷造りするから荷造りしたいから、もう一周お願い。全部で3回巻くなら悪くはないよ。入ってる?3つ残すつもりだ、そうだね。

第20章

手術室で計画していたのは、まさにそういうことではありませんでした。腹部に入る直後、前回の開腹手術後に予想される広まい性癒着が見られました。右下腹部に入り、そこが動き始めていると明らかになりました。密な癒着から、おそらく閉じ込められた穿孔の証拠がありました。虚血末端回腸の穿孔は壁で塞がれていたため、彼女が来院したときに腹膜炎が強くなかったのだと思います。動画でご覧いただいた通り、完全に動員した後、末端回腸はほぼ暗く、筋膜が破裂し、大きな穴ができていました。また、虚血性回腸周辺で、回腸から横方向への結腸瘻と思われるものも二次的に発見されました。この部位の大腸は正直なところ虚血ではありませんでしたが、この瘻孔を切除する際に大腸を切除しなければならないことが明らかで、虚血の分水嶺が右結腸全体にあったため、回腸大腸切除術を行い、生存できない組織をすべて取り除きました。私たちは意図的に不連続的に彼女を残し、再血管化が終わった後に再び呼び戻して「セカンドルック」や場合によってはサードルック開腹術を行うようにしています。その後の裁判は順調に進んだ。もちろん、話が変わって腹部に腸内物が混入した場合、義肢の導管は使いたくないでしょう。今回は、凍結保存された浅大腿動脈を通路として使うことにしました。これにより自家導管が得られますが、長時間の運用を省けます。すでに思っていたよりも時間がかかり、敗血症になって合併症が増えるのではと心配していました。将来的に問題があれば、いつでも戻って彼女の大腿静脈に置き換えることができます。しかし、この導管は頑丈で、自己経過性で、膵後管内にあるので、彼女にとって良い通路を提供してくれると思います。腸の汚染をコントロールし、回腸切除術を終えた後、残りの症例は予想通りに進みました。腸間膜の根部で開通している上腸間膜動脈を特定することができました。この部分にプラークがないことを触診し、ドップラーで透明であることを確認しました。ここで十分な曝露が得られた後、後膵管を始めました。その後、リトラクターを動かし、肝臓の左葉を動員し、三角靭帯を外し、胸蓋骨から距離を置くようにしました静脈。その後、胃肝網を開き、左の軸と右の軸の線維を分割し、正中弓状靭帯全体を切断してセリアック動脈の前表面を視覚化できるようにしました。セリアック病の周囲の大きなプラークに沿って時折見られるように、大動脈の翼状膜が少しもろいところがありましたが、固定縫合で簡単にコントロールできました。適切なヘパリン化後にサイドバイトクランプを行いました。大動脈パンチを使った後に説明したように自家管を挿入し、組織の楕円形を除去しました。トンネルの中ではとてもうまくいきました。パサタイルフローがありました。遠位吻合は両側で行うことができました。その後、吻合の良好な通順性を示す完結デュプレックスをテーブルで行い、小腸の縁にドップラーで照らしました。症例終了時に三相ドップラー信号が現れ、移植片のクランプで完全に減退します。総じて、すでに穿孔していた壊死性かつ虚血性の腸の患者にとっては残念なことですが、術中の問題に対処し、正しい対応に切り替える準備をする方法を示してくれます。誰かは、洗浄を終えてからまた別の時期に再開して再血管再生をすべきだと言うかもしれません。しかし、私が一番心配しているのは、再血管化せずにホチキスで固定された端のホチキスラインが壊れてしまうことです。そして最終的に、私たちはそれを進めたのです。腹部内容物や微生物感染の懸念が完全にコントロールできたと感じたら、何度も洗い流し、腹部壁の最終閉鎖とハートマン袋と回腸造突の成熟を徹底的に行う予定です。汚染を完全にコントロールでき、血行再形成が無事であることを確認してからです腸を治すために。素晴らしいケースで、学ぶべきことです。この患者さんがこの非常に困難なエピソードを乗り越えられるように最善を尽