Bypass sopraceliaco da aorta a SMA con ileocecectomia per ischemia mesenterica acuta su cronica complicata da necrosi intestinale e perforazione

CAPITOLO 1

Mi chiamo Benjamin Pearce. Sono professore associato di chirurgia presso l'Università dell'Alabama nella divisione di chirurgia vascolare e terapia endovascolare. Oggi abbiamo un caso molto interessante per te. Questo è un paziente di 63 anni. È stata trasferita nella nostra struttura circa una settimana fa. Ha avuto i soliti fattori di rischio per la malattia vascolare periferica, tra cui ipertensione, iperlipidemia ed è stata un'abusatrice cronica di tabacco attraverso il fumo. Ha avuto circa quattro o sei mesi di dolore addominale. Questo è iniziato dopo che le era stato fatto un bypass aortobifemorale altrove per la malattia occlusiva aortoiliaca. Ha iniziato ad avere problemi di stitichezza intermittente seguiti da attacchi di diarrea. Ha poi iniziato ad avere un dolore implacabile ed è stata effettivamente ricoverata in una struttura esterna circa tre mesi fa per oltre 23 giorni. Durante quel periodo, ha ricevuto TPN e ha avuto un esame approfondito, alla ricerca di altri motivi per i disturbi addominali. È stata eseguita l'EGD, che mostrava una certa gastropatia, così come la colonscopia. Ha anche avuto un workup per le malattie autoimmuni. Durante il trasferimento qui, si vede che ha un'occlusione completa dell'arteria mesenterica superiore con una placca voluminosa che è di oltre tre o quattro centimetri distale all'origine della SMA. La sua arteria celiaca è aperta, anche se ha la piccola anatomia J, coerente con una certa compressione dal legamento arcuato, e la sua IMA sembra essere stata legata durante il suo bypass aortobifemorale. L'abbiamo effettivamente ricoverata in ospedale. Non era settica all'arrivo, aveva una lieve acidosi lattica ed era molto sonnolenta. Le è stato riscontrato che aveva anomalie elettrolitiche piuttosto profonde e una prealbumina che era inregistrabilmente bassa nel nostro sistema. Piuttosto che portarla direttamente in chirurgia, l'abbiamo rianimata, poiché non sembrava essere emodinamicamente instabile, e in realtà l'abbiamo tenuta in TPN nell'ultima settimana. Ora abbiamo aumentato la sua prealbumina di oltre 10. Sta mentendo molto meglio e abbiamo in programma di fare il suo bypass definitivo dall'aorta alla SMA oggi. I passaggi chiave di questo caso saranno l'esposizione dell'arteria mesenterica superiore dove è aperta nella radice del mesentere sotto il bordo pancreatico. Una volta fatto questo, mi piace fare prima quella parte in modo da non dover spostare il nostro divaricatore. Esporremo quindi l'aorta sopraceliaca e rimuoveremo il legamento arcuato mediano nel caso in cui dovessimo tornare indietro e fare qualche intervento endovascolare sulla sua arteria celiaca in futuro. Avrà molto più successo se rilasciamo il legamento. Discuteremo la mobilizzazione del lobo sinistro del fegato per aumentare la visualizzazione in quest'area e pianificheremo di eseguire un clamp del morso laterale e la rimozione di un'ellisse di tessuto con un pugno aortico. Faremo quindi un tunnel retropancreatico e il piano, se non ci sarà alcun compromesso intestinale al nostro ingresso nell'addome, sarebbe quello di utilizzare un innesto protesico con altri potenziali condotti autologhi visti come backup, a seconda di ciò che troveremo una volta eseguita la laparotomia. Quindi andiamo a fare il caso.

CAPITOLO 2

Sembra promettente. Puoi Bovie quello. Ok, penso che ce l'abbiamo fatta. Così vicino. Metz. Bellezza. Quindi sta entrando bruscamente perché è da rifare, e questo è carino. Va bene. Salendo appena fino allo xifoide, a sinistra dello xifoide. Lo xifoide è proprio qui. Molto bene. Sicuramente un'ernia lì, eh? Buono. Prendine un po' di più. Ho bisogno di un paio di Kocher in un secondo. Vediamo cosa abbiamo qui. Forbici. Ora la domanda è: è tutto questo qualcosa che possiamo, con il forcipe, che possiamo semplicemente dividere? Ci si sente liberi lì sotto? Si sente libero. Buono e Bovie sotto il tuo dito. Proprio... Sì. Questa linea che viene creata. Probabilmente anche alcune delle aderenze falciformi. Ecco fatto. Prendi le forbici o un Bovie e toglilo. Il colon è decisamente malaticcio. Ancora un po' dilatato. Va bene, prima vuoi lavorare per togliermi questa roba dalla mia parte. Prenderà Metz. Ridurrà queste aderenze un po' bruscamente. Il fegato sembra un po' strano e in un certo senso vedi dove decussa con la parete addominale lì. Sì, è buono. Posso accendere questo faro, per favore. Il pulsante verde. Strano tipo di cotenna quasi. Ma stavano scendendo come se stessero solo, ecco qua. Grazie, molto bello. E potremmo finire per dover aprire l'intero addome solo per vedere. Ok. Al tuo fianco, ora. Dobbiamo assolutamente muovere l'intero lobo sinistro del suo fegato per arrivare dove dobbiamo essere. Va bene, Bovie per me. Quindi potremmo dover scendere qui solo per togliere tutto dal bacino in modo da poter dare un'occhiata a tutto. Basta spostarne uno di nuovo su entrambi i lati. Jake, tienilo per me. Forbici. Va bene, datele delle forbici. Jake, stringi la sua. Aspetta questo, Jake. E alcuni dei suoi problemi sono proprio come l'ostruzione intestinale. Ho bisogno di togliere di mezzo questo omento qui. È un po' difficile da vedere lì dentro. Dai a Jake un Deaver portatile. Vedi se riesci a mettere un, fammi spostare questo qui e mettere un Deaver nel mezzo di quello e vedere se non possiamo, sì, possiamo vedere il mio dito. Sì. Scorza strana. Tutto questo è solo omento, giusto? Lascia un po' più in basso sul bacino. Buono. Punta lunga Bovie, puoi metterlo sul mio dito lì? Buono. No, non va bene. No, ha un buco nel colon. Va bene. Probabilmente è quello che è stato tutto questo. Sì.

CAPITOLO 3

Ok. Quindi questo sarà interessante. Prendiamolo, non possiamo usare un salva cellulare ora. Dammi una mancia per i rifiuti. Dovrò cercare anche la vena ora. Ecco come appare. Era tutta una cosa cronica. È un grosso buco. Mettiamo da parte questo aspetto. Forbici. Ci siamo. Dovrò sistemare tutto questo in modo da poter resecare quel pezzo. Capisci cosa intendo? Vedi com'è come diradato? Puoi inserire il Balfour. Questo spiega perché era così malata. Va bene. Balfour, lame sottili. Questi sono i più brevi? Probabilmente no. Grazie signora. Quindi mi piace usare questo Balfour perché libera alcuni dei nostri punti di divaricamento sulla cosa automatica. Riprendiamoci quel Deaver. Posso aprirlo? Sì, vai avanti. Va bene, aspetta quello, Jake. Grazie. Buono. Fermarsi. Sì, hai quel succhiarifiuti. Andiamo avanti e apriamola. Vediamo. Ok, potremmo dover usare anche la vena femorale. Vuoi fare il giro asciutto e andare avanti e darci due mani con cui lavorare. Sì, metti il grande divaricatore. Ok. Questo è il nostro divaricatore Omni che ci piace usare per questi casi. Come ho detto, questo caso sta diventando più difficile ora perché aveva un buco in lei dove ci aspettiamo questa ischemia spartiacque che ha. Buono. Hai un asciugamano blu? Grazie. Va bene, grazie. Sicuramente voglio esporre il suo innesto aortico. Hai la parete della carrozzeria Mayo per la macchina lì? Ok, bloccalo. Forbici. Posso avere un ritiro? Vedi se riesci a prendere - Bovie, Bovie quello. Che casino. Prendi le forbici. Metz. Buono. Vediamo. Va bene, proviamo a controllare tutto questo ora. Se possiamo, ridateci quel palmare. Va bene, dov'è di nuovo il buco? Ci siamo quasi. Va bene, bene, succhia tutto questo. Proviamo a separarli. Abbiamo bisogno di una cucitrice GIA nella stanza. Ecco il problema. Guardate quanto è ischemico anche questo. Eh? È quasi come se avesse avuto un'anastomosi o qualcosa del genere, non è vero? Proviamo a liberare questo loop. Forbici. Ma vedi quanto è ischemica quell'area? Si vede che è come se fosse morto lì. Ha un buco ischemico nell'intestino tenue, Jennifer. Potrebbe avere un'anastomosi anche qui, non ricordo. È quasi come se avesse avuto una resezione e fosse andata in pezzi, sai? Caspita. Va bene, succhia, Jake. L'intero segmento dovrà uscire. Provaci - sì. Aspetta un secondo su quello. Ecco fatto. Buono. Wow, è terribile. Anche questo pezzo, giusto? Sì, questo. La domanda è: dovremmo lavarla via? E rimetterla insieme, come fare la circonvallazione un altro giorno. Ok. Va bene, fammi avere un morsetto Allis. Datele il 3-0 Vicryl, cucitelo vicino in modo che non continui a fuoriuscire dappertutto e metteremo tutto a posto e poi rimetteremo a posto. Voglio dire, la pensi così? Questa parte è morta, come l'ischemica. Quella parte è semplicemente morta. E' stato, quel buco era lì quando abbiamo iniziato, capisci cosa intendo? Il motivo per cui non era peritonitica era perché era intrappolata da tutte le aderenze, ma la resegneremo tutta e poi probabilmente non la rimetteremo insieme fino a un paio di giorni da oggi. Capisci cosa intendo? Ma prima di iniziare a tagliare la cucitrice, mi piacerebbe raddrizzare tutto, almeno vedere di cosa si tratta, ma no, penso che probabilmente ne abbiamo bisogno, o dobbiamo prendere la sua vena o dobbiamo fare come un crio. Beh, oggi faremo almeno il bypass e poi la riporteremo indietro e la laveremo via e, beh, lo farò, ho bisogno di guardare le sue gambe. Possiamo fare un'ecografia? Guarderò la sua vena della gamba e prenderemo una decisione. Non sento un lume lì, come se ci fosse un'anastomosi, ma ti chiedi se si è perforata nel suo... Come ho detto, a un certo punto dovremo sistemarla tutta per vedere cosa succede. Bene, guarda proprio lì. Vedete, qui ha il suo ileo terminale. Questa è l'ovile di Treves, e questo è il suo cieco. Quindi sarei scioccato se questa fosse una sorta di anastomosi quassù. Come ho detto, dovremo sistemare tutto questo prima di aver finito. Ok. Mi chiedo se un po' di questo sia bloccato qui perché ha perforato un po' di tempo fa, giusto? Ok. Migliore. Ok, penso che sia abbastanza buono. Va bene, vediamo se riusciamo a dare un senso a dove si trova cosa ora. È abbastanza ischemico anche qui, ma ovviamente non così male come tutta questa roba. Ci siamo. E questa è la tua sutura. Andiamo avanti e togliamo questo. Torniamo davanti. Metteremo dei punti di sutura per la marcatura. Il Prolene sarà prossimale. Quindi questo è il legamento di Treitz, siamo tutti d'accordo? Ok. Hai un tipo di 4-0? Ecco un ago. Hai un po' di tempo, Jake. Ecco. Ecco un ago indietro. Va bene, hai un emostato? Bovie. Pinzatrice. Pinzatrice. Uh Huh. Quindi questo è un - come lo chiamiamo, un GIA, giusto? Sto solo per pinzare l'estremità della parte in modo che possiamo smettere di contaminare e sapremo dove tornare più tardi e riparare. Potremmo finire per avere, tutto questo potrebbe venire come una cosa in seguito, ma potremmo anche conservarlo per ora, giusto? Graffetta. Buono. Fammi avere un Kelly per favore. Bovie. Un'altra Kelly. Un'altra Kelly. Forbici. 3-0 seta, per favore. Forbici pesanti accanto a Jake. Qualcosa sta sanguinando, vediamo. Un altro? Come devo chiamare quell'esemplare? Intestino tenue. Ok. Un altro 3-0. Ok. Sii gentile per evitare di entrare nel colon, giusto? Metz. Hai un angolo retto Adson? Denaro. Sta cadendo tutto a pezzi. Non sembra un'anastomosi ma deve esserlo. Ma perché dovrebbero avere un'anastomosi qui? Perché, come ho detto, il TI è qui. Ha ancora il suo cieco. Eh? È infiammata, hai detto? Sicuramente un buco lì. Sembra strano, vero? Lasciatemi fare a pezzi tutta questa roba. Tutto questo verrà fuori comunque, quindi... Niente all'interno del colon, giusto? Non sembra, sembra buono. Il colon è qui. Tienilo con la mano sinistra, vediamo. Sicuramente in qualcosa. Potrei aver bisogno di togliere anche parte del suo colon. Se avesse una fistola al colon, ed è solo... Probabilmente è quello che è, eh? A questo punto l'abbiamo già rovinato abbastanza, dobbiamo separarlo, sai. Tenendo il colon lì. Incontriamoci, probabilmente andiamo a toglierle anche parte del colon, non credete? Passa attraverso questo. Vai avanti e tiralo fuori. Occupiamoci di questo. Deve avere una fistola al colon, capisci cosa intendo? Ok. Fammi riavere l'Allis, quei morsetti Allis? Ottieni anche tu la LigaSure. Abbiamo un LigaSure, è una buona idea. Fammi avere l'emostato. Prenderò il Bovie. Ok. Pinzatrice. Amber, ci sono altri GIA nella stanza? Cosa c'è sopra la cucitrice proprio lì? Sì, quello. Buono. Aspetterò la LigaSure e passerò attraverso questo. Va bene. Penso che andrò a parlare con sua figlia. E spiegare cosa sta succedendo. I due punti qui sembrano a posto. Perché non lavi via un mucchio di roba. Penso che ora abbiamo tirato su tutto l'intestino e lo abbiamo raddrizzato, giusto? Aspettatelo. Diamo un'occhiata qui in basso. Irrigazione. Grazie. Ok, lo adoro. Ho l'ultimo qui. Va bene, giro asciutto. Ce n'è un altro, l'abbiamo capito. -È la stessa cosa. Dobbiamo solo prendere questo pezzo. Prendilo con la LigaSure. Sì, andiamo. Puoi chiamare - Heather o Amber, chiamerai l'operatore e chiederai loro di far venire qui chiunque sia di guardia per un intervento chirurgico di terapia intensiva, per favore. Voglio solo avere la loro opinione sui due punti qui. E poi, dopo questo, iniziamo a scongelare un po' di vena criofemorale, credo. In realtà, possiamo fare criogenico SFA, potrebbe misurare meglio il, ecco un altro esemplare. È il colon? È l'intestino tenue. E poi andrò a parlare con la famiglia di questo paziente. Ehi Parker. Ehi come stai? Buono. Mi dispiace, abbiamo un brutto, come un caso di ischemia mesenterica in cui ho tolto l'ileo terminale per la maggior parte. Ma ha anche un buco nel colon trasverso e sono d'accordo che probabilmente ha solo bisogno di sottoporsi a una colectomia giusta, che dovrà tornare per molti sguardi. Non l'ho ancora rivascolarizzata, quindi non sapevo se fosse più facile tagliare il colon come lo è adesso in modo da poter fare il bypass e poi quando possiamo fare la colectomia quando torniamo in una fistola di muco matura o una sacca di Hartmann come una data successiva, capisci cosa sto dicendo? Sì. Probabilmente è più facile tirarlo fuori ora. E io pensavo di farle un'ileostomia e, sai, la rianastomizzati, ma se sei pronto per noi, possiamo venire lì ora. Sarebbe fantastico. Salta fuori, sì. Bello. Ok, grazie amico, lo apprezzo. Addio. Probabilmente è meglio comunque, eh? Tutto viene da qui. Hai quella cucitrice? Basta pinzare su quello. Possiamo avere un Allis, per favore? Penso che ce l'abbiamo fatta. Va bene. Hai un secchio di irrigazione? Laviamo via tutto questo di nuovo. Questo è meglio, giusto? Basta toglierlo di mezzo e poi dovremo togliere quel pezzo di intestino da quel colon, qualunque cosa accada. Quindi il fatto che ci sia un buco nel colon non... Semplicemente, come ho detto, so che sembrava che fossimo un po' aggressivi da quelle parti, ma la cosa sarebbe dovuta venire fuori a prescindere. E questo è tutto ischemico, quindi è quasi come se avessero già mobilitato il colon. Vedete, ci sono dei vasi sanguigni lì dentro. Ecco fatto. Cerca di non esporre la sua aorta bifem mentre lo facciamo, giusto? Sì. Il morsetto Allis. Vuoi caricare quella cucitrice? Bene, sì. Vedi, come ho detto, non voglio espormi. Attento. Non sono del tutto sicuro di dove sia quell'aereo. Lo esporremo. Questo è il nostro prossimale, sì. Quindi, dobbiamo solo risolverlo proprio lì, giusto? Bello lasciare un po' di questo omento. Togliamolo così possiamo coprire le cose con esso, capisci cosa intendo? E basta incontrarlo qui e lo capovolgeremo in questo modo, possiamo usarlo almeno per coprire il nostro innesto e cose del genere. Ne sto ancora uscendo. Ehi, quindi sì, scusa amico. Apprezzo la tua venuta. Quindi, il problema era che il suo TI era morto. L'ho tagliato a pezzi perché quando abbiamo aperto e una volta che abbiamo ottenuto le aderenze ligate, c'era un enorme buco in quello. Ma poi ha avuto come una fistola qui e nel toglierla eravamo chiaramente nel colon e intendo dire che tutta la sua area spartiacque è brutta. Quindi la mia speranza era, come ho detto, di essere riuscito a fare questo tipo. Ti dispiace strofinare per un secondo? Assicurati che non ne abbia fatto nessuno, fai - è passato un po' di tempo da quando l'ho tolto, semplicemente, quando ti imbatti in questo, cosa usi o usi la cosa verde? Uso solo il verde. Ok. Ma poi ho pensato che oggi possiamo lasciarla in discontinuità. È fantastico? Perché ho intenzione di riportarla indietro e lavarla via comunque. La rivascolarizzerò ora per cercare di ottenere, il resto di questo è come, non è, questo dovrebbe tornare. Sì, è quello che suggerirei sempre. Ma è tutto paludoso, quindi puoi solo vederla, ma questa parte qui puoi in un certo senso, questa era tutta questa parte che era praticamente morta e aveva il buco dentro. Sì, prendi tutto questo. Quindi, va bene. Grazie. Possiamo ancora fare questa parte, giusto? Sì. Dovremo mobilitare anche questo un bel po'. Potrebbe essere più facile spostarlo verso l'alto, sai. Proprio qui è dove stiamo andando. Vedere? Ha un buon polso epatico. Ecco la sua arteria epatica proprio lì. Senti quel Jake? Si può quasi provare un brivido. Sì. Come ho detto, ho pinzato perché era una grande lacrima, quindi sapevo che sarebbe venuto fuori tutto. Così... Quindi è arrivata con... In realtà era lì da circa una settimana. Le ho dato TPN perché era un po' acuta in cronica e non era peritonitica o francamente perf perché era tutto contenuto da lei... Ho già fatto un buon lavoro per alzarlo. Sì, beh per la maggior parte. Ma voi ragazzi mi aiuterete a rimetterla in sesto, quindi non voglio rubarvi tutto il divertimento. Apprezzo che tu sia venuto qui, Parker. Sì, voi ragazzi ci aiutate più che abbastanza. Sì, lo so, ma... Sì, penso sempre che sia una buona idea lasciare queste persone... In discontinuità. In discontinuità. Beh, ho chiamato, quando Shannon è scesa, ero e ad essere onesto con te, non stavo davvero pensando in modo chiaro. Ero tipo, dovremmo semplicemente togliere questa parte del colon e lasciarla? Ma lei è tipo, beh, non metterai le due estremità del colon. Ero tipo, sai cosa, probabilmente ha più senso, quindi sbarazziamoci di questo. E poi, come ho detto, può avere una borsa di Hartmann o qualsiasi altra cosa e poi, se sta bene, può farlo, potrebbe rimettere insieme qualcosa. Beh, il colon è sempre così incerto. Sì. Cioè, sì. Non mi preoccupo di estrarre un intestino tenue. Lo ero, l'avevo già fatto. Ma per quanto riguarda i due punti, ho pensato che fosse meglio portare degli esperti qui. Un po' come quando abbiamo rimesso insieme i poplitei per voi ragazzi ora perché ha più senso. No, capisci cosa intendo? No, sono d'accordo. Ai vecchi tempi non lo era, ma ha più senso avere... Quindi voi ragazzi dovete ancora bypassarla oggi? Sì. Penso solo che se non la bypasso ora, ho paura che tutto questo accadrà, cadrà a pezzi su di noi. Quindi useremo l'arteria del cadavere e poi, se ho bisogno di fare qualcosa di più definitivo con la vena femorale o qualcosa del genere, possiamo farlo. Penso che il suo grosso problema sia che ha avuto questa malattia cronica SMA, ma qualcuno le ha fatto un'aortabifem nell'altro ospedale e le ha tolto l'IMA. Doppia combustione o no? Le daremo un po' di eparina tra un minuto. Probabilmente una buona idea. Dovremmo far uscire questa cosa in circa cinque minuti. Stai bene. No, no, no, stai bene. Apprezzo, come ho detto, di averti chiamato e di averti chiesto aiuto. Non ho intenzione di metterti fretta dopo. Ha solo bisogno di volume o cosa ne pensi? Beh no, penso che lei sia.... Stai diventando un po' settico? Esattamente. Ok. Ok. Possono prendere di più dopo che loro... Sì, giusto. Beh, come ho detto, la riporteremo indietro e la laveremo un po', quindi lo faremo a pezzi e penso che se laviamo tutto davvero bene e poi cambiamo camici e guanti e andiamo a fare come un bypass come volevamo fare e poi cercheremo di farla superare tutto questo. Useremo il cryo oggi e poi se migliorerà, migliorerà, migliorerà e ci sentiremo davvero obbligati, possiamo sempre sostituirlo con la sua vena femorale. Ma probabilmente dovrebbe andare bene. Sì. Vuoi che esaminiamo tutto il resto molto velocemente o? Sì, sei il benvenuto. Penso che abbiamo sistemato tutto il resto. Esemplare. Va bene, grazie. Quindi sai che noi... LT qui. Come ho detto, tutto questo va bene. Era davvero quel TI e quindi l'ho semplicemente tagliato. Puoi vedere dove è ischemico anche dove l'ho portato là fuori. Sembra a posto così com'è per ora però. Sì, il mio pensiero era che la riporteremo indietro domani e darò un'occhiata di nuovo. Se ci togliamo di mezzo ai tuoi ragazzi. No uomo, tu, sei grande. Lo apprezzo davvero. Sì. Va bene, figo. Va bene, grazie mille. Felice di tornare in qualsiasi momento. Sì, come ho detto, la riporteremo indietro e la laveremo via e vi farò sapere quando penso che si sentirà verso la fine della settimana, forse se le cose sembrano a posto e voi ragazzi forse potreste maturare... Sì, penso che tireremmo fuori... Parlate di questo come di Hartmann e di questo come di un'ileostomia. Sì. Va bene, grazie amico. Voi ragazzi siete fantastici. Ok, prenderò un babbeo di Poole. Più? Penso che al momento stiamo bene. Giro asciutto. DeBakey, qualcosa sopra la vescica lì. Posso avere la punta normale sulla ventosa ora? Penso che sia solo una cicatrice. Sto per fare un giro lungo il bacino. Prendiamo dei camici e dei guanti, cambiamoci tutti e andremo avanti e smaschereremo la SMA come faremmo normalmente lì. E in questo modo non dobbiamo spostare il divaricatore. Ad esempio, mi piace fare la SMA, allora possiamo, possiamo iniziare un po' il nostro tunnel. Probabilmente c'è il fondo del pancreas, giusto? E poi, sì, va bene. E poi possiamo semplicemente spostare il divaricatore. Quindi siamo qui e dobbiamo farlo solo una volta, capisci cosa intendo? Sì. Va bene, bene. Cambieremo camici e guanti.

CAPITOLO 4

Ora faremo il bypass mesentrico. Quindi faremo prima l'esposizione distale. Ci siamo. Jake, puoi sentire la placca nella sua SMA proprio qui e forte. Sì. Questo è il tunnel retropancreatico che utilizzeremo alla fine, solo per iniziare. Basta sezionare senza mezzi termini il pancreas in aria, appena a sinistra dell'aorta. Posso ottenere la cosa scanalata sottile? Pincipe. Pensa solo che è solo una cicatrice, giusto? Fammi avere un angolo retto Adson. Lo senti? Quindi apriamo il mesentere su e giù. In lei la placca è un po' così, ha una placca anteriore che scende quasi fino alla divisione principale nelle ileocoliche. Quindi pianificheremo di esporlo fino in fondo e persino di trainare l'anastomosi su di esso. Eccolo. Alcuni latticini. Ecco fatto. Vena, arteria. Abbiamo un doppler sterile? Tiriamolo fuori e diamo un rapido ascolto. Ehi Jake Cross. Buono. Va bene, è aperto. Piccolo come ci aspettiamo. Probabilmente un motivo in più per usare quell'SFA, giusto? Heather, puoi collegare il mio faro? Sì. C'è quella grande divisione lì. Probabilmente lo faremo, sì. Gentile. Probabilmente abbastanza buono lì, giusto? Lo facciamo proprio qui, vediamo come ci si sente. Dovrebbe andare bene. Sentilo, bello e morbido. Ok. Vediamo se è più grande quassù. C'è una targa a un certo punto. Vedete la targa? Cos'è? È grande. Cos'è? La SFA? Sì. È grande? Sì. Oh, ok, ancora meglio della vena, giusto? La vena femorale però. Penso che non ci sia motivo per non farlo proprio qui, giusto? Sì. Ok. Va bene. ok. Dobbiamo fare il, dobbiamo abbassare comunque il prossimale.

CAPITOLO 5

Va bene, ora per le parti divertenti. Posso fare un giro per favore? Puoi mettere il letto in un po 'di Trendeleburg inverso, per favore. Questo aiuta a togliere di mezzo le viscere qui, spostiamolo qui. Probabilmente puoi rilassare anche quella parete del corpo di Mayo su un fianco. Possiamo avere il muro del corpo di Mayo ora. Ok. Metti un muro del corpo sulle costole qui, in un altro modo. Oh, è vero? Ti dirò una cosa, sbarazziamocene allora. E usiamo il, abbiamo un altro muro del corpo di maionese? Oh, ne abbiamo uno quaggiù. Mi dispiace per questo. Voi ragazzi avete un NG, vero Gary? Il mio uomo. Va bene Jake, scusami. No, no, no, sono solo, ho intenzione di provare compassione per questo più di ogni altra cosa. Va bene. Quindi inizieremo a mobilizzare il lobo sinistro del fegato qui, smontando il legamento triangolare. Questo ci permetterà di piegarlo sotto. Puoi darmi un Deaver portatile, per favore? Mi piace il Dr. Oakland con la tecnica di usare la ventosa. No, mi piaceva. È stato fantastico. Aspettalo per un secondo. Jacob, sai a cosa dobbiamo stare attenti quando inizi a mobilizzare questo legamento qui? Ti allontani troppo dalla destra del paziente? Non sono pronto per te. Riesci a imbatterti nell'IVC molto velocemente? No, l'IVC sarà più profondo. Puoi entrare nelle vene coronariche. Vediamo, c'è il NG. Ecco l'aorta. Dobbiamo andare un po'... Sei bravo. Posso avere un - e prenderò un grande angolo retto. Probabilmente c'è una vena proprio lì. Vedere? Ok, scusa Jake, potresti avere quel grande angolo retto indietro. Sì, tieni quel fegato così. Prendi il tuo Bovie. Buono. Abbiamo irrigato un mucchio, più di quanto abbiamo sanguinato. Come ho detto, si fa sempre mettere il NG in modo da poter sentire, mettere le dita proprio qui. Si sente. Quindi è lì che sai dove si trova, ti aiuta a trovare dove si trova l'esofago, giusto? Legamento gastroepatico. E libererò le tue mani qui in un secondo. Ok, ci sono i cru. Va bene, vediamo ora, mi sembra quasi che lasciamo il suo fegato così. Sarà fuori dai tuoi piedi. Fammi avere un grembo umido piegato in terzi. Grazie. Quindi stiamo inserendo questo divaricatore a labbra lunghe. Ha un piccolo labbro, si chiama Kelly. Prendi quel fegato. Ok. Fammi avere il malleabile più sottile ora. E inizieremo a toglierci quei cru e poi guarderemo il nostro posto. Grazie. L'unica altra cosa che qualcuno può cercare sarebbe il pugno aortico. Un 3.6 o un 4 vanno bene.

CAPITOLO 6

Pincipe. Angolo retto. Continua. Buono. Grande angolo retto ora. Sì, grazie. Jake prende il pollice per noi. Senti ancora una volta. Pincipe, andiamo un po' dalla tua parte di questo crus qui. Buono. È così malnutrita, tutto il suo tessuto si divide e c'è la sua aorta proprio lì. Ok. Hai capito. Assicurati che l'esofago sia completamente qui. Ora esegui quel crus lì. Dividilo. Fammi fare un divaricatore della vena renale. Ok, quindi abbiamo l'esofago dietro quello. Prendi quell'angolo retto. Questa sarà la roba che rende il legamento arcuato mediano qui in fondo a questo crus. Pincipe. Posso avere un angolo retto Adson ora? Questo dovrebbe essere circa l'ultimo del legamento arcuato mediano. Guardate quella roba bianca e poi il celiaco proprio dietro di essa. Buono. Vedi la parte superiore dell'arteria celiaca lì. Lo stiamo prendendo in considerazione ma è aperto, in questo modo, però, se dobbiamo tornare e fare l'angioplastica o la celiachia o qualcosa del genere, l'abbiamo rilasciato ora, sai? Puoi darmi una ventosa con punta di metallo ora? Prendi quell'ultimo, quest'ultimo strato. Buono. Lavoro solo all'interno di questo. Buono. Forbici. Fai un po' di deaspirazione lì. Un po' di aspirazione di Patterson. Buono. Gentile. Angolo retto posteriore. Qualche ultima vestigia dei cru lì. Buono. Basta sollevarsi da esso. Ti ho preso, Jake. Vedete, c'è solo un po' di quella specie di perineurale, è sempre più spesso di quanto pensiate. Puoi toccare il mio. Alcune forbici e... Proprio così. Ok. Bello ottenere questo qualunque cosa - sete 3-0, leghiamolo nel caso ci sia un piccolo ramo frenico lì dentro. Potremmo sostituire il divaricatore dalla tua parte con qualcosa di un po' più profondo e penso che lo esamineremo. Buono, molto bello. Buono. Posso ottenere l'annuncio giusto? 3-0 sete. Probabilmente l'altra estremità di quell'altra cosa lì. Non credi? Come ho detto, avremo un divaricatore un po' migliore, penso dalla tua parte per tirare via quell'ultimo pezzo. Forbici. Metz. Scusa. Buono. Questo è l'ultimo del legamento arcuato lì. Ok, proviamo a inserire questo splenic più lungo e vediamo se possiamo mostrartelo meglio. Ora abbiamo un divaricatore della vena renale, l'altro. Metteremo qualcosa sul fegato laggiù. Questo lo farà. Buono. Succhia lì Jake. Prova a bloccarlo. Ok, fammi riavere quel Kelly ora. Proprio sopra quella cosa. Buono. Giro asciutto. Raccogli quel bordo di quella roba proprio lì. Pincipe. Va bene, vediamo. Ora forse possiamo, devo assicurarmi che l'esofago non sia d'intralcio. Va bene, chiudi a chiave. Fammi vedere un altro Kelly ora. Quindi stiamo solo cercando di far sedere tutto questo in modo da poter mettere un morsetto laterale e cucirlo. Grazie. Blocca quello. Va bene, forcipe. Questo è Jake, vedete, in cima al celiaco, qui abbiamo rilasciato il legamento arcuato mediano. Ecco l'aorta sopraceliaca. Non c'è nessuna targa qui. Ci si sente bene. Lemme vede una pinza Satinsky. Useremo un morsetto per mordere lateralmente. Dovrebbe funzionare. Assicurati che non faremo del male a nulla quando lo facciamo. Giro asciutto. Perché non si carica due volte un impegno su un 5-0 C1, dovrebbe essere corretto su quella targa lì. Ok.

CAPITOLO 7

Sto solo riparando un piccolo strappo avventiziale su una targa. Grazie. Posso averne ancora...? C'è un Castro lungo? Possiamo andare a prenderne un po'. Vediamo se il Castro che hai, potrebbe essere abbastanza lungo. Era il tuo modo, giusto? Sì. Funzionerà. Non preoccuparti. Pegno gratuito. Ecco. Ago. Bene, ci siamo. Fammi avere un grande angolo retto. Forbici a Victoria. Lasciami prendere in prestito la tua ventosa per un secondo.

CAPITOLO 8

Hai un nastro umbone grasso? Sì. Va bene, le porto quella pinza Satinsky e poi il grosso nastro umbo. Aggirare l'aorta qui in modo da poterci tirare su e assicurarci di ottenere l'intera aorta nel caso in cui avessimo un problema con l'aorta. È bello avere questo anello intorno. Quindi puoi sempre mettere un morsetto da un lato all'altro anche se proveremo a farlo con un morsetto a morso laterale. Va bene. Vediamo se riesco a fare un tunnel qui. Quindi dietro il pancreas, giusto? Il pancreas è nell'aria qui. Hai quel morsetto satinsky indietro? E poi una gomma rossa. Puoi usare un nastro ombelicale? Certo che possiamo. Grazie. Ok. Diamo un'occhiata al condotto. Potrebbe essere più facile prima scavare un tunnel e poi cucirlo. Capisci cosa intendo? Diamo un'occhiata all'arteria. Puoi andare avanti e darle 5.000 eparina. Grazie squadra.

CAPITOLO 9

Scorre piacevolmente. Va bene, bene. Va bene, rafforziamo alcuni di questi grandi rami, non credete? Sì, fammi avere un bell'angolo retto. Riprenderò il berretto rosso. Quindi, su questi tessuti criogenici, le piccole cose sono cucite da una persona molto laboriosa che probabilmente si alza nel cuore della notte e cerca di entrare nella scuola di medicina o come assistente personale o qualcosa del genere. Quindi è sempre utile rinforzarli perché non vogliamo che si allentino. Puoi semplicemente attaccarlo, legarlo, sì. La cravatta a bastone singolo va bene. Rinforzali e assicurati che non sanguineranno in quel tunnel retropancreatico. Quattro? Sì. Forbici. Non ho intenzione di aver bisogno di tutta questa cosa, ma c'è un intero pasticcio di rami qui sotto, quindi probabilmente cuciamo questi, giusto? Datele un altro 6-0 BV. Quindi, Jacob, ci vorranno circa 20 minuti, 30 minuti. Lo cuciremo dentro e poi riperfonderemo le sue viscere e lei potrebbe essere infelice quando lo facciamo. Saremo pronti. Lo apprezzo. Voi ragazzi state andando alla grande. Il suo pH e tutto il resto sono a posto? Buono. 7.43. Bellissimo, wow. L'ultima volta lo sentiremo per un po'. Un altro 6-0. E prendi quello. So che è noioso, ma sai, se quelle piccole cose saltano fuori nel cuore della notte, siamo nella zona F. Buono. Bello. Taglia, non importa. Giro asciutto. Grazie, fantastico. Ce l'hai già? No, penso che non l'abbiate già preso? Prendi anche quello? Ci sono due nodi lì. Dev'essere quello, hai ragione. Probabilmente prenderò questi due e questi due e poi penso che saremo sotto il pancreas. Prendi quello. L'abbiamo già preso? No. Ancora un'altra, a Dio piacendo. Va bene. Forbici Potts. Gentile. Pincipe. Lasceremo quel piccolo grande ramo che hai legato in cima e possiamo... Sembra buono. Va bene. Ecco la vena posteriore, o l'arteria posteriore. Grazie. Cosa sto cercando. Oh, buoni occhi, grazie. Prenderò quel morsetto Satinsky. Fermeremo parzialmente. Ok.

CAPITOLO 10

Hai un emostato? Puoi lasciare che questo tipo di cada al tuo fianco, se vuoi. Mettilo lì. 11 lama.

CAPITOLO 11

La chiave è non fare questo foro troppo grande finché non sai che il morsetto ce l'ha. Soluzione salina su una punta di oliva. Sì, lascia che ti cada di mezzo. Non vedo un mucchio di sangue che ne esce. Pugno.

CAPITOLO 12

Pugno. Quindi mi piace estrarre un'ellisse dell'aorta con questo pugno. Questo è un quattro. Sì. Solo così l'anastomosi rimane aperta meglio. Soprattutto quando si puliscono questi morsetti a morso laterale. Penso che abbiamo fatto un, abbiamo fatto un incrocio tra clavi insieme? Abbiamo fatto la stessa cosa? Quindi so che per te ha separato il tempo fino a prima e dopo. Abbastanza gustoso lì. Ok, andiamo con la sutura HS-6 e riprenderò l'arteria. E posso usare quel corto Castro. Non è troppo profonda.

CAPITOLO 13

Grazie signora. Vediamo. Dopotutto, potremmo aver bisogno di quell'ago più grande. Si bagnò le mani. Bellissimo dottore. Oh, è così bello. Autista. Grazie. Quindi lo faremo da un capo all'altro. Lo ancoreremo nel tallone e lo ancoreremo nella punta. I punti più importanti sono quelli qui sul tallone. È qui che restringeremo il campo. Un po' corto. Prendilo in due finché non è un po' corto, penso per il buco in cui stiamo lavorando. Mettiti sotto il bordo di quella targa. Come ho detto, va bene, un boccone decente qui, giusto? Abbiamo la grande vecchia aorta. Va bene, ferrato, ecco il tuo autista. Potrei aprirlo un po'. Dammi il pugno indietro. Aprilo, solo una frazione in più. Penso che potremmo dare un altro morso a questo ragazzaccio. Grazie. Mettilo dalla mia parte. Buono. Assicurati che riceva un buon ... Posso lasciarti andare se, se le mie mani sono sulla tua strada. Ecco, tornerò qui. Ecco. Oh, lo adoro, è gustoso e fresco. Guarda quello, bel morso. Va bene. Succhia subito. Prendi quello. Ferrato. È venuto dall'alto. Posso vedere la tua ventosa? Ok, un altro punto per lei. Possa io avere un altro 4-0 C1. Buon morso. Buono. Ti piace questo ago o vuoi un ago più grande? Penso che la mia preoccupazione sia un ago più grande, non avremo spazio per manipolare lì dentro. Bene, bene. Continua con quello, ferrato. Basta fare un piccolo paracadute in punta di piedi qui. Solo perché stiamo lavorando in una situazione difficile. Ci dà una maggiore visualizzazione dell'anastomosi. Buono. Lascia che mi tolga di mezzo qui. Bene, in questo modo. Spingere verso il basso. Puoi semplicemente attraversarlo. Oh sì. È stato fantastico. Va bene. Hai tutti e tre gli strati. Oh sì, sei bravo. Spingere verso il basso lontano dal bordo. Giù e poi, oh sì. Soldi, soldi, soldi in banca. La base di dove si è ripiegata. Sì, mi piace. Posso metterci la mano. Uh huh. Un'altra pinza. Hai sentito quello? Un'altra, dove quella piccola gobba è sì. Autista, grazie. Sei fantastico. Questa è una cosa difficile da fare. Ecco perché non lo fanno nei piccoli ospedali. Prendi quel buon morso e ancoralo lì. Tirare comodamente. Sì, mi piace. E spingi un po' verso il basso dal bordo e prendilo. Stiamo solo per stanare la fine degli innesti. Quindi andremo avanti e finiremo questa anastomosi. Testeremo il tuo prossimale. Sembra buono. Ti restituiremo il mezzo morsetto. Non dovrebbe notare troppo perché sembra che stia bene anche con il morsetto. Delicatamente. E preparati a succhiare mentre lo fai. Pronto? Ok, sembra abbastanza buono. Lemme vede un Jake. Va bene, rilassati, Victoria, abbiamo qualcosa in cui lei possa scaricare. Dimmi quando sei pronto. Pronto. Va bene, pizzicalo. Ecco che arriva la tua aorta, ok? Questo non va bene. Vediamo cosa sta sanguinando. Un altro, fammi avere un 5-0 C1. E poi avremo bisogno di un altro di quei 5-0 con la doppia promessa di carico come avevamo prima. Lo vuoi ora o tra un secondo? In un secondo. Facciamo prima il normale. Muovi la ventosa per un secondo. L'aorta si comporta un po' male. Dai a Jake un bulldog da mettere su questo innesto. Quello di metallo va bene o vuoi...? Oh, non va bene. Quello in metallo va bene. Forcipe a me. Vediamo se possiamo... Hai un gancio nervoso? Pincipe. Dov'era quel piccolo? Autista. Ecco un ago. L'altro posto che sta sanguinando è dove noi, dall'altra parte di dove abbiamo messo quella promessa in precedenza, dove c'era la targa. C'è qualcosa anche dalla mia parte di questa anastomosi, dovremo rimediare. Perché non tieni quello. Non va bene. Tira fuori questo. Quindi vediamo se, possiamo vederlo meglio. Ok, fammi avere il pegno, caricato. Oh, periaorta non mi piace. Ok, fammi avere, avremo bisogno di un morsetto per ciliegie in un secondo. Ok, cerchiamo di svelare questo. Prendi quello. Ok, fammi avere un morsetto per ciliegie? Sto per stringerle di nuovo l'aorta. Ok, questo è quello che è dall'altra parte del braccio. Questo è questo. Cioè, qual è l'altro che ho? Questo. Quale? Quella che ho in mano. Ok. Questo è quello che ho appena legato. Questo è l'altro lato di questa faccenda. Semplicemente non è in un calzato. Tagliamola media. Sì. Forbici. Va bene, bene. Ecco un ago. Impegno gratuito successivo. Fonorivelatore. Taglia questo. Grazie. Forbici. Hai un altro pegno a doppio carico in un secondo? Va bene, bene. Taglialo. Puoi tagliare il tuo anche sul lato lì. Andiamo avanti e sbarazziamoci di tutto questo. Okay Jake, fammi vedere il tuo babbeo. Lemme vede la ventosa della punta in metallo. Pinze DeBakey. Fammi vedere quello a doppio caricamento. Tieni quella ventosa con punta di metallo. Grazie. Basta mettere il morsetto in modo da non legare sotto pressione, sai? Perché sembrava che non lo tollerasse molto bene quando noi, a volte puoi farla franca usando solo il pegno supportato, e legarlo quando è ancora bloccato, ma non sarebbe successo. Va tutto bene, ti ho preso. Impegno gratuito successivo. Sutura extra lì. Grazie. Ecco un ago, pizzico. Ne prenderò un altro di questi. Taglialo. Non riesco a capire dove, penso che fosse proprio qui dentro, giusto? Pegno gratuito. Ecco qui. Tienilo per favore. Grazie. Ago. Ok, riproviamo. Staccati di nuovo dall'aorta, ok? Vieni anche tu, Ellie. Meglio, capito. Molto meglio. Irrigazione a bulbo. Buono. Va bene, cosa ne pensi della banda? Eh? Abbastanza divertente, vero? Va bene. Ooh, guarda quello. Funziona. Funziona. Puoi prendere il bulldog. Datele un giro asciutto e un segno. Senti? Bello.

CAPITOLO 14

Ok. Togliamo questo. Datele una pinza Satinsky. È questo. Dovrebbe andare abbastanza facile. Bellissimo dottore, è stata una mossa bellissima. Bello e liscio. Fammi avere le forbici. Smettila, Jake. C'è una cosa rossa. Capito. Bene, bene. Inclina quella maniglia. Buono. Buono. Ok, tolgo il morsetto e mi assicuro che si allarghi. Ok. Quindi abbiamo semplicemente portato l'innesto attraverso il tunnel. Retropancreatico nel mesentere quaggiù. Lo legherò lì. È teso, quindi non sarà attorcigliato e ha un flusso pulsante. Va bene, prendiamo la nuova rete. Forse come un quarto di foglio o giù di lì.

CAPITOLO 15

Quindi, cosa che possiamo fare, fammi avere una pinza per favore e un Adson ad angolo retto. Bovie a lei. Finisci di aprirlo in modo che possiamo, il tutto è rimasto lì dentro e possiamo anche chiuderci un po' sopra. Buono. Va bene, riprenditi il brusco Weity. Va bene, facciamo un breve Yasar. Vuoi passare il Fogarty prossimalmente? Vuoi? Sì, non lontano però. Possiamo avere un due Fogarty? Prenderò un altro Yasargil, per favore. 11 lama. Da qualche parte lì. Quanto tempo è passato da quando abbiamo donato i 5.000? È stato in giro, vediamo... Prenderò un barile. 30 minuti esatti. Perfetto, grazie. Hai intenzione di cucire di nuovo con HS-6? Probabilmente solo 6-0 BV, credo. Hai le, hai le belle forbici Potts? Sembra buono. Mi piace, che ne pensate? Yasargil è vuoto. Possiamo andare avanti e cucire tutto tranne la metà e passare il Fogarty prima di aver finito. Sai cosa sto dicendo? Mi piace che sia un po' ridondante, così quando si alza e il suo intestino si abbassa, ha una stanza rurale da dare, quindi probabilmente lo faremo proprio qui. Forbici Potts. Perché quando lo distendi, diventa sempre un po' più lungo. Che ne dici di quel piccolo segno, giusto? Perfetto. Si sbarazza di quei piccoli rami. Ooh, queste sono belle forbici. Risparmiatelo, per favore. Soluzione salina dell'epatite. Sciacqualo un po'. Siamo giù dove hai sistemato tutte queste cose? Chiudere. Buono. Non devi ucciderlo. Basta un po' svuotarlo. Buono. Posso avere delle pinze Lewey? Chiaramente non lo farò con quelle cose grosse e grasse. Grazie. Hai una siringa piccola? Come un tre o un uno? Non so cos'altro fare con la mia mano. Puoi rimuoverlo un po', sì. Grazie. Tocca Altro. Ok. Ok. 6-0 BV per lei. Va bene, bene. Umidità sullo stesso lato qui. Angolo retto. E poi prenderò altri due BV1 6-0. Lo faccio. Calzato. Fammi avere quei due Fogarty. E la cosa di Yasargil, vuota. Fammi vedere il Fogarty? Quattro. Basta passare un Fogarty per assicurarsi che non ci siano componenti acute o trombotiche. No, bene. C'è stato un po' di spasmo. Fammi avere la cosa di Yasar. Va bene, soluzione salina. Ero davvero gentile. Capisci cosa intendo? So che siete timidi con le armi perché ragazzi, avete il vostro autista su quell'altro? Buono, molto bello. Ok. E poi assicurati di tenere quel ramo dalla tua parte. Stiamo solo superandolo. Dovremmo avere molto da fare al di sopra di esso e lo supereremo prima di arrivare dalla mia parte. Oh, è bello. Oh, mi piace così tanto. Uh huh. Oh sì, sono soldi in banca. Calzato a lei. Grazie. Ferrato. Nuovo punto, stessa cosa. Ferrato. Bene, va bene. Sto cercando di cavalcarlo. Mm, hmm. Ecco. Succhialo molto bene ora, Jake, chiamiamolo così, è solo un po' melmosa. Va bene, bene. Buono. Gentile. Proprio sopra quel ramo, lo adoro. Puoi fargli mettere la mazza da hockey qui? Sì signore. Grazie. Penso che noi - non avevamo la macchina qui dentro prima, non è vero? Sì, ce l'abbiamo ancora. Perfetto. Mm, hmm. Va bene, ci mancano un paio di minuti, Gary, per restituirti l'intestino, ok? Sì signore. Buono. Oh, scusa. Va bene. Tu su quella parete anteriore, proprio lì. Buono. Flush, posso prendere la cosa Yasargil? Basta sciacquare anche qui. Abbiamo già superato il Fogarty e siamo arrossiti dall'altra parte. Buono. Gentile. Soluzione salina dell'epatite. Ok, tieni quel piccolo bordo in questo modo. Grazie. Un altro. Ago? Togliamoci - cosa di Yasargil - sì, togliamoci quelli. Non toglietevi ancora questo. Sto per togliermi il mio. Ecco qui. Hai un Jake? Dammi solo un bastone, dammi un BV 6-0. Posso avere un altro 6-0 BV1? Ago, pizzico. Grazie. Va bene, ora mi sento meglio. Puoi usarlo. Datele un autista vuoto. Prenderò le forbici. Questo è l'ovvio qui. Ce n'è uno anche qui, eh? Prenderò quel solo braccio. Ok. Non sono preoccupato per queste piccole cose. Voglio solo queste due grandi filiali qui. Bagnami le mani. Va bene, sei pronto? Ago che torna.

CAPITOLO 16

Torna all'intestino, ok? Porta la cosa di Yasar a Victoria. Bene, ha una buona pressione. Oh sì. Vai avanti e toglilo. Siringa a bulbo. Taglia questi, giro asciutto, punta a ventosa di plastica ora.

CAPITOLO 17

Va bene, riprendiamoci quello. Quel mamba jamba lì. Faremo un'ecografia. Quindi questo è l'innesto in alto e poi la SMA nativa in basso e poi questa è l'anastomosi. È qui che il tallone dell'innesto lo incontra. E poi è un po' difficile da vedere perché è bi- Ho appena chiuso un po' del mesentere su questo, ma vediamo se riesco a mostrarvelo in questo modo. Si può vedere la SMA distale lì e quella è l'anastomosi lì. Come ho detto, ci ho chiuso sopra un fazzoletto in modo che non si riprenda esattamente bene. Ma un po' di roba piastrinica lì dentro. Ok, sembra buono. Facciamo un doppler regolare. È melmosa. Pizzicare, aprire, pizzicare. Buona idea. Suona bene. Davvero buono. Quindi questo è fuori dall'intestino tenue. Vedere? Piuttosto carino eh? Spero che questo prenda il microfono perché puoi sentire quando pizzico l'innesto quasi nulla, e poi quando lo togliamo l'intestino suona normalmente. Va bene.

CAPITOLO 18

Sembra a posto. Molto dipenderà dal suo essere cruda, giusto? Quando la inverto. Probabilmente dovrebbe farlo anche tu, non credi? Probabilmente non c'è nulla, sì. Puoi darle una dose di prova di protamina, per favore, Gary? Se lo tollera, dateglielo, potete andare avanti e dargliene 50, ok? E non so come, che aspetto abbiano i suoi laboratori, o che aspetto abbia il tag, se è coagulopatica, non mi dispiace che tu le dia del prodotto.

CAPITOLO 19

3-0 Vicryl, se ce l'hai, può essere interrotto. Andremo a vedere tutto. Cos'è? Ago verso il basso. Un altro di Vicryl? Quindi ora stiamo semplicemente chiudendo il mesentere sopra l'innesto solo per dargli un po' di protezione. Potremmo anche far cadere un po' di omento, anche se non servirà a molto quando verranno a prendere il suo Hartmann's. Dovrà essere tirato su con esso, giusto? Probabilmente è meglio lasciarlo stare. Puoi darle un altro Vicryl? Vedi se riesci a virare. Buono. Gentile. Sì, bene. Jake, preparati a tagliare. Sembra migliore. Sì, sta anche peristagliando meglio. Prendi un altro Vicryl, uno proprio nel mezzo lì. Abbiamo quasi finito. Faremo una chiusura temporanea in modo da poterla riportare indietro e lavarla via. Questo è - sì, un altro proprio lì. Solo, farei semplicemente questo. Perché per il resto, penso che quando le tolgono il colon, se proviamo a legare qualcos'altro, potrebbe strapparlo. Capisci cosa intendo? Voglio solo guardare, gestire tutto e vedere da dove viene questa trasudazione. Bene, grazie ragazzi. Va bene, prendiamone un po', un secchio di irrigazione calda. Metteremo un mucchio di irrigazione nei ragazzi e lei probabilmente, probabilmente ne abbiamo persi cinque o 600. Benissimo. Voi ragazzi siete i migliori. Vedi se riesci a vedere le pareti addominali. Va bene, mettiamo le luci qui sotto e vediamo. È semplicemente crudo, credo. Lasciatemi mettere in valigia tutto questo: giro asciutto. Un altro giro asciutto e li tireremo fuori prima di partire, ma per ora sto solo facendo le valigie in modo da poter assicurarmi che non ci sia effettivamente nulla di sanguinante. Diamo un'occhiata all'intestino. Giro asciutto. Pinze DeBakey. Hai un 3-0 Vicryl? Ok, ho capito. Buono. Guarda com'è rosa ora. Bovie. Guardate questo anche dove l'abbiamo tagliato prima. È già 50 volte meglio. Guardate com'è rosa adesso. Metti un Vicryl qui? Lacrima sierosa? Sembra a posto. Un altro Vicryl, 3-0 Vicryl, c'è qualcosa... Tutta questa roba grezza sta trasudando ora, sai? Perché era iperemico per non essere stato perfuso prima. Andiamo a cercare qui. Guarda, eh? Taglia questo. Questo, il nastro umbo sta tornando in due. Peggio se si tratta solo di tutta la superficie grezza da cui abbiamo fatto tutte le aderenze e quella stupida cosa della LigaSure. Hai la LigaSure? Fammi avere. Giro, giro. Come va il colon sinistro? Sembra buono. Avete un foglio di rete nuova, sapete dove abbiamo avuto tutta quella sanguinanza nella parete del bacino? Hai una lampadina? Foglio di rete nuova. Va bene se è tagliato a metà o lo vuoi tu? Prenderò tutto. Penso che sia proprio qui dentro, non è vero? Più o meno proprio intorno alla parte superiore della vescica. Grande, grande sarà buono. Quella che sembra una gonna, sì, è di questo che sto parlando. Mettiamolo anche in quel quadrante inferiore destro, eh? Ok, metteremo un aspiratore per ferite, giusto? Aspettare. Datele un 3-0 Vicryl, metteteci un punto. Sono contento che l'abbiamo capito ora. Sì, va bene. Questo è tutto. Datele un 3-0 di seta dopo, fate un po' di Lembert su quello. Taglialo. Taglialo. Laggiù. Sì. Va bene, bene. Sì, molto bello. No, ne fai solo uno così? No, no, è così. E poi lo leghi. Poi ne fai un altro accanto. Forbici, torneremo a dare un'occhiata a questo domani. Buono. Buono. Va bene. Forbici. Metti un secchio di irrigazione qui. E di nuovo quella ventosa. Bene, un altro, un altro secchio. Quindi diamo un'occhiata. Sigmoideo. È solo attaccato a quel lato. Hai le forbici? Vediamo se riusciamo a liberarlo. Aspirazione. Scusa ragazzo. Quasi come se ci fosse una fistola anche lì, sai? Non dovrebbe esserci nient'altro qui. Un'altra seta. Ago. Va bene, giro asciutto. Grazie. Un altro giro asciutto. Lasceremo questi due dentro. Vedi, tutto questo sembra normale ora. Il polso è in piena espansione. Farò un altro giro. Diamo un'occhiata qui. Lei sta bene lassù Jacob? Lei è brava. Bene, siete fantastici. Voglio metterlo in valigia dato che stiamo facendo le valigie comunque, un altro giro per favore. Tre impacchi in totale, non farà male. In? Ne lasceremo tre dentro, sì.

CAPITOLO 20

Beh, non era esattamente quello che avevamo pianificato quando eravamo in sala operatoria. Immediatamente dopo l'ingresso nell'addome, c'erano aderenze diffuse come ci si aspetterebbe dopo una precedente laparotomia. Era abbastanza evidente una volta che siamo entrati nel quadrante inferiore destro e stiamo iniziando a mobilizzarci laggiù che c'era un'evidenza di probabile perforazione contenuta a causa delle aderenze dense, penso che la perforazione nell'ileo terminale ischemico fosse stata murata ed è per questo che non era più peritonitica quando si è presentata. Come avete visto nel video, una volta che ci siamo completamente mobilitati, l'intero ileo terminale era essenzialmente scuro e infartuato, portando a quel grande buco. Abbiamo anche trovato secondariamente quella che sembra essere una fistola del colon ileale-trasversa nell'area dell'ileo ischemico. Anche se il colon in quest'area non era francamente ischemico, nel rimuovere questa fistola, era chiaro che avremmo dovuto resecare il colon e poiché l'area spartiacque dell'ischemia era in tutto il colon destro, siamo andati avanti e abbiamo eseguito un'ileocecectomia, eliminando tutto il tessuto non vitale. L'abbiamo lasciata in discontinuità intenzionalmente in modo che, una volta completata la rivascolarizzazione, possiamo riportarla indietro e fare quella che viene chiamata una seconda occhiata o anche potenzialmente una laparotomia di terzo sguardo. Il resto del caso è andato bene. Ovviamente, una volta che si cambia marcia e si ha una contaminazione dell'addome con contenuto enterico, non si vuole usare un condotto protesico. In questo caso, ho scelto di utilizzare un'arteria femorale superficiale crioconservata come condotto. Questo ci fornisce un condotto autologo, ma le risparmia l'operazione più lunga. Dato che questo stava già prendendo più di quanto pensassi ed ero preoccupato che lei diventasse settica e avesse un tasso di complicanze più elevato. Possiamo sempre tornare indietro e sostituirlo con la sua vena femorale se c'è qualche preoccupazione in futuro. Ma questo condotto sembra robusto, è autologo e nel tunnel retropancreatico, penso che le fornirà una buona pervietà. Una volta che abbiamo avuto il controllo della contaminazione intestinale e abbiamo fatto l'ileocecectomia, il resto del caso è andato avanti come previsto. Siamo stati in grado di identificare l'arteria mesenterica superiore dove era pervio nella radice del mesentere. Abbiamo palpato che non c'era placca in questa zona e abbiamo confermato con un doppler che era patente. Una volta che abbiamo avuto una buona esposizione qui, abbiamo iniziato il nostro tunnel retropancreatico. Abbiamo quindi spostato i nostri divaricatori, mobilizzato il lobo sinistro del fegato, smontando il legamento triangolare e assicurandoci di stare lontani dal frenico apparato circolatorio. Siamo stati quindi in grado di aprire l'omento gastroepatico, dividere la crus sinistra e alcune delle fibre della crus destra, e quindi rimuovere l'intero legamento arcuato mediano fino a quando non abbiamo potuto visualizzare la superficie anteriore dell'arteria celiaca. Poiché a volte c'è lungo la placca voluminosa intorno al celiaco, avevamo un po' di friabilità dell'avventizia aortica, ma era facilmente controllabile con suture impegnate. Abbiamo quindi eseguito un morsetto laterale dopo un'appropriata eparinizzazione. Ha fatto un condotto autologo come discusso dopo aver usato il punch aortico, rimuovendo un'ellisse di tessuto. È andato molto bene nel tunnel. Avevamo un flusso pulsante. Siamo stati in grado di eseguire la nostra anastomosi distale da un lato all'altro. Abbiamo quindi eseguito un duplex di completamento sul tavolo che mostrava un'eccellente pervietà dell'anastomosi e interrogato con doppler al bordo dell'intestino tenue, alla conclusione del caso, ora abbiamo segnali doppler trifasici, che diminuiscono completamente con il clampaggio dell'innesto. Tutto sommato, un peccato per il paziente riscontrare questo intestino necrotico e ischemico che si era già perforato, ma ti mostra come affrontare questi problemi intraoperatoriamente ed essere pronto a fare perno per fare la cosa giusta. Si potrebbe obiettare che si dovrebbe fare il lavaggio e poi riportarla indietro per la rivascolarizzazione in un altro periodo di tempo. Ma la mia preoccupazione principale è il guasto delle linee di graffetta alle estremità che sono state pinzate senza rivascolarizzazione. E questo è in definitiva il motivo per cui siamo andati avanti e l'abbiamo fatto. Pianificheremo di riportarla indietro e lavarla via più volte fino a quando non sembreremo avere il controllo del contenuto addominale e qualsiasi preoccupazione per l'infezione microbatterica, e faremo la nostra chiusura definitiva della parete addominale e la maturazione della sua sacca di Hartmann e della sua ileostomia una volta che ci sentiremo come se avessimo completamente controllato tutta la contaminazione e una volta che confermeremo che la rivascolarizzazione sarà intatta e lei sarà in grado di guarire il suo intestino. È un ottimo caso, qualcosa da cui imparare. Faremo del nostro meglio per far superare a questo paziente questo episodio molto difficile.