Pontage supracœliaque de l’aorte à l’AS avec iléo-ecectomie pour l’ischémie mésentérique aiguë sur chronique compliquée par une nécrose intestinale et une perforation

CHAPITRE 1

Je m’appelle Benjamin Pearce. Je suis professeur agrégé de chirurgie à l’Université de l’Alabama dans la division de chirurgie vasculaire et de thérapie endovasculaire. Aujourd’hui, nous avons un cas très intéressant pour vous. Il s’agit d’un patient de 63 ans. Elle a été transférée dans notre établissement il y a environ une semaine. Elle a eu les facteurs de risque habituels de maladie vasculaire périphérique, y compris l’hypertension, l’hyperlipidémie, et elle a été une toxicomane chronique du tabac via le tabagisme. Elle souffre d’environ quatre à six mois de douleurs abdominales. Cela a vraiment commencé après qu’elle ait subi un pontage aortobi-fémoral effectué ailleurs pour une maladie occlusive aorto-iliaque. Elle a commencé à avoir des problèmes de constipation intermittente suivie d’épisodes de diarrhée. Elle a ensuite commencé à ressentir des douleurs incessantes et a été admise dans un établissement extérieur il y a environ trois mois pendant plus de 23 jours. Pendant ce temps, elle a reçu une NPT et a subi un examen approfondi, à la recherche d’autres raisons de problèmes abdominaux. Une EGD a été réalisée, montrant une certaine gastropathie, tout comme une coloscopie. Elle a également fait un bilan pour des maladies auto-immunes. Lors de son transfert ici, on constate qu’elle présente une occlusion complète de l’artère mésentérique supérieure avec une plaque volumineuse de plus de trois à quatre centimètres distale par rapport à l’origine de l’AS. Son artère cœliaque est ouverte, bien qu’elle ait la petite anatomie J, compatible avec une certaine compression du ligament arqué, et son IMA semble avoir été ligaturée lors de son pontage aortobifémoral. Nous l’avons admise à l’hôpital. Elle n’était pas septique à son arrivée, elle avait une légère acidose lactique et était très somnolente. On a constaté qu’elle avait des anomalies électrolytiques assez profondes et une préalbumine qui était inhabituellement basse dans notre système. Plutôt que de l’emmener directement à la chirurgie, nous l’avons réanimée, car elle ne semblait pas être instable hémodynamiquement, et nous l’avons en fait sous NPT au cours de la dernière semaine. Nous avons maintenant plus de 10 % de sa préalbumine. Elle va beaucoup mieux et nous prévoyons de faire son pontage définitif de l’aorte à l’atrophie SMA aujourd’hui. Les étapes clés de ce cas seront l’exposition de l’artère mésentérique supérieure où elle est ouverte dans la racine du mésentère sous le bord pancréatique. Une fois que c’est fait, j’aime faire cette partie en premier pour que nous n’ayons pas à déplacer notre écarteur. Nous exposerons ensuite l’aorte supracœliaque et abîmerons le ligament arqué médian au cas où nous aurions besoin de revenir et de faire une intervention endovasculaire sur son artère cœliaque à l’avenir. Elle aura beaucoup plus de succès si nous relâchons le ligament. Nous discuterons de la mobilisation du lobe gauche du foie pour augmenter la visualisation dans cette zone, et nous prévoirons de faire une pince de morsure latérale et l’ablation d’une ellipse de tissu avec un coup de poing aortique. Nous ferons ensuite un tunnel rétropancréatique, et le plan, s’il n’y a pas de compromis intestinal à notre entrée dans l’abdomen, serait d’utiliser une greffe prothétique avec d’autres conduits autologues potentiels comme solution de secours, en fonction de ce que nous trouvons une fois que nous effectuons une laparotomie. Alors, allons faire l’affaire.

CHAPITRE 2

Ça a l’air prometteur. Vous pouvez Bovie ça. D’accord, je pense que nous avons compris. Si proche. Metz. Beauté. Donc elle s’y met tout simplement parce que c’est refaire, et c’est joli. D’accord. En remontant juste vers le xiphoïde, à gauche du xiphoïde. Le xiphoïde est juste ici. Très bien. Certainement une hernie là-bas, hein ? Bon. Obtenez un peu plus de cela. J’ai besoin de quelques Kocher dans une seconde. Voyons ce que nous avons ici. Ciseaux. Maintenant, la question est de savoir si tout cela est quelque chose que nous pouvons, forcer, que nous pouvons simplement diviser. Est-ce que c’est libre en dessous ? Se sent libre. Bon et Bovie sous le doigt. Juste... oui. Cette ligne qui est en train d’être créée. Probablement aussi certaines des adhérences falciformes. Et voilà. Prenez les ciseaux ou un Bovie et enlevez-le. Le côlon est définitivement maladif. Encore un peu dilaté. D’accord, vous voulez d’abord travailler pour me débarrasser de ce genre de choses. Elle prendra Metz. Elle va réduire un peu ces adhérences. Le foie a l’air un peu étrange et on voit en quelque sorte où il décusse avec la paroi abdominale là-bas. Oui, c’est bien. Puis-je allumer ce phare s’il vous plaît. Le bouton vert. Une sorte de couenne bizarre presque. Mais ils descendaient comme s’ils étaient juste, voilà. Merci, très gentil. Et nous pourrions finir par devoir ouvrir tout l’abdomen juste pour voir. D’accord. À vous de jouer, maintenant. Nous devons absolument déplacer tout ce lobe gauche de son foie pour arriver là où nous devons être. D’accord, Bovie pour moi. Il se peut donc que nous devions descendre ici juste pour tout retirer du bassin afin de pouvoir jeter un coup d’œil à tout cela. Il suffit d’en déplacer un de chaque côté à nouveau. Jake, garde ça pour moi. Ciseaux. D’accord, donnez-lui des ciseaux. Jake, tiens le sien. Tiens celui-ci, Jake. Et certains de ses problèmes sont aussi comme l’occlusion intestinale. Besoin de retirer cet épiploon ici. C’est un peu difficile à voir là-dedans. Donnez à Jake un Deaver à main. Voyez si vous pouvez mettre un, permettez-moi de déplacer celui-ci ici et de mettre un Deaver au milieu de cela et de voir si nous ne pouvons pas, oui, nous pouvons voir mon doigt. Oui. Couenne bizarre. Tout cela n’est que de l’épiploon, n’est-ce pas ? Laissez un peu de duvet sur son bassin. Bon. Astuce longue Bovie, peux-tu l’avoir sur mon doigt là-bas ? Bon. Non, ce n’est pas bon. Non, elle a un trou dans le côlon. D’accord. C’est probablement ce qui s’est passé. Oui.

CHAPITRE 3

D’accord. Ce sera donc intéressant. Allons-y, nous ne pouvons pas utiliser un économiseur de cellules maintenant. Donnez-moi un pourboire de gaspillage. Je vais devoir chercher une veine maintenant aussi. Voilà à quoi ça ressemble là-bas. C’était une chose chronique. C’est un grand trou. Décortiquons cela. Ciseaux. C’est parti. Je vais devoir régler tout cela pour que nous puissions réséquer cet élément. Vous voyez ce que je veux dire ? Vous voyez comme si c’était clairsemé ? Vous pouvez y mettre le Balfour. Cela explique pourquoi elle était si malade. D’accord. Balfour, lames fines. Ce sont les plus courts ? Probablement pas. Merci madame. J’aimerais donc utiliser ce Balfour parce qu’il libère certaines de nos places d’écarteur sur la chose automatique. Retrouvons ce Deaver. Puis-je l’ouvrir ? Oui, allez-y. D’accord, attends, Jake. Merci. Bon. Relever. Oui, vous avez cette ventouse de déchets. Allons-y et ouvrons-la. Voyons. D’accord, nous devrons peut-être aussi utiliser la veine fémorale. Vous voulez faire le tour sec, enfiler et aller de l’avant et nous donner deux mains pour travailler. Oui, mettez le grand écarteur. D’accord. C’est notre écarteur Omni que nous aimons utiliser pour ces cas. Comme je l’ai dit, cette affaire devient de plus en plus difficile maintenant parce qu’elle avait un trou en elle où l’on s’attendait en quelque sorte à cette ischémie de fin de course qu’elle a. Bon. Avez-vous une serviette bleue ? Merci. D’accord, merci. Je veux absolument exposer sa greffe aortique. Avez-vous la paroi de corps Mayo pour la machine là-bas ? D’accord, verrouillez-le. Ciseaux. Puis-je avoir un ramassage ? Voyez si vous pouvez obtenir - Bovie, Bovie ça. Quel gâchis. Prenez des ciseaux. Metz. Bon. Voyons. Très bien, essayons de contrôler tout cela maintenant. Si nous le pouvons, rendons-nous cette main. D’accord, où est encore le trou ? On y est presque. D’accord, bien, aspirez tout ça. Essayons de les séparer. Nous avons besoin d’une agrafeuse GIA dans la pièce. Voici le problème. Regardez comme c’est ischémique aussi. Hein? C’est presque comme si elle avait une anastomose ou quelque chose comme ça, n’est-ce pas ? Essayons de libérer cette boucle. Ciseaux. Mais voyez à quel point cette zone est ischémique ? Vous pouvez voir que c’est comme mort là-bas. Elle a un trou ischémique dans son intestin grêle là-bas, Jennifer. Peut-être qu’il y a une anastomose ici aussi, je ne me souviens pas. C’est presque comme si elle avait subi une résection et qu’elle s’était effondrée, vous savez ? Golly. Ce n’est pas grave, c’est nul, Jake. Tout ce segment va devoir sortir. Essayez de - oui. Attendez une seconde sur celui-là. Et voilà. Bon. Wow, c’est terrible. Cette pièce aussi, n’est-ce pas ? Oui, celui-ci. La question est de savoir si nous devrions la laver. Et je l’ai remise sur pied, comme si je faisais le pontage un autre jour. D’accord. Très bien, laissez-moi avoir une pince Allis. Donnez-lui du Vicryl 3-0, cousez-le simplement pour qu’il ne continue pas à se répandre partout et nous mettrons tout en ordre, puis nous réséquerons. Je veux dire, pensez-vous que c’est comme ça ? Cette partie est morte, comme ischémique. Cette partie est tout simplement morte. C’était, ce trou était là quand nous avons commencé, vous voyez ce que je veux dire ? La raison pour laquelle elle n’était pas péritonique était qu’elle était piégée par toutes les adhérences, mais nous allons tout réséquer et ne probablement pas le remonter avant quelques jours. Vous voyez ce que je veux dire ? Mais avant de commencer à découper l’agrafeuse, j’aimerais mettre tout cela en ordre, au moins voir ce que c’est, mais non, je pense que nous en avons probablement besoin soit d’avoir sa veine, soit de faire comme un cryo. Eh bien, nous allons au moins faire le pontage aujourd’hui, puis nous la ramènerons et la laverons et, eh bien, je vais le faire, je dois regarder ses jambes. Pouvons-nous obtenir le, passer une échographie ? Je vais regarder la veine de sa jambe et nous prendrons une décision. Je ne sens pas une lumière là-bas, comme s’il y avait une anastomose, mais on se demande si elle s’est perforée en elle... Comme je l’ai dit, nous allons devoir la remettre en ordre à un moment donné pour voir ce qu’il en est. Bien, voyez juste là. Vous voyez, elle a son iléon terminal ici. C’est le pli de Trèves, et c’est son cæcum. Je serais donc choqué s’il s’agissait d’une sorte d’anastomose ici. Comme je l’ai dit, nous allons devoir régler tout cela avant d’avoir terminé. D’accord. Je me demande si une partie de cela n’est pas coincée ici parce qu’elle s’est perforée il y a quelque temps, n’est-ce pas ? D’accord. Mieux. D’accord, je pense que c’est plutôt bien. Très bien, voyons si nous pouvons donner un sens à ce qui se passe maintenant. C’est assez ischémique même ici, mais évidemment pas aussi grave que tout ce truc. C’est parti. Et c’est votre suture. Allons-y et supprimons cela. Revenons à l’avant. Nous allons mettre des sutures de marquage. Le Prolène sera proximal. C’est donc le ligament Treitz, nous sommes tous d’accord ? D’accord. Avez-vous un 4-0 ? Voici une aiguille. Tu as été un peu long, Jake. Et voilà. Voici une aiguille en retour. D’accord, avez-vous un hémostat ? Bovie. Agrafeuse. Agrafeuse. Euh huh. C’est donc un - comment l’appelons-nous, un GIA, n’est-ce pas ? Je vais juste agrafer l’extrémité de la pièce pour que nous puissions arrêter de contaminer et que nous sachions où revenir plus tard et réparer. Nous pourrions finir par avoir, tout cela peut venir comme une chose plus tard, mais autant le garder pour le moment, non ? Agrafe. Bon. Permettez-moi d’avoir un Kelly s’il vous plaît. Bovie. Un autre Kelly. Un autre Kelly. Ciseaux. 3-0 soie, s’il vous plaît. Des ciseaux lourds à côté de Jake. Quelque chose saigne, voyons voir. Un autre ? Comment dois-je appeler ce spécimen ? Intestin grêle. D’accord. Un autre 3-0. D’accord. Soyez gentil pour éviter de vous mettre dans le côlon, n’est-ce pas ? Metz. Vous avez un angle droit Adson ? Aasp. Tout s’effondre. Cela ne ressemble pas à une anastomose, mais cela doit l’être. Mais pourquoi auraient-ils une anastomose ici ? Parce que, comme je l’ai dit, le TI est là. Elle a toujours son caecum Hein? Elle est enflammée, vous avez dit ? Certainement un trou là-bas. Ça a l’air bizarre, n’est-ce pas ? Permettez-moi de vous parler de tout cela. Tout cela va sortir de toute façon, alors... Rien à l’intérieur du côlon, n’est-ce pas ? Ça n’en a pas l’air, ça a l’air bien. Colon est par ici. Tenez-le avec votre main gauche, voyons voir. Certainement dans quelque chose. Je pourrais aussi avoir besoin d’enlever une partie de son côlon. Si elle avait une fistule du côlon, et que c’est juste... C’est probablement ce que c’est, hein ? À ce stade, nous l’avons déjà assez bousillé, nous devons le séparer, vous savez. Tenant son côlon là. Voyons, elle va probablement aussi lui enlever une partie du côlon, vous ne trouvez pas ? Traversez cela. Allez-y et sortez-le. Occupons-nous de cela. Elle doit avoir une fistule au côlon, vous voyez ce que je veux dire ? D’accord. Laissez-moi récupérer l’Allis, ces pinces Allis ? Obtenez aussi la LigaSure. Avons-nous une LigaSure, c’est une bonne idée. Laissez-moi prendre l’hémostat. Je vais prendre le Bovie. D’accord. Agrafeuse. Amber, y a-t-il d’autres GIA dans la pièce ? Qu’y a-t-il au-dessus de l’agrafeuse juste là ? Oui, ça. Bon. Je vais attendre la LigaSure et passer par là. D’accord. Je pense que je vais aller parler à sa fille. Et expliquez ce qui se passe. Le côlon ici a l’air bien. Pourquoi ne pas laver un tas de choses. Je pense que nous avons récupéré tout l’intestin et que nous nous sommes redressés maintenant, n’est-ce pas ? Attendez. Regardons simplement en bas ici. Irrigation. Merci. D’accord, j’adore. J’ai le dernier ici. D’accord, tour sec. Il y en a un autre, nous l’avons. -C’est la même chose. Nous avons juste besoin de prendre ce morceau. Prenez-le avec le LigaSure. Oui, allons-y. Pouvez-vous appeler - Heather ou Amber, allez-vous appeler l’opérateur et lui demander de faire venir ici la personne qui est de garde pour une chirurgie de soins aigus, s’il vous plaît. Je veux juste avoir leur opinion sur le côlon ici. Et puis après cela, commençons à décongeler une veine fémorale cryogénique, je pense. En fait, nous pouvons faire de la cryo SFA, peut-être mieux dimensionner à la, voici un autre spécimen. Est-ce le côlon ? C’est l’intestin grêle. Ensuite, je vais parler à la famille de ce patient. Salut Parker. Comment vas-tu? Bon. Je suis désolé, nous avons un mauvais, comme un cas d’ischémie mésentère où j’ai enlevé l’iléon terminal pour la plupart. Mais elle a aussi un trou dans son côlon transverse et je suis d’accord qu’elle a probablement juste besoin d’une colectomie droite, qu’elle va devoir revenir pour de nombreux regards. Je ne l’ai pas encore revascularisée, donc je ne savais pas s’il était plus facile de simplement couper le côlon comme c’est le cas actuellement pour pouvoir faire le pontage, puis quand nous pourrons faire la colectomie lorsque nous reviendrons à maturité, une fistule muqueuse ou une poche de Hartmann comme plus tard, vous voyez ce que je veux dire ? oui. Probablement le plus facile de l’arracher maintenant. Et je penserais qu’il suffit de lui donner une sorte d’iléostomie et vous savez, je l’anastomoserais à nouveau, mais si vous êtes prêt pour nous, nous pouvons y venir maintenant. Ce serait génial. Sortez, oui. Refroidir. D’accord, merci mon pote, apprécie-le. Au revoir. C’est probablement mieux de toute façon, hein ? Tout vient d’ici. Avez-vous cette agrafeuse ? Il suffit d’agrafer dessus. Pouvons-nous avoir un Allis, s’il vous plaît ? Je pense que nous l’avons eu. Aucun problème. Avez-vous un seau d’irrigation ? Nettoyons tout cela à nouveau. C’est mieux, non ? Il suffit de le retirer de la route et nous devrons retirer ce morceau d’intestin de ce côlon, quoi qu’il arrive. Donc, le fait qu’il y ait un trou dans le côlon ne... Je sais juste, comme je l’ai dit, qu’il semblait que nous étions un peu agressifs là-bas, mais la chose allait devoir se détacher quoi qu’il arrive. Et tout cela est ischémique, donc c’est presque comme s’ils avaient déjà mobilisé le côlon auparavant. Voyez-vous, il y a comme des vaisseaux sanguins là-dedans. Et voilà. Essayez de ne pas exposer son aorte bifem pendant que nous faisons cela, n’est-ce pas ? oui. La pince Allis. Voulez-vous charger cette agrafeuse ? Bien, oui. Voyez-vous, comme je l’ai dit, je ne veux pas exposer. Attention là-bas. Je ne suis pas tout à fait sûr de l’endroit où se trouve cet avion. Nous allons l’exposer. C’est notre proximal, oui. Donc, nous avons juste besoin de le découper à peu près, n’est-ce pas ? C’est bien de laisser un peu de cet épiploon. Enlevons-le pour pouvoir couvrir des choses avec, vous voyez ce que je veux dire ? Et il suffit de le trouver ici et nous allons le retourner de cette façon, nous pouvons l’utiliser au moins pour couvrir notre greffe et tout. Je m’en sors encore. Salut alors oui, désolé mec. Je vous remercie d’être venus. Donc, le problème, c’est que son TI était mort. J’ai découpé ça parce que d’un coup, quand on a ouvert et une fois qu’on a fait lyser les adhérences, il y avait un énorme trou là-dedans. Mais ensuite, elle a eu comme une fistule ici et en l’enlevant, nous étions clairement dans le côlon et je veux dire que toute la zone de son bassin versant est mauvaise. Donc, mon espoir était, comme je l’ai dit, d’avoir ce genre de haut. Cela vous dérange-t-il de frotter une seconde ? Assurez-vous que je n’en ai pas fait, faites-le - cela fait un moment que je ne l’ai pas sorti, je juste, quand vous tombez sur ça, qu’utilisez-vous le truc vert ou utilisez-vous ? J’utilise juste le vert. D’accord. Mais ensuite, je pensais que nous pouvions la laisser dans la discontinuité aujourd’hui. C’est cool ? Parce que je vais la ramener et la laver de toute façon. Je vais la revasculariser maintenant pour essayer d’obtenir, le reste est comme, ce n’est pas, ça devrait revenir. Oui, c’est ce que je suggérerais toujours. Mais tout est marécageux, donc vous pouvez juste la voir, mais cette partie ici, vous pouvez en quelque sorte voir, c’était toute cette partie qui était pratiquement morte et qui avait le trou dedans. Ouais, prenez tout ça. Alors, d’accord cool. Merci. Nous avons quand même l’occasion de faire cette partie, n’est-ce pas ? oui. Nous allons devoir mobiliser cela un peu aussi. Il serait peut-être plus facile de le faire monter, vous savez. C’est ici que nous allons. Voir? Elle a un bon pouls dans son hépatique. Voici son artère hépatique juste là. Vous sentez ça Jake ? Vous pouvez ressentir un frisson presque. oui. Comme je l’ai dit, j’ai agrafé parce que c’était une grosse déchirure donc je savais que tout allait sortir. Ainsi... Alors elle est arrivée avec... En fait, elle était ici depuis environ une semaine. Je lui ai donné une NPT parce qu’elle était un peu aiguë ou chronique et elle n’était pas péritonitique ou franchement perférante parce que tout était contenu par elle... J’ai déjà fait du bon travail pour le mettre en place. Oui, enfin pour la plupart. Mais vous allez m’aider à la remonter, donc je ne veux pas vous voler tout le plaisir. Je vous remercie d’être venu ici, Parker. Oui, vous nous aidez plus qu’assez. Oui, je sais, mais... Oui, je pense toujours que c’est une bonne idée de quitter ces gens... En discontinuité. En discontinuité. Eh bien, j’ai appelé, quand Shannon est descendue, j’étais et pour être honnête avec vous, je ne pensais pas vraiment clairement. Je me suis dit, devrions-nous simplement enlever cette partie du côlon et la laisser ? Mais elle m’a dit, eh bien, tu ne vas pas mettre les deux extrémités du côlon. Je me suis dit, vous savez quoi, c’est probablement le plus logique, alors débarrassons-nous de ça. Et puis, quand elle peut vraiment obtenir, comme je l’ai dit, elle peut obtenir une poche de Hartmann ou quoi que ce soit d’autre, puis bien plus tard, si elle va bien, elle peut, elle pourrait avoir quelque chose remonté à nouveau. Eh bien, le côlon est toujours si incertain. oui. C’est, oui. Je ne m’inquiète pas de l’ablation de l’intestin grêle. J’étais, je l’avais déjà fait. Mais le côlon, j’ai pensé qu’il valait mieux faire venir des experts ici. Un peu comme quand nous remontons des poplités pour vous maintenant parce que c’est plus logique. Non, vous voyez ce que je veux dire ? Non, je suis d’accord. Autrefois, ce n’était pas le cas, mais il est plus logique d’avoir... Donc, vous devez toujours la contourner aujourd’hui ? oui. Je pense juste que si je ne la contourne pas maintenant, j’ai peur que cela ne se produise, que cela ne s’effondre sur nous. Nous allons donc utiliser l’artère cadavre et si j’ai besoin de faire quelque chose de plus définitif avec la veine fémorale ou quelque chose plus tard, nous pouvons le faire. Je pense que son gros problème, c’est qu’elle a eu cette maladie chronique de SMA, mais quelqu’un lui a fait un aortabifem dans l’autre hôpital et lui a retiré son IMA. Double brûlure ou pas ? Nous allons lui donner un tas d’héparine dans une minute. Probablement une bonne idée. Nous devrions sortir ce truc dans environ cinq minutes. Vous allez bien. Non, non, non, tout va bien. J’apprécie, comme je l’ai dit, je vous ai appelé et demandé de l’aide. Je ne vais pas vous précipiter après. Elle a juste besoin de volume ou qu’en pensez-vous ? Eh bien non, je pense qu’elle est... Vous avez une petite fosse septique ? Exactement. D’accord. D’accord. Peut en retirer plus après qu’ils... C’est ça. Eh bien, comme je l’ai dit, nous allons la ramener et la laver un tas, donc nous allons tout découper et je pense que si nous lavons tout vraiment bien, puis nous changeons de blouse et de gants et nous faisons comme un pontage comme nous étions censés le faire, puis nous essaierons de la faire traverser à tout cela. Nous utiliserons la cryothérapie aujourd’hui et ensuite, si elle va mieux, mieux, mieux et que nous nous sentons vraiment obligés, nous pouvons toujours le remplacer par sa propre veine fémorale. Mais ça devrait probablement aller. oui. Voulez-vous que nous examinions tout le reste très rapidement ou ? Oui, vous êtes les bienvenus. Je pense que nous avons réglé tout le reste. Spécimen. Merci. Donc, vous savez que nous... LT ici. Comme je l’ai dit, tout cela va bien. C’était vraiment ce TI et donc je l’ai juste découpé en morceaux. Vous pouvez voir où c’est ischémique, même là où je l’ai emmené là-bas. Ça a l’air bien comme ça pour l’instant. Ouais, je pensais que nous la ramènerions demain et que j’y jetterais un coup d’œil à nouveau. Si nous nous écartons de votre chemin. Non, mec, toi, tu es génial. Je l’apprécie vraiment. Oui. D’accord, cool. Très bien, merci beaucoup. Heureux de revenir à tout moment. Ouais, comme je l’ai dit, nous la ramènerons et la laverons et je vous ferai savoir quand je pense qu’elle va devenir comme vers la fin de la semaine, peut-être que si les choses semblent bien et que vous pourriez peut-être mûrir... Oui, je pense que nous évoquerions... Présentez-le comme un Hartmann et abordez-le comme une iléostomie. oui. D’accord, merci mec. Vous êtes géniaux. D’accord, je vais prendre une ventouse de Poole. Plus? Je pense que nous allons bien pour le moment. Tour sec. DeBakey, quelque chose au-dessus de la vessie. Puis-je avoir l’embout habituel sur la ventouse maintenant ? Je pense que c’est juste une cicatrice. Je vais faire un tour sur le bassin. Prenons des blouses et des gants, tout le monde se change et nous irons de l’avant et exposerons le SMA comme nous le ferions normalement là-bas. Et de cette façon, nous n’avons pas à déplacer l’écarteur. Par exemple, j’aime faire le SMA, alors nous pouvons, nous pouvons commencer notre tunnel un peu. Il y a probablement le bas du pancréas, n’est-ce pas ? Et puis, oui, c’est bien. Ensuite, nous pouvons simplement déplacer l’écarteur. Nous sommes donc ici et nous n’avons à le faire qu’une seule fois, vous voyez ce que je veux dire ? oui. D’accord, bien. Nous allons changer de blouse et de gants.

CHAPITRE 4

Maintenant, nous allons faire le bypass mésentrique. Nous allons donc d’abord faire l’exposition distale. C’est parti. Jake, vous pouvez sentir la plaque dans son SMA ici et fort. oui. C’est le tunnel rétropancréatique que nous allons éventuellement utiliser, juste pour commencer. Il suffit de disséquer le pancréas en l’air, juste à gauche de l’aorte. Puis-je obtenir la chose à fentes minces ? Forcep. Pensez simplement que ce n’est qu’une cicatrice, n’est-ce pas ? Permettez-moi d’avoir un angle droit Adson. Vous le sentez ? Nous ouvrons donc le mésentère de haut en bas. Chez elle, la plaque s’en va, elle a une plaque antérieure qui descend presque jusqu’à la division principale en iléocoques. Nous prévoyons donc de l’exposer jusqu’en bas et même de remorquer l’anastomose dessus. Voilà. Quelques lactaires. Et voilà. Veine, artère. Avons-nous un Doppler stérile ? Sortons-le et écoutons-le rapidement. Salut Jake Cross. Bon. D’accord, c’est ouvert. Aussi petit que prévu. Probablement une raison de plus pour utiliser cette SFA, non ? Heather, peux-tu brancher mon phare ? Oui. Il y a cette grande division là-bas. Nous allons probablement juste, oui. Gentil. Probablement assez bon là-bas, non ? Nous le faisons juste comme ici, voyons ce que cela donne. Ça devrait aller. Sentez-le, agréable et doux. D’accord. Voyons si c’est plus gros ici. Il y a une plaque à un moment donné. Voyez-vous la plaque de celui-ci ? Qu’est-ce que c est? C’est grand. Qu’est-ce que c est? La SFA ? oui. C’est grand ? Oui. Oh, d’accord, c’est toujours mieux que la veine, non ? La veine fémorale cependant. Je pense qu’il n’y a aucune raison de ne pas le faire ici, n’est-ce pas ? Oui. D’accord. D’accord. d’accord. Nous devons faire le, nous devons descendre le proximal de toute façon.

CHAPITRE 5

Très bien, maintenant pour les parties amusantes. Puis-je faire un tour s’il vous plaît ? Pouvez-vous mettre le lit dans un peu de Trendeleburg inversé, s’il vous plaît. Cela aide à éliminer les viscères ici, déplaçons-le ici. Vous pouvez probablement détendre ce mur de corps Mayo de votre côté aussi. Pouvons-nous avoir le mur de corps Mayo maintenant. D’accord. Mettez une paroi corporelle sur les côtes ici, dans l’autre sens. Oh, est-ce vrai ? Je vais vous dire quoi, débarrassons-nous-en alors. Et utilisons le, nous avons un autre mur de corps de mayonnaise ? Oh, nous en avons un ici. Désolé. Vous avez un NG, n’est-ce pas Gary ? Mon gars. D’accord Jake, excusez-moi. Non, non, non, je vais juste, je vais le ressentir plus que tout. D’accord. Nous allons donc commencer à mobiliser le lobe gauche du foie ici, abattre le ligament triangulaire. Cela nous permettra de le plier en dessous. Pouvez-vous m’offrir un Deaver portable s’il vous plaît ? J’aime le Dr Oakland avec la technique d’utilisation de la ventouse. Non, j’ai aimé ça. C’était cool. Attendez cela une seconde. Jacob, savez-vous à quoi nous devons faire attention lorsque vous commencez à mobiliser ce ligament ici ? Allez-vous trop loin à la droite du patient ? Je ne suis pas prêt pour vous. Pouvez-vous tomber sur l’IVC très rapidement ? Non, l’IVC va être plus profonde. Vous pouvez entrer dans les veines coronaires. Voyons, il y a le NG. Voici l’aorte. Il faut y aller un peu... Vous êtes bon. Puis-je avoir un - et je vais prendre un grand angle droit. Il y a probablement une veine juste là. Voir? D’accord, désolé Jake, vous avez peut-être ce grand angle droit en arrière. Oui, tenez ce foie comme ça. Procurez-vous votre Bovie. Bon. Nous avons irrigué un tas de tonnes, plus que nous n’avons saigné. Comme je l’ai dit, vous leur demandez toujours de mettre le NG pour que vous puissiez sentir, mettre vos doigts ici. Vous pouvez l’entendre. C’est donc là que vous savez où il se trouve, qu’il vous aide à trouver où se trouve l’œsophage, n’est-ce pas ? Ligament gastro-hépatique. Et je vais vous libérer les mains ici dans une seconde. D’accord, il y a les crus. D’accord, voyons voir maintenant, j’ai presque l’impression qu’on laisse son foie comme ça. Ce sera hors de votre chemin. Permettez-moi d’avoir un tour humide plié en trois. Merci. Nous mettons donc cet écarteur à longues lèvres. Il a une petite lèvre, on l’appelle un Kelly. Débarrassez-vous de ce foie. D’accord. Permettez-moi d’avoir le malléable le plus mince maintenant. Et nous commencerons à enlever ces crus, puis nous regarderons notre emplacement. Merci. La seule autre chose que quelqu’un peut rechercher serait le coup de poing aortique. Un 3,6 ou un 4 convient.

CHAPITRE 6

Forcep. Angle droit. Allez-y. Bon. Grand angle droit maintenant. Oui, s’il vous plaît. Jake va chercher la ventouse pour nous. Ressentez une fois de plus. Forcep, on va un peu de votre côté de ce crus ici. Bon. Elle est tellement mal nourrie que tous ses tissus se séparent en quelque sorte et c’est son aorte juste là. D’accord. Vous avez compris. Assurez-vous que l’œsophage est tout au long de l’endroit. Maintenant, exécutez ces crus là-bas. Divisez cela. Permettez-moi d’avoir un écarteur de veine rénale. D’accord, nous avons donc l’œsophage derrière cela. Prenez cet angle droit. Ce sera ce qui fera le ligament arqué médian ici au fond de ce crus. Forcep. Puis-je avoir un angle droit Adson maintenant ? Il devrait s’agir du dernier ligament arqué médian. Voyez cette substance blanche et puis la maladie cœliaque juste derrière. Bon. Voyez le haut de l’artère cœliaque là-bas. Nous le plaquons mais il est ouvert, de cette façon, si nous devons revenir et une angioplastie ou une maladie cœliaque ou quelque chose comme ça, nous l’avons libéré maintenant, vous savez ? Pouvez-vous me donner une ventouse à embout métallique maintenant ? Prenez cette dernière, cette dernière couche. Bon. Je travaille juste à l’intérieur de ça. Bon. Ciseaux. Faites un peu de désaspiration là-bas. Un peu de désaspiration Patterson. Bon. Gentil. Dos à angle droit. Quelques derniers vestiges des crus qui s’y trouvent. Bon. Il suffit de s’en éloigner. Je t’ai eu, Jake. Vous voyez, il y a juste un peu de ce genre de périneural, c’est toujours plus épais que vous ne le pensez. Vous pouvez toucher le mien. Des ciseaux et... Comme ça. D’accord. C’est bien d’obtenir ce quoi que ce soit - 3-0 soies, attachons-le juste au cas où il y aurait une petite branche phrénique là-dedans. Nous pourrions remplacer l’écarteur de votre côté par quelque chose d’un peu plus profond et je pense que nous allons l’examiner. Bien, très gentil. Bon. Puis-je obtenir l’Adson correctement ? 3-0 soies. Probablement l’autre extrémité de cette autre chose. Vous ne trouvez pas ? Comme je l’ai dit, nous aurons un meilleur écarteur, je pense, de votre côté pour retirer ce dernier morceau. Ciseaux. Metz. Pardon. Bon. C’est le dernier ligament arqué là-bas. D’accord, essayons de mettre cette splenic plus longue et voyons si nous pouvons mieux vous la montrer. Maintenant, nous avons un écarteur de veine rénale, l’autre. Nous allons mettre quelque chose sur le foie là-bas. Ça suffira. Bon. Aspire là-dedans Jake. Essayez de le verrouiller. D’accord, permettez-moi de retrouver cette Kelly maintenant. Juste au-dessus de cette chose. Bon. Tour sec. Prenez ce bord de ce truc juste là. Forcep. D’accord, voyons voir. Maintenant, peut-être que nous le pouvons, je dois m’assurer que l’œsophage n’est pas un obstacle. D’accord, verrouillez ça. Permettez-moi de voir une autre Kelly maintenant. Nous essayons donc simplement de mettre tout cela en place pour pouvoir mettre une pince à mordre latéral et la coudre. Merci. Verrouillez celui-ci. D’accord, forcep. C’est Jake voyez, en haut de la maladie cœliaque ici, nous avons libéré le ligament arqué médian. Voici l’aorte supracœliaque. Il n’y a pas de plaque ici. Ça fait du bien. Permettez-moi de voir une pince Satinsky. Nous allons utiliser une pince à mordre latérale. Devrait fonctionner. Assurez-vous que nous n’allons pas blesser quoi que ce soit lorsque nous faisons cela. Tour sec. Pourquoi ne pas doubler un engagement sur un 5-0 C1, devrait être correct sur cette plaque là-bas. D’accord.

CHAPITRE 7

Juste réparer une petite déchirure adventice sur une plaque. Merci. Puis-je en avoir d’autres... ? Y a-t-il un Castro long ? Nous pouvons aller en chercher. Voyons si le Castro que vous avez, il peut être assez long. C’était votre façon de faire, n’est-ce pas ? oui. Cela fonctionnera. Ne vous inquiétez pas. Promesse de don gratuite. Et voilà. Aiguille. Bien, c’est parti. Permettez-moi d’avoir un grand angle droit. Ciseaux à Victoria. Laisse-moi emprunter ta ventouse une seconde.

CHAPITRE 8

Avez-vous une grosse cassette umbo ? Oui. D’accord, je vais prendre cette pince Satinsky puis le gros ruban adhésif umbo vers elle. Contourner l’aorte ici afin que nous puissions nous arrêter et nous assurer que nous obtenons toute l’aorte au cas où nous aurions un problème avec l’aorte. C’est bien d’avoir cette boucle autour de lui. Ainsi, vous pouvez toujours mettre une pince d’un côté à l’autre, même si nous allons essayer de le faire avec une pince de morsure latérale. D’accord. Laissez-moi voir si je peux faire un tunnel ici. Donc, derrière le pancréas, n’est-ce pas ? Le pancréas est en l’air ici. Avez-vous cette pince satinsky à l’arrière ? Et puis un caoutchouc rouge. Peut-on utiliser une bande ombilicale ? Bien sûr. Merci. D’accord. Jetons un coup d’œil au conduit. Il peut être plus facile de le tunneliser d’abord, puis de le coudre. Vous voyez ce que je veux dire ? Jetons un coup d’œil à l’artère. Vous pouvez aller de l’avant et lui donner 5 000 d’héparine. Merci l’équipe.

CHAPITRE 9

Ça coule bien. D’accord, bien. D’accord, renforçons certaines de ces grandes branches, vous ne trouvez pas ? Oui, permettez-moi d’avoir un bon angle droit. Je vais reprendre le bonnet rouge. Donc, sur ces tissus cryogéniques, les petites choses sont cousues par une personne très travailleuse qui est probablement debout au milieu de la nuit et qui essaie d’entrer à l’école de médecine ou en tant qu’assistante personnelle ou quelque chose comme ça. Donc, il est toujours utile de les renforcer parce que nous ne voulons pas qu’ils se détachent. Vous pouvez simplement le coller, oui. Une cravate à un seul bâton convient. Renforcez-les et assurez-vous qu’ils ne vont pas saigner dans ce tunnel rétropancréatique. Quatre? oui. Ciseaux. Je ne vais pas avoir besoin de tout ça, mais il y a tout un tas de branches ici, donc nous les cousons probablement, n’est-ce pas ? Donnez-lui un autre 6-0 BV. Donc, Jacob, nous allons, cela va prendre environ 20 minutes, 30 minutes. Nous allons coudre cela et ensuite nous allons reperfuser ses tripes et elle pourrait être mécontente quand nous le faisons. Nous serons prêts. Je vous en suis reconnaissant. Vous vous débrouillez très bien. Son pH et tout va bien ? Bon. 7.43. Magnifique, wow. La dernière fois, nous allons entendre ça pendant un moment. Un autre 6-0. Et obtenez celui-là. Je sais que c’est fastidieux, mais vous savez, si ces petites choses éclatent au milieu de la nuit, nous sommes dans la zone F. Bon. Belle. Coupez, peu importe. Tour sec. Merci, génial. Vous avez déjà celui-là ? Non, je pense que vous n’avez pas déjà compris celui-là ? Vous comprenez celui-là aussi ? Il y a deux nœuds là-dedans. Ce doit être celui-là, vous avez raison. Je vais probablement avoir ces deux-là et ces deux-là, puis je pense que nous serons en dessous du pancréas. Comprends-le. Avons-nous déjà compris celui-là ? Non. Un de plus, si Dieu le veut. D’accord. Ciseaux Potts. Gentil. Forcep. Nous allons juste laisser cette petite grosse branche que tu as attachée sur le dessus et nous pouvons... Ça a l’air bien. D’accord. Voici la veine en arrière, ou l’artère en arrière. Merci. Ce que je recherche. Oh, bons yeux, merci. Je vais prendre cette pince Satinsky. Nous allons serrer partiellement. D’accord.

CHAPITRE 10

Vous avez un hémostat ? Vous pouvez laisser cela tomber de votre côté si vous le souhaitez. Il suffit de le poser là-bas. 11 lames.

CHAPITRE 11

La clé est de ne pas faire ce trou trop grand jusqu’à ce que vous sachiez que la pince l’a. Sérum physiologique sur une pointe d’olive. Ouais, laissez-le tomber un peu sur votre chemin. Je ne vois pas un tas de sang en sortir. Punch.

CHAPITRE 12

Punch. J’aime donc retirer une ellipse de l’aorte avec ce poinçon. C’est un quatre. oui. Juste pour que l’anastomose reste mieux ouverte. Surtout lorsque vous nettoyez ces pinces à mordre latéral. Je pense que nous avons fait un, avons-nous fait un cross-clavian ensemble ? Nous avons fait la même chose ? Je sais donc que le temps a séparé jusqu’à l’avant et l’après pour vous. Assez savoureux là-bas. D’accord, allons-y avec la suture HS-6 et je vais reprendre l’artère. Et je peux utiliser ce court Castro. Elle n’est pas trop profonde.

CHAPITRE 13

Merci madame. Voyons. Nous aurons peut-être besoin de cette plus grosse aiguille après tout. Mouille ses mains. Beau docteur. Oh, c’est trop gentil. Chauffeur. Merci. Nous allons donc le faire de bout en bout. Nous allons l’ancrer dans le talon et l’ancrer dans la pointe. Les points les plus importants sont ceux qui se trouvent ici sur le talon. C’est là que nous allons le réduire. Peu court. Il suffit de le prendre en deux jusqu’à ce qu’il soit un peu court, je pense, pour le trou dans lequel nous travaillons. Mettez-vous sous le bord de cette plaque. Comme je l’ai dit, ce n’est pas grave, une bouchée décente ici, non ? Nous avons la grande vieille aorte. D’accord, chaussé, voici votre chauffeur. Je vais peut-être m’ouvrir un peu à cela. Donnez-moi le coup de poing en retour. Ouvrez-le, juste une fraction de plus. Je pense que nous pourrions prendre une bouchée de plus de ce mauvais garçon. Merci. Mettez-le de mon côté. Bon. Assurez-vous que j’obtiens un bon... Je peux lâcher prise si je, si mes mains sont sur ton chemin. Ici, je serai de retour ici. Et voilà. Oh j’adore, c’est savoureux frais. Regardez ça, belle bouchée. Aucun problème. Aspirez tout de suite. Comprends-le. Chaussé. C’est venu d’en haut. Puis-je voir votre ventouse ? D’accord, un autre point pour elle. Puis-je avoir un autre 4-0 C1. Bonne bouchée. Bon. Aimez-vous cette aiguille ou voulez-vous une aiguille plus grosse ? Je pense que ce qui me préoccupe, c’est une aiguille plus grosse, nous n’aurons pas de place pour manipuler là-dedans. Bien, bien. Continuez avec celui-là, chaussé. Il suffit de faire un petit parachute ici. Juste parce que nous travaillons dans une situation difficile. Nous donne plus de visualisation de l’anastomose. Bon. Permettez-moi de passer ici hors de votre chemin. Bien, comme ça. Appuyez vers le bas. Vous pouvez simplement le traverser. Oh oui. C’était génial. C’est bien. Vous avez les trois couches. Oh oui, vous êtes bon. Poussez vers le bas en vous éloignant du bord. Vers le bas et puis, oh oui. De l’argent, de l’argent, de l’argent à la banque. La base de l’endroit où cela s’est replié. Ouais, j’aime bien. Je peux mettre la main là-dedans. Euh huh. Une autre pince. Vous entendez celui-là ? Une de plus, où cette petite bosse est oui. Chauffeur, merci. Vous êtes super. C’est une chose difficile à faire. C’est pourquoi ils ne le font pas dans les petits hôpitaux. Prenez cette bonne bouchée et ancrez-la là-dedans. Tirez bien ajusté. Oui, j’aime ça. Et poussez un peu pour vous éloigner du bord et prenez-le. Nous allons juste rincer l’extrémité des greffons. Nous allons donc aller de l’avant et terminer cette anastomose. Nous allons tester votre proximal. Ça a l’air bien. Nous allons vous rendre la demi-pince. Elle ne devrait pas trop remarquer parce qu’elle a l’air de bien se débrouiller même avec la pince. Doucement. Et préparez-vous à sucer pendant que vous faites cela. Prêt? D’accord, ça a l’air plutôt bien. Laisse-moi voir un Jake. D’accord, détends-toi, Victoria, prenons quelque chose pour qu’elle puisse s’y mettre. Dites-moi quand vous êtes prêt. Prêt. D’accord, pincez-le. Voici votre aorte, d’accord ? Ce n’est pas bon. Voyons ce qui saigne. Un autre, laissez-moi avoir un 5-0 C1. Et puis nous allons avoir besoin d’un autre de ces 5-0 avec le serment à double charge comme nous l’avions fait plus tôt. Vous le voulez maintenant ou dans une seconde ? En une seconde. Faisons d’abord le régulier. Déplacez votre ventouse pendant une seconde. L’aorte se comporte un peu mal. Donnez à Jake un bouledogue à mettre sur cette greffe. Est-ce que le métal est d’accord ou que vous voulez... ? Oh, ce n’est pas bon. Celui en métal, c’est bien. Forcep à moi. Voyons si nous le pouvons... Vous avez un crochet nerveux ? Forcep. Où était ce petit ? Chauffeur. Voici une aiguille. L’autre endroit qui saigne, c’est là où nous, de l’autre côté de l’endroit où nous avons mis cette promesse plus tôt, là où se trouvait la plaque. Il y a quelque chose de mon côté de cette anastomose aussi, il va falloir réparer. Pourquoi ne tenez-vous pas celui-là. Ce n’est pas bon. Sortez ça. Alors voyez si c’est le cas, nous pouvons mieux le voir. D’accord, laissez-moi avoir le serment, chargé. Oh, periaorta n’aime pas ça. D’accord, laissez-moi faire, nous allons avoir besoin d’une pince à cerise dans une seconde. D’accord, démêlons cela. Prenez celui-là. D’accord, laissez-moi avoir une pince à cerise ? Je vais à nouveau clamper son aorte. D’accord, c’est celui qui est de l’autre côté d’un bras. C’est celui-ci. C’est, lequel est l’autre que j’ai ? Celui-là. Lequel? Celui que je tiens. D’accord. C’est celui que je viens d’attacher. C’est l’autre côté de cette chose. Ce n’est tout simplement pas dans un chaussé. Arrêtons ça. Oui. Ciseaux. D’accord, bien. Voici une aiguille. Serment gratuit ensuite. Pick-up. Coupez ça. Merci. Ciseaux. Vous avez un autre gage doublé dans une seconde ? D’accord, bien. Coupez ça. Vous pouvez couper le vôtre sur le côté là aussi. Allons-y et débarrassons-nous de tout cela. D’accord Jake, laisse-moi voir ta ventouse. Laisse-moi voir la ventouse à pointe métallique. Pince DeBakey. Permettez-moi de voir celui à double charge. Tenez cette ventouse à embout métallique. Merci. Il suffit de mettre la pince pour ne pas s’attacher sous la pression, vous savez ? Parce qu’il semblait qu’elle ne le tolérait pas très bien quand nous, parfois vous pouvez vous en sortir en utilisant simplement le serment soutenu et en l’attachant quand il est encore serré mais que cela n’allait pas arriver. Ce n’est pas grave, je t’ai eu. Serment gratuit ensuite. Suture supplémentaire là-bas. Merci. Voici une aiguille, une pincée. Je vais en prendre un de plus. Coupez ça. Je ne peux pas vraiment dire où, je pense que c’était juste ici, n’est-ce pas ? Promesse de don gratuite. Voilà. Tenez celui-là s’il vous plaît. Merci. Aiguille. D’accord, réessayons. Dégage à nouveau de ton aorte, d’accord ? Venez aussi, Ellie. Mieux, j’ai compris. Beaucoup mieux. Irrigation par bulbe. Bon. D’accord, qu’en pensez-vous gang ? Hein? Plutôt amusant, non ? D’accord. Ooh, regardez ça. Ça marche. Ça marche. Vous pouvez obtenir le bouledogue. Donnez-lui un tour sec et une marque. Vous entendez ça ? Belle.

CHAPITRE 14

D’accord. Sortons ça. Donnez-lui une pince Satinsky. C’est celui-ci. Ça devrait aller assez facilement. Beau docteur, c’était un beau geste. Agréable et lisse. Laissez-moi avoir des ciseaux. Arrête ça, Jake. Il y a une chose rouge. Je l’ai. Bien, bien. Inclinez cette poignée. Bon. Bon. D’accord, je vais retirer la pince et m’assurer qu’elle se distend. D’accord. Nous avons donc simplement fait passer le greffon à travers le tunnel. Rétropancréatique dans le mésentère ici-bas. Je vais le fixer là-bas. C’est tendu, donc il ne va pas être plié et il a un flux pulsatile. D’accord, prenons le nouveau filet. Peut-être comme un quart de feuille ou plus.

CHAPITRE 15

Donc, ce que nous pouvons faire, permettez-moi d’avoir une pince s’il vous plaît et un angle droit Adson. Bovie à elle. Il suffit de finir d’ouvrir cela pour que nous puissions tout là-dedans et nous pouvons même fermer un peu par-dessus. Bon. D’accord, récupérez l’émoussé Weity. Très bien, prenons un court Yasar. Vous voulez passer le Fogarty de manière proximale ? Vous le souhaitez ? Oui, pas loin cependant. Pouvons-nous obtenir un deux Fogarty ? Je vais prendre un autre Yasargil, s’il vous plaît. 11 lames. Quelque part là-bas. Depuis combien de temps nous avons donné les 5 000 ? Ça a fait le tour, on verra... Je vais prendre un tonneau. 30 minutes exactement. Parfait, merci. Allez-vous coudre à nouveau avec HS-6 ? Probablement juste 6-0 BV, je pense. Vous avez les, avez-vous de bons ciseaux Potts ? Ça a l’air bien. J’aime bien, qu’en pensez-vous ? Yasargil chose vide. Nous pouvons aller de l’avant et coudre tout sauf la moitié et passer simplement le Fogarty avant d’avoir terminé. Vous voyez ce que je veux dire ? J’aime qu’il soit un peu redondant juste pour que lorsqu’elle se lève et que son intestin baisse, il y ait une pièce rurale à donner, donc nous le ferons probablement ici. Ciseaux Potts. Parce que lorsque vous le distendez, il devient toujours un peu plus long. Qu’en est-il de cette petite marque, n’est-ce pas ? Parfait. Se débarrasse de ces petites branches. Ooh, ce sont de jolis ciseaux. Enregistrez cela s’il vous plaît. Sérum physiologique. Rincez ça un peu. Sommes-nous en bas de là où vous avez réglé toutes ces choses ? Fermer. Bon. Vous n’avez pas besoin de le tuer. Juste une sorte de débusqué. Bon. Puis-je avoir des pinces Lewey ? Je ne vais clairement pas le faire avec ces grosses choses. Merci. Avez-vous une petite seringue ? Comme un trois ou un ? Je ne sais pas quoi faire d’autre avec ma main. Pouvez-vous l’enlever un peu, oui. Merci. Touchez plus. D’accord. D’accord. 6-0 BV pour elle. D’accord, bien. L’humidité du même côté ici. Angle droit. Et puis je prendrai deux autres 6-0 BV1. Je le fais. Laissez-moi avoir ces deux Fogarty. Et le truc de Yasargil, vide. Laissez-moi voir le Fogarty ? Quatre. Il suffit de passer un Fogarty pour s’assurer qu’il n’y a pas de composant aigu ou de composant thrombotique. Non, c’est bien. Il y avait un certain spasme. Laissez-moi avoir le truc Yasar. D’accord, une solution saline. J’étais vraiment doux. Vous voyez ce que je veux dire ? Je sais que vous êtes timides parce que vous les gars, vous avez votre pilote sur cet autre ? Bien, très gentil. D’accord. Et puis assurez-vous simplement que nous gardons cette branche de votre côté. Nous sommes juste au-dessus. Nous devrions avoir beaucoup de choses à faire au-dessus et nous allons simplement le dépasser avant de venir de mon côté. Oh, c’est sympa. Oh, j’aime tellement. Euh huh. Oh oui, c’est de l’argent à la banque. Chaussé vers elle. Merci. Chaussé. Nouveau point, même chose. Chaussé. Bien, c’est bien. J’essaie de surfer là-dessus. Mm hmm. Et voilà. Suce-le vraiment bien maintenant, Jake, appelons-le ça, elle est juste un peu suintante. D’accord, bien. Bon. Gentil. Juste au-dessus de cette branche, je l’adore. Pouvez-vous leur demander d’y mettre la crosse de hockey ? Oui Monsieur. Merci. Je pense que nous - n’avions-nous pas la machine ici plus tôt, n’est-ce pas ? Oui, nous l’avons toujours. Parfait. Mm hmm. D’accord, nous sommes à quelques minutes, Gary, de te rendre l’intestin, d’accord ? Oui Monsieur. Bon. Oh désolé. Aucun problème. Vous sur cette paroi antérieure, juste là. Bon. Flush, puis-je obtenir le truc Yasargil ? Il suffit de tirer la chasse d’eau ici aussi. Nous avons déjà dépassé le Fogarty et nous sommes partis de l’autre côté. Bon. Gentil. Sérum physiologique. D’accord, tenez simplement ce petit bord comme ça. Merci. Encore une. Aiguille? Enlevons - le truc de Yasargil - oui, enlevons ceux-là. N’enlevez pas encore celui-ci. Je vais enlever le mien. Voilà. Avez-vous un Jake ? Donnez-moi juste un bâton, donnez-moi un 6-0 BV. Puis-je avoir un autre 6-0 BV1 ? Aiguille, pincement. Merci. D’accord, je me sens mieux maintenant. Vous pouvez l’utiliser. Donnez-lui un chauffeur vide. Je vais prendre des ciseaux. C’est la plus évidente ici. Il y en a un ici aussi, hein ? Je vais prendre ce seul bras. D’accord. Je ne m’inquiète pas de ces petites choses. Je veux juste ces deux grandes branches ici. Mouillez-moi les mains. D’accord, vous êtes prêt ? L’aiguille revient.

CHAPITRE 16

Revenez à l’intestin, d’accord ? Apportez le truc Yasar à Victoria. Bien, elle a eu une bonne pression. Oh oui. Allez-y et enlevez-le. Seringue à bulbe. Coupez-les, tour sec, pointe de ventouse en plastique maintenant.

CHAPITRE 17

D’accord, reprenons le... cela. Ce mamba jamba là-bas. Nous allons faire une échographie. Il s’agit donc du greffon en haut, puis de l’AS natif en dessous, puis c’est l’anastomose. C’est là que le talon de la greffe le rencontre. Et puis c’est un peu difficile à voir parce que c’est bi- Je viens de fermer une partie du mésentère à ce sujet, mais voyons si je peux vous le montrer de cette façon. Vous pouvez voir l’AS distale à cet endroit et c’est l’anastomose là-bas. Comme je l’ai dit, j’ai fermé un petit mouchoir dessus pour qu’il ne capte pas tout à fait correctement. Mais il y a un peu de plaquettes là-dedans. D’accord, ça a l’air bien. Faisons un doppler régulier. Elle suinte. Pincer, ouvrir, pincer. Ça a l’air bien. Ça a l’air bien. Vraiment bien. C’est donc au niveau de l’intestin grêle. Voir? Plutôt astucieux hein ? J’espère que ça capte le micro parce que vous pouvez entendre quand je pince le greffon presque rien, et puis quand nous l’enlevons de l’intestin, ça sonne normal. D’accord.

CHAPITRE 18

Ça a l’air bien. Une grande partie de ce sera juste qu’elle sera crue, non ? Quand je l’inverse. Probablement devrait aussi, vous ne pensez pas ? Probablement quelque chose, oui. Pouvez-vous lui donner une dose d’essai de protamine s’il vous plaît, Gary ? Si elle le tolère, donnez-lui 50, d’accord ? Et je ne sais pas à quoi ressemblent ses laboratoires, ou à quoi ressemble son étiquette, si elle est coagulopathique, ça ne me dérange pas que vous lui donniez un produit.

CHAPITRE 19

3-0 Vicryl, si vous l’avez, il peut être interrompu. Nous allons tout voir. Qu’est-ce que c est? Aiguille vers le bas. Un autre de Vicryl ? Alors maintenant, nous refermons simplement le mésentère sur le greffon juste pour lui donner une certaine protection. Nous pouvons y laisser aussi de l’épiploon, bien que cela ne serve pas à grand-chose quand ils viendront prendre ses Hartmann’s. Il va falloir qu’il s’en emballe, non ? Il est préférable de laisser cela tranquille alors. Pouvez-vous lui donner un autre Vicryl ? Voyez si vous pouvez simplement virer de bord. Bon. Gentil. Oui, c’est bien. Jake, prépare-toi à couper. Ça a l’air mieux. Oui, il péristalle mieux aussi. Procurez-vous un autre Vicryl, en plein milieu. Nous avons presque terminé. Nous allons faire une fermeture temporaire pour pouvoir la ramener et la laver. C’est - oui, un de plus juste là. Juste, je ferais juste ça. Parce que le reste, je pense que quand ils lui enlèvent le côlon, si on essaie d’attacher quelque chose d’autre, ça pourrait le déchirer. Vous voyez ce que je veux dire ? Je veux juste regarder, tout exécuter et voir d’où vient ce suintement. Bien, merci les gars. D’accord, prenons-en un peu, un seau d’irrigation chaude. Nous allons mettre un tas d’irrigation dans les gars et elle probablement, nous en avons probablement perdu cinq ou 600. Génial. Vous êtes les meilleurs. Voyez si vous pouvez voir les parois abdominales. Très bien, abaissons les lumières ici et voyons. C’est juste brut, je pense. Permettez-moi d’emballer tout cela - un tour à sec. Un autre tour à sec et nous allons les sortir avant de partir, mais je fais juste mes bagages pour l’instant afin de m’assurer qu’il n’y a rien qui saigne réellement. Regardons l’intestin. Tour sec. Pince DeBakey. Vous avez un Vicryl 3-0 ? D’accord, j’ai compris. Bon. Regardez comme il est rose maintenant. Bovie. Regardez cela même là où nous l’avons coupé plus tôt. C’est déjà 50 fois mieux. Regardez comme c’est rose maintenant. Mettre un Vicryl ici ? Déchirure sérosale ? Ça a l’air correct. Un autre Vicryl, 3-0 Vicryl, il y a quelque chose... Tout ce truc brut suinte maintenant, vous savez ? Parce qu’il était hyperémique parce qu’il n’avait pas été perfusé auparavant. Allons voir ici. Regardez ça, hein ? Coupez ça. Cette cassette umbo revient dans deux. Pire si c’est juste toute la surface brute d’où nous avons fait toutes les adhérences et ce stupide truc de LigaSure. Avez-vous la LigaSure ? Laissez-moi l’avoir. Tour, tour. Comment va le côlon gauche ? Ça a l’air bien. Avez-vous une feuille de filet neuve, vous savez où nous avions tout ce saignement dans la paroi du bassin ? Vous avez une ampoule ? Feuille de filet neuve. Est-ce que ça va si c’est coupé en deux ou si vous le voulez ? Je vais prendre le tout. Je pense que c’est comme si c’était juste ici, n’est-ce pas ? Un peu juste au-dessus de la vessie. Un grand, un gros sera bon. Celle qui ressemble à une jupe, oui, c’est de ça que je parle. Mettons-le aussi dans ce quadrant inférieur droit, hein ? D’accord, nous allons mettre un aspirateur de plaie, n’est-ce pas ? Attendez. Donnez-lui un 3-0 Vicryl, mettez-y un point de suture. Je suis content que nous l’ayons compris maintenant. Oui, c’est bien. Voilà. Donnez-lui ensuite une soie 3-0, faites un peu de Lembert là-dessus. Coupez ça. Coupez. En bas. Oui. D’accord, bien. Oui, très gentil. Non, vous en faites juste un comme ça ? Non, non, c’est tout. Et puis vous l’attachez. Ensuite, vous en faites un autre à côté. Ciseaux, nous reviendrons et regarderons ça demain. Bon. Bon. D’accord. Ciseaux. Mettez un seau d’irrigation ici. Et cette ventouse encore. Bien, un autre, un autre seau. Jetons donc un coup d’œil. Sigmoïde. Il est simplement coincé de ce côté-là. Vous avez les ciseaux ? Voyez si nous pouvons le libérer. Succion. Désolé gamin. Presque comme s’il y avait une fistule là-bas aussi, vous savez ? Il ne devrait y avoir rien d’autre ici. Une autre soie. Aiguille. D’accord, tour sec. Merci. Un autre tour sec. Nous allons laisser ces deux-là dedans. Vous voyez, tout cela semble normal maintenant. Le pouls est en plein essor. Je vais faire un tour de plus. Regardons vers le haut ici. Elle va bien là-haut Jacob ? Elle est bonne. Bien, vous êtes géniaux. Je veux l’emballer puisque nous emballons de toute façon, un tour de plus s’il vous plaît. Trois enveloppements au total, cela ne fera pas de mal. Dans? Nous allons en laisser trois, oui.

CHAPITRE 20

Eh bien, ce n’était pas exactement ce que nous avions prévu lorsque nous étions dans la salle d’opération. Immédiatement après l’entrée dans l’abdomen, il y avait des adhérences diffuses comme on pouvait s’y attendre après une laparotomie antérieure. Il était assez évident, une fois que nous sommes entrés dans le quadrant inférieur droit et que nous avons commencé à nous mobiliser là-bas, qu’il y avait probablement une perforation contenue en raison des adhérences denses, je pense que la perforation dans l’iléon terminal ischémique avait été murée et c’est pourquoi elle n’était pas plus péritonique lorsqu’elle s’est présentée. Comme vous l’avez vu dans la vidéo, une fois que nous avons été complètement mobilisés, tout l’iléon terminal était essentiellement sombre et infarctus, ce qui a conduit à ce trou majeur. Nous avons également trouvé secondairement ce qui semble être une fistule du côlon iléale-transverse dans la région de l’iléon ischémique. Bien que le côlon dans cette zone n’était pas franchement ischémique, en enlevant cette fistule, il était clair que nous allions devoir réséquer le côlon et comme la zone de partage des eaux de l’ischémie se trouvait dans tout le côlon droit, nous avons procédé à une iléo-ecectomie, en extrayant tous les tissus non viables. Nous l’avons laissée en discontinuité intentionnellement afin qu’une fois la revascularisation terminée, nous puissions la ramener et faire ce qu’on appelle un deuxième regard ou même potentiellement une laparotomie de troisième regard. Le reste de l’affaire s’est bien passé. De toute évidence, une fois que vous changez de vitesse et que vous avez une contamination de l’abdomen par du contenu entérique, vous ne voulez pas utiliser un conduit prothétique. Dans ce cas, j’ai choisi d’utiliser une artère fémorale superficielle cryo-conservée comme conduit. Cela nous fournit un conduit autologue mais lui permet d’économiser une opération plus longue. Comme cela prenait déjà plus que je ne le pensais et je craignais qu’elle ne devienne septique et ait un taux de complications plus élevé. Nous pouvons toujours revenir et le remplacer par sa propre veine fémorale s’il y a des inquiétudes à l’avenir. Mais ce conduit semble robuste, il est autologue et dans le tunnel rétropancréatique, je pense qu’il lui donnera une bonne perméabilité. Une fois que nous avons eu le contrôle de la contamination intestinale et que nous avons fait l’iléo-ecectomie, le reste du cas s’est déroulé comme prévu. Nous avons pu identifier l’artère mésentérique supérieure où elle était évidente dans la racine du mésentère. Nous avons palpé qu’il n’y avait pas de plaque dans cette zone et avons confirmé avec un doppler qu’elle était patente. Une fois que nous avons eu une bonne exposition ici, nous avons commencé notre tunnel rétropancréatique. Nous avons ensuite déplacé nos écarteurs, mobilisé le lobe gauche du foie, abattu le ligament triangulaire et nous assurant de rester à l’écart du phrénique circulation sanguine. Nous avons ensuite pu ouvrir l’épiploon gastrohépatique, diviser les fibres du crus gauche ainsi que certaines des fibres du crus droit, puis abattre tout le ligament arqué médian jusqu’à ce que nous puissions visualiser la surface antérieure de l’artère cœliaque. Comme il y en a parfois le long de la plaque volumineuse autour de la maladie cœliaque, nous avions un peu de friabilité de l’adventice aortique, mais nous étions facilement contrôlés avec des sutures engagées. Nous avons ensuite fait une pince de morsure latérale après une héparinisation appropriée. A fait un conduit autologue comme discuté après avoir utilisé le poinçon aortique, en supprimant une ellipse de tissu. Ça s’est très bien passé dans le tunnel. Nous avions un flux pulsatile. Nous avons pu faire notre anastomose distale de bout en bout. Nous avons ensuite fait un duplex complet sur la table montrant une excellente perméabilité de l’anastomose et interrogé avec un doppler au bord de l’intestin grêle, à la fin du cas, nous avons maintenant des signaux doppler triphasiques, qui s’atténuent complètement avec le clampage du greffon. Dans l’ensemble, c’est dommage pour le patient de trouver cet intestin nécrotique et ischémique qui s’était déjà perforé, mais cela vous montre comment gérer ces problèmes en peropératoire et être prêt à pivoter pour faire ce qu’il faut. On pourrait dire qu’il faut faire le sevrage, puis la ramener pour la revascularisation à une autre période. Mais ma principale préoccupation est l’échec des lignes d’agrafes aux extrémités qui ont été agrafées sans revascularisation. Et c’est finalement la raison pour laquelle nous sommes allés de l’avant et l’avons fait. Nous prévoyons de la ramener et de la laver plusieurs fois jusqu’à ce que nous semblions avoir le contrôle du contenu abdominal et toute préoccupation d’infection microbactérienne, et nous procéderons à la fermeture définitive de la paroi abdominale ainsi qu’à la maturation de sa poche de Hartmann et de son iléostomie une fois que nous aurons l’impression d’avoir complètement contrôlé toute la contamination et une fois que nous aurons confirmé que la revascularisation sera intacte et qu’elle sera en mesure de guérir son intestin. C’est un excellent cas, dont il faut tirer des leçons. Nous allons faire de notre mieux pour aider ce patient à traverser cet épisode très difficile.