Bypass de aorta supracelíaca a AME con ileocecectomía para la isquemia mesentérica aguda sobre crónica complicada por necrosis intestinal y perforación

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Benjamin Pearce. Soy profesor asociado de cirugía en la División de Cirugía Vascular y Terapia Endovascular de la Universidad de Alabama. Hoy os traemos un caso muy interesante. Se trata de un paciente de 63 años. Fue trasladada a nuestras instalaciones hace aproximadamente una semana. Ha tenido los factores de riesgo habituales para la enfermedad vascular periférica, como hipertensión, hiperlipidemia, y ha sido una abusadora crónica de tabaco a través del tabaquismo. Ha tenido aproximadamente de cuatro a seis meses de dolor abdominal. Esto realmente comenzó después de que le hicieran un bypass aortobifemoral en otro lugar por la enfermedad oclusiva aortoilíaca. Comenzó a tener problemas de estreñimiento intermitente seguido de episodios de diarrea. Luego comenzó a tener un dolor implacable y, de hecho, fue admitida en un centro externo hace aproximadamente tres meses durante más de 23 días. Durante ese tiempo, recibió la NPT y se sometió a un examen exhaustivo, en busca de otras razones para las molestias abdominales. Se realizó EGD, con cierta gastropatía, al igual que la colonoscopia. También se sometió a un examen para enfermedades autoinmunes. Al trasladarla aquí, se observa una oclusión completa de la arteria mesentérica superior con una placa voluminosa de más de tres a cuatro centímetros distal al origen de la AME. Su arteria celíaca está abierta, aunque tiene una anatomía J pequeña, consistente con cierta compresión del ligamento arqueado, y su IMA parece haber sido ligada durante su bypass aortobifemoral. De hecho, la hemos ingresado en el hospital. No estaba séptica a su llegada, sí tenía una acidosis láctica leve y estaba muy somnolienta. Se descubrió que tenía anormalidades electrolíticas bastante profundas y una prealbúmina que era inregistrablemente baja en nuestro sistema. En lugar de llevarla directamente a cirugía, la reanimamos, ya que no parecía estar hemodinámicamente inestable y, de hecho, la hemos tenido en TPN durante la última semana. Ahora hemos conseguido que su prealbúmina supere los 10. Se está recuperando mucho mejor y planeamos hacer su bypass definitivo de aorta a AME hoy. Los pasos clave para este caso serán la exposición de la arteria mesentérica superior, donde está abierta en la raíz del mesenterio por debajo del borde pancreático. Una vez hecho esto, me gusta hacer esa parte primero para que no tengamos que mover nuestro retractor. A continuación, expondremos la aorta supracelíaca y desmontaremos el ligamento arqueado mediano en caso de que necesitemos volver a realizar alguna intervención endovascular en su arteria celíaca en el futuro. Tendrá mucho más éxito si soltamos el ligamento. Hablaremos sobre la movilización del lóbulo izquierdo del hígado para aumentar la visualización en esta área, y planearemos hacer una pinza de mordida lateral y la extirpación de una elipse de tejido con un punzón aórtico. A continuación, haremos un túnel retropancreático, y el plan, si no hay compromiso intestinal en nuestra entrada al abdomen, sería utilizar un injerto protésico con otro posible conducto autólogo como respaldo, dependiendo de lo que encontremos una vez que realicemos la laparotomía. Así que vamos a hacer el caso.

CAPÍTULO 2

Parece prometedor. Puedes Bovie eso. Está bien, creo que lo conseguimos. Tan cerca. Metz. Belleza. Así que ella está entrando bruscamente porque es una repetición, y eso es bonito. Muy bien. Subiendo justo hasta el xifoides, a la izquierda del xifoides. El xifoides está aquí. Muy bien. Definitivamente una hernia allí, ¿eh? Bien. Obtén un poco más de eso. Necesito un par de Kochers en un segundo. Veamos lo que tenemos aquí. Tijeras. Ahora la pregunta es, ¿es todo esto algo que podemos, fórscara, que podemos simplemente dividir? ¿Se siente libre ahí abajo? Se siente libre. Bueno y Bovie bajo tu dedo. Justo... Sí. Esta línea que se está creando. Probablemente también algunas de las adherencias falciformes. Aquí vamos. Coge las tijeras o un Bovie y quítatelo. El colon es definitivamente enfermizo. Todavía un poco dilatado. Muy bien, quieres trabajar para quitarme estas cosas de mi lado aquí primero. Ella tomará Metz. Va a reducir un poco bruscamente estas adherencias. El hígado se ve un poco extraño y mira dónde se decusa con la pared abdominal allí. Sí, es bueno. ¿Puedo encender este faro, por favor? El botón verde. Un tipo de corteza extraña casi. Pero estaban bajando como si fueran, ahí lo tienes. Gracias, muy amable. Y puede que acabemos teniendo que abrir todo el abdomen solo para ver. Bien. De tu lado, ahora. Definitivamente tenemos que mover todo este lóbulo izquierdo de su hígado para llegar a donde tenemos que estar. Está bien, Bovie para mí. Así que es posible que tengamos que ir aquí solo para sacar todo de la pelvis y poder echarle un vistazo todo. Solo tienes que mover uno a cada lado de nuevo. Jake, sostén eso por mí. Tijeras. Está bien, dale unas tijeras. Jake, sostén la suya. Sostén este, Jake. Y algunos de sus problemas también son como la obstrucción intestinal. Necesito quitar este epiplón del camino aquí. Es un poco difícil de ver allí. Dale a Jake un Deaver de mano. A ver si puedes poner uno, déjame mover este aquí y poner un Deaver en el medio de eso y ver si no podemos, sí, podemos ver mi dedo. Sí. Corteza extraña. Todo esto es solo un epiplón, ¿verdad? Deja un poco más abajo en su pelvis. Bien. Consejo largo Bovie, ¿puedes ponerlo en mi dedo allí? Bien. No, eso no es bueno. No, tiene un agujero en el colon. Muy bien. Probablemente eso es lo que ha sido todo esto. Sí.

CAPÍTULO 3

Bien. Así que esto será interesante. Vamos a entender, no podemos usar un protector de celda ahora. Dame un consejo de desperdicio. Ahora también voy a tener que buscar la vena. Eso es lo que parece allí. Todo esto era una cosa crónica. Es un gran agujero. Vamos a desmenuzar esto. Tijeras. Aquí vamos. Voy a tener que enderezar todo esto para que podamos resecar esa pieza. ¿Sabes a lo que me refiero? ¿Ves cómo se adelgaza? Puedes poner el Balfour. Eso explica por qué estaba tan enferma. Muy bien. Balfour, hojas finas. ¿Estos son los más cortos? Probablemente no. Gracias señora. Así que me gusta usar este Balfour porque libera algunos de nuestros puntos retractores en lo automático. Vamos a recuperar a ese Deaver. ¿Puedo abrir esto? Sí, adelante. Está bien, espera eso, Jake. Gracias. Bien. Arrancar. Sí, tienes ese chupón de residuos. Sigamos adelante y abramosla. Veamos. De acuerdo, es posible que también tengamos que usar la vena femoral. Quieres poner la vuelta en seco y seguir adelante y darnos dos manos para trabajar. Sí, pon el retractor grande. Bien. Este es nuestro retractor Omni que nos gusta usar para estos casos. Como dije, este caso se está volviendo más difícil ahora porque ella tenía un agujero en ella donde esperamos esta isquemia decisiva que tiene. Bien. ¿Tienes una toalla azul? Gracias. De acuerdo, gracias. Definitivamente quiero exponer su injerto aórtico. ¿Allí tienes la pared de la carrocería de Mayo para la máquina? Está bien, ciérralo. Tijeras. ¿Puedo tener una recogida? A ver si puedes conseguir - Bovie, Bovie eso. Menudo lío. Consigue unas tijeras. Metz. Bien. Veamos. Muy bien, tratemos de controlar todo esto ahora. Si podemos, devuélvenos esa computadora de mano. Muy bien, ¿dónde está el agujero otra vez? Ya casi llegamos. Está bien, bien, chupa todo eso. Tratemos de separar estos. Necesitamos una grapadora GIA en la habitación. Aquí está el problema. Mira lo isquémico que es esto también. ¿Eh? Es casi como si tuviera una anastomosis o algo así, ¿no? Intentemos liberar este bucle. Tijeras. Pero, ¿ves lo isquémica que es esa zona? Puedes ver que está como muerto allí. Allí tiene un agujero isquémico en el intestino delgado, Jennifer. Podría tener una anastomosis aquí también, no lo recuerdo. Es casi como si le hicieran una resección y se cayera a pedazos, ¿sabes? Caramba. Está bien, chúpate eso, Jake. Todo este segmento va a tener que salir. Inténtalo, sí. Espera un segundo en ese. Aquí vamos. Bien. Vaya, eso es terrible. Esta pieza también, ¿verdad? Sí, este. La pregunta es, ¿deberíamos lavarla? Y volver a armarla, como hacer el bypass otro día. Bien. Muy bien, déjame tener una abrazadera Allis. Dale Vicryl 3-0, solo cose esto para que no se derrame por todas partes y enderezaremos todo y luego resecaremos. Quiero decir, ¿crees que eso te gusta? Esta parte está muerta, como isquémica. Esa parte está simplemente muerta. Ha sido, ese agujero estaba allí cuando empezamos, ¿sabes a lo que me refiero? La razón por la que no era peritonítica era porque estaba atrapada por todas las adherencias, pero vamos a resecarlo todo y luego probablemente no lo volveremos a armar hasta dentro de un par de días. ¿Sabes a lo que me refiero? Pero antes de empezar a cortar la grapadora, me gustaría enderezar todo esto, al menos ver qué es, pero no, creo que probablemente tengamos que hacerlo, o bien tenemos que conseguir su vena o tenemos que hacerlo como una criogénica. Bueno, por lo menos vamos a hacer el bypass hoy y luego la traeremos de vuelta y la lavaremos y, bueno, voy a hacerlo, necesito mirar sus piernas. ¿Podemos hacernos una ecografía? Le miraré la vena de la pierna y tomaremos una decisión. No siento un lumen allí, como si hubiera una anastomosis, pero te preguntas si ella perforó en ella... Como dije, vamos a tener que enderezarla en algún momento para ver qué es qué. Bien, mira ahí mismo. Fíjate que aquí tiene su íleon terminal. Este es el pliegue de Treves, y este es su ciego. Así que me sorprendería si esto fuera una especie de anastomosis aquí arriba. Como dije, vamos a tener que arreglar todo esto antes de que terminemos. Bien. Me pregunto si algo de esto está atrapado aquí porque se perforó hace un tiempo, ¿verdad? Bien. Mejor. Está bien, creo que eso es bastante bueno. Muy bien, veamos si podemos darle sentido a dónde está qué ahora. Es bastante isquémico incluso aquí, pero obviamente no tan malo como todo esto. Aquí vamos. Y esa es tu sutura. Sigamos adelante y eliminemos esto. Volvamos al frente. Vamos a poner unas suturas de marcado. El Prolene será proximal. Entonces, este es el ligamento Treitz, ¿todos estamos de acuerdo? Bien. ¿Tienes un 4-0 como el 4-0? Aquí hay una aguja. Te has hecho un poco largo, Jake. Aquí tienes. Aquí hay una aguja hacia atrás. Muy bien, ¿tienes un hemostático? Bovie. Grapadora. Grapadora. Ajá. Así que esto es un... ¿cómo lo llamamos, un GIA, verdad? Voy a grapar el extremo de la pieza para que podamos dejar de contaminar y sabremos dónde volver más tarde y arreglar. Es posible que terminemos teniendo, todo esto puede llegar como una cosa más tarde, pero también podríamos guardarlo por ahora, ¿verdad? Grapa. Bien. Déjame un Kelly, por favor. Bovie. Otro Kelly. Otro Kelly. Tijeras. 3-0 seda, por favor. Tijeras pesadas al lado de Jake. Algo está sangrando, veamos. ¿Otro? ¿Cómo necesito llamar a ese espécimen? Intestino delgado. Bien. Otro 3-0. Bien. Sería bueno evitar entrar en el colon, ¿verdad? Metz. ¿Tienes un Adson en ángulo recto? Oof. Todo se está cayendo a pedazos. No parece una anastomosis, pero debe serlo. Sin embargo, ¿por qué tendrían una anastomosis aquí? Porque, como dije, el TI está aquí. Todavía tiene su ciego. ¿Eh? Está inflamada, ¿dijiste? Definitivamente un agujero allí. Parece raro, ¿no? Permítanme fragmentar todo esto. Todo esto va a salir de todos modos, así que... Nada dentro del colon, ¿verdad? No lo parece, se ve bien. Colón está por aquí. Sujétalo con la mano izquierda, veamos. Definitivamente en algo. Es posible que también tenga que extirparle parte del colon. Si ella tuviera una fístula de colon, y es simplemente... Probablemente eso es lo que es, ¿eh? A estas alturas ya lo hemos ensuciado lo suficiente, tenemos que separarlo, ya sabes. Sosteniendo su colon allí. Vamos a cruzar, probablemente también le va a sacar parte del colon, ¿no crees? Pasa por eso. Adelante, sácalo. Vamos a encargarnos de esto. Debe tener una fístula en el colon, ¿sabes a lo que me refiero? Bien. ¿Déjame tener las Allis, esas abrazaderas Allis atrás? Hazte también con la LigaSure. ¿Tenemos una LigaSure?, es una buena idea. Déjame tener el hemostático. Me quedo con el Bovie. Bien. Grapadora. Amber, ¿hay más GIA en la habitación? ¿Qué hay encima de la grapadora? Sí, eso. Bien. Voy a esperar a la LigaSure y voy a pasar por esto. Muy bien. Creo que voy a ir a hablar con su hija. Y explicar lo que está pasando. Colón por aquí se ve bien. ¿Por qué no lavas un montón de cosas? Creo que ahora tenemos todo el intestino erguido y nos hemos enderezado, ¿verdad? Sostén eso. Miremos aquí abajo. Riego. Gracias. Está bien, me encanta. Tengo el último aquí. Está bien, vuelta en seco. Hay otro, lo tenemos. -Es lo mismo. Solo tenemos que tomar esta pieza. Tómalo con la LigaSure. Sí, vamos. ¿Puede llamar a Heather o Amber, llamaría a la operadora y les pediría que hicieran pasar por aquí a quien esté de guardia para la cirugía de cuidados intensivos, por favor? Solo quiero saber su opinión sobre los dos puntos aquí. Y luego, después de eso, comencemos a descongelar algo de vena criofemoral, creo. De hecho, podemos hacer criogénico SFA, podría tener un tamaño mejor para, aquí hay otro espécimen. ¿Es el colon? Es el intestino delgado. Y luego voy a ir a hablar con la familia de este paciente. Hola Parker. ¿Hola, qué tal? Bien. Lo siento, tenemos un caso malo, como un caso de isquemia mesenterial en el que me extirpé el íleon terminal en su mayor parte. Pero también tiene un agujero en el colon transverso y estoy de acuerdo en que probablemente solo necesite una colectomía derecha, que tendrá que volver para muchas miradas. Todavía no la he revascularizado, así que no sabía si era más fácil simplemente trocear el colon como está ahora para poder hacer el bypass y luego, cuando podamos hacer la colectomía cuando regresemos como maduros, una fístula mucosa o una bolsa de Hartmann como en una fecha posterior, ¿sabes lo que estoy diciendo? Sí. Probablemente lo más fácil es sacarlo ahora. Y yo pensaría que simplemente le dale una ileostomía y ya sabes, la volvería a anastomizar, pero si estás listo para nosotros, podemos ir allí ahora. Eso sería genial. Salir, sí. Fresco. Está bien, gracias amigo, se lo agradezco. Adiós. Probablemente sea mejor de todos modos, ¿eh? Todo viene de aquí. ¿Tienes esa grapadora? Solo grapa a través de eso. ¿Podemos tomar una Allis, por favor? Creo que lo conseguimos. Está bien. ¿Tienes un cubo de riego? Vamos a lavar todo esto de nuevo. Esto es mejor, ¿verdad? Simplemente quita esto del camino y luego vamos a tener que sacar ese pedazo de intestino de ese colon sin importar qué. Así que el hecho de que haya un agujero en el colon no... Simplemente, como dije, sé que parecía que estábamos siendo un poco agresivos allí, pero la cosa iba a tener que salir sin importar qué. Y todo esto es isquémico, por lo que es casi como si hubieran movilizado el colon antes. ¿Ven?, hay como vasos sanguíneos allí. Aquí vamos. Intenta no exponer su aorta bifem mientras hacemos esto, ¿verdad? Sí. La abrazadera Allis. ¿Quieres cargar esa grapadora? Bien, sí. Mira ahí, como dije, no quiero exponer. Cuidado ahí. No estoy muy seguro de dónde está ese avión. Lo expondremos. Este es nuestro próximo, sí. Entonces, solo tenemos que dividirlo justo allí, ¿verdad? Es bueno dejar un poco de este epiplón. Vamos a quitar esto para que podamos cubrir cosas con él, ¿sabes a lo que me refiero? Y simplemente lo encontramos aquí y lo voltearemos de esta manera, podemos usar esto al menos para cubrir nuestro injerto y esas cosas. Todavía saliendo de ella. Oye, sí, lo siento, hombre. Te agradezco que hayas venido. Entonces, el problema era que su TI estaba muerta. Lo troceé porque en un momento enorme, cuando abrimos y una vez que alisamos las adherencias, había un gran agujero en eso. Pero luego ella tenía como una fístula aquí y al quitárnosla estábamos claramente en el colon y quiero decir que toda su área de la cuenca está mal. Así que mi esperanza era, como dije, que me levantara de esta manera. ¿Te importa fregar por un segundo? Asegúrate de que no hice ninguno, hace, ha pasado un tiempo desde que lo saqué, simplemente, cuando te encuentras con esto, ¿qué usas la cosa verde o usas? Solo uso el verde. Bien. Pero luego pensé que hoy podemos dejarla en discontinuidad. ¿Es genial? Porque voy a traerla de vuelta y lavarla de todos modos. Voy a revascularizarla ahora para tratar de conseguir, el resto de esto es como, no es, esto debería volver. Sí, eso es lo que siempre sugeriría. Pero todo está pantanoso, así que puedes verla, pero esta parte de aquí se puede ver, esta era toda esta parte que estaba básicamente muerta y tenía el agujero dentro. Sí, solo toma todo eso. Entonces, está bien, genial. Gracias. Todavía podemos hacer esta parte, ¿verdad? Sí. Vamos a tener que movilizar eso un poco también. Podría ser más fácil simplemente moverlo hacia arriba, ya sabes. Justo aquí es donde vamos. ¿Ver? Tiene un buen pulso en el hepático. Aquí está su arteria hepática. ¿Sientes eso, Jake? Casi se puede sentir una emoción. Sí. Como dije, engrapé porque era un gran desgarro, así que sabía que iba a salir todo. Así que... Así que ella simplemente entró con... De hecho, había estado aquí durante una semana. Le he estado dando la NPT porque era una especie de aguda a crónica y no era peritonítica o, francamente, perf, porque todo estaba contenido por ella... Ya he hecho un buen trabajo al subirlo. Sí, bueno, en su mayor parte. Pero ustedes me van a ayudar a recomponerla, así que no quiero robarles toda la diversión. Te agradezco que hayas venido aquí, Parker. Sí, ustedes nos ayudan más que suficiente. Sí, lo sé, pero... Sí, siempre pienso que es una buena idea dejar a estas personas... En discontinuidad. En discontinuidad. Bueno, llamé, cuando Shannon bajó, yo estaba y eso, siendo honesto contigo, realmente no estaba pensando con claridad. Pensé, ¿deberíamos sacar esta parte del colon y dejarla? Pero ella me dice, bueno, no vas a poner los dos extremos del colon. Yo estaba como, ¿sabes qué?, eso probablemente tiene más sentido, así que deshagámonos de esto. Y luego, cuando ella realmente pueda conseguir una, como dije, puede conseguir una bolsa de Hartmann o lo que sea y luego, en el futuro, si está bien, puede, podría volver a armar algo. Bueno, el colon siempre es tan dudoso. Sí. Es, sí. No me preocupo por sacar un intestino delgado. Lo estaba, ya lo había hecho. Pero el colon, pensé que era mejor traer expertos aquí. Algo así como cuando volvimos a juntar poplíteos para ustedes ahora, porque tiene más sentido. No, ¿sabes a lo que me refiero? No, estoy de acuerdo. En los viejos tiempos no lo era, pero tiene más sentido tener... ¿Así que todavía tienen que pasarla por alto hoy? Sí. Solo creo que si no la paso por alto ahora, me temo que más de esto se va a desmoronar para nosotros. Así que vamos a usar la arteria del cadáver y luego, si necesito hacer algo más definitivo con la vena femoral o algo posterior, podemos hacerlo. Creo que su gran problema es que ha tenido esta enfermedad crónica de AME, pero alguien le hizo un aortabifem en el otro hospital y le extirpó la IMA. ¿Doble quemadura o no? Le vamos a dar un montón de heparina en un minuto. Probablemente una buena idea. Deberíamos tener esto listo en unos cinco minutos. Estás bien. No, no, no, estás bien. Te agradezco, como he dicho, que te he llamado y te he pedido ayuda. No te voy a apurar después. Ella solo necesita volumen o ¿qué te parece? Pues no, creo que es... ¿Te estás poniendo un poco séptico? Exactamente. Bien. Bien. Puede sacar más después de que... Sí, claro. Bueno, como dije, vamos a traerla de vuelta y lavarla un montón, así que vamos a cortar esto en pedazos y creo que si lavamos todo realmente bien y luego cambiamos las batas y los guantes y vamos a hacer como un bypass como queríamos hacer y luego trataremos de ayudarla a superar todo esto. Usaremos la crioterapia hoy y luego, si ella mejora, mejora, mejora y realmente nos sentimos obligados, siempre podemos cambiarla por su propia vena femoral. Pero probablemente debería estar bien. Sí. ¿Quieres que revisemos todo lo demás muy rápido o? Sí, de nada. Creo que hemos enderezado todo lo demás. Espécimen. Está bien, gracias. Así que ya sabes que... LT aquí. Como dije, todo esto está bien. Realmente era eso y por eso simplemente lo troceé. Se puede ver dónde es isquémico incluso donde lo saqué. Sin embargo, se ve bien como está por ahora. Sí, pensé que la traeríamos de vuelta mañana y le echaré un vistazo de nuevo. Si nos apartamos del camino de tus chicos. No hombre, tú, eres genial. Se lo agradezco mucho. Sí. Muy bien, genial. Muy bien, muchas gracias. Feliz de volver en cualquier momento. Sí, como dije, la traeremos de vuelta y la lavaremos y les avisaré cuando crea que se está poniendo como hacia el final de la semana, tal vez si las cosas se ven bien y ustedes tal vez podrían madurar ... Sí, creo que sacaríamos a colación... Saca esto a colación como si fuera un Hartmann y tráelo como si fuera una ileostomía. Sí. Está bien, gracias hombre. Ustedes son geniales. Está bien, tomaré un chupón de Poole. ¿Más? Creo que estamos bien en este momento. Vuelta en seco. DeBakey, algo encima de la vejiga allí. ¿Puedo tener la punta regular en el succionador ahora? Creo que es solo una cicatriz. Voy a dar una vuelta por la pelvis. Vamos a buscar algunas batas y guantes, todos se cambian y seguiremos adelante y expondremos la SMA como lo haríamos normalmente allí mismo. Y de esa manera no tenemos que mover el retractor. Como me gusta hacer el SMA, entonces podemos, podemos comenzar nuestro túnel un poco. Probablemente esté la parte inferior del páncreas, ¿verdad? Y luego, sí, eso es bueno. Y luego podemos mover el retractor. Así que estamos aquí arriba y solo tenemos que hacerlo una vez, ¿sabes a lo que me refiero? Sí. Muy bien, bien. Vamos a cambiar batas y guantes.

CAPÍTULO 4

Ahora vamos a hacer el bypass mesentirico. Así que primero haremos la exposición distal. Aquí vamos. Jake, puedes sentir la placa en su AME aquí mismo y con fuerza. Sí. Este es el túnel retropancreático que vamos a usar eventualmente, recién comenzando. Con un dedo, disecciona el páncreas en el aire, justo a la izquierda de la aorta. ¿Puedo conseguir la cosa delgada ranurada? Fórcep. Solo piensa que es solo una cicatriz, ¿verdad? Déjame tener un ángulo recto de Adson. ¿Lo sientes? Así que abrimos el mesenterio hacia arriba y hacia abajo. En ella, la placa va como que tiene una placa anterior que baja casi hasta la división principal en los ileocólicos. Así que planearemos exponerlo todo el camino hasta allí e incluso remolcar la anastomosis en él. Ahí está. Algunos lácteos. Aquí vamos. Vena, arteria. ¿Disponemos de un doppler estéril? Vamos a sacarlo y vamos a escucharlo rápidamente. Hola Jake Cross. Bien. Muy bien, está abierto. Tan pequeño como esperamos. Probablemente sea una razón más para usar ese SFA, ¿verdad? Heather, ¿puedes enchufar mi faro? Sí. Ahí hay una gran división. Probablemente lo haremos, sí. Muy bien. Probablemente lo suficientemente bueno allí, ¿verdad? Lo hacemos como aquí, vamos a ver cómo se siente esto. Debería estar bien. Siéntelo, agradable y suave. Bien. Vamos a ver si es más grande aquí arriba. Hay una placa en algún momento. ¿Ves la placa de la misma? ¿Qué es eso? Es grande. ¿Qué es eso? ¿La SFA? Sí. ¿Es grande? Sí. Oh, está bien, todavía mejor que la vena, ¿verdad? Sin embargo, la vena femoral. Creo que no hay razón para no hacerlo aquí mismo, ¿verdad? Sí. Bien. Muy bien. Bien. Tenemos que hacer el, tenemos que bajar el proximal de todos modos.

CAPÍTULO 5

Muy bien, ahora las partes divertidas. ¿Puedo dar una vuelta, por favor? ¿Puedes poner la cama un poco al revés Trendeleburg, por favor? Eso ayuda a quitar las vísceras del camino aquí, vamos a mover esto aquí. Probablemente también puedas relajar esa pared corporal de Mayo de lado. ¿Podemos tener la pared corporal de Mayo ahora? Bien. Pon una pared del cuerpo en las costillas aquí, de otra manera. Oh, ¿lo hizo? Te diré una cosa, deshagámonos de él entonces. ¿Y vamos a usar la, tenemos otra pared corporal de mayonesa? Oh, tenemos uno aquí abajo. Lo siento. Ustedes tienen un NG, ¿verdad, Gary? Mi hombre. Muy bien, Jake, discúlpame. No, no, no, solo estoy, voy a sentir por ello más que nada. Muy bien. Así que vamos a empezar a movilizar el lóbulo izquierdo del hígado aquí, desmontando el ligamento triangular. Esto nos permitirá doblarlo por debajo. ¿Puedes darme un Deaver de mano, por favor? Me gusta el Dr. Oakland con la técnica de usar el chupón. No, eso me gustó. Eso fue genial. Sostén eso por un segundo. Jacob, ¿sabes lo que tenemos que tener en cuenta cuando empieces a movilizar este ligamento aquí? ¿Te acercas demasiado a la derecha del paciente? No estoy listo para ti. ¿Se puede encontrar el IVC muy rápido? No, el IVC va a ser más profundo. Puede entrar en las venas coronarias. A ver, ahí está el NG. Aquí está la aorta. Tenemos que ir un poco... Eres bueno. ¿Puedo tener un - y tomaré un gran ángulo recto. Probablemente haya una vena justo ahí. ¿Ver? Está bien, lo siento Jake, es posible que tengas ese gran ángulo recto hacia atrás. Sí, sostén ese hígado así. Consigue tu Bovie. Bien. Hemos regado un montón, más de lo que hemos sangrado. Como dije, siempre tienes que poner el NG para que puedas sentir, pon tus dedos aquí mismo. Puedes escucharlo. Así que ahí es donde sabes dónde está, te ayuda a encontrar dónde está el esófago, ¿verdad? Ligamento gastrohepático. Y voy a liberar sus manos aquí en un segundo. Bien, ahí están los crus. Muy bien, veamos ahora, casi siento que dejamos su hígado así. Estará fuera de tu camino. Déjame tener una vuelta húmeda doblada en tercios. Gracias. Así que estamos colocando este retractor de labios largos. Tiene un labio pequeño, se llama Kelly. Consigue que el hígado se apague. Bien. Déjame tener el más delgado maleable ahora. Y comenzaremos a sacar esos crus y luego estaremos mirando nuestro lugar. Gracias. La única otra cosa que alguien puede buscar sería el puñetazo aórtico. Un 3.6 o un 4 está bien.

CAPÍTULO 6

Fórcep. Ángulo recto. Adelante. Bien. Gran ángulo recto ahora. Sí, por favor. Jake consigue el chupón por nosotros. Siéntete una vez más. Forcep, vayamos un poco a tu lado de este crus aquí. Bien. Está tan desnutrida que todo su tejido se divide y es su aorta justo ahí. Bien. Lo tienes. Asegúrate de que el esófago esté completamente por aquí. Ahora corre ese crus allí. Divide eso. Déjame tener un retractor de vena renal. Bien, tenemos el esófago detrás de eso. Toma ese ángulo recto. Esto será lo que hace que el ligamento mediano sea arqueado aquí en la parte inferior de este crudo. Fórcep. ¿Puedo tener un ángulo recto de Adson ahora? Este debe ser aproximadamente el último del ligamento arqueado mediano. Mira esa cosa blanca y luego el celíaco justo detrás de ella. Bien. Allí se observa la parte superior de la arteria celíaca. Lo estamos colocando, pero está abierto, de esta manera, sin embargo, si tenemos que volver y hacer una angioplastia o celiaquía o algo así, lo tenemos liberado ahora, ¿sabes? ¿Puedes darme un chupete de punta de metal ahora? Consigue esa última, esta última capa. Bien. Simplemente trabajo dentro de eso. Bien. Tijeras. Haz un poco de desucción allí. Un poco de desucción de Patterson. Bien. Muy bien. Ángulo recto hacia atrás. Allí quedan algunos últimos vestigios de los crus. Bien. Simplemente levántate. Te tengo, Jake. Mira, hay un poquito de ese tipo de perineural, siempre es más grueso de lo que piensas. Puedes tocar la mía. Unas tijeras y... Así de simple. Bien. Es bueno conseguir esto lo que sea: sedas 3-0, atemos esto en caso de que haya una pequeña rama frénica allí. Es posible que cambiemos el retractor de su lado por algo un poco más profundo y creo que lo analizaremos. Bien, muy bonito. Bien. ¿Puedo obtener el Adson correctamente? 3-0 Sedas. Probablemente el otro extremo de esa otra cosa allí. ¿No crees? Como dije, creo que tendremos un retractor un poco mejor de tu lado para alejar esa última parte. Tijeras. Metz. Arrepentido. Bien. Ahí es el último del ligamento arqueado. Bien, intentemos poner este esplénico más largo y veamos si podemos mostrárselo mejor. Ahora tenemos un retractor de vena renal, el otro. Vamos a poner algo en el hígado de allá. Eso lo hará. Bien. Chupa ahí, Jake. Intente bloquearlo. Está bien, déjame recuperar a esa Kelly ahora. Justo encima de esa cosa. Bien. Vuelta en seco. Recoge ese borde de esas cosas justo ahí. Fórcep. Muy bien, veamos. Ahora tal vez podamos, tengo que asegurarme de que el esófago no estorbe. Muy bien, bloquea eso. Déjame ver a otro Kelly ahora. Así que estamos tratando de sentar todo esto para poder poner una pinza de mordida lateral y coserlo. Gracias. Bloquea ese. Muy bien, fórcep. Este es Jake, ver, la parte superior del celíaco, aquí hemos liberado el ligamento arqueado mediano. Aquí está la aorta supracelíaca. Aquí no hay placa. Se siente bien. Déjame ver una abrazadera de Satinsky. Vamos a usar una pinza de mordida lateral. Debería funcionar. Asegúrate de que no vamos a lastimar nada cuando lo hagamos. Vuelta en seco. ¿Por qué no cargas dos veces una promesa en un C1 5-0, debería ser correcto en esa placa allí? Bien.

CAPÍTULO 7

Apenas arreglando una pequeña lágrima adventicia en una placa. Gracias. ¿Puedo tomar un poco más...? ¿Hay un Castro largo? Podemos ir a buscar algo. A ver si el Castro que tienes, puede ser lo suficientemente largo. Ese era tu camino, ¿verdad? Sí. Esto funcionará. No te preocupes por eso. Prenda gratuita. Aquí tienes. Aguja. Bien, ahí vamos. Déjame tener un gran ángulo recto. Tijeras a Victoria. Déjame tomarte prestado tu tonto por un segundo.

CAPÍTULO 8

¿Tienes una cinta umbo gorda? Sí. Está bien, llevaré esa abrazadera Satinsky y luego la cinta umbo gorda a ella. Rodear la aorta aquí para que podamos levantarnos y asegurarnos de que obtenemos toda la aorta en caso de que tengamos un problema con la aorta. Es bueno tener este bucle a su alrededor. Por lo tanto, siempre puede colocar una abrazadera de lado a lado, aunque vamos a intentar hacer esto con una abrazadera de mordida lateral. Muy bien. Déjame ver si puedo hacer un túnel aquí. Entonces, detrás del páncreas, ¿verdad? El páncreas está en el aire aquí. ¿Tienes esa abrazadera de satén en la espalda? Y luego una goma roja. ¿Se puede usar una cinta umbilical? Claro que podemos. Gracias. Bien. Echemos un vistazo al conducto. Puede ser más fácil tunelizarlo primero y luego coserlo. ¿Sabes a lo que me refiero? Echemos un vistazo a la arteria. Puedes seguir adelante y darle 5.000 heparinas. Gracias equipo.

CAPÍTULO 9

Fluye muy bien. Está bien, bien. Muy bien, vamos a reforzar algunas de estas grandes ramas, ¿no crees? Sí, déjame tener un buen ángulo recto. Voy a recuperar la gorra roja. Entonces, en este tejido criogénico, las pequeñas cosas son cosidas por una persona muy trabajadora que probablemente esté despierta en medio de la noche y esté tratando de ingresar a la escuela de medicina o como asistente personal o algo así. Así que siempre ayuda reforzarlos porque no queremos que se suelten. Puedes atarlo, sí. La corbata de un solo palo está bien. Refuérzalos y asegúrate de que no vayan a sangrar en ese túnel retropancreático. ¿Cuatro? Sí. Tijeras. No voy a necesitar todo esto, pero hay un montón de ramas aquí abajo, así que probablemente las costamos, ¿verdad? Dale otro 6-0 BV. Así que Jacob, vamos a, va a tomar unos 20 minutos, 30 minutos. Vamos a coser esto y luego vamos a reperfundir sus entrañas y puede que no esté contenta cuando lo hagamos. Estaremos listos. Se lo agradezco. Ustedes lo están haciendo muy bien. ¿Su pH y todo está bien? Bien. 7.43. Hermoso, guau. La última vez vamos a escuchar eso por un tiempo. Otro 6-0. Y consigue esa. Sé que esto es tedioso, pero ya sabes, si esas pequeñas cosas se desprenden en medio de la noche, estamos en la zona F. Bien. Hermoso. Cortar, no importa. Vuelta en seco. Gracias, increíble. ¿Ya lo tienes? No, creo que ¿no lo conseguiste ya? ¿Tú también lo entiendes? Hay dos nudos allí. Debe ser ese, tienes razón. Probablemente tendré estos dos y estos dos y luego creo que estaremos debajo del páncreas. Entiéndelo. ¿Ya lo conseguimos? No. Uno más, si Dios quiere. Muy bien. Tijeras Potts. Muy bien. Fórcep. Dejaremos esa pequeña rama grande que ataste en la parte superior y podemos... Se ve bien. Muy bien. Aquí está la vena hacia atrás, o la arteria hacia atrás. Gracias. Lo que estoy buscando. Oh, buenos ojos, gracias. Me quedaré con esa abrazadera de Satinsky. Vamos a sujetar parcialmente. Bien.

CAPÍTULO 10

¿Tienes un hemostático? Puedes dejar que eso caiga de tu lado si quieres. Solo ponlo ahí. 11 hojas.

CAPÍTULO 11

La clave es que no hagas este agujero demasiado grande hasta que sepas que la abrazadera lo tiene. Solución salina de cáñamo en una punta de aceituna. Sí, solo deja que se te caiga en el camino. No veo que salga un montón de sangre. Puñetazo.

CAPÍTULO 12

Puñetazo. Así que me gusta sacar una elipse de la aorta con este puñetazo. Este es un cuatro. Sí. Solo para que la anastomosis se mantenga mejor abierta. Especialmente cuando limpias estas abrazaderas de mordida lateral. Creo que hicimos un, ¿hicimos una cross-clavian juntos? ¿Hicimos lo mismo? Así que sé que separó el tiempo hasta el antes y el después para ti. Bastante sabroso allí. Bien, vamos con la sutura HS-6 y retomaré la arteria. Y me puede venir bien ese corto Castro. No es demasiado profunda.

CAPÍTULO 13

Gracias, señora. Veamos. Después de todo, es posible que necesitemos esa aguja más grande. Mójale las manos. Hermosa doctora. Oh, es tan agradable. Conductor. Gracias. Así que haremos esto de lado a lado. Lo anclaremos en el talón y lo anclaremos en la puntera. Los puntos más importantes son estos que están aquí en el talón. Aquí es donde lo reduciremos. Poco corto. Solo tómalo en dos hasta que sea un poco corto, creo que para el hoyo en el que estamos trabajando. Ponte debajo del borde de esa placa. Como dije, está bien, un bocado decente aquí, ¿verdad? Tenemos la gran y vieja aorta. Está bien, calzado, aquí está tu conductor. Puede que lo abra un poco. Devuélveme el golpe. Ábrelo, solo una fracción más. Creo que podemos darle un mordisco más a este chico malo. Gracias. Ponlo a mi lado. Bien. Asegúrate de obtener un buen... Puedo dejarlo ir si yo, si mis manos están en tu camino. Aquí, volveré aquí. Aquí tienes. Oh, me encanta, es sabroso y fresco. Mira eso, buen bocado. Está bien. Succiona de inmediato. Entiéndelo. Calzado. Ha venido de arriba. ¿Puedo ver tu tonto? Bien, otra puntada para ella. Que tenga otro 4-0 C1. Buen bocado. Bien. ¿Te gusta esta aguja o quieres una aguja más grande? Creo que mi preocupación es una aguja más grande, no tendremos espacio para manipular allí. Bien, bien. Sigue con ese, calzado. Solo haz un pequeño paracaídas de dedo del pie aquí. Solo porque estamos trabajando en un aprieto. Nos da más visualización de la anastomosis. Bien. Permíteme ir aquí fuera de tu camino. Bien, de esa manera. Empuje hacia abajo. Puedes simplemente cruzarlo. Venga, sí. Eso fue increíble. Está bien. Tienes las tres capas. Oh, sí, eres bueno. Empuje hacia abajo alejándose del borde. Abajo y luego, oh sí. Dinero, dinero, dinero en el banco. La base de donde se dobló. Sí, me gusta. Puedo meter mi mano allí. Ajá. Otra pinza. ¿Oyes esa? Uno más, donde esa pequeña joroba es sí. Conductor, gracias. Eres genial. Esto es algo difícil de hacer. Por eso no lo hacen en los hospitales pequeños. Consigue ese buen bocado y anclándolo allí. Tira apretado. Sí, me gusta eso. Y empuja un poco hacia abajo desde el borde y tómalo. Vamos a lavar el extremo de los injertos. Así que vamos a seguir adelante y terminar esta anastomosis. Vamos a probar tu próximo. Se ve bien. Te vamos a devolver la media abrazadera. No debería notar demasiado porque parece que está bien incluso con la pinza. Suavemente. Y prepárate para chupar mientras lo haces. ¿Listo? Está bien, se ve bastante bien. Déjame ver a un Jake. Está bien, relájate, Victoria, vamos a tener algo para que ella se enrojezca. Dime cuando estés listo. Listo. Está bien, pellízcalo. Aquí viene tu aorta, ¿de acuerdo? Eso no es bueno. Veamos qué está sangrando. Otro, déjame tener un 5-0 C1. Y luego vamos a necesitar otro de esos 5-0 con el pledget de doble carga como teníamos antes. ¿Quieres eso ahora o en un segundo? En un segundo. Vamos a hacer lo regular primero. Mueve la ventosa por un segundo. La aorta se está comportando un poco mal. Dale a Jake un bulldog para que se lo ponga en este injerto. ¿Está bien el de metal o quieres...? Oh, no es bueno. El de metal está bien. Fórsteo para mí. A ver si podemos... ¿Tienes un gancho nervioso? Fórcep. ¿Dónde estaba ese poco? Conductor. Aquí hay una aguja. El otro lugar que está sangrando es donde nosotros, al otro lado de donde pusimos esa prenda antes donde estaba la placa. Hay algo en mi lado de esta anastomosis también, que tendremos que arreglar. ¿Por qué no sostienes esa? No es bueno. Saca esto. Así que a ver si lo hacemos, podemos verlo mejor. Está bien, déjame tener la promesa, cargada. Oh, la periaorta no le gusta. Está bien, déjame tener, vamos a necesitar una abrazadera de cereza en un segundo. Bien, vamos a desentrañar esto. Toma esa. Está bien, ¿déjame tener una pinza de cereza? Voy a pinzar su aorta de nuevo. Bien, este es el que está al otro lado de un brazo. Este es este. Es decir, ¿cuál es el otro que tengo? Esta. ¿Cuál? El que tengo en la mano. Bien. Este es el que acabo de atar. Esta es la otra cara de la moneda. Simplemente no está calzado. Dejémoslo así. Sí. Tijeras. Está bien, bien. Aquí hay una aguja. Compromiso libre a continuación. Recogida. Corta esto. Gracias. Tijeras. ¿Tienes otra prenda de doble carga en un segundo? Está bien, bien. Corta eso. También puedes cortar el tuyo en el costado. Sigamos adelante y deshagámonos de todos estos. Está bien, Jake, déjame ver a tu tonto. Déjame ver la ventosa de punta de metal. Pinzas DeBakey. Déjame ver el de doble carga. Sostenga esa ventosa de punta de metal. Gracias. Solo pon la abrazadera para que no estemos atados bajo presión, ¿sabes? Porque parecía que ella no lo toleraba muy bien cuando nosotros, a veces puedes salirte con la tuya usando solo el pignorante apoyado, y atarlo cuando todavía está sujeto, pero no iba a suceder. Está bien, te tengo. Compromiso libre a continuación. Sutura extra allí. Gracias. Aquí hay una aguja, pellizco. Me quedaré con uno más de estos. Corta eso. No puedo decir muy bien dónde, creo que estaba justo aquí, ¿verdad? Prenda gratuita. Aquí tienes. Sostén ese, por favor. Gracias. Aguja. Bien, intentémoslo de nuevo. Sal de tu aorta otra vez, ¿de acuerdo? Ven también, Ellie. Mejor, lo tengo. Mucho mejor. Riego de bulbos. Bien. Muy bien, ¿qué piensas pandilla? ¿Eh? Muy divertido, ¿verdad? Muy bien. Ooh, mira eso. Funciona. Funciona. Puedes conseguir el bulldog. Dale una vuelta en seco y una marca. ¿Oyes eso? Hermoso.

CAPÍTULO 14

Bien. Vamos a sacar esto. Dale una pinza de Satinsky. Es este. Debería ser bastante fácil. Hermoso doctor, fue una hermosa jugada. Agradable y suave. Déjame unas tijeras. Corta esto, Jake. Hay una cosa roja. Entiendo. Bien, bien. Inclina esa manija. Bien. Bien. Está bien, voy a quitar la abrazadera y asegurarme de que se distienda. Bien. Así que simplemente llevamos el injerto a través del túnel. Retropancreático en el mesenterio aquí abajo. Voy a sujetarlo allí. Está tenso, por lo que no se va a retorcer y tiene un flujo pulsátil. Muy bien, vamos a tener la nueva red. Tal vez como un cuarto de hoja o algo así.

CAPÍTULO 15

Así que lo que podemos hacer, permítame tener un fórcep, por favor, y un ángulo recto de Adson. Bovie a ella. Simplemente termine de abrir esto para que podamos, todo el asunto está ahí y podemos incluso cerrar un poco sobre él. Bien. Muy bien, recupera el contundente Weity. Muy bien, tomemos un breve Yasar. ¿Quieres pasar el Fogarty proximalmente? ¿Quieres? Sí, aunque no muy lejos. ¿Podemos conseguir un dos Fogarty? Me llevaré un Yasargil más, por favor. 11 hojas. En algún lugar de allí. ¿Cuánto tiempo hace que no dimos los 5.000? Ha existido, a ver... Tomaré un barril. 30 minutos exactamente. Perfecto, gracias. ¿Vas a volver a coser con HS-6? Probablemente solo 6-0 BV, creo. Tienes las, ¿tienes unas tijeras Potts finas? Se ve bien. Me gusta, ¿qué os parece? Yasargil cosa vacía. Podemos seguir adelante y coser todo menos la mitad y simplemente pasar el Fogarty antes de que terminemos. ¿Sabes a lo que me refiero? Me gusta que sea un poco redundante, de modo que cuando se levante y su intestino baje, tenga una habitación rural para dar, así que probablemente lo haremos aquí mismo. Tijeras Potts. Porque cuando lo distranges, siempre se hace un poco más largo. ¿Qué pasa con esa pequeña marca, verdad? Perfecto. Se deshace de esas ramitas. Ooh, estas son unas bonitas tijeras. Guárdalo, por favor. Hep solución salina. Enjuaga eso un poco. ¿Estamos abajo donde arreglaste todas estas cosas? Cerrar. Bien. No tienes que matarlo. Es como si lo sacaras. Bien. ¿Puedo tener unas pinzas Lewey? Está claro que no lo voy a hacer con esas cosas grandes y gordas. Gracias. ¿Tienes una jeringa pequeña? ¿Como un tres o un uno? No sé qué más hacer con mi mano. ¿Puedes quitar eso un poco?, sí. Gracias. Toca más. Bien. Bien. 6-0 BV para ella. Está bien, bien. Humedad en el mismo lado aquí. Ángulo recto. Y luego me quedo con dos BV1 más de 6-0. Déjame tener esos dos Fogarty. Y lo de Yasargil, vacío. ¿Déjame ver el Fogarty? Cuatro. Basta con pasar un Fogarty para asegurarse de que no hay ningún componente agudo o trombótico. No, bueno. Hubo algún espasmo. Déjame lo de Yasar. Está bien, hep solución salina. Fui muy gentil. ¿Sabes a lo que me refiero? Sé que son tímidos de las armas porque chicos, ¿tienen a su conductor en ese otro? Bien, muy bonito. Bien. Y luego asegúrate de que mantengamos esa rama de tu lado. Simplemente estamos por encima de eso. Deberíamos tener suficiente para estar por encima de él y lo pasaremos antes de que vengamos de mi lado. Oh, es agradable. Oh, me gusta tanto. Ajá. Oh, sí, eso es dinero en el banco. Calzado a ella. Gracias. Calzado. Nueva puntada, lo mismo. Calzado. Bien, eso es bueno. Estoy tratando de montar eso. Mmmmmm. Aquí tienes. Chúpala muy bien ahora, Jake, llamémoslo así, ella es un poco exudante. Está bien, bien. Bien. Muy bien. Justo encima de esa rama, me encanta. ¿Puedes hacer que traigan el palo de hockey aquí? Sí, señor. Gracias. Creo que nosotros... ¿no teníamos la máquina aquí antes, no es así? Sí, todavía lo tenemos. Perfecto. Mmmmmm. Muy bien, estamos a un par de minutos, Gary, de devolverte la tripa, ¿de acuerdo? Sí, señor. Bien. Lo siento. Está bien. Tú en esa pared anterior, ahí mismo. Bien. Flush, ¿puedo conseguir lo de Yasargil? Solo tira de la cadena aquí también. Ya pasamos el Fogarty y nos tiramos de la cadena por el otro lado. Bien. Muy bien. Hep solución salina. Está bien, solo sostén ese pequeño borde así. Gracias. Una más. ¿Aguja? Vamos a despegar, cosa de Yasargil, sí, quítate esos. No te quites este todavía. Voy a quitarme la mía. Aquí tienes. ¿Tienes un Jake? Solo dame un palo, dame un BV de 6-0. ¿Puedo tener otro 6-0 BV1? Aguja, pellizco. Gracias. Muy bien, ahora me siento mejor al respecto. Puedes usar eso. Dale un conductor vacío. Tomaré tijeras. Esta es la obvia aquí. Aquí también hay uno, ¿eh? Tomaré ese único brazo. Bien. No me preocupan esas pequeñas cosas. Solo quiero estas dos grandes ramas aquí. Mójame las manos. Muy bien, ¿estás listo? Aguja que vuelve.

CAPÍTULO 16

Vuelve al intestino, ¿de acuerdo? Lleva lo de Yasar a Victoria. Bien, ella tiene buena presión. Venga, sí. Adelante, quítatelo. Jeringa de pera. Corta estos, regazo seco, punta de succión de plástico ahora.

CAPÍTULO 17

Muy bien, vamos a recuperar eso. Esa mamba jamba de ahí. Vamos a hacer una ecografía. Así que este es el injerto en la parte superior y luego la SMA nativa en la parte inferior y luego esa es la anastomosis. Ahí es donde el talón del injerto se encuentra con él. Y luego es un poco difícil de ver porque es bi- Acabo de cerrar algo del mesenterio sobre esto, pero vamos a ver si puedo mostrárselo de esta manera. Allí se puede ver la AME distal y ahí está la anastomosis. Como dije, cerré un poco de pañuelo sobre él para que no se recoja exactamente bien. Pero un poco de cosas de plaquetas allí. Está bien, se ve bien. Vamos a tener un doppler regular. Es exuda. Pellizcar, abrir, pellizcar. Suena bien. Eso suena bien. Muy bueno. Así que eso es en el intestino delgado. ¿Ver? Bastante ingenioso, ¿eh? Espero que eso se recoja en el micrófono porque cuando pellizco el injerto casi nada, y luego, cuando lo quitamos, el intestino suena normal. Muy bien.

CAPÍTULO 18

Se ve bien. Mucho de esto va a ser solo que ella esté cruda, ¿verdad? Cuando la invierto. Probablemente también debería, ¿no crees? Probablemente sí. ¿Puedes darle una dosis de prueba de protamina, por favor, Gary? Si ella lo tolera, dálelo, puedes seguir adelante y darle 50, ¿de acuerdo? Y no sé cómo, cómo se ven sus laboratorios, o cómo se ve la etiqueta, si ella es coagulopática, no me importa que le den algún producto.

CAPÍTULO 19

3-0 Vicryl, si lo tienes, se puede interrumpir. Vamos a verlo todo. ¿Qué es eso? Aguja hacia abajo. ¿Otro de Vicryl? Así que ahora solo estamos cerrando el mesenterio sobre el injerto solo para darle algo de protección. Es posible que también dejemos caer algún epiplón allí, aunque no servirá de mucho cuando vengan a recoger su Hartmann's. Tendrá que ser levantado con él, ¿verdad? Probablemente sea mejor dejar eso en paz entonces. ¿Puedes darle otro Vicryl? A ver si puedes hacer una especie de tachuela. Bien. Muy bien. Sí, bien. Jake, prepárate para cortar. Eso se ve mejor. Sí, también es peristatal mejor. Consigue otro Vicryl, uno justo en el medio. Ya casi hemos terminado. Vamos a hacer un cierre temporal para poder traerla de vuelta y lavarla. Eso es, sí, uno más ahí mismo. Simplemente, yo haría esto. Porque el resto, creo que cuando le saquen el colon, si tratamos de atar algo más, podría desgarrarlo. ¿Sabes a lo que me refiero? Solo quiero mirar, ejecutar todo y ver de dónde viene este rezumado. Bien, gracias chicos. Muy bien, tomemos un poco, un balde de riego caliente. Vamos a poner un montón de riego en los chicos y ella probablemente, probablemente perdimos cinco o 600. Bien. Ustedes son los mejores. Fíjate si puedes ver las paredes abdominales. Muy bien, bajemos las luces aquí y veamos. Es crudo, creo. Déjame empacar todo esto: vuelta en seco. Otra vuelta en seco y vamos a sacarlos antes de irnos, pero solo estoy empacando por ahora para asegurarme de que no haya nada sangrando. Echemos un vistazo al intestino. Vuelta en seco. Pinzas DeBakey. ¿Tienes un 3-0 Vicryl? Está bien, lo tengo. Bien. Mira lo rosa que es ahora. Bovie. Mira esto incluso donde lo cortamos antes. Ya es como 50 veces mejor. Mira qué rosa es eso ahora. ¿Poner un Vicryl aquí? ¿Desgarro serosano? Se ve bien. Otro Vicryl, 3-0 Vicryl, hay algo... Toda esta materia prima está rezumando ahora, ¿sabes? Porque era hiperémico por no haber sido perfundido antes. Vamos a mirar aquí arriba. Mira eso, ¿eh? Corta esto. Esta, la cinta umbo va a volver en dos. Peor si es solo toda la superficie en bruto de donde hicimos todas las adherencias y esa estúpida cosa de LigaSure. ¿Tienes la LigaSure? Déjame tenerlo. Vuelta, vuelta. ¿Cómo está el colon izquierdo? Se ve bien. ¿Tienes una sábana de red nueva, sabes dónde teníamos todo ese sangrado en la pared de la pelvis? ¿Tienes una bombilla? Hoja de red nueva. ¿Está bien si está cortado por la mitad o quieres hacerlo? Me quedo con todo. Creo que está como aquí dentro, ¿no? Algo así como alrededor de la parte superior de la vejiga allí. Grande, grande será bueno. La que parece una falda, sí, de eso estoy hablando. Vamos a ponerlo en ese cuadrante inferior derecho también, ¿eh? Está bien, vamos a poner una aspiradora de heridas, ¿verdad? Espera. Dale un Vicryl 3-0, ponle una puntada en eso. Me alegro de que nos hayamos dado cuenta de eso ahora. Sí, eso es bueno. Eso es todo. Dale un 3-0 de seda a continuación, haz un poco de Lembert en eso. Corta eso. Córtalo. Allá abajo. Sí. Está bien, bien. Sí, muy bonito. No, ¿solo haces uno así? No, no, eso es todo. Y luego lo atas. Luego haces otro al lado. Tijeras, volveremos y miraremos esto mañana. Bien. Bien. Muy bien. Tijeras. Pon un cubo de riego aquí. Y ese imbécil otra vez. Bien, otro, otro balde. Así que echemos un vistazo. Sigmoide. Está pegado a ese lado. ¿Tienes las tijeras? A ver si podemos liberarlo. Succión. Lo siento, chico. Casi como si hubiera una fístula allí también, ¿sabes? No debería haber nada más aquí. Otra seda. Aguja. Muy bien, vuelta en seco. Gracias. Otra vuelta en seco. Vamos a dejar a estos dos. Mira, todo esto parece normal ahora. El pulso está en auge. Daré una vuelta más. Miremos hacia arriba. ¿A ella le va bien allá arriba, Jacob? Ella es buena. Bien, ustedes son increíbles. Quiero empacarlo ya que estamos empacando de todos modos, una vuelta más, por favor. Tres vueltas en total, no dolerá. ¿En? Vamos a dejar tres, sí.

CAPÍTULO 20

Bueno, eso no era exactamente lo que planeamos cuando estábamos en el quirófano. Inmediatamente después de entrar en el abdomen, había adherencias difusas como cabría esperar después de una laparotomía previa. Era bastante evidente una vez que llegamos al cuadrante inferior derecho y comenzamos a movilizarnos allí que había una evidencia de probable una perforación contenida debido a las adherencias densas, creo que la perforación en el íleon terminal isquémico había sido amurallada y por eso no estaba más peritonítica cuando se presentó. Como se vio en el video, una vez que nos movilizamos por completo, todo el íleon terminal era esencialmente oscuro e infartado, lo que conducía a ese agujero importante. También encontramos secundariamente lo que parece ser una fístula de colon ileal a transverso en el área del íleon isquémico. Si bien el colon en esta área no era francamente isquémico, al eliminar esta fístula, estaba claro que íbamos a tener que resecar el colon y, dado que el área de la cuenca de la isquemia estaba en todo el colon derecho, seguimos adelante y realizamos una ileocecectomía, sacamos todo el tejido no viable. La hemos dejado en discontinuidad intencionalmente para que una vez que se complete la revascularización, podamos traerla de vuelta y hacer lo que se llama una segunda mirada o incluso potencialmente una tercera laparotomía. El resto del caso salió bien. Obviamente, una vez que cambias de marcha y tienes el abdomen contaminado con contenido entérico, no quieres usar un conducto protésico. En este caso, elegí usar una arteria femoral superficial criopreservada como nuestro conducto. Esto nos proporciona un conducto autólogo, pero le ahorra una operación más larga. Como esto ya estaba tomando más de lo que pensaba y me preocupaba que se volviera séptica y tuviera una tasa de complicaciones más alta. Siempre podemos regresar y reemplazar eso con su propia vena femoral si hay alguna preocupación en el futuro. Pero este conducto parece robusto, es autólogo y en el túnel retropancreático, creo que le proporcionará una buena permeabilidad. Una vez que tuvimos el control de la contaminación intestinal y realizamos la ileocecectomía, el resto del caso avanzó como se esperaba. Pudimos identificar la arteria mesentérica superior donde era permeable en la raíz del mesenterio. Palpamos que no había placa en esta zona y confirmamos con un doppler que era patente. Una vez que tuvimos una buena exposición aquí, comenzamos nuestro túnel retropancreático. Luego movimos nuestros retractores, movilizamos el lóbulo izquierdo del hígado, desmontando el ligamento triangular y asegurándonos de mantenernos alejados del frénico sistema circulatorio. A continuación, pudimos abrir el epiplón gastohepático, dividir el crus izquierdo y algunas de las fibras del crus derecho, y luego desmontar todo el ligamento arcuato mediano hasta que pudimos visualizar la superficie anterior de la arteria celíaca. Como a veces hay a lo largo de la placa voluminosa alrededor del celíaco, tuvimos un poco de friabilidad de la adventicia aórtica, pero se controló fácilmente con suturas comprometidas. A continuación, se realizó una pinza de mordida lateral después de una heparinización adecuada. Se realizó un conducto autólogo como se discutió después de usar el punzón aórtico, extirpando una elipse de tejido. Salió muy bien en el túnel. Teníamos flujo pulsátil. Pudimos hacer nuestra anastomosis distal de lado a lado. A continuación, hicimos un dúplex de finalización sobre la mesa que mostraba una excelente permeabilidad de la anastomosis y se interrogó con Doppler en el borde del intestino delgado, al final del caso, ahora tenemos señales Doppler trifásico, que disminuyen completamente con el pinzamiento del injerto. En definitiva, un hallazgo desafortunado para el paciente de este intestino necrótico e isquémico que ya se había perforado, pero le muestra cómo lidiar con estos problemas intraoperatorios y estar listo para pivotar para hacer lo correcto. Se podría argumentar que se debe hacer el lavado y luego traerla de vuelta para la revascularización en otro período de tiempo. Pero mi mayor preocupación es la falla de las líneas de grapas en los extremos que se graparon sin revascularización. Y esa es la razón por la que seguimos adelante y lo hicimos. Planearemos traerla de vuelta y lavarla varias veces hasta que parezca que tenemos el control del contenido abdominal y cualquier preocupación por una infección microbacteriana, y haremos nuestro cierre definitivo de la pared abdominal, así como la maduración de su bolsa de Hartmann y su ileostomía una vez que sintamos que hemos controlado completamente toda la contaminación y una vez que confirmemos que la revascularización va a estar intacta y ella podrá sanar su intestino. Es un gran caso, algo de lo que aprender. Vamos a hacer todo lo posible para que este paciente supere este episodio tan difícil.