Bağırsak Nekrozu ve Perforasyonu ile Komplike Olan Akut-On-Kronik Mezenterik İskemi için İleosekektomi ile Supraselyak Aorttan SMA'ya Bypass

Kronik mezenterik iskemi (CMI), ağırlıklı olarak 60 yaş üstü kadın hastaları etkileyen, 100.000 kişide 10'a kadar bildirilen insidans oranlarına sahip karmaşık bir vasküler patolojidir. ^1,2 Geleneksel risk faktörleri arasında sigara, hipertansiyon ve hiperlipidemi bulunur ve bunların tümü bu durumda mevcuttu. ^3,4

CMI için tedavi seçenekleri arasında endovasküler stentleme, hibrit prosedürler ve açık cerrahi baypas bulunur. ^5,6 Endovasküler yaklaşımlar daha düşük perioperatif morbidite ve daha kısa hastanede kalış süresi sunarken, açık revaskülarizasyonun dayanıklılığı üstündür. Açık cerrahi revaskülarizasyona devam etme kararı, hastalığın derecesi, anatomik değişiklikler ve önceki aorto-bifemoral baypastan kaynaklanan geniş yapışıklıklar ve riskli kollateral dolaşım göz önüne alındığında tam revaskülarizasyon gerekliliğinden etkilenmiştir. ^7,8

Bu olgu, kronik tütün kullanımı, hipertansiyon ve hiperlipidemi öyküsü olan ve birkaç ay önce dışarıdan bir kurumda aortobifemoral baypas geçirmiş olan 63 yaşında bir kadını içeriyordu. Kısa bir süre sonra, ilerleyici tokluk karın ağrısı, alternatif kabızlık ve ishal, kasıtsız kilo kaybı ve yiyecek korkusu geliştirdi. Uzun süreli hastanede yatış sırasında hastaya üst ve alt endoskopi ve otoimmün değerlendirme yapıldı ve hiçbirine kesin tanı konulmadı. Enteral alımın intoleransı nedeniyle total parenteral nütrisyona bağımlıydı.

Tesisimize transfer edildiğinde, süperior mezenterik arterde (SMA) ostiumun yaklaşık 3-4 cm distalinden başlayarak hacimli, kalsifiye aterosklerotik bir plağın neden olduğu yüksek dereceli bir oklüzyon olduğu tespit edildi. SMA'nın kökeni patentliydi, ancak kronik semptomlarıyla ilişkili olarak önemli ölçüde daraldı. İlaç rejimi günde 75 mg aspirin, 20 mg atorvastatin, 10 mg enalapril BID ve 20 mg PRN idi. Bilinen bir atriyal fibrilasyon, miyokard enfarktüsü, inme, kalp yetmezliği veya diyabet öyküsü yoktu.

Kötüleşen durumu göz önüne alındığında, cerrahi eksplorasyon yapıldı ve nekrotik terminal ileum, kapalı bir perforasyon ve lokalize peritonit ortaya çıktı. Supraselyak aorttan SMA'ya baypas, retropankreatik bir tünelden yönlendirilen kriyoprezerve yüzeyel feoral arter (SFA) grefti kullanılarak gerçekleştirildi ve ardından ileoçekal rezeksiyon yapıldı.

Operatif yaklaşım, barsak uzlaşması ve enterik kontaminasyonun keşfi üzerine önemli modifikasyon gerektirdi. Perfore iskemik barsak ve ileal-transvers kolon fistülünün tanımlanması cerrahi stratejinin derhal uyarlanmasını gerektirmiştir. Protez materyali yerine dondurularak saklanmış SFA'nın kullanılması, greft enfeksiyonu risklerini acil revaskülarizasyon ihtiyacına karşı dengeleyen çok önemli bir intraoperatif kararı temsil etti. Enfeksiyon riskinin yüksek olması nedeniyle protetik greftlerden kaçınılırken, zaten karmaşık ve kontamine olmuş bir ortamda akım kısıtlılıkları ve ek diseksiyon süresi gereksinimi nedeniyle gastroepiploik arter veya otolog ven greftleri gibi alternatif giriş kaynakları yetersiz kabul edildi. Suprasilyak aort güvenilirliği nedeniyle seçildi ve grefti sabitlemek ve tünel boyunca doğru uzunluk ve oryantasyonu sağlamak için önce proksimal anastomoz yapıldı ve aynı zamanda operasyonun temiz bir alandan kontamine bir alana ilerlemesine izin verildi.

Bu cerrahi video, kompleks mezenterik revaskülarizasyonun kritik yönlerini göstermektedir. Suprasilyak aort maruziyeti, retropankreatik tünel oluşturulması ve barsak komplikasyonlarının yönetimi gibi teknik unsurlar, benzer zorlu senaryolarla karşılaşan cerrahlar için değerli bilgiler sağlar. Bu olgu, endovasküler tekniklerin yanı sıra açık cerrahi uzmanlığın devam eden önemini göstermektedir.

Bu makale cerrahi müdahalenin ilk aşamasını belgelemektedir. İki gün sonra ileostomi açılıp abdominal kapatma ile birlikte ikinci bakış laparotomi yapıldı. Bağırsak sürekliliğini sağlamak için üçüncü aşama bir rekonstrüksiyon, hastanın iyileşmesini beklerken bu yılın sonlarında planlanmaktadır ve koşullar izin verirse bir takip yayınında sunulacaktır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.