Bypass supracelíaco de aorta-SMA com ileocecectomia para isquemia mesentérica aguda sobre crônica complicada por necrose intestinal e perfuração

A isquemia mesentérica crônica (CMI) é uma patologia vascular complexa com taxas de incidência relatadas de até 10 por 100.000 indivíduos, afetando predominantemente pacientes do sexo feminino com mais de 60 anos de idade. ^1,2 Os fatores de risco tradicionais incluem tabagismo, hipertensão e hiperlipidemia, todos presentes neste caso. ^3,4

As opções de tratamento para CMI incluem implante de stent endovascular, procedimentos híbridos e bypass cirúrgico aberto. ^5,6 Embora as abordagens endovasculares ofereçam menor morbidade perioperatória e menor tempo de internação, a durabilidade da revascularização aberta permanece superior. A decisão de prosseguir com a revascularização cirúrgica aberta foi influenciada pela extensão da doença, alterações anatômicas e aderências extensas da ponte de safena aorto-bifemoral prévia e pela necessidade de revascularização completa devido ao comprometimento da circulação colateral. ^7,8

Este caso envolveu uma mulher de 63 anos com história de tabagismo crônico, hipertensão e hiperlipidemia, que havia sido submetida a bypass aortobifemoral vários meses antes em uma instituição externa. Pouco depois, ela desenvolveu dor abdominal pós-prandial progressiva, constipação e diarreia alternadas, perda de peso não intencional e medo alimentar. Durante uma internação hospitalar prolongada, ela foi submetida a endoscopia digestiva alta e inferior e avaliação autoimune, nenhuma das quais produziu um diagnóstico definitivo. Era dependente de nutrição parenteral total devido à intolerância à ingestão enteral.

Na transferência para nosso serviço, descobriu-se que ela tinha uma oclusão de alto grau da artéria mesentérica superior (AMS), começando aproximadamente 3–4 cm distal ao óstio, causada por uma placa aterosclerótica volumosa e calcificada. A origem da AME era patente, mas significativamente reduzida, correlacionando-se com seus sintomas crônicos. Seu esquema de medicação incluía aspirina 75 mg por dia, atorvastatina 20 mg, enalapril 10 mg BID e furosemida 20 mg PRN. Não havia história conhecida de fibrilação atrial, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca ou diabetes.

Dada a piora de sua condição, a exploração cirúrgica foi realizada e revelou íleo terminal necrótico, perfuração contida e peritonite localizada. Foi realizada uma ponte de safena supracelíaca aorta-SMA com enxerto de artéria femoral superficial (AFS) criopreservada encaminhada através de túnel retropancreático, seguida de ressecção ileocecal.

A abordagem operatória exigiu modificações significativas após a descoberta de comprometimento intestinal e contaminação entérica. A identificação de intestino isquêmico perfurado e fístula ileo-transversa do cólon exigiu adaptação imediata da estratégia cirúrgica. O uso de SFA criopreservado em vez de material protético representou uma decisão intraoperatória crucial, equilibrando os riscos de infecção do enxerto com a necessidade de revascularização imediata. Os enxertos protéticos foram evitados devido ao alto risco de infecção, enquanto fontes alternativas de influxo, como a artéria gastroepiplóica ou enxertos de veia autóloga, foram consideradas inadequadas devido às limitações de fluxo e à necessidade de tempo adicional de dissecção em um ambiente já complexo e contaminado. A aorta supracelíaca foi selecionada por sua confiabilidade, e a anastomose proximal foi realizada primeiro para ancorar o enxerto e garantir o comprimento e a orientação precisos através do túnel, além de permitir que a operação prosseguisse de um campo limpo para um campo contaminado.

Este vídeo cirúrgico demonstra aspectos críticos da revascularização mesentérica complexa. Os elementos técnicos da exposição da aorta supracelíaca, criação de túnel retropancreático e manejo de complicações intestinais fornecem informações valiosas para cirurgiões que enfrentam cenários desafiadores semelhantes. Este caso demonstra a importância contínua da perícia cirúrgica aberta juntamente com as técnicas endovasculares.

Este artigo documenta a primeira etapa da intervenção cirúrgica. Uma laparotomia second-look com formação de ileostomia e fechamento abdominal foi realizada dois dias depois. Uma reconstrução de terceiro estágio para restaurar a continuidade intestinal está planejada para o final deste ano, dependendo da recuperação do paciente, e será apresentada em uma publicação de acompanhamento, se as circunstâncias permitirem.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.