腸壊死と穿孔を併せて急性から慢性腸系膜性虚血にかけて、スプラセリアック大動脈からSMAへのバイパス手術と回腸切除術

本稿では、過去に腹部手術の既往がある患者において、腸壊死と穿孔を伴う急性・慢性腸間膜虚血に対して実施されたスプラセリアック大動脈からSMAへのバイパス手術の複雑な症例を紹介します。主なステップには、シュプラセリアック大動脈曝露、膵後トンネル形成、そして凍結保存されたSFA移植片を用いた遠位吻合が含まれます。術中、虚血性末端回腸および回腸結腸瘻の所見により、回腸切除術が必要となり、患者は不連続手術に陥った。汚染環境における重要な意思決定、特に移植片の選択、解剖学的曝露、段階的な再建計画が強調されています。患者の以前の腹部手術が手術と解離にさらなる技術的困難をもたらしました。

慢性腸系膜虚血(CMI)は複雑な血管病理で、発症率は10万人あたり最大10人にのぼると報告されており、主に60歳以上の女性患者に影響を及ぼしています。^1,2 従来のリスク要因には喫煙、高血圧、高脂血症が含まれ、いずれも本症に存在しました。^3,4

CMIの治療法には、血管内ステント、ハイブリッド手術、開腹手術バイパスなどがあります。^5,6 血管内アプローチは周術期の罹患率を低く、入院期間も短くなりますが、開放式再血管化術の耐久性は依然として優れています。開腹外科再血行術の決定は、病変の程度、解剖学的変化、以前の大動脈・双大腿バイパスによる広範な癒着、そして側副血流の障害による完全な血行再形成の必要性に影響されました。^7,8

この症例は、慢性的なタバコ使用、高血圧、高脂血症の既往があり、数か月前に外部施設で大動脈二大腿バイパス手術を受けていた63歳の女性が関わっていました。その直後、食後腹痛が進行し、便秘と下痢が交互に現れ、意図しない体重減少、食べ物への恐怖が現れました。長期入院中に上部・下部内視鏡検査と自己免疫検査を受けましたが、いずれも確定診断には至りませんでした。経腸内摂取の不耐症により、全点滴栄養に依存していました。

当施設への移送時、彼女は上腸間膜動脈(SMA)に高度閉塞が見つかりました。これは、口の約3〜4cm先から始まり、かさばり硬化した動脈硬化性プラークによるものでした。SMAの起源は明らかでしたが、慢性症状と相関して大きく狭まりました。彼女の服用薬は、アスピリン75mg、アトルバスタチン20mg、エナリル10mg BID、フロセミド20mg PRN(必要に応じて)でした。心房細動、心筋梗塞、脳卒中、心不全、糖尿病の既往は認められていませんでした。

状態が悪化したため外科的検査が行われ、壊死性末端回腸、閉じ込められた穿孔、局所性腹膜炎が判明した。スプラセリアック大動脈からSMAへのバイパス手術は、後膵管を経由した凍結保存された浅大腿動脈(SFA)移植片を用いて行われ、その後回盲部切除術が行われました。

手術方法は、腸の損傷や腸内汚染が発見された際に大幅な修正を必要としました。穿孔性虚血性腸および回腸横結腸瘻の特定により、手術戦略の即時適応が必要となりました。人工乳の代わりに冷凍保存されたSFAを使用することは、移植片感染のリスクと即時の血行再形成の必要性とのバランスを取る重要な術中の決定でした。感染リスクが高いため義肢移植は避けられ、胃上消化膜動脈や自家静脈移植片などの代替流入源は、流量の制限やすでに複雑かつ汚染された環境での追加の解離時間の必要性から不十分と判断されました。信頼性からスプラセリアック大動脈が選ばれ、近位吻合術が最初に行われ、移植片を固定し、トンネル内での長さと向きを正確に確保し、手術がクリーンから汚染された現場へと進むことを可能にしました。

この手術ビデオは複雑な腸間膜再血管化の重要な側面を示しています。シュプラセリアック大動脈曝露、膵後管の形成、腸合併症の管理といった技術的要素は、同様の困難な状況に直面する外科医にとって貴重な洞察を提供します。この症例は、血管内技術と並行して開放手術の技術がいかに重要かを示しています。

本記事は外科的介入の第一段階を記録しています。2日後に回腸造瘻形成と腹部閉鎖を伴う二次開腹手術が行われました。腸の連続性を回復するための第3段階再建は今年後半に予定されており、状況が許せばフォローアップの出版物で発表される予定です。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は2025年7月27日に掲載後の追加で、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たしました。記事の内容に変更はありません。