Bypass sopraceliaco da aorta a SMA con ileocecectomia per ischemia mesenterica acuta su cronica complicata da necrosi intestinale e perforazione

Questo articolo presenta un caso complesso di bypass aorta-SMA sopraceliaco eseguito per ischemia mesenterica acuta su cronica complicata da necrosi intestinale e perforazione in un paziente con una storia di precedenti interventi chirurgici addominali. I passaggi chiave includono l'esposizione aortica sopraceliaca, il tunneling retropancreatico e l'anastomosi distale utilizzando un innesto di SFA crioconservato. I reperti intraoperatori dell'ileo terminale ischemico e di una fistola ileocolica hanno reso necessaria l'ileocecectomia e hanno lasciato il paziente in discontinuità. Vengono evidenziati i processi decisionali critici nel contesto della contaminazione, con particolare attenzione alla selezione dell'innesto, all'esposizione anatomica e alla pianificazione della ricostruzione in fasi. Il precedente intervento chirurgico addominale del paziente ha aggiunto ulteriori difficoltà tecniche all'approccio operatorio e alla dissezione.

L'ischemia mesenterica cronica (CMI) è una patologia vascolare complessa con tassi di incidenza riportati fino a 10 per 100.000 individui, che colpisce prevalentemente pazienti di sesso femminile di età superiore ai 60 anni. ^1,2 I fattori di rischio tradizionali includono il fumo, l'ipertensione e l'iperlipidemia, tutti presenti in questo caso. ^3,4

Le opzioni di trattamento per la CMI includono lo stent endovascolare, le procedure ibride e il bypass chirurgico aperto. ^5,6 Sebbene gli approcci endovascolari offrano una minore morbilità perioperatoria e un'ospedalizzazione più breve, la durata della rivascolarizzazione aperta rimane superiore. La decisione di procedere con la rivascolarizzazione chirurgica a cielo aperto è stata influenzata dall'estensione della malattia, dalle alterazioni anatomiche e dalle estese aderenze da precedente bypass aorto-bifemorale e dalla necessità di una rivascolarizzazione completa data la compromissione della circolazione collaterale. ^7,8

Questo caso riguardava una donna di 63 anni con una storia di uso cronico di tabacco, ipertensione e iperlipidemia, che aveva subito un bypass aortobifemorale diversi mesi prima in un istituto esterno. Poco dopo, ha sviluppato dolore addominale postprandiale progressivo, costipazione e diarrea alternate, perdita di peso involontaria e paura del cibo. Durante un prolungato ricovero ospedaliero, è stata sottoposta a endoscopia superiore e inferiore e a valutazione autoimmune, nessuna delle quali ha prodotto una diagnosi definitiva. Era dipendente dalla nutrizione parenterale totale a causa dell'intolleranza all'assunzione enterale.

Al momento del trasferimento nella nostra struttura, le è stata riscontrata un'occlusione di alto grado dell'arteria mesenterica superiore (SMA), che inizia a circa 3-4 cm distalmente all'ostio, causata da una placca aterosclerotica volumica e calcificata. L'origine della SMA era perduta ma significativamente ristretta, correlata ai suoi sintomi cronici. Il suo regime farmacologico comprendeva aspirina 75 mg al giorno, atorvastatina 20 mg, enalapril 10 mg BID e furosemide 20 mg PRN. Non c'era storia nota di fibrillazione atriale, infarto del miocardio, ictus, insufficienza cardiaca o diabete.

Dato il peggioramento delle sue condizioni, è stata intrapresa un'esplorazione chirurgica che ha rivelato ileo terminale necrotico, una perforazione contenuta e peritonite localizzata. È stato eseguito un bypass sopraceliaco tra aorta e SMA utilizzando un innesto di arteria femorale superficiale (SFA) crioconservato instradato attraverso un tunnel retropancreatico, seguito da resezione ileocecale.

L'approccio operativo ha richiesto modifiche significative dopo la scoperta della compromissione intestinale e della contaminazione enterica. L'identificazione dell'intestino ischemico perforato e di una fistola ileo-trasversa del colon ha richiesto un adattamento immediato della strategia chirurgica. L'uso di SFA crioconservato al posto del materiale protesico ha rappresentato una decisione intraoperatoria cruciale, bilanciando i rischi di infezione del trapianto con la necessità di una rivascolarizzazione immediata. Gli innesti protesici sono stati evitati a causa dell'elevato rischio di infezione, mentre fonti di afflusso alternative come l'arteria gastroepiploica o gli innesti di vene autologhe sono stati ritenuti inadeguati a causa delle limitazioni del flusso e della necessità di un tempo di dissezione aggiuntivo in un ambiente già complesso e contaminato. L'aorta sopraceliaca è stata selezionata per la sua affidabilità e l'anastomosi prossimale è stata eseguita per prima per ancorare l'innesto e garantire una lunghezza e un orientamento accurati attraverso il tunnel, consentendo al contempo all'operazione di procedere da un campo pulito a uno contaminato.

Questo video chirurgico mostra gli aspetti critici della rivascolarizzazione mesenterica complessa. Gli elementi tecnici dell'esposizione all'aorta sopraceliaca, della creazione del tunnel retropancreatico e della gestione delle complicanze intestinali forniscono informazioni preziose per i chirurghi che si trovano ad affrontare scenari difficili simili. Questo caso dimostra la continua importanza dell'esperienza chirurgica aperta accanto alle tecniche endovascolari.

Questo articolo documenta la prima fase dell'intervento chirurgico. Due giorni dopo è stata eseguita una laparotomia di secondo sguardo con formazione di ileostomia e chiusura addominale. Una ricostruzione di terza fase per ripristinare la continuità intestinale è prevista per la fine dell'anno, in attesa della guarigione del paziente, e sarà presentata in una pubblicazione di follow-up se le circostanze lo consentiranno.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 27/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.