Pontage supracœliaque de l’aorte à l’AS avec iléo-ecectomie pour l’ischémie mésentérique aiguë sur chronique compliquée par une nécrose intestinale et une perforation

L’ischémie mésentérique chronique (IMC) est une pathologie vasculaire complexe avec des taux d’incidence rapportés allant jusqu’à 10 pour 100 000 individus, affectant principalement les patientes de plus de 60 ans. ^1,2 Les facteurs de risque traditionnels comprennent le tabagisme, l’hypertension et l’hyperlipidémie, qui étaient tous présents dans ce cas. ^3,4

Les options de traitement de l’IMC comprennent la pose d’une endoprothèse, les procédures hybrides et le pontage chirurgical ouvert. ^5,6 Bien que les approches endovasculaires offrent une morbidité périopératoire plus faible et une hospitalisation plus courte, la durabilité de la revascularisation ouverte reste supérieure. La décision de procéder à une revascularisation chirurgicale ouverte a été influencée par l’étendue de la maladie, les altérations anatomiques et les adhérences étendues dues à un pontage aorto-bifémoral antérieur, et la nécessité d’une revascularisation complète compte tenu de la circulation collatérale compromise. ^7,8

Il s’agissait d’une femme de 63 ans ayant des antécédents de tabagisme chronique, d’hypertension et d’hyperlipidémie, qui avait subi un pontage aorto-fémoro-fémoral plusieurs mois plus tôt dans un établissement externe. Peu de temps après, elle a développé des douleurs abdominales postprandiales progressives, une alternance de constipation et de diarrhée, une perte de poids involontaire et une peur alimentaire. Au cours d’une hospitalisation prolongée, elle a subi une endoscopie supérieure et inférieure ainsi qu’une évaluation auto-immune, dont aucune n’a donné lieu à un diagnostic définitif. Elle dépendait d’une nutrition parentérale totale en raison d’une intolérance à l’admission entérale.

Lors de son transfert à notre établissement, on a constaté qu’elle présentait une occlusion de haut grade de l’artère mésentérique supérieure (SMA), commençant à environ 3 à 4 cm distale de l’ostium, causée par une plaque d’athérosclérose volumineuse et calcifiée. L’origine de l’AS était évidente, mais considérablement réduite, en corrélation avec ses symptômes chroniques. Son régime médicamenteux comprenait 75 mg d’aspirine par jour, 20 mg d’atorvastatine, 10 mg d’énalapril deux fois par jour et 20 mg de furosémide PRN. Il n’y avait pas d’antécédents connus de fibrillation auriculaire, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque ou de diabète.

Compte tenu de l’aggravation de son état, une exploration chirurgicale a été entreprise et a révélé un iléon terminal nécrotique, une perforation contenue et une péritonite localisée. Un pontage supracœliaque de l’aorte à l’AS a été réalisé à l’aide d’un greffon d’artère fémorale superficielle (AFS) cryoconservé acheminé à travers un tunnel rétropancréatique, suivi d’une résection iléo-cœcale.

L’approche opératoire a nécessité des modifications importantes dès la découverte d’une atteinte intestinale et d’une contamination entérique. L’identification d’un intestin ischémique perforé et d’une fistule du côlon iléale-transverse a nécessité une adaptation immédiate de la stratégie chirurgicale. L’utilisation d’AFS cryoconservés au lieu d’un matériau prothétique a représenté une décision peropératoire cruciale, équilibrant les risques d’infection du greffon et la nécessité d’une revascularisation immédiate. Les greffes prothétiques ont été évitées en raison du risque élevé d’infection, tandis que les sources d’afflux alternatives telles que l’artère gastroépiploïque ou les greffes de veines autologues ont été jugées inadéquates en raison des limitations de débit et de la nécessité de disposer de temps de dissection supplémentaire dans un environnement déjà complexe et contaminé. L’aorte supracœliaque a été sélectionnée pour sa fiabilité, et l’anastomose proximale a d’abord été réalisée pour ancrer le greffon et assurer une longueur et une orientation précises dans le tunnel, tout en permettant à l’opération de passer d’un champ propre à un champ contaminé.

Cette vidéo chirurgicale démontre les aspects critiques de la revascularisation mésentérique complexe. Les éléments techniques de l’exposition à l’aorte supracœliaque, de la création d’un tunnel rétropancréatique et de la gestion des complications intestinales fournissent des informations précieuses aux chirurgiens confrontés à des scénarios difficiles similaires. Ce cas démontre l’importance continue de l’expertise chirurgicale ouverte aux côtés des techniques endovasculaires.

Cet article documente la première étape de l’intervention chirurgicale. Une laparotomie de deuxième regard avec formation d’iléostomie et fermeture abdominale a été réalisée deux jours plus tard. Une troisième étape de reconstruction visant à rétablir la continuité intestinale est prévue pour la fin de l’année, en attendant le rétablissement du patient, et sera présentée dans une publication de suivi si les circonstances le permettent.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.