Bypass de aorta supracelíaca a AME con ileocecectomía para la isquemia mesentérica aguda sobre crónica complicada por necrosis intestinal y perforación

La isquemia mesentérica crónica (IMC) es una patología vascular compleja con tasas de incidencia reportadas de hasta 10 por 100.000 individuos, que afecta predominantemente a pacientes femeninas mayores de 60 años. ^1,2 Los factores de riesgo tradicionales incluyen el tabaquismo, la hipertensión y la hiperlipidemia, todos ellos presentes en este caso. ^3,4

Las opciones de tratamiento para la CMI incluyen la colocación de stents endovasculares, procedimientos híbridos y derivación quirúrgica abierta. ^5,6 Si bien los abordajes endovasculares ofrecen una menor morbilidad perioperatoria y una hospitalización más corta, la durabilidad de la revascularización abierta sigue siendo superior. La decisión de proceder a la revascularización quirúrgica abierta estuvo influenciada por la extensión de la enfermedad, las alteraciones anatómicas y las adherencias extensas de la derivación aorto-bifemoral previa, y la necesidad de una revascularización completa dada la circulación colateral comprometida. ^7,8

Se trata de una mujer de 63 años, con antecedentes de consumo crónico de tabaco, hipertensión e hiperlipidemia, que había sido sometida a un bypass aortobifemoral varios meses antes en una institución externa. Poco después, desarrolló dolor abdominal postprandial progresivo, estreñimiento y diarrea alternados, pérdida de peso involuntaria y miedo a la comida. Durante un ingreso hospitalario prolongado, se sometió a una endoscopia superior e inferior y a una evaluación autoinmune, ninguna de las cuales arrojó un diagnóstico definitivo. Era dependiente de nutrición parenteral total por intolerancia a la ingesta enteral.

Al ser trasladada a nuestro centro, se encontró que tenía una oclusión de alto grado de la arteria mesentérica superior (AME), que comenzaba aproximadamente 3-4 cm distal al ostium, causada por una placa aterosclerótica voluminosa y calcificada. El origen de la AME era patente, pero se redujo significativamente, correlacionándose con sus síntomas crónicos. Su régimen de medicación incluía aspirina 75 mg diarios, atorvastatina 20 mg, enalapril 10 mg dos veces al día y furosemida 20 mg de PRN. No se conocían antecedentes de fibrilación auricular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o diabetes.

Dado el empeoramiento de su estado, se realizó exploración quirúrgica que reveló íleon terminal necrótico, perforación contenida y peritonitis localizada. Se realizó un bypass de la aorta supracelíaca a la AME utilizando un injerto de arteria femoral superficial (AGS) criopreservado a través de un túnel retropancreático, seguido de una resección ileocecal.

El abordaje quirúrgico requirió una modificación significativa tras el descubrimiento de compromiso intestinal y contaminación entérica. La identificación de intestino isquémico perforado y fístula de colon ileal-transverso requirió una adaptación inmediata de la estrategia quirúrgica. El uso de SFA criopreservado en lugar de material protésico representó una decisión intraoperatoria crucial, equilibrando los riesgos de infección del injerto con la necesidad de revascularización inmediata. Los injertos protésicos se evitaron debido al alto riesgo de infección, mientras que las fuentes alternativas de entrada, como la arteria gastroepiploica o los injertos de venas autólogas, se consideraron inadecuadas debido a las limitaciones de flujo y la necesidad de tiempo de disección adicional en un entorno ya complejo y contaminado. Se seleccionó la aorta supracelíaca por su fiabilidad, y primero se realizó la anastomosis proximal para anclar el injerto y garantizar una longitud y orientación precisas a través del túnel, al tiempo que permitió que la operación pasara de un campo limpio a uno contaminado.

Este video quirúrgico muestra los aspectos críticos de la revascularización mesentérica compleja. Los elementos técnicos de la exposición aórtica supracelíaca, la creación del túnel retropancreático y el tratamiento de las complicaciones intestinales proporcionan información valiosa para los cirujanos que se enfrentan a escenarios desafiantes similares. Este caso demuestra la importancia continua de la experiencia quirúrgica abierta junto con las técnicas endovasculares.

Este artículo documenta la primera etapa de la intervención quirúrgica. Dos días después se realizó una laparotomía de segunda revisión con formación de ileostomía y cierre abdominal. Una reconstrucción en tercera etapa para restaurar la continuidad intestinal está prevista para finales de este año, a la espera de la recuperación del paciente, y se presentará en una publicación de seguimiento si las circunstancias lo permiten.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.