Bypass de aorta supracelíaca a AME con ileocecectomía para la isquemia mesentérica aguda sobre crónica complicada por necrosis intestinal y perforación

Este artículo presenta un caso complejo de bypass de aorta supracelíaca a AME realizado por isquemia mesentérica aguda sobre crónica complicada por necrosis intestinal y perforación en un paciente con antecedentes de cirugías abdominales previas. Los pasos clave incluyen la exposición aórtica supracelíaca, la tunelización retropancreática y la anastomosis distal mediante un injerto SFA criopreservado. Los hallazgos intraoperatorios de íleon terminal isquémico y fístula ileocólica requirieron ileocecectomía y dejaron al paciente en discontinuidad. Se destaca la toma de decisiones críticas en el contexto de la contaminación, con énfasis en la selección del injerto, la exposición anatómica y la planificación de la reconstrucción por etapas. La cirugía abdominal previa del paciente agregó más dificultad técnica al abordaje quirúrgico y la disección.

La isquemia mesentérica crónica (IMC) es una patología vascular compleja con tasas de incidencia reportadas de hasta 10 por 100.000 individuos, afectando predominantemente a pacientes mayores de 60 años. ^1,2 Los factores de riesgo tradicionales incluyen tabaquismo, hipertensión e hiperlipidemia, todos los cuales estaban presentes en este caso. ^3,4

Las opciones de tratamiento para la CMI incluyen la colocación de stents endovasculares, procedimientos híbridos y derivación quirúrgica abierta. ^5,6 Si bien los enfoques endovasculares ofrecen una menor morbilidad perioperatoria y una hospitalización más corta, la durabilidad de la revascularización abierta sigue siendo superior. La decisión de proceder con la revascularización quirúrgica abierta estuvo influenciada por la extensión de la enfermedad, las alteraciones anatómicas y las adherencias extensas de la derivación aorto-bifemoral previa, y la necesidad de una revascularización completa dada la circulación colateral comprometida. ^7,8

Se trata de una mujer de 63 años con antecedentes de tabaquismo crónico, hipertensión e hiperlipidemia, que había sido sometida a un bypass aortobifemoral varios meses antes en una institución externa. Poco después, desarrolló dolor abdominal posprandial progresivo, estreñimiento y diarrea alternados, pérdida de peso involuntaria y miedo a la comida. Durante un ingreso hospitalario prolongado, se sometió a endoscopia superior e inferior y evaluación autoinmune, ninguna de las cuales arrojó un diagnóstico definitivo. Dependía de la nutrición parenteral total debido a la intolerancia a la ingesta enteral.

En el traslado a nuestras instalaciones, se encontró que tenía una oclusión de alto grado de la arteria mesentérica superior (AME), que comenzaba aproximadamente a 3-4 cm distal del ostium, causada por una placa aterosclerótica voluminosa y calcificada. El origen de la AME era patente pero significativamente reducido, correlacionándose con sus síntomas crónicos. Su régimen de medicación incluía aspirina 75 mg diarios, atorvastatina 20 mg, enalapril 10 mg dos veces al día y furosemida 20 mg PRN. No se conocían antecedentes de fibrilación auricular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o diabetes.

Dado el empeoramiento de su estado, se realizó una exploración quirúrgica que reveló íleon terminal necrótico, una perforación contenida y peritonitis localizada. Se realizó un bypass de aorta supracelíaca a SMA utilizando un injerto de arteria femoral superficial (SFA) criopreservado a través de un túnel retropancreático, seguido de resección ileocecal.

El enfoque quirúrgico requirió una modificación significativa al descubrir compromiso intestinal y contaminación entérica. La identificación de un intestino isquémico perforado y una fístula de colon ileal-transversa requirió una adaptación inmediata de la estrategia quirúrgica. El uso de SFA criopreservado en lugar de material protésico representó una decisión intraoperatoria crucial, equilibrando los riesgos de infección del injerto con la necesidad de revascularización inmediata. Se evitaron los injertos protésicos debido al alto riesgo de infección, mientras que las fuentes alternativas de flujo de entrada, como la arteria gastroepiploica o los injertos de venas autólogas, se consideraron inadecuadas debido a las limitaciones de flujo y la necesidad de tiempo de disección adicional en un entorno ya complejo y contaminado. Se seleccionó la aorta supracelíaca por su confiabilidad, y la anastomosis proximal se realizó primero para anclar el injerto y garantizar una longitud y orientación precisas a través del túnel, al tiempo que se permitía que la operación pasara de un campo limpio a uno contaminado.

Este video quirúrgico muestra aspectos críticos de la revascularización mesentérica compleja. Los elementos técnicos de la exposición aórtica supracelíaca, la creación del túnel retropancreático y el manejo de las complicaciones intestinales brindan información valiosa para los cirujanos que enfrentan escenarios desafiantes similares. Este caso demuestra la importancia continua de la experiencia quirúrgica abierta junto con las técnicas endovasculares.

Este artículo documenta la primera etapa de la intervención quirúrgica. Dos días después se realizó una laparotomía de segunda revisión con formación de ileostomía y cierre abdominal. Se planea una reconstrucción de tercera etapa para restaurar la continuidad intestinal para finales de este año, a la espera de la recuperación del paciente, y se presentará en una publicación de seguimiento si las circunstancias lo permiten.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Resumen agregado después de la publicación el 27/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.