Suprazöliakie Aorta-zu-SMA-Bypass mit Ileozektomie bei akuter bis chronischer mesenterialer Ischämie, die durch Darmnekrose und Perforation kompliziert wird

Die chronische mesenteriale Ischämie (CMI) ist eine komplexe vaskuläre Pathologie mit berichteten Inzidenzraten von bis zu 10 pro 100.000 Personen, von der überwiegend weibliche Patienten über 60 Jahre betroffen sind. ^1,2 Zu den traditionellen Risikofaktoren gehören Rauchen, Bluthochdruck und Hyperlipidämie, die in diesem Fall alle vorlagen. ^3,4 kg

Zu den Behandlungsoptionen für CMI gehören endovaskuläre Stents, Hybridverfahren und offener chirurgischer Bypass. ^5,6 Während endovaskuläre Ansätze eine geringere perioperative Morbidität und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt bieten, bleibt die Haltbarkeit der offenen Revaskularisation überlegen. Die Entscheidung, mit der offenen chirurgischen Revaskularisation fortzufahren, wurde durch das Ausmaß der Erkrankung, anatomische Veränderungen und ausgedehnte Adhäsionen durch einen früheren aorto-bifemoralen Bypass sowie die Notwendigkeit einer vollständigen Revaskularisation angesichts der beeinträchtigten Kollateralzirkulation beeinflusst. ^7,8 kg

In diesem Fall handelte es sich um eine 63-jährige Frau mit chronischem Tabakkonsum, Bluthochdruck und Hyperlipidämie in der Vorgeschichte, die sich einige Monate zuvor in einer externen Einrichtung einem aortobifemoralen Bypass unterzogen hatte. Kurz darauf entwickelte sie fortschreitende postprandiale Bauchschmerzen, abwechselnd Verstopfung und Durchfall, unbeabsichtigten Gewichtsverlust und Nahrungsangst. Während einer längeren Krankenhauseinweisung unterzog sie sich einer oberen und unteren Endoskopie und einer Autoimmununtersuchung, von denen keine eine endgültige Diagnose erbrachte. Sie war aufgrund einer Unverträglichkeit der enteralen Aufnahme auf eine totale parenterale Ernährung angewiesen.

Bei der Verlegung in unsere Einrichtung wurde bei ihr ein hochgradiger Verschluss der Arteria mesenterica superior (SMA) festgestellt, der etwa 3–4 cm distal des Ostiums begann und durch eine sperrige, verkalkte atherosklerotische Plaque verursacht wurde. Die Herkunft von SMA war offensichtlich, aber deutlich eingegrenzt und korrelierte mit ihren chronischen Symptomen. Ihre Medikation umfasste Aspirin 75 mg täglich, Atorvastatin 20 mg, Enalapril 10 mg BID und Furosemid 20 mg PRN. Es war keine Vorgeschichte von Vorhofflimmern, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz oder Diabetes bekannt.

Angesichts ihres sich verschlechternden Zustands wurde eine chirurgische Untersuchung durchgeführt, die ein nekrotisches terminales Ileum, eine eingedämmte Perforation und eine lokalisierte Peritonitis entdeckte. Ein suprazöliakaler Aorta-zu-SMA-Bypass wurde unter Verwendung eines kryokonservierten Transplantats der oberflächlichen Oberschenkelarterie (SFA) durchgeführt, das durch einen retropankreatischen Tunnel geführt wurde, gefolgt von einer ileozökalen Resektion.

Der operative Ansatz erforderte eine signifikante Modifikation bei Entdeckung einer Darmkompromittierung und einer enterischen Kontamination. Die Identifizierung eines perforierten ischämischen Darms und einer ileal-transversalen Dickdarmfistel erforderte eine sofortige Anpassung der Operationsstrategie. Die Verwendung von kryokonserviertem SFA anstelle von Prothesenmaterial stellte eine entscheidende intraoperative Entscheidung dar, bei der das Risiko einer Transplantatinfektion gegen die Notwendigkeit einer sofortigen Revaskularisierung abgewogen wurde. Prothesentransplantate wurden aufgrund des hohen Infektionsrisikos vermieden, während alternative Zuflussquellen wie die gastroepiploische Arterie oder autologe Venentransplantate aufgrund von Flusseinschränkungen und der Notwendigkeit zusätzlicher Dissektionszeit in einem bereits komplexen und kontaminierten Umfeld als unzureichend eingestuft wurden. Die suprazöliakiefarbene Aorta wurde aufgrund ihrer Zuverlässigkeit ausgewählt, und die proximale Anastomose wurde zuerst durchgeführt, um das Transplantat zu verankern und eine genaue Länge und Ausrichtung durch den Tunnel zu gewährleisten – während gleichzeitig die Operation von einem sauberen zu einem kontaminierten Feld fortgesetzt werden konnte.

Dieses chirurgische Video zeigt kritische Aspekte der komplexen mesenterialen Revaskularisation. Die technischen Elemente der suprazöliakiefarbenen Aortenexposition, der Anlage eines retropankreatischen Tunnels und des Managements von Darmkomplikationen bieten wertvolle Erkenntnisse für Chirurgen, die mit ähnlichen herausfordernden Szenarien konfrontiert sind. Dieser Fall zeigt, wie wichtig neben endovaskulären Techniken nach wie vor offene chirurgische Expertise ist.

Dieser Artikel dokumentiert die erste Phase eines chirurgischen Eingriffs. Zwei Tage später wurde eine Second-Look-Laparotomie mit Ileostomiebildung und Bauchverschluss durchgeführt. Eine dritte Phase der Rekonstruktion zur Wiederherstellung der Darmkontinuität ist für später in diesem Jahr geplant, bis sich der Patient erholt hat, und wird in einer Folgepublikation vorgestellt, wenn die Umstände es zulassen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.