机器人低位前切除术联合分流环回肠造口术治疗局部晚期直肠癌

该视频演示了基于新辅助 FOLFOX 的放化疗后局部晚期直肠癌的机器人低位前切除术。对于直肠肿瘤，建议进行低位前切除术，其中远端切缘为 1 cm 且无括约肌侵犯。该手术的一个关键组成部分是完整的直肠系膜清扫术，机器人技术突出了这一点。在这种情况下，我们的患者在肛缘上方 2.6 cm 处有一个 6 cm 的肿瘤，接受了 8 个周期的 FOLFOX 治疗，然后进行了巩固性放射治疗。进行了机器人低位前切除术，最终病理显示完全病理反应。

结直肠癌是美国癌症相关死亡的第三大原因;然而，已证明通过添加基于 FOLFOX 的总新辅助治疗可以提高直肠癌的总生存期。虽然一些患者在治疗后会有完整的临床反应，但建议持续监测。建议所有残留病灶或复发的患者进行手术，包括低位前切除术 （LAR） 或腹会阴切除术 （APR）。在肿瘤切除过程中，机器人方法对括约肌复合体上方的低位肿瘤进行 LAR 提供了无与伦比的直肠系膜可视化。在本视频中，我们演示了一名局部晚期直肠癌患者的机器人低位前切除术，该患者接受了基于 FOLFOX 的新辅助放化疗。

我们的患者是一名其他方面健康的 50 岁女性，她于 2020 年 11 月初前接受结肠镜检查筛查。确定了一种中分化直肠腺癌，具有完整的错配修复基因，距离肛缘约 6-12 cm，占据管腔围的 30%。在直肠指检期间，在距离肛缘约 6-7 cm 处感觉到肿块。患者明显无症状。

包括胸部、腹部和骨盆轴向成像在内的分期病情检查对远处或腹膜转移呈阴性。此外，还进行了 MRI，显示半圆周 2.6 cm 直肠肿块，直肠系膜淋巴结交界性增大，与 cT3、cN1、cM0（IIIB 期）疾病一致（图1）。她的癌胚抗原 （CEA） 水平为 7.9 ng/mL。

患者被转诊接受新辅助治疗，并于 2020 年 7 月完成了 8 个周期的基于 FOLFOX 的放化疗。重新分期 MRI 未显示残留肿瘤或直肠周围淋巴结肿大（图2）;然而，软式乙状结肠镜检查显示肿瘤水平的腺瘤组织，提示残留病灶。以多学科方式讨论了观察与手术的风险和益处，患者同意继续使用机器人 LAR。与任何 LAR 方法一样，需要 1 cm 的切缘和至少 12 个淋巴结的完全直肠系膜切除术取样才能充分切除。

患者被带到手术室，仰卧位，手臂外展。手臂和躯干用豆袋和安全带的组合固定，以防止在桌子重新定位时移动。端口放置计划在准备之前进行，详见图 3。

我们从耻骨联合上方约 2 指宽的 3 厘米 Pfannenstiel 切口开始。这个切口既是我们最初的相机端口，也是标本提取部位。插入 Alexis 伤口保护器，并通过端口放置 12 毫米套管针。建立 Pneumoperitoneum，并探查腹部是否有隐匿性转移性疾病。额外的 8 毫米端口放置在右下腹端口的直接观察下，髂前棘内侧一个手宽，以及左上腹区和左上腹的腹部等距点。将最终的 5 毫米 AirSeal 工作端口插入腰椎区域，以在右下腹和左上腹端口之间进行三角测量。请注意，如果计划进行分流造口术，通常使用右下腹输液港部位。然后将 DaVinci 机器人对接，并将工作仪器插入套管针中。请注意，右下方端口位置已放大到 12 毫米，并用作相机端口。

接下来将患者置于轻微的特伦德伦伯卧位，右侧朝下，以促进腹腔内容物的动员。网膜从头侧扫到横结肠，小肠塞在右上腹。我们的解剖从外侧到内侧的方式开始，将乙状结肠从骨盆边缘和侧壁中释放出来。切开 Toldt 的白线以将降结肠及其肠系膜近端抬高到脾曲水平。

活动后，我们接下来确定了肠系膜下动脉蒂，并在血管和腹膜后之间建立了一个平面。这在侧面扩展到我们之前的外侧到内侧夹层。为避免意外受伤，在这部分夹层中可以清楚地看到输尿管。

接下来，我们移动头侧以完成内侧到外侧的解剖，首先切开 Treitz 韧带外侧的腹膜。识别、环绕肠系膜下静脉，并用能量装置采集。这部分内侧夹层延伸到横结肠系膜下方，并横向向脾曲延伸。切开上覆的网膜附件和胃结肠韧带以完全释放脾曲并确保结直肠吻合术有足够的结肠长度。然后将注意力返回到内侧夹层，该夹层向尾部延伸至 IMA 根部。

解剖的近端部分完成后，我们继续从骨盆边缘和侧壁解剖近端直肠，并仔细保留下腹神经丛。这使我们能够进入正确的平面，将整个直肠系膜从腹膜后抬起。我们通过在道格拉斯袋周围圆周切开腹膜反射并进一步尾部动员腹膜外直肠来完成直肠解剖。进行软式乙状结肠镜检查，以确保解剖在残留肿瘤下方。

接下来，然后使用绿色负载 Endo-GIA 吻合器的两次烧制横切夹层的远端直肠。通过结扎左侧绞痛起飞远端的 IMA 来完成结肠清扫。在 ICG 血管造影证实灌注充足后，结肠肠系膜被分成到近端横断面水平。然后通过 Pfannenstiel 切口对标本进行外部化。

拟议的近端横切部位清除了结肠周围脂肪并急剧分裂。使用自动钱包绳装置将 Prolene 缝合线穿在结肠切开术周围。将 28 French EEA Covidien 砧插入管腔，绑扎前砧，结肠返回腹膜腔。

然后重新建立 Pneumoperitoneum，并通过肛门插入 Covidien 吻合器。钉子展开在直肠钉线中间的后方，并在钉子周围放置了一条 Prolene 钱包绳。将砧座连接到订书机的末端并发射。使用全层连续的 V 型锁缝合线缝合吻合口。插入软式乙状结肠镜以检查吻合口并进行渗漏试验。

由于肿瘤位于肛缘 7 cm 以内，并且已接受新辅助治疗，因此准备了临时分流环形回肠造口术。识别并抓住距回盲瓣近端约 20 cm 的回肠段。切除右下腹端口部位周围的皮肤，并解剖软组织直至筋膜。筋膜以交叉方式切开，肌肉纤维分裂。然后，将选定的回肠段顺利地穿过孔。造口以 Turnbull-Brooke 方式成熟，三方 Vicryl 缝合中断。

患者耐受了手术，术后恢复顺利。她在术后第 3 天出院回家。最终病理学显示完全病理反应，无残留肿瘤和 0/24 阳性淋巴结。她在随访中被看到并继续表现良好。她的造口术将在手术后约 12 周逆转。

几项前瞻性和回顾性综述考虑了与低位前切除术吻合口瘘的相关因素。¹ 在低位直肠肿瘤 （距肛缘 <7 cm） 和新辅助放化疗的情况下，吻合口瘘率更高。^1、2 因此，在这些情况下，建议通过环形回肠造口术进行临时改道。

就机器人方法的好处而言，最近的一项研究表明，与腹腔镜相比，完全直肠系膜夹层清扫的发生率更高，并且几乎完全或不完全的夹层更少。³ 然而，重要的是要记住，外科医生在不同方法方面的经验应该决定低位前切除术。

无需特殊设备或植入物。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

没有。