机器人低位前切除术联合分流环回肠造口术治疗局部晚期直肠癌

第一章

Todd Francone，我是麻省总医院的一名结直肠外科医生，同时也是 Newton-Wellesley 医院的结直肠外科主任。今天，我们将进行机器人低位前切除术和分流环形回肠造口术。患者患有直肠中部肿瘤，接受了 FOLFOX 全新辅助治疗，然后进行了放化疗，现在已经接受了手术切除。因此，我们将从将患者置于仰卧、分腿姿势来开始这个案例。通常，大多数外科医生可能会将它们放入截石术中。我们喜欢仰卧、劈腿，因为双腿不会悬空，神经损伤的风险较小。一旦我们这样做了，作为我们增强恢复方案的一部分，患者将接受 TAP 阻滞。然后，我们将概述我们的端口位置。我们通常会从 Pfannenstiel 切口开始进入，但通常情况下，这可能不可行，或者我们不想承诺使用 Pfannenstiel。因此，我们将在其中一个输液港放置处使用 Optiview 或 Hasson 技术，但对于今天的情况，我们将从 Pfannenstiel 切口开始。由于所有的新辅助化疗，我们可能会为这位患者做一个分流造口。这可能是一个低位吻合。因此，一旦我们进入腹部，我们就会环顾四周。我们可能不得不贴近子宫才能获得一些暴露，我们通常会从患者从内侧到外侧的活动开始，除非他们非常瘦。然后，外侧到内侧固定通常更有帮助。我们可能不得不根据结肠的冗余来动员脾曲。然后，一旦我们完全动员进行低位吻合，我们将计划进行 TME 解剖，然后使用 TilePro 和灵活的乙状结肠镜确定我们需要在直肠远端切除的位置。我们将在肿瘤下方装订，然后通过小 Pfannenstiel 提取，我们将机器人解开对接，将砧座放入 EEA 吻合术，然后重新对接机器人以进行吻合。然后做一些缝合和一些小技巧，我们做这些小技巧来加强对一些患者的吻合。之后，我们将进行漏气测试，然后计划在右下腹进行分流环形回肠造口术。

第 2 章

所以我们要做的第一件事就是标出我们的端口位置。所以我们总是只是划出我们的 AS 棘，然后是我们的锁骨中线来勾勒出我们的直肌，然后从 AS 的顶点画一条线到锁骨中线 - 这让我们知道我们的端口需要在哪里对于任何低前部。大多数人会，或者外科医生会为他们的低前牙使用直线，尽管他们会在脾曲处挣扎，我们知道即使使用较新的系统，您仍然会为端口放置而苦恼，他们也可能为您如何调整线的角度而苦恼。所以这有助于我们确保我们有正确的角度。然后，我们将从 AS 主干向一侧标记我们的端口两指宽。这通常是我们的主打产品。然后我们在另一侧沿那条线做一个 handswidthth，然后是另一个端口放置，一个 handswidthth。她的躯干有点短，所以我们只需稍微调整一下我们的端口，把它用作我们的相机，这个作为我们的订书机。这将是我们的双极情感障碍，然后你可以把它们都缩小下来，试着把它们排成一条线——我们的目标，或者我们通常做的是将我们的第四只手臂放在一边，这样它看起来就像一根曲棍球棒。这将是我们的心脏，这将帮助我们在结肠旁沟上下运作。因此，我们可以通过一个对接系统，获得脾屈，向下扫过，并真正覆盖整个左下腹。我们还想标记出我们的 Pfannenstiel，她之前有过剖腹产疤痕，所以我们可以使用它。我们通常会保持 3 厘米开始，但由于她的肿瘤，可能需要变得更大。然后在这里作为一个三角形，我们将离开我们的辅助端口。这是我们的造口，有些人喜欢尝试将造口用于他们的一个端口。这对她来说会很困难，因为她是一个如此小的躯干，你会用你的相机挣扎，当你进入骨盆时，你会被聚集起来。所以你真的会受到限制，特别是如果你试图获得脾曲，所以没有必要尝试尽量减少你的端口。您只想进行良好的解剖，所以，您知道，让您的端口远离造口部位。

第 3 章

因此，通常我们从 Pfannenstiel 切口开始。还有其他方法可以使用 OptiView 或 Hasson 进入腹部，但我们喜欢先进行提取部位。所以我们开始制作我们的提取站点，因为我们会将我们的患者放在陡峭的特伦德伦堡，然后制作我们的提取站点，然后放入我们的提取站点，当我们重新对接机器人时，我们的提取站点已经完成会变得容易得多。是的。我们能得到理查森吗？所以我们在这里做一个小 Pfanny。我们去看前直肌筋膜，她已经在这里做了一个 Pfanny，所以 - 另一个？她这里有一些疤痕组织。所以向下到前直肌筋膜，我们将在中线切开。就是这样，我要把它给你。我可以有扁桃体吗？所以只有所有的疤痕组织，一旦我们看到肌肉，我们就可以把它打开一点。是的。正对着我。她的右直肌有一部分，我们只是想找到她的左直肌，或者她的右直肌。是的。这应该会稍微通过这一点来说明。这是她的肌肉。因此，一旦筋膜分裂，我们就可以制作小皮瓣来帮助我们 - 我们的伤口打开。我只是在直肌上做了一点止血。好的，科赫。因此，我们将在前直肌筋膜上放置一个 Kocher，然后 - 在这里做一个小皮瓣。谢谢。把这个拿出来。你在这里必须小心，特别是如果他们之前有过 Pfanny，因为当你向上走时，小肠可能会粘在后筋膜上，你可以进入腹部，但不知道它，然后你会撞到小肠，所以你只想小心，慢慢来。您必须创建这些翻盖 - 一个用于闭合，两个，它可以帮助您的 Pfanny 打开得更宽一些。所以就在这里扫荡一下。如果你能守住它，那就太好了。然后我要在这里取下它。由于之前的切口，解剖结构有点不典型。所以，一旦它扫下来，那就好了，我要拿两个镊子，拜托。所以我们在这里抓住下面的腹膜腔 - 抓住对面，是的。所以再说一次，小心进去。你真的只想在这里向上撤回。确保您没有抓住小肠。是的，抓住这里。我现在可以打开这盏灯吗？我马上就要了——是的。我只是想知道它是否是小肠，以及我们是否在正确的位置，但当你开始这么低时必须小心，因为你也可能进入膀胱。因此，您需要确保您处于正确的位置。所以这是正确的位置。我们在腹膜腔里。所以我只是打算把它分开。如果你很低，就下降，就像这样，就去膀胱的一侧。所以，请稍微回到你这边，是的。好的，我们来参加比赛。所以我们使用伤口保护器，就像我们提取时一样，有些人可以把铁砧放进去，然后在体内进行。今天我们要提取并将我们的砧座放入体外，所以很高兴我们有提取站点。因此，我们将这个盖子戴在伤口保护器上，以这种方式获得气垫并放置我们的端口，这对我们来说最终会更快一些。请问我们能开点油吗？是的。好的，我们接受这个，是的。我们使用订书机端口，因为它非常适合这里。当我们把端口放进去时，它不会泄漏。好吧。Pnuemo 上。因此，无论何时获得气垫，您只需仔细检查您的端口位置，然后您希望 - 现在您有一个漂亮的圆顶，因此您可以展开您的端口。好了，这就是我们的造口要去的地方，就在这里。所以现在，就像我们有一个漂亮的圆顶，所以我们有可能在这里重新调整我们的端口。所以一上，一上，这边二，然后就起来了。所以这就是我们要结束的地方。如果我们稍微上移一点，我们实际上可能会将其用作造口的一部分。所以让我们开始这里，放置我们的相机端口。因此，我们在这里只做一个快速的 TAP 块。无论如何，您至少要在每个机器人端口之间留出 5-6 厘米的距离。当你做 LAR 时，当你在整个腹部移动时，这可能会很困难，因为这是一项多象限手术，所以你必须在所有象限都考虑它。你给我们买了 Extra Dull 的吗？她是钢铁做的。好吧。所以在这里，你知道的，一直到骨盆，我的手指可能每个大约 2 厘米，所以你想要 6 厘米。我们也许可以赶上她造口的末端。所以当我们在这里时，我们希望相距 6 厘米 - 6、6、6、6，然后如果你必须去这里，可能会在脾屈处有些紧绷，但通常你会在这里，所以我们应该很好。所以我们就在这里做这个，然后这就是我们的一个端口。而且它通常是订书机端口，所以无论如何它都是一个更宽的端口。然后我们不必关闭它，这总是好的。好吧，我可以有个抓手吗？只是要把这两个端口放进去。然后我喜欢查看我的解剖结构，只是为了了解所有东西在哪里。她身上贴着一些网膜......好了，她得了直肠中部肿瘤。你可以看到这是她的子宫，我们得把这个搞定。我可以让患者向右倾斜吗？所以，为了得到小肠，我通常会先将近端肠道放在右侧，然后再将它们放入特伦德伦伯卧位。这将有助于暴露 IMV。是的。然后我会吃一些特伦德伦堡。所以，再一次，先从左上腹取出这个小肠，然后在这里查看您的解剖结构。所以网膜有点阻止我们这样做，但我们最终会得到它。有时，你可以从一开始就把你的小肠都放在正确的位置，像这样一个漂亮、瘦弱的病人会很好。我们可以看看我们是否有一些冗余，我们确实这样做了。哦，嘿，是的。那看起来非常好。好了，我们把它抬起来进行一些曝光。这实际上不需要一些脾曲动员，但我们至少会在这里做我们的外侧缘。如果需要，我们可以谈论动员。所以，我们要做的一件事是查看我们的横结肠相对于我们的上腹部端口的位置。所以这将是一个手宽。所以，我们将稍微改变一下。所以这是我们的端口，handsbreadth。你不想太内侧，因为这会阻止你做内侧-外侧解剖。而且你也不想太低。您希望在腹部以上或至少在横结肠的头侧上方。否则，如果你在下面，当你试图到达脾屈时，你的手臂会撞到机械臂，而你不想这样做。所以你想得更高，这样你的手臂总是向头部摆动。所以 Sarah 要在这里放一个 TAP 块。大纱布，海绵。好了，然后，我们的脾屈曲 - 我们要一直走到这里。所以这是她的肋骨，肋缘。我们在这里横向进行。所以就在那里。是的。是的。好的，很好，所以我们把这个放在这里。我要把我的辅助端口......同样，它将在这两个端口之间进行三角测量。你不想太外侧，因为那样你的助手会很难越过小肠。当他们试图帮助您时，他们会撞到小肠，然后您将失去暴露。所以你真的想让他们处于这个位置，你可以看到这将是 Sarah 的好位置。我们使用 AirSeal 端口。所以它是喷射式吹气，所以它会不断地调整你的压力。你有这个适配器。现在把我们的订书机端口放进去。这意味着它已经准备好了。我们不会立即这样做，因为有时我们认为我们可能不会装订，所以我们会留下 8 英寸，但我们有信心今天应该能够做到这一点。你有 8 的适配器吗？是的。好了，现在我们要停靠了。

第 4 章

好了，直接进来。是的。来吧，直进，直来，继续来。直走，先不要转弯。继续来，好了，开始转弯。是的，继续转弯，在转弯时进来，朝头部方向转，再进一点，向后拉一点，停下来。干得好。将所有手臂推到绿色激光线后面。安装内窥镜以进行瞄准。如果跳过定位，工作区可能会受到限制。因此，由于我们将该臂 1 放在左上象限上，因此我们将所有 2、3 和 4 都聚集到右下象限中。这给了我们通道，我们可以四处摆动，但是当它垂直时，这只手臂可以很容易地在左侧的结肠旁排水沟上上下移动。如果你发现它打了 2，那么你可以把肘部放在 2 上，你可以把所有东西都向右移动一点。有时，这种端口放置会限制您尝试获得 IMV，这意味着您可以将 4、3、2 移动到患者的左侧。这会给你更多的内侧通路，然后这个手臂会更像是上下运动，或者它会把左结肠带到骨盆进行通勤，给你这种牵引力。这就是码头。好。

第 5 章

所以这是她，是的，这是她的骨盆。在这里，你可以看到她的右输尿管，在她的髂骨上流淌，骶岬就在这里。分叉在这里。我们知道我们必须为她进行骨盆手术。她得了直肠中部的肿瘤，所以我们需要解决这个问题。因此，我们将首先使用 Prolene 来解决这个问题。所以系统会解决这个问题。可能击中了我们的 - 好？给你。我们将它直接穿过子宫的圆顶。我们只是从解决这个问题开始。你能把它拉得更紧一点吗？是的。好吧。等你准备好了，我就拿一把剪刀来。好的，再说一次，这是我们的解剖结构。你可以很好地看到那里的右输尿管。左输尿管将位于结肠肠系膜下方。有时，如果它们真的很薄，你可以看到它。那里有一个髂骨。她超级瘦。有时瘦不是那么好，因为平面有点坚韧，但你可以在那里看到她的输尿管。输尿管、性腺、腰大肌肌腱，所以我们先在这里动员这个结肠。同样，这看起来不像我们需要动员她的脾曲的患者，但我们可以做一些外侧到内侧的固定。所以我们使用单极只是为了释放它，我们总是只想在 Toldt 白线的内侧。否则，您最终会进入腹膜后。它只是以 lateral 到 medial 的方式将其固定在这里。再一次，保持在白线的肠系膜侧。不要忘记你的第四只手臂，它可以帮助将你的解剖结构从 RP 上缩回并使其远离 - 让你的 RP 结构免受伤害。因此，我们尝试教我们的居民做小而快速的动作，利用您的第四只手臂。这比腹腔镜要容易得多，因为您不必试图将相机放在一个位置。所以在这里，我们只做一些外侧到内侧动员。Sarah 抓住结肠上游，帮助勾勒出解剖结构。所以我们可以把这个网膜取下来，它似乎阻碍了我们的解剖。所以在这里，只需恢复我们的解剖结构 - Spot 就在这里。我只是把网膜取下来 - 附着在乙状结肠上。用第四只手臂以这种方式缩回，我们可能可以打嗝，Sarah。所以不要害怕使用双臂。好。所以你可以看到她仍然隐藏着小肠，Sarah 会把它移过来。是的。好。我只是在这里看解剖结构。这是我们的降结肠。这是我们的脾曲，可能是远端横结肠，此时。你可以在这里看到她的 IMV。它快要脱落了，它在那里有一个分支。这是我们左绞痛的上升支。IMA 即将下台。查看她的基本解剖结构。那里有她的肾脏，你可以看到它是怎么下来的。这是她的边缘动脉下降，这就是我们大多数人的情况 - 你可以看到左腹绞痛、升绞痛支有多长，通常这不是长度的限制因素。您可以在此处了解这与我们的输尿管的关系。性腺血管。有时候你看到太多了，对吧，Sarah？好了，我们仍然可以动员，现在在这里，只是为了向你展示我们的外侧到内侧动员。我们通常会做内侧到外侧的手术，但当它......啊，我想她的飞机就在这里，你怎么看？她的 mesentary 很薄，有时很难看清。好瘦。你可以在这里看到，如果你的弯曲度比你计划的要高，那么它能为你做的事情可能会受到限制。所以它通常只是一个上下运动，或者只是将结肠向下带入骨盆。同样，我认为这不是我们需要动员脾屈曲的人。所以这里只是试图进入正确的平面。大多数时候，这些船只都会沉没。有腰大肌。所以在这里，你正在接近你的输尿管。这是你的髂骨。您的输尿管就在这里。仅仅因为您可以看到它并不意味着它不会受到伤害。所以再说一次，这个侧臂，一个，只是从 RP 上缩回东西。保持解剖结构 - 同样，有时这些较瘦的患者更难，因为他们的平面太薄了。所以这只手臂可以向上摆动。当它沿着结肠旁排水沟摆动时，它可能会击中第二臂。所以再说一次，如果 2 号手臂的肘部击中它，你可以放下它。你可以看到它可以很容易地在这里自行旋转。所以现在我在上面作。它正在朝着这个方向发展。这只手臂朝这边移动。那里是我们的肾脏。好。我不想做太多的事情，但如果我们只想再次向他们展示 IMV。所以另一种方法是脾屈，如果你要这样做，那只是胃扑通扑通地向下。她的肠系膜很薄，如果我们需要长度，我们会把它捡起来解剖下来，到下面，然后以这种方式扫出。很好的解剖结构。好，让我们下摆到骨盆。你能打这个端口吗？她会把那个端口，我能感觉到，我只是觉得受到限制。她这里有一个小的腹膜腔。当你扫地时，你必须作为一个整体移动，否则你的手臂会在床边相撞。所以你可以在这里看到她的墨水，我们也会检查肿瘤的位置。因此，我们将把所有这些推到这里。我们实际上想在这里做一个内侧-外侧的开始。所以做到这一点的方法是有时只是抓住这里的肠系膜。您可以看到 IMA - IMA 就在这里。你可以看到它有点流淌。这是她的髂骨。你通常要找的是这个拱门 - 沿着肠系膜，所以像这样。所以如果它进入结肠，通常只是一个分支。如果它进入骨盆，那么它通常是正确的。而你要做的是......开始解剖。让气肺解剖告诉你该去哪里，就像那样。当你在这里站着时，下一个动作是拿这个，你的双相情感障碍，然后扫起来。同样，你要给自己足够的牵引力，让你的解剖结构正常运转，永远不要挖洞，只是打开它。再说一次，现在我正在努力进入正确的平面。她的输尿管又来了。通过肠系膜。保持输尿管向下。现在你进入了正确的平面，在这里，在肠系膜下面。所以这一切都结束了。在开始 TME 解剖之前，最好先把解剖结构弄清楚。将这个输尿管向下推。就像这样的 C 动作很好。放下输尿管。你必须一直回到这里。嗯，有些人在做 TME 时，他们想非常快速地连接并释放它，我实际上不这样做。我喜欢保持我的 IMA 完好无损。我认为当我进入骨盆时，它可以提供更好的回缩，我们可以看到输尿管仍然在上升，就在这里。好。所以再来一次 - 这是你的髂骨，这是你的输尿管在髂骨上流淌。

第 6 章

因此，当我们进入 TME 时，您希望获得 retraction。因此，如果您要在这里运营，您希望在这里获得牵引力。所以我要换手。好了，向下进入右侧、后部的骨盆，你的吸力就在这里，或者如果你需要的话，它可以给你外侧回缩。这只手负责将直肠拉出，这是你的两个作，2 和 4 - 2 和 4。当直肠位于左侧时，助手会将直肠扶到患者的右侧，我们将沿着左侧进行手术。她的肠系膜有点松软。我认为 TME 解剖的这一部分有时可能很困难。你想把胃下神经弄下来，我会给你看。所以你想留在直肠系膜上。你可以开始看到这里的一些神经被拉扯了。所以你想沿着直肠系膜走。如果你保持得太低，那么你更容易感到紧张。请看背景中的输尿管。我们的神经就在那儿，左腹下。然后你开始通过 TME 的孔平面看到架空飞机。再次在这里给自己很好的牵引力。这是她的右输尿管，所以我不想拉得太多。你可以在这里看到它。再说一次，不要深入研究这里。这是骶岬，但如果你走得太深，你试图远离你的直肠系膜，那么你可能会进入骶前丛，静脉丛，然后导致大量的出血和问题。所以她的肠系膜松软，我在这里做了很好的回缩。我真的没有看到，但你总是可以以这种方式适应。你可以从那里开始看到她的右神经。这是她的神经。然后你可以看到左手向后缩回，真正抬起，给你乳晕平面。让我们看看这里。再一次，保持真正的高度。这是她的神经。只需倒退，您就可以在这里看到她的骨盆部分。因此，您要确保不会直接穿过并进入侧墙。所以当你四处走动时，你正在扫地。你像这样轻轻扫动，以帮助勾勒出你的近中筋膜 再一次，平面 - 停留在直肠系膜上，远离你的骶前膜。你看这里，如果他们的骨盆很窄，当你试图向左走时，你可能会撞到你的相机，所以你想要移帧。这是你的撤回，然后结束。然后我会给你一个小小的了解，你甚至可以用你的手腕来适应。所以我们要往下走，我们可以做我们的右路。你可以看到我是如何从 Sarah 那里得到横向回缩的。然后你确实有点喜欢这些向上扫动的动作，因为它像拉链一样打开了它。或者如果你来自波士顿，就叫“zippah”。对吧，莎拉？“Zippah” 好了，我们来做 anterior。所以 Sarah 会为我坚持下去。你想买一台相机吗？我的左眼上有一个点。好。所以你可以看到这是她的肿瘤可能在哪里，所以我们想远离它。因此，我们将从调动她的前腹膜反射开始。所以你可以从这里开始，然后过来。我喜欢给自己一个飞机在哪里的想法。你想看看她的阴道在哪里。这是她的子宫。这是两者之间的交汇点，因此我们将从这里开始。所以你要找的是在这里找到直肠阴道隔。如果你流血，通常你太低，你太高进入阴道。阴道会流血到你身上。较瘦的患者，您也可以进入直肠壁，因此您只想放慢速度，直到找到合适的平面。让我看看，我们这里有一架不错的飞机。让我们看看这里，飞机没有那么好，但可能在错误的飞机上，所以我们只想确保 - 我们让自己回到正轨。那看起来就像阴道一样，对吧？所以我们想在这里得到这个阴道壁。开始时在错误的平面上是可以的，只要确保你认识到它。好的，我们要 - 是的。过来吧。她会一直把这个放在左边。现在我们要把左侧拿下来，让它平整。所以这是我们的肠系膜，如果我们做了一个很好的解剖，我们应该能够把它滑下来，你可以看到。所以当你来到这里时，我们总是告诉居民，不要在你的侧墙上做太多的抓扯。这将为您提供横向缩回。这只手腕向上弯曲。这个手腕会向下弯曲，以便您可以在两者之间进行作。然后，当你向下拉时，你的第二只手臂会拉到右上腹，给你带来那种紧张感，反张力。你可以在这里再次看到......跟着我们的解剖。你可以看到，当我们来到这里时，解剖并不那么清楚，到达海角。同样，这里只是做一点后验。一旦你勾勒出你的海报轮廓，这有助于勾勒出你的横向轮廓。你要确保你不要太外侧的神经，好吗？你回来了。像这样坚持下去，莎拉。所以在某个时候，我们要检查和观察 - 有时墨水会扩散得如此分散，以至于我们无法判断肿瘤在哪里，所以我们要进行 flex sig 检查。你可以在这里看到，飞机可能离这里有点远。好吧，Sarah，我来拿它。所以右侧，我抓住，我要像这样，然后继续。你可以看到这里，这是横向的，你可以看到这个标记在这里，这个 C 动作在这里。所以这就是我要进行解剖的地方。等一下。所以你只是想趴下并平衡我们的解剖。所以在这里你可以再次看到，记住你还没有拿你的 IMA，所以不要拉得太多，你想再一次，坚持你的......所以有了机器人，你真的可以深入到骨盆。有时患者的解剖结构可能会受到阻碍，例如海岬，正如您在这里看到的，我们的摄像头有点有限，但我们仍然可以很好地进入。那是侧墙，我可以看出来。像这样的小扫荡可以很好地勾勒出您的解剖结构。让我们看看这里。我们只是继续绕圈工作，当我们向下工作时，无论它们是更细还是更大，您仍然可以使用这种技术来清理您的直肠。你可以看到这里，就在离阴道有点近的地方。这是直肠壁。好的，让我们检查一下。

第 7 章

是的，我们要做 TilePro。是的。所以我们要遮挡它，看看我们在哪里。所以如果你一个人，你可以随时把它留在这里，看看你的乐器在哪里，然后我们会在床边做一个 flex 签名。所以 TilePro 是一个画中画。它会将 flex 签名直接放在您的控制台上。因此，如果你身边有人（比如居民），他们可以做 flex 签名，然后这可能会有所帮助。我们今天没有居民，所以我们要自己做 flex sig。哦，是的。好吧。所以我们来了。你被遮挡了吗，Sarah？嗯嗯，我被遮挡了。所以这是她的墨水。那里有她的肿瘤，看到了吗？这是她的残留肿瘤。该患者接受了完全新辅助治疗。这是我们要考虑的，而不是一个完整的回应。所以问题是......这是我们端口的缩进，看看它是怎么缩进的吗？是的。你能移动它吗？你能上下移动那个乐器吗？是的。所以，如果那是我们所在的地方——那也是我们解剖的地方。你可以看到，我们远低于我们的肿瘤。所以这就是我们可以剖析的地方。我们会做得更多一些，但我们希望确保我们有良好的利润率。你可以看到这是我们的肿瘤，然后再做一次，Sarah。你可以看到，即使你没有住院医师或帮助者，你也可以让某人做这件事，只需将器械留在那里，然后你会看到你会给她留下良好的远端直肠功能。好。

第 8 章

所以再多一点点，只是为了弄清楚。哦，哇。那里发生了什么？你可以在这里看到，只是在这里澄清这个剖析。在这一点上，她会停下来。那是她的直肠系膜已经凹陷了。好的，Sarah，你能在这里从我这里拿这个吗？是的。Sarah，你能直接帮我吗？我们只是要把这个阴道弄掉。这是我们的直肠壁。这是我们的墨水。这就是我们所在的地方。我们要在这里装订。大部分直肠系膜向上。所有的直肠系膜都在后部向上。这些脂肪，我们就可以清除了。直肠系膜，你真的可以很容易地进入。把双极放在这儿，我们可以促进这个。现在就拿这些吧。你不想在它们上面钉住，它们会流血。你可以看到这里，我们被清除了。这就是我们所处的位置，是的。我们应该再检查一次吗？只是为了确定？

所以你要像那样握住它，所以这就是我在这里看到的地方。谢谢你。她很难膨胀。她的肛门就像没有补丁的，所以你得放一个......好。好了，你能移动它吗？是的。所以我们甚至可以更高一点。是的。好。所以再来一次呢？好。好吧。

第 9 章

好了，我们拿订书机来。是的，我会把相机干净。做订书机的方法有很多。我们将使用 60 果岭。我总是在直肠上使用绿色。看这里解剖的骨盆。我们已经清理了这里的直肠。这就是我们要去的地方。很多人都准备好了，试图给人这样的印象，但从向下、从垂直到 - 或从腹侧到背侧，遇到这样的情况是非常合理的。当它们的骨盆很宽时，你可以试着像这样下来。对她来说，这是完全可行的。你不想做的是打阴道。所以我们要......经常看到直肠 - 但通常你不会把它放在一个直肠里。Sarah，你能帮我拿个吗？有时您需要在这里获得帮助。如果你不会遇到他们一次，那也没什么大不了的。只要确保你把你的直肠系膜抬起来就行了。我看到我们的直肠系膜有一个回缩的缺损。我只是想把这件事拉出来。所以我们知道我们已经被骗了。所以在他们拿出来之前，你必须为他们理顺它。你可以看到我们确实做了一个垂直的。好吧，我们想让阴道不碍事。那里是阴道，确保它很好和干净。我们需要第二次加载。是的，你可以收回。我拿一把剪刀。她下面的肠系膜流了一点血。这只是......你可以在这里看到 - 这是我们直肠的末端。我们的主打产品线已经结束了，所以我们很好。您可以在此处查看我们直肠系膜的回缩缺陷。其余部分 - 看起来不错。好。有时我们会缝合吻合口。好了。Okie doke，看起来好多了。好了，这就是我们的直肠残端。

第十章

把它放回去，我们的样本。所以现在我们要解剖我们的蒂。这是我们非常多余的冒号。这是我们的 IMA 蒂。我会一直尝试保留我的左支中绞痛，它就在这里。这是一个高连接，这里。所以你可以看到这里，这是我们的 IMV。这是我们的左分支 - 这是我们的左绞痛，所以我们要从它向上游移动。我来拿容器密封机。

你可以看到输尿管向下。

这就是我们采取的 IMV，现在我们要采取我们的左侧绞痛 - 或 IMA。确保你完整地看到这艘船，你可以看到它在那里有很大的烧伤。我通常会向上滑，双倍燃烧。

第十一章

好的，一旦 IMA 被采集，我们就要看一下，看看什么延伸到下面，以及我们将在哪里进行吻合。我们有很多长度。所以大概是这样。通常我喜欢使用降结肠，它是更好的组织。所以一旦我们这样做了，我们的蒂就是了。确保你的肠系膜是直的。Sarah，我本来打算进来帮你把这件事搞定的。然后我们要行军，确保你的输尿管向下。请问我们要为 ICG 做好准备吗？因此，我们将检查 ICG 以评估灌注。这在体内时特别有用。当我们提取时，我们将把砧座放进去，我们还可以查看灌注。如果您在体内做所有事情，那么 ICG 非常有帮助。好，让我们给出它。

第十二章

因此，我们不仅要检查结肠灌注的 ICG，还要检查直肠残端。好了。良好的灌注到我们横断面的地方。然后我们会检查我们的直肠残端，它的灌注也很好。好。所以。。。

第十三章

现在我们要把我们的样本的结尾给 Sarah。然后我们要去床边把铁砧放进去。所以这是我们的提取站点，我们已经制作好了。它在哪里？就在那儿？哦，差不多了。那已经很接近了。所以只要直肠肿瘤不是太大，我们就可以把这个弄出来——另一个鸡巴鸡。再说一次，我认为我们的直肠系膜有一次回缩损伤，但只要你不留下直肠系膜，这就是最大的故事，所以这里......让我们看看这里。你可以在那里感觉到肿瘤。是的。是的，我们遇到了交错的主订线，但这没关系，因为我们将使用它来到达我们遇到造口的地方。所以再说一次，当你拉出时，你要确保你没有扭曲任何东西。所以我们必须检查我们的方向，看看它有没有一点扭曲。所以解开，然后仔细检查。所以这就是我们分歧的地方。我们会多走一点。我们能否打开 28 法国 Covidien EEA 订书机，拜托。伟大。我可以拥有 Kelly 吗？我会打平。是的，就把它分开吧。你可以看到，我们在那里得到了很好的灌注。确认了我们对 ICG 所做的工作。右？就是这样。是的。又好又紧。我拿一把剪刀。所以我们有自己的网站，我们将要在那里放置我们的铁砧。它很好，而且灌注了。吻合口无张力。

所以现在我们只需要把我们的钱包绳子放进去，这样我们就可以保护铁砧了。我们使用 purse-string 设备，它是可重复使用的。你可以看到这里，它的每一侧都有孔。我在这里把它放在夹子上。然后我们在 Keith 针上使用 2-0 Prolene。你总是先下去的。那会滑进来的。它应该可以轻松滑动。从另一边出来，然后我们上去。是的。这些小孔很难看到。好了，我们可以剪掉针头。然后我们需要一个快照。好吧，我来一杯弯曲的蛋黄酱。您有适合我的膝垫吗？我用 Kelly 夹。确保你不会洒出来。切开那个。这是我们的样本。

第十四章

是的，我们要打开它。所以我们的钱包已经到位了。这里又好又快。我们通常会用我的手指稍微扩张结肠，确保它正确进入然后......我应该让你这样做的。没关系。对不起。我不知道为什么，在模式中。所以我们想把它滑下来。这里。好。现在我们要打平。好的，剪刀，我拿到了。我来取扁桃体。你知道，我不是来自波士顿，因为我说扁桃体，波士顿人说 Schnidt。好吧，你可以像那样支撑它，然后我们就把这些容器清理干净，因为它们会流血。你正在装订 好吗？然后这里就是 Bovie。很好。就是这样。看起来还不错。我们要把它放回去。如果它能穿过我们的小孔。好的，那我们只需戴上盖子并放置我们的 pnuemo。就是这样。所以这就像先做这个 Pfanny 的好处之一，因为这样它就会非常快。特别是如果你有一个更大的病人和一个更陡峭的特伦德伦伯卧位，有时很难做 Pfanny，然后做铁砧，只是需要更长的时间。所以当你马上做这件事时，这很好。你唯一要做的就是承诺 Pfannenstiel，所以如果你最后转为开牌，那可能是一个更大的问题。长度足够长。没有紧张感很好，所以再说一次，你要确保你没有被扭曲。所以只检查一下我们的肠系膜，肠系膜没有扭曲。好了，我做了一些有些人可能不会做的事情，那就是在我的远端尖刺上放一个钱包，这给了我一个很好的远端甜甜圈。通常我们会瞄准它穿过的地方，这使我远离阴道，并在需要时使我能够缝合吻合口。

所以首先要做的事情是，确保你走对了。当您将订书机放入时，请务必确保您的钉子回来。而 Robin 正在扩张肛门括约肌，所以我们只是看看，我们只希望那条交叉的订书钉线就在那里。看起来不错吗？看起来不错，对吧？所以我打算打开它。好吧，罗宾，就这样握着它。明白了。明白了？是的。所以她会这样握住它，我会推动尖刺——推动尖刺上的肠道。再说一次，这是为了给我一个好的远端甜甜圈，通常是较弱的甜甜圈。大多数人都担心，你可以看到我们——我们会把它滑下来，这样交叉的订书钉线就会消失，保持——好吧，我会带上我的针刀。

除非你有机器人，否则你真的做不到。因为骨盆缝合变得更加容易。所以再说一次，拿这个，确保我在我的甜甜圈里得到这条主食线，所以它不会——我这里没有任何交叉的主食线。好。你可以把容器密封器给我。

因此，当我们附加它时，您真的不需要任何特殊的仪器。关键是要抓住它的侧面，这样它就会垂下来。然后你的其他工具就可以引导它。你要确保它很好，看看它是如何滑动的，你想确保它能发出咔嗒声。点击。然后你可以测试它。并确保。所以再说一次，确保你的肠系膜没有扭曲。Robin，将你的手移向病人的左侧。好了，很好。好吧，就结束吧。又好又慢，你会看到它弹出来。是的，继续前进。她要关上它，直到它变成绿色。慢慢来，罗宾。看看订书机，是绿色的吗？绿。或者正如我的导师所说，永远信任，但要验证，确保它看起来不错。感觉不错吗？好了，所以先把安全装置放回去。明白了。然后我们等待 20 秒，将水肿排出，然后尝试再收紧一些。好了，再拧紧一点。很好。好的，安全上。白色指关节握把。哦，好吧，我来做。好了，那么......所以我们要发射它，这里用白指关节握住它，保持它五秒钟。五，然后安全装置回落，然后四次半转：一、二、三、四，听到咔嗒声，再转半圈。然后我们只是慢慢地......把这个拍出来。有时，如果它卡住了......因此，如果订书机卡住了，您必须将其推入，然后再将其推出。好了。不要惊慌。所以我们只是要检查我们的甜甜圈。我们的远端甜甜圈会被发送，因为这是一个癌症病例。你可以看到这是一个不错的、健壮的甜甜圈。类似于我们的近端甜甜圈。所以它会被送到病理学。

所以现在我要缝合我的吻合口，特别是，你知道的，在完全辅助治疗之前。如果可以像这样缝合这些患者，我们过去只会让这些患者在没有任何造口的情况下骑行，但对于完全新辅助治疗，情况略有不同。所以这些是全厚度的。我只是在我们的吻合口周围 360 度检查，以加强我们的主打线。Sarah，我能快速清洁一下相机吗？所以这只是，我们的一些甜甜圈在我们装订时被吐了出来。这不是问题。让我们看看这里用 30 度摄像头以及你自己的摄像头和铰接器的控制，这很容易 - 或者至少有助于在这里缝合深骨盆。因此，我们喜欢对吻合口进行此作，尤其是在我们不打算转移的情况下。拥有一个了不起的助手会有所帮助。Sarah 会把我们扶到病人的右边。我们继续我们的缝纫。让我们看看，我们已经完成了大部分。哎呀。这就是远端吻合的 360 度缝合。现在我们只需检查我们的连接。我们将把病人放回一个稍微反向的特伦德伦堡。其实我们应该很好，因为她已经 17 岁了，是的。

第十五章

Okie doke。我们要进行泄漏测试。所以 TilePro 已经开启了。有气泡吗？没有气泡。所以看屏幕，没有气泡，你可以看到这里。这就是我们的吻合处，漂亮的粉红色和粉红色。大多数人担心缝合的狭窄或狭窄。你可以看到，事实并非如此。我们在远端直肠。所以它距离肛门边缘不到 7 厘米。她得到了 T 和 T，所以她被分流了，但很高兴知道没有漏气，没有气泡，粉红色，吻合口上方和下方是可行的。然后我们进行高度、高度特异性的敲击测试，以确保没有气泡出来。好吧，我们看起来不错。

第 16 章

看起来不错。所以我们要把我们的肠系膜，我们的网膜放在这里。如果我能看到它。好吧。我需要找到我们的 TI。这是我们的 TI，你可以看到面纱。好。所以你得在完成之前剪掉它，否则它会流到你身上。Sarah，你能再吸出一些吗？根据具体情况，我通常会留下一个排水管，但她很好，很干燥。这是我们的 TI，大约在上游 15-20 厘米处。就在这里，Sarah 会抓住。准备好了吗？是的。我们将通过 12 端口获取它，这将是我们的造口端口。好吧，看起来不错。取消对接机器人。

这个 12 毫米的穿刺器端口将成为我们的造口部位。所以我们要在这里做一个 1 厘米的椎间盘切口。Sarah，你能坚持住吗？所以我喜欢斜切我的切口，把真皮留在那里，这样更容易缝合。显然，我们很幸运，因为她非常瘦。在这种情况下，您有点讨厌转移注意力，因为一切都很顺利，但我们真的不知道化疗和放射疗法有什么作用。好吧，我们可以买一个 S 牵开器吗？所以我们只是在筋膜上做一个交叉切口，只是为了得到足够的机会，是的，然后我们将以同样的方式分割后部。好了，我们要像这样把肠子拉起来。然后我们只需要检查我们的方向。是的，所以我们就从这里开始检查一下，只是为了确保我们在这里没有被扭曲。那是我们的远端，然后是我们的远端肢。然后是面纱，这是我们的近端肢。如果我们要把它扔掉，它就会出现。给你，你只需把它夹在一边。我其实不想抽出太多。然后你只需夹住肠系膜，我们就可以关闭空气。就是这样。所以我们要闭合我们的切口。好了，我们先关闭我们的 Pfanny。我们能不能得到一个 1 号 Vicryl、Rich 和两个镊子。所以我们要先关闭腹膜腔。我也会拿牙钳。所以她留下了一点疤痕。所以，是的，从我这边开始，以这种方式开始。像这样来吧，是的。是的。小。我知道。这是一根大针，用于一个小切口。来——不，由内而外。是的，是的，是的。好。好了，我们先把它绑起来，然后我们要运行它。所以，如果肿瘤更大或直肠系膜更大，那么你必须让 Pfanny 更大，但这是一个好的开始，而且很容易做到。首先要确保在提取时不会破坏肿瘤标本，但能够通过一个小切口进行提取是很好的。你可以把它放在一个里面。无论什么。我可以在一个里面吃吗？确定。因此，当您关闭它时，请确保您没有出现小肠。然后你检查一下你要关门时的清单。所以你要确保你的吻合口看起来不错，肠系膜，没有扭曲，把你的网膜放在它应该的位置。我们将采用排名第一的 PDS。我们也可以有 Bonney's 吗？我可以拥有另一个...因此，我们使用 PDS 来关闭它。我们的筋膜，所以我从内部开始。你要确保你没有肌肉。这是小针对小针......我知道，这是我的挣扎。我认为他们找错了针，虽然没关系，但我们可以把它留在这里。所以再说一次，尽量不要弄到任何肌肉，如果肌肉撕裂，它会流血。你的 Pfannenstiel 切口可能会有一个大的血肿，你甚至不会意识到。所以，我们只在这里获取筋膜。放轻松。你希望我关注你还是不？是的。部分原因是——因为她有疤痕，所以疤痕不会随之伸展。不，不要拉起。我只是想看看我是否能得到角球。只要确保当你受伤时，你不仅仅是在留下疤痕，你实际上是在用这些 Pfannys 筋膜，因为你不想得到疝气。那应该是最后一个。筋膜闭合后，我们只需闭合皮肤。你有 3-0 的 Vicryl 吗？我们只需将这个结固定下来，这样它就不会在她身上弹出。我只是要在这里释放它。我们只是在这里释放疤痕。所以我们只是在解决这个问题。是的，去吧，是的。针背。我们只是在伤口上止血。所以我们只做一个跑步的皮下检查。我只是要做一个 - 中断的皮下手术。她有点瘦，对吧？好吧，我们可以有 Dermabond 吗？还有——哦，谢谢。我只是要加入一些更多的本地内容。本地人进来了。好了，我来服用 Dermabond。然后我通常会做终末 Brooke 回肠造口术。所以一个环形回肠造口术，但它看起来像一个结束。我将向您展示我是如何做到的。

所以，当它干燥时，我们做的第一件事是——这是我们在孔下部的远端。然后我们会 - 我可以在这里有一个 Adson 吗？在此处标记一个笑脸。诸如此类。当我们进去时——Sarah，你能买一个 Adson 吗？是的。所以我们在这里稍微谈谈我们的远端肢。这是我们的远端肢体，我们取 Vicryl。所以，掩盖我们的伤口。然后远端肢体只是以一种简单的方式。所以只是一个简单的 - 这里的皮肤。我马上把这些绑起来，Sarah 一会儿就要缝针了。我要做这边和那边。所以这里的关键是将你的远端肢体聚集到孔的下侧，所以——所以我就在这里介绍这个。我要抓住这个角落。所以这是远端肢，这是这里的角落。这将一直持续到这里。抓住真皮，针回，缝合到莎拉。所以，这里是远端肢。所以她就在这里拿 serosa。就进来吧。是的。然后一直往下走，一直往下走，就在最后一针旁边。是的。这里？是的，就你所能来的。是的。是的，然后把它绑起来。好吧，一旦我们这样做了，我们就可以稍微修剪我们的近端肢体，这样它就可以很好地翻转自己。等一下。好吧，我来拿一个 3-0 的 Vicryl。所以现在你可以看到你的远端壁就在这里。所以我们把我们的 Brookes 放在这里。所以你只能像那样轻轻地举起。所以我把我的 Brooke 放在这儿，确保我在逆痢边界上。而这些将——啪，啪啪，小针。所以我们把它们放在这里——我把 9 点钟的那个放在这里。全层咬合。到血清肌在同一水平。你真的想直接去皮肤上的地方。你可不想在这里咬一口，然后又把它放下来，因为那样你会失去你的布鲁克。针下来。你可以看到布鲁克已经很自然地开始了。又一针。你可以看到这里，我们不想在这里咬一口，我们想在这里咬一口，因为我们想保持腹壁的高度。然后我们要做的第二件事 - 将肠道带到这里，但将近端支带到这里。针下来。同样的事情，这里 3 点钟的针迹。就在那里抓住 serosa。我们要把这个拉起来，这样它就会下来。如果这到这里来，请在 3 点钟位置咬一口。这里？是的。是的，现在直接进入你的真皮。折。然后又缝了一针？你还想要多少个？我们只需要另外两个。是的。在这里拉这个。话又说回来，这里的这个东西——会像那样下来。是的。就在这儿。是的。好。那么我们就可以开始捆绑这些了。折。所以有时你希望它来得更像这样一点，所以你可以花更大的力气把它揉成一团，但这会很好，因为它会坐着，它会坐着——这是绑着的吗？它会位于造口中，远高于皮肤，它被很好地容纳，它不会缩回，这就是你想要的。好了，我们来缝一针。因此，我将放置其他几条简单的缝合线以提高安全性。是的，只是填补了一个空白。所以这只是一个简单的......直接穿过就行了。你想要一个快照吗？不，我只是要去，这不是爆裂，所以我就......在这里，你只是要咬一口。当您将缝合线放下时，请确保将其侧向放下，以便皮肤粘膜交界处连接。实际上，这将使它下降一点。针下来。最后一针。我就收回那个。我认为我们已经完成了。好的，你可以剪掉其他的。所以它看起来像一个结束，但它是一个循环。所以这是 Brooke 的终结。好。

第十七章

所以我们刚刚完成了我们的机器人 LAR。患者显然是一个瘦弱的病人，所以我们选择进行外侧到内侧的活动。你可以看到输尿管和解剖结构，这很棒。有时，当他们太瘦时，与腹膜内或内脏脂肪较多的人相比，进入正确的平面可能更具挑战性。但解剖进行得很顺利。我们不需要动员脾曲，因为患者有大量的冗余结肠，这为今天的病例提供了便利。一旦我们进入正确的平面，我们就有了很好的活动，我们做了一个很好的 TME 活动，一直到骨盆底的水平。还有灵活的乙状结肠镜检查 - 使用 TilePro，我们能够在控制台上看到画中画。我们能够识别出肿瘤。患者反应良好，但不是我们认为的完整临床反应.我们能够毫无困难地在远端直肠中穿刺。我确实缝合了我的吻合口。这并不常见。我们发现这有助于我们降低泄漏率。显然，机器人平台和关节器械为它提供了便利，并且能够在骨盆远端进行作。这是一只女性，她的骨盆很宽，但如果我们愿意，我们通常可以在病态肥胖的狭窄骨盆中这样做。我们选择转移她，尽管这是一个很好、简单的案例，因为吻合口很低，而且完全新辅助治疗的效果对患者来说可能是相当毁灭性的，尤其是在伤口愈合方面。这就是我们选择进行右下腹分流环形回肠造口术的原因之一。