Lokal İleri Rektum Kanserinde Robotik Düşük Anterior Rezeksiyon ile Diverting Loop İleostomi

BÖLÜM 1

Todd Francone, Mass General'da kolorektal cerrahım ve aynı zamanda Newton-Wellesley Hastanesi'nde kolorektal cerrahi şefi olarak görev yapıyorum. Ve bugün, saptırıcı bir döngü ileostomi ile robotik bir düşük anterior rezeksiyon yapacağız. Hastada orta rektal tümör var ve FOLFOX ile total neoadjuvan tedavi ve ardından kemoradyoterapi uygulandı ve şimdi cerrahi rezeksiyonu için başvurdu. Bu yüzden hastayı sırtüstü, ayrık bacak pozisyonuna getirerek vakaya başlayacağız. Tipik olarak, çoğu cerrah onları litotomiye koyabilir. Sırtüstü, ayrık bacağı seviyoruz çünkü bacaklar havada değil ve sinir yaralanması riski daha az. Bunu yaptığımızda, hasta gelişmiş kurtarma protokolümüzün bir parçası olarak TAP blokajlarına tabi tutulacaktır. Ve sonra liman yerleşimimizi ana hatlarıyla belirteceğiz. Giriş yapmak için genellikle bir Pfannenstiel kesisi ile başlayacağız, ancak çoğu zaman bu mümkün olmayabilir veya bir Pfannenstiel'e bağlı kalmak istemeyiz. Bu nedenle, port yerleşimlerimizden birinde bir Optiview veya Hasson tekniği uygulayacağız, ancak bugünkü durum için bir Pfannenstiel insizyonu ile başlayacağız. Muhtemelen tüm neoadjuvan kemoterapi nedeniyle bu hasta için saptırıcı bir stoma yapacağız. Ve muhtemelen düşük bir anastomozdur. Bu yüzden göbeğe girdiğimizde, etrafa bir göz atacağız. Biraz maruz kalmak için uterusa yapışmamız gerekebilir ve genellikle çok zayıf olmadıkça hastalar için medial-lateral mobilizasyonla başlayacağız. Daha sonra lateral-medial immobilizasyon çoğu zaman daha yararlıdır. Kolonun fazlalığına bağlı olarak splenik fleksurayı harekete geçirmemiz gerekebilir. Ve sonra düşük bir anastomoz yapmak için tam mobilizasyona sahip olduğumuzda, TME diseksiyonumuzu yapmayı planlayacağız ve daha sonra TilePro ve esnek bir sigmoidoskopi kullanarak distal rektumda nerede rezeke etmemiz gerektiğini belirleyeceğiz. Tümörümüzün altına zımba takacağız, sonra küçük Pfannenstiel'i çıkaracağız, robotu çıkaracağız, AÇA anastomozumuz için örsümüzü koyacağız ve sonra anastomozu gerçekleştirmek için robotu yeniden yerleştireceğiz. Ve sonra bazı hastalar için anastomozumuzu güçlendirmek için yaptığımız bazı aşırı dikiş ve bazı küçük hileler yapın. Bundan sonra, bir hava kaçağı testi yapacağız ve ardından sağ alt kadranda bir saptırıcı döngü ileostomisi yapmayı planlayacağız.

2. BÖLÜM

Bu yüzden yapacağımız ilk şey, bağlantı noktası yerleşimimizi işaretlemek. Bu yüzden her zaman sadece AS omurgalarımızı ve ardından rektus kasımızı ana hatlarıyla belirtmek için orta klaviküler çizgimizi ve ardından AS'nin tepesinden orta klaviküler çizgiye doğru bir çizgi çizeriz - bu bize herhangi bir düşük anterior için portlarımızın nerede olması gerektiği hakkında bir fikir verir. Çoğu insan ya da cerrahlar düşük anteriorları için düz bir çizgi kullanacaktır, ancak splenic fleksiyonda mücadele edecekler ve daha yeni sistemle bile biliyoruz ki, port yerleşimlerinizle hala mücadele edebilirsiniz ve onlar da hattınızı nasıl belirginleştirdiğinizle mücadele edebilirler. Yani bu, doğru açıya sahip olduğumuzdan emin olmamıza yardımcı oluyor. Ve sonra portlarımızı AS omurgasından iki parmak genişliğinde yukarı ve yana doğru işaretleyeceğiz. Bu genellikle bizim temel hattımız olacaktır. Ve sonra karşı tarafta, bu hat boyunca bir el genişliği yapıyoruz ve sonra başka bir bağlantı noktası yerleştirmesi, bir el genişliği yapıyoruz. Biraz kısa bir gövdesi var, bu yüzden bağlantı noktalarımızı biraz ayarlayacağız ve bunu kameramız olarak kullanacağız, bunu zımbamız olarak kullanacağız. Bu bizim bipolar olmamız olacak, ve sonra bunların hepsini küçültebilir ve bir sıraya koymaya çalışabilirsiniz -buradaki amacımız, ya da normalde yaptığımız şey, dördüncü kolumuzu yan tarafa koymak, böylece bir hokey sopası gibi görünüyor. Ve bu bizim kardiyamız olacak ve bu parakolik olukta yukarı ve aşağı işlev görmemize yardımcı olacak. Yani tek bir yerleştirme sistemi ile dalak bükülmemizi elde edebiliyoruz, aşağı doğru süpürebiliyoruz ve tüm bu sol alt kadranı gerçekten kaplayabiliriz. Ayrıca Pfannenstiel'imizi de işaretlemek istiyoruz, daha önce bir sezaryen izi var, bu yüzden onu kullanabiliriz. Ve genellikle, bilirsiniz, başlangıçta 3 cm tutarız, ancak tümörü nedeniyle daha da büyümesi gerekebilir. Ve sonra burada bir üçgen olarak, yardım portumuzu bırakacağız. İşte bizim stomamız, bazı insanlar stomayı portlarından biri için kullanmayı denemeyi sever. Bu onun için zor olurdu, çünkü o kadar küçük bir gövde ki, kameranızla mücadele edeceksiniz ve pelvise girerken kümeleneceksiniz. Bu nedenle, özellikle splenic flexure'ınızı elde etmeye çalışıyorsanız, gerçekten sınırlı olacaksınız, bu nedenle bağlantı noktalarınızı en aza indirmeye çalışmanıza gerek yok. Sadece iyi bir diseksiyon yaptırmak istiyorsunuz, bu yüzden portunuzu stoma bölgesinden uzak tutun.

BÖLÜM 3

Bu yüzden tipik olarak bir Pfannenstiel insizyonu ile başlarız. OptiView veya Hasson ile karın içine girmenin başka yolları da var, ancak önce çekim bölgemizi yapmayı seviyoruz. Bu yüzden ekstraksiyon bölgemizi yapmaya başlıyoruz çünkü hastamızı dik Trendelenburg'a koyacağız ve sonra kendimizinkini yapacağız ve örsümüzü koyacağız ve ekstraksiyon yerimizin zaten yapılmış olması, robotu yeniden yerleştirdiğimizde işimizi çok daha kolay hale getiriyor. Evet. Bir Richardson alabilir miyiz? Bu yüzden burada sadece küçük bir Pfanny yapıyoruz. Anterior rektus fasyasına ineceğiz ve burada zaten bir Pfanny'si var, yani - bir tane daha? Burada biraz yara dokusu var. Yani anterior rektus fasyasına kadar ineceğiz ve orta hatta kesi yapacağız. İşte burada, bunu sana vereceğim. Bademcik alabilir miyim? Yani sadece tüm yara dokusu var ve bir kez kas gördüğümüzde, onu biraz açabiliriz. Evet. Tam bana doğru. Sağ rektus kasının bir kısmı var, sadece sol rektus kasını veya sağ rektus kasını bulmaya çalışıyoruz. Evet. Bu biraz bunun üzerinden inmeli. İşte onun kası. Yani fasya bölündüğünde, bize yardımcı olması için küçük flepler yapabiliriz - yaramız açılır. Burada rektus kasında küçük bir hemostaz oluyor. Tamam, Kocher. Bu yüzden anterior rektus fasyasına bir Kocher koyacağız ve sonra - burada küçük bir flep yapacağız. Teşekkür ederim. Bunu buradan çıkarın. Ve burada sadece dikkatli olmalısınız, özellikle de daha önce bir Pfanny geçirmişlerse çünkü ince bağırsak, yukarı doğru giderken arka fasyaya yapışabilir ve karın içine girebilir ve sadece bilmeden girebilirsiniz ve sonra ince bağırsağa çarparsınız, bu yüzden sadece dikkatli olmak ve yavaş gitmek istersiniz. Bu kanatları oluşturmalısınız - biri kapatmak için ve ikincisi, Pfanny'nizin biraz daha geniş açılmasına yardımcı olur. Yani sadece buraya süpürüyorum. Eğer bunu tutabilirsen, bu harika olurdu. Ve sonra bunu buradan çıkaracağım. Ve önceki kesi nedeniyle sadece biraz atipik anatomi. Sonra bu bir kez süpürüldüğünde, bu iyi, iki forseps alacağım, lütfen. Şimdi burada altta yatan periton boşluğunu tutacağız - tam tersini tutalım, evet. Bu yüzden tekrar, dikkatlice içeri girin. Burada gerçekten sadece yukarı doğru geri çekilme yapmak istiyorsun. İnce bağırsağı tutmadığınızdan emin olun. Evet, burayı yakalayın. Bu ışığı şimdi yakabilir miyim? Yapmak üzereyim - evet. Sadece ince bağırsak olup olmadığını ve doğru yerde olup olmadığımızı merak ediyordum, ama bu kadar düşük başladığınızda dikkatli olmalısınız, çünkü mesanenize de girebilirsiniz. Bu yüzden doğru yerde olduğunuzdan emin olmak istersiniz. Yani bu doğru yerde. Karın zarı boşluğunun içindeyiz. Bu yüzden bunu bölecektim. Ve eğer düşükseniz aşağı inin, bu şekilde, sadece mesanenin yan tarafına gidin. Bu yüzden biraz yanınıza gidin, evet. Tamam, kılıfı alacağız. Bu yüzden, tıpkı çıkarırken yaptığımız gibi bir yara koruyucu kullanıyoruz, bazı insanlar örsü içine atıp intrakorporal olarak yapabilir. Bugün örsümüzü ekstrakorporatif olarak çıkaracağız ve koyacağız, bu yüzden ekstraksiyon alanımızın olması güzel. Bu yüzden bu kapağı yara koruyucusuna takacağız ve bu şekilde pnuemo alacağız ve portlarımızı yerleştireceğiz ve bu bizim için biraz daha hızlı olacak. Gazımızı açabilir miyiz lütfen? Evet. Tamam, bunu alacağız, evet. Buraya güzel oturduğu için zımba bağlantı noktasını kullanıyoruz. Bağlantı noktalarımızı yerleştirirken sızıntı yapmaz. Anlaşıldı. Pnuemo açık. Bu nedenle, pnuemo'nuzu ne zaman alırsanız, bağlantı noktası yerleşiminizi iki kez kontrol edersiniz ve istersiniz - şimdi bağlantı noktalarınızı yayabilmeniz için güzel bir kubbeniz var. Pekala, işte stomamızın gideceği yer, tam burada. Ve şu anda, güzel bir kubbemiz varmış gibi, potansiyel olarak buradaki bağlantı noktalarımızı yeniden ayarlayabiliriz. Yani bir yukarı, bir, iki burada ve yukarı. İşte oraya varacağımız yer burası. Biraz vites değiştirirsek bunu stomamızın bir parçası olarak kullanabiliriz. Öyleyse buraya gidelim, kamera portumuzu koyalım. Bu yüzden burada sadece hızlı bir TAP bloğu yapacağız. Ne olursa olsun, her bir robotik port arasında kendinize en az 5-6 cm vermek istersiniz. Ve bir LAR yaparken, karın boyunca hareket ederken bu zor olabilir, çünkü bu çok kadranlı bir ameliyattır, bu yüzden tüm kadranlarda düşünmeniz gerekir. Bize ekstra sıkıcı olanı aldın mı? Çelikten yapılmış. Anlaşıldı. Yani burada, bilirsiniz, leğen kemiğinin aşağısında, parmaklarımın her biri muhtemelen yaklaşık 2 cm, yani 6 cm istiyorsunuz. Belki de stomasının sonunu yakalayabiliriz. Yani buradayken, 6 cm uzakta olmak istiyoruz - 6, 6, 6, 6 ve sonra belki buraya gitmeniz gerekiyorsa dalak bükülmesinde biraz sıkılık olur, ama genellikle burada olacaksınız, bu yüzden iyi olmalıyız. Bu yüzden bunu burada yapacağız ve sonra bu bizim limanlarımızdan biri olacak. Ve genellikle zımba bağlantı noktasıdır, bu yüzden zaten daha geniş bir bağlantı noktasıdır. Ve sonra onu kapatmak zorunda değiliz, ki bu her zaman güzeldir. Pekala, bir kavrayıcı alabilir miyim? Sadece bu iki bağlantı noktasını koyacağım. Sonra her şeyin nerede olduğu hakkında bir fikir edinmek için anatomime bakmayı seviyorum. Ona bağlı biraz omentum var... Pekala, orta rektum tümörü var. Gördüğünüz gibi burada onun rahmi var, bunu halletmemiz gerekecek. Hastaları sağ tarafa yatırabilir miyim? Bu yüzden sadece ince bağırsağı almak için, genellikle proksimal bağırsağı Trendelenburg'a koymadan önce sağ tarafa koyacağım. Bu, IMV'yi bir nevi açığa çıkarmaya yardımcı olacaktır. Evet. Ve sonra biraz Trendelenburg alacağım. Yine, önce bu ince bağırsağı sol, üst kadrandan çıkarın ve anatominizi burada görün. Ve omentum bizi bunu yapmaktan alıkoyuyor, ama sonunda bunu elde edeceğiz. Bazen tüm ince bağırsaklarınızı doğru yere koyabilirsiniz, en başından itibaren, böyle güzel, zayıf bir hasta iyi olacaktır. Ve bir nevi fazlalığımız olup olmadığını görebiliriz, ki bunu yapıyoruz. Oh hey, evet. Bu çok güzel görünüyor. Pekala, bu yüzden biraz pozlama için bunu kaldıracağız. Bu gerçekten biraz splenik fleksiyon mobilizasyonu gerektirmez, ancak en azından burada yanal marjımızı yapacağız. Ve gerekirse seferberlik hakkında konuşabiliriz. Yani, yapmak istediğimiz tek şey, transvers kolonumuzun epigastrik portumuza göre nerede olduğunu görmek. Yani bir el genişliği olacak. Ve böylece bunu biraz değiştireceğiz. İşte burada bizim limanımız, eller genişliğinde. Çok medial gitmek istemezsiniz, çünkü bu sizi medial-lateral diseksiyon yapmaktan alıkoyacaktır. Ayrıca çok düşük olmak da istemezsiniz. Ya midenizin üstünde ya da üstünde olmak ya da en azından enine kolonunuza sefalad olmak istersiniz. Aksi takdirde, eğer buradaysanız, o muhteşem bükülmeye ulaşmaya çalışırken kolunuz robotik kollara çarpacaktır ve bunu yapmak istemezsiniz. Yani daha yüksek olmak istersiniz, böylece kollarınız her zaman başa doğru sallanır. Yani Sarah buraya bir TAP bloğu koyacak. Büyük gazlı bez, sünger. Pekala, öyleyse - ve sonra, muhteşem esnekliğimiz - buraya kadar gideceğiz. İşte onun kaburgası tam burada, kostal marj. Burada yanal olarak çıkacağız. Yani tam orada. Evet. evet. Tamam, güzel, bu yüzden bunu buraya koyacağız. Yardım portumu koyacağım... Ve yine, burada bu iki liman arasında üçgen olacak. Çok yanal olmak istemezsiniz çünkü o zaman asistanınız ince bağırsağın üstesinden gelmekte zorlanacaktır. Size yardım etmeye çalışırken ince bağırsağa çarparlar ve sonra maruziyetinizi kaybedersiniz. Yani onları gerçekten pozisyonda tutmak istiyorsunuz, bunun Sarah için iyi bir yer olacağını görebilirsiniz. Bir AirSeal bağlantı noktası kullanıyoruz. Yani bu jet insüflasyonudur, bu yüzden sürekli olarak basıncınızı ayarlayacaktır. Bunun için adaptörünüz var. Zımba portumuzu şimdi yerleştirin. Bu, hazır olduğu anlamına gelir. Bunu hemen yapmıyoruz çünkü bazen zımbalayamayacağımızı düşünüyoruz, bu yüzden 8'i içeride bırakacağız, ancak bugün yapabilmemiz gerektiğinden eminiz. 8'ler için adaptörünüz var mı? Evet. Tamam, şimdi yanaşacağız.

4. BÖLÜM

Pekala, doğrudan içeri gel. Evet. Doğruca gel, doğrudan, gelmeye devam et. Dümdüz gel, henüz dönme. Gelmeye devam et, tamam dönmeye başla. Evet, dönmeye devam edin ve döndüğünüz gibi içeri girin, başa doğru dönün, biraz daha içeri girin, biraz geri çekin, durun. Güzel iş. Tüm kolları yeşil lazer çizgisinin arkasına itin. Hedefleme için endoskopu takın. Hedefleme atlanırsa çalışma alanı sınırlı olabilir. Bu kolu sol üst kadranın üzerine koyduğumuzdan, iki, üç ve dördümüzü sağ alt kadranda kümelemiş oluruz. Ve bu bize erişim sağlıyor, etrafta sallanabiliyoruz, ama bu dik olduğunda, bu kol sol taraftaki parakolik olukta oldukça kolay bir şekilde yukarı ve aşağı hareket edebilir. Eğer iki tane vurduğunu fark ederseniz, o zaman dirseği ikiye düşürebilirsiniz, her şeyi biraz sağa kaydırabilirsiniz. Bazen bu port yerleşimi, IMV'yi almaya çalışmanızı sınırlar, bu da dört, üç, ikiyi hastanın sol tarafına kaydırabileceğiniz anlamına gelir. Bu size daha fazla medial erişim sağlayacak ve sonra bu kol daha çok yukarı ve aşağı bir hareket olacak veya gidip gelmek için sol kolonu pelvise indirecek, size bu çekişi sağlayacak. Orası rıhtım. Tamam.

5. BÖLÜM

İşte o, evet, işte onun leğen kemiği. Burada onun sağ üreterini tam burada görebilirsiniz, iliak üzerinde dolaşıyor, sakral burun tam burada. Çatallanma burada. Onun için leğen kemiğini ameliyat etmemiz gerektiğini biliyoruz. Orta rektal tümörü var, bu yüzden bunu aradan çıkarmamız gerekiyor. Bu yüzden bunu bir Prolene ile ele alarak başlayacağız. Yani sistem bunu başaracak. Belki de bizim - iyi vuruyor olabilir? Buyrun. Bunu burada rahim kubbesinin içinden geçireceğiz. Ve bunu aradan çıkararak başlıyoruz. Biraz daha sıkı çekebilir misin? evet. Anlaşıldı. Hazır olduğunda bir makas alacağım. Tamam, tekrar söylüyorum, işte anatomimiz burada. Orada sağ üreteri oldukça güzel bir şekilde görebilirsiniz. Sol üreter burada kolon mezenterinin altında oturacaktır. Bazen gerçekten zayıflarsa, bunu görebilirsiniz. Orada bir iliak var. O süper zayıf. Bazen zayıf olmak o kadar iyi değildir çünkü uçaklar biraz daha serttir, ancak üreterini tam orada görebilirsiniz. Üreter, gonadal, psoas tendonu, yani burada bu kolonu harekete geçirerek başlayacağız. Ve yine, bu splenik fleksurasını mobilize etmemiz gereken bir hasta gibi görünmüyor, ancak biraz lateral-medial immobilizasyon yapabiliriz. Bu yüzden monopolar'ı sadece bunu serbest bırakmak için kullanıyoruz ve her zaman sadece Toldt'un beyaz çizgisinin içinde olmak istiyoruz. Aksi takdirde, retroperitonda sona erersiniz. Sadece bunu lateralden medial tarzda hareketsiz hale getiriyor, burada. Ve yine, beyaz çizginin mezenterli tarafında kalmak. Anatominizi RP'nizden geri çekmenize ve onu uzak tutmanıza yardımcı olabilecek dördüncü kolunuzu unutmayın - RP yapılarınızı zarar görmekten uzak tutun. Bu yüzden sakinlerimize küçük, hızlı hareketler yapmayı, dördüncü kolunuzu kullanmayı öğretmeye çalışıyoruz. Laparoskopik ile olduğundan çok daha kolaydır çünkü kameranızı tek bir noktada tutmaya çalışmak zorunda değilsiniz. Yani burada sadece biraz lateral-medial mobilizasyon yapacağız. Sarah, anatominin ana hatlarını çizmeye yardımcı olmak için kolonun akıntıya karşı tutuşu. Böylece bu omentumu çıkarabiliriz, bu da diseksiyonumuzu engelliyor gibi görünüyor. İşte burada, sadece anatomimizi eski haline getirin - Spot burada. Sadece omentumu çıkarıyorum - sigmoid kolona ekler. Dördüncü kolu sadece bu şekilde geri çekmek için kullanarak, muhtemelen o kolu geğirebiliriz, Sarah. Bu yüzden her iki kolunuzu da kullanmaktan korkmayın. Tamam. Gördüğünüz gibi hala ince bağırsağı saklanıyor ve Sarah bunu taşıyacak. Evet. Tamam. Burada sadece anatomiye bakıyorum. İşte alçalan kolonumuz. İşte splenik fleksurumuz, muhtemelen distal transvers kolon burada, bu noktada. IMV'sini burada görebilirsiniz. Çıkıyor, tam orada bir dalı var. İşte sol kolikin yükselen dalı. IMA aşağı iniyor. Altta yatan anatomisine bakın. Onun böbreği var ve onun nasıl aşağı indiğini görebilirsiniz. İşte onun marjinal arteri aşağı iniyor ve çoğumuz böyle - sol kolik, yükselen kolik dalının ne kadar uzun olduğunu görebilirsiniz, tipik olarak bu uzunluk için sınırlayıcı bir faktör değildir. Bunun üreterimiz ile ilgili olarak nasıl olduğunu burada görebilirsiniz. Gonadal gemisi. Bazen çok fazla görüyorsun, değil mi Sarah? Pekala, şimdi burada, size yanaldan mediale mobilizasyonumuzu göstermek için hala harekete geçebiliriz. Çoğu zaman medial-lateral bir şey yapacağız, ama ne zaman ... Ah, sanırım uçağı burada, ne düşünüyorsun? Annesi o kadar ince ki bazen görmek zor oluyor. Çok ince. Burada, planladığınızdan daha yüksek bir bükülme kabiliyetine sahipseniz, sizin için yapabilecekleri açısından sınırlı olabileceğini görebilirsiniz. Bu yüzden çoğu zaman sadece yukarı ve aşağı bir hareket olacak ya da sadece kolonu pelvise indirecektir. Tekrar ediyorum, bu bence dalak esnekliğimizi seferber etmemiz gereken biri değil. Yani burada sadece doğru uçağa binmeye çalışıyorum. Çoğu zaman, bu gemilerin hepsi batar. Psoas var. İşte burada, üreterinize yaklaşıyorsunuz. İşte sizin iliyakınız. Üreteriniz tam burada. Görebiliyor olmanız, zarar görmediği anlamına gelmez. Yani yine, bu yan kol, birincisi, sadece RP'den bir şeyler geri çekiyor. Bu anatomiyi koruyun - yine, bazen bu zayıf hastalar daha zordur çünkü düzlemleri çok incedir. Yani bu kol yukarı doğru sallanabilir. O parakolik oluktan yukarı doğru sallanırken, ikinci kola çarpabilir. Yani yine, eğer çarpıyorsa ikinci kolun dirseğini düşürebilirsiniz. Bunun burada oldukça kolay bir şekilde kendi etrafında dönebileceğini görebilirsiniz. Bu yüzden şimdi yukarıda çalışıyorum. Bu şekilde hareket ediyor. Bu kol bu şekilde hareket ediyor. İşte bizim böbreğimiz. Tamam. Daha fazlasını yapmak istemiyorum, ama onlara IMV'yi tekrar göstermek istiyorsak. Yani başka bir yaklaşım splenik fleksura, eğer bunu yapacaksanız, bu sadece midenin aşağı inmesidir, burada. Mezenteri o kadar ince ki, eğer uzunluğa ihtiyacımız olursa, bunu alır ve parçalara ayırır, buraya girer ve bu şekilde süpürürdük. Güzel anatomi. Tamam, leğen kemiğine doğru sallanalım. Bu limanı geğirebilir misin? O portu çekip çıkaracak, bunu hissedebiliyorum, sadece kısıtlanmış hissediyorum. Burada küçük bir periton boşluğu var. Aşağı doğru süpürürken, bir birim olarak hareket etmelisiniz, aksi takdirde kollarınız başucunda çarpışır. Burada onun mürekkebini görebilirsiniz ve biz de tümörün yerini kontrol edeceğiz. Bu yüzden tüm bunları buraya iteceğiz. Aslında burada medial-lateral bir başlangıç yapmak istiyoruz. Yani bunu yapmanın yolu bazen burada sadece mezenteri tutmaktır. IMA'yı görebilirsiniz - IMA tam burada. Bir nevi yorucu olduğunu görebilirsiniz. İşte onun iliakları. Ve normalde aradığınız şey bu kemer - mezenterler boyunca, yani bunun gibi bir şey. Yani kolona giderse, genellikle sadece bir daldır. Pelvise iniyorsa, o zaman genellikle doğrudur. Ve yapmak istediğin şey... Diseksiyonu başlatın. Pnömo diseksiyonunun size nereye gideceğinizi söylemesine izin verin, bu şekilde. Burada dururken, bir sonraki manevra bunu, bipolarınızı almak ve sonra sadece süpürmektir. Yine, anatominizi yukarı ve devam ettirmek için kendinize yeterince çekiş gücü vermek istersiniz, asla bir çukur kazmadan, sadece bunu açmak. Ve yine, şimdi doğru düzleme girmeye çalışıyorum. Yine üreteri var. Mezenter aracılığıyla. O üreteri aşağıda tutun. Ve şimdi doğru düzleme biniyorsunuz, burada, mezenterin altında. Yani bu bitti. Ve TME diseksiyonunuza başlamadan önce, anatomiyi sadece kareye almak gerçekten güzel. Bu üreteri aşağı doğru itin. Bunun gibi güzel C eylemleri. O üreteri yere koyun. Bunu buraya kadar geri getirmelisiniz. Pekala, bazı insanlar, bir TME yaptıklarında, çok hızlı bir şekilde dava açmak ve bunu serbest bırakmak istiyorlar, aslında ben bunu yapmıyorum. IMA'mı sağlam tutmayı seviyorum. Sanırım pelvise girdiğimde daha iyi bir geri çekilme sağlıyor, üreterin hala yukarı çıktığını görebiliyoruz, tam burada. Tamam. Yani yine burada - işte iliakınız, işte üreteriniz iliak üzerinde akıyor.

6. BÖLÜM

Bu nedenle, TME'mize girerken, geri çekilmek istiyorsunuz. Yani burada faaliyet gösterecekseniz, burada çekiş elde etmek istersiniz. Bu yüzden el değiştireceğim. Pekala, sağ tarafta, arka tarafta leğen kemiğine doğru indiğinizde, burada emmeniz var, ya da ihtiyacınız olursa size yanal geri çekilme sağlayabilir. Bu el rektumu dışarı çekiyor ve bunlar sizin ikiniz, iki ve dört - iki ve dört ile çalışıyor. Sol taraf olduğunda, asistan rektumu hastanın sağ tarafına doğru tutacak ve biz de sol taraf boyunca ameliyat edeceğiz. Biraz disket mezenteri var. TME diseksiyonunun bu kısmının bazen zor olabileceğini düşünüyorum. Hipogastrik sinirleri indirmek istiyorsun, sana göstereceğim. Yani mezorektumda kalmak istiyorsun. Burada biraz sinirin çekildiğini görmeye başlayabilirsiniz. Yani mezorektum boyunca kalmak istiyorsun. Çok düşük kalırsanız, sinirleri alma olasılığınız daha yüksektir. Arka planda üretere bakın. Orada sinirimiz var, sol hipogastrik. Ve burada TME delikli düzlemden hava uçağını görmeye başlıyorsunuz. Yine burada kendime iyi bir çekiş gücü veriyorum. İşte onun sağ üreteri, bu yüzden çok fazla çekmek istemiyorum. Burada görebilirsiniz. Ve yine, buraya dalmayın. Bu sakral burundur, ancak çok derine inerseniz ve mezorektumunuzdan uzak durmaya çalışırsanız, o zaman presakral pleksusa, venöz pleksusa girebilirsiniz ve bu da çok fazla kanama ve soruna neden olur. Yani onda bir disket mezenter var, burada iyi bir geri çekme yapıyorum. Gerçekten görmüyorum, ama her zaman bu şekilde uyum sağlayabilirsiniz. Orada onun sağ sinirini görmeye başlayabilirsiniz. Siniri var. Ve sonra sol elinizi görebilirsiniz, geri çekiliyor, gerçekten yukarı kalkıyor, size o areolar düzlemi veriyor. Burada görelim. Yine, gerçekten daha yükseğe çıkmak. Siniri var. Ve sadece geri giderken, burada leğen kemiğinin bazı kısımlarını görebilirsiniz. Bu yüzden dümdüz karşıya geçip yan duvarınıza girmediğinizden emin olmak istersiniz. Yani etrafta dolaşırken, süpürüyorsunuz. Mezorekal fasyanızın ana hatlarını çizmeye yardımcı olmak için böyle nazik taramalar yaparsınız Ve yine, uçaklar - mezorektal fasyada ve presakralınızdan uzakta kalırsınız. Burada görüyorsunuz, eğer dar bir leğen kemiği varsa, sol tarafa gitmeye çalışırken kameranıza çarpabilirsiniz, bu yüzden çerçeve kayması yapmak istersiniz. Bu senin geri çekilmen ve sonra bitti. Ve sonra size nereye gideceğiniz konusunda küçük bir fikir vereceğim ve hatta uyum sağlamak için bileğinizi bile kullanabilirsiniz. Yani aşağı iniyoruz ve sağ tarafımızı yapabiliriz. Sarah'dan nasıl yanal geri çekilme aldığımı görebilirsiniz. Ve sonra bu süpürme hareketlerini seviyorsunuz, çünkü onu bir fermuar gibi açıyor. Ya da Boston'dan iseniz bir "zippah". Değil mi Sarah? "Zippah" Tamam burada, yani burada ön plana geçeceğiz. Bu yüzden Sarah bunu benim için uzatacak. Bir kamera almak ister misin? Sol gözümde bir nokta var. Tamam. Gördüğünüz gibi tümörü muhtemelen burada, bu yüzden bundan uzak durmak istiyoruz. Bu yüzden onun anterior peritoneal yansımalarını harekete geçirerek başlayacağız. Yani buradan başlayabilir ve devam edebilirsiniz. Kendime uçağın nerede olduğu hakkında bir fikir vermeyi seviyorum. Vajinasının nerede olduğunu görmek istiyorsun. İşte onun rahmi. İşte ikisi arasındaki kavşak, bu yüzden buradan başlayacağız. Yani aradığınız şey burada rektovajinal septumu elde etmek. Eğer kanamaya başlıyorsanız, genellikle çok alçaktasınızdır, vajinanın çok içindesinizdir. Vajina üzerinizde kanayacak. Daha ince hastalarda, rektal duvara da girebilirsiniz, bu yüzden doğru düzlemi elde edene kadar yavaş gitmek istersiniz. Bir bakayım, burada güzel bir uçağımız var. Bakalım, uçak o kadar güzel değil, ama belki de yanlış uçakta, bu yüzden sadece emin olmak istiyoruz - kendimizi tekrar rayına oturtmak. Bu vajinaya yakın gibi görünüyor, değil mi? Bu yüzden bu vajinal duvarı buraya getirmek istiyoruz. Başladığınızda yanlış uçakta olmak sorun değil, sadece onu tanıdığınızdan emin olun. Tamam, gidiyoruz - evet. Buraya gel. Bunu sol tarafta tutmaya devam edecek. Şimdi bunu eşitlemek için sol tarafı indireceğiz. İşte bu bizim mezenterimiz, ve eğer güzel bir diseksiyon yaparsak, bunu aşağı kaydırabilirdik, ve bunu görebilirsiniz. Bu yüzden buraya gelirken, sakinlere her zaman söylüyoruz, yan duvarınız boyunca çok fazla kapma yapmayın. Bu size yanal geri çekilmenizi sağlayacaktır. Bu bilek yukarı doğru bükülür. Bu bilek, ikisi arasında işlem yapabilmeniz için aşağı doğru bükülecektir. Ve sonra iki kolunuz sağ üst kadrana doğru çekilecek ve siz aşağı çekerek size bu gerginliği, karşı gerginliği verecektir. Ve burada tekrar görebilirsiniz... Diseksiyonumuzun ardından. Ve gördüğünüz gibi, buraya gelirken, diseksiyon o kadar net değil, burnu alıyoruz. Yine burada biraz daha arka plan yapıyorum. Ve posterinizin ana hatlarını belirledikten sonra, bu, yanalınızın ana hatlarını çizmenize yardımcı olur. Sinirlerle çok fazla yanaşmadığınızdan emin olmak istersiniz, tamam mı? Geri geliyorsun. Bunu böyle tut, Sarah. Yani bir noktada kontrol edip göreceğiz - bazen mürekkep o kadar dağınık yayılır ki tümörümüzün nerede olduğunu söyleyemeyiz, bu yüzden esnek bir sig kontrolü yapacağız. Burada görebilirsiniz, uçak burada biraz uzakta olabilir. Tamam, Sarah, onu alacağım. Yani sağ taraf, tutuyorum, böyle gideceğim, sadece bunu takip et. Burada görebilirsiniz, bu yanal gidiyor, burada bu tür bir işaret görebilirsiniz, bu C-hareketi burada. İşte diseksiyonum için hedefleyeceğim yer burası. Orada bekle. Yani sadece aşağı inmeye ve hatta diseksiyonumuzdan çıkmaya çalışıyorsunuz. Yani burada tekrar görebilirsiniz, henüz IMA'nızı almadığınızı unutmayın, bu yüzden çok fazla yukarı çekmeyin ve tekrar yapmak istiyorsanız, cildinize devam edin... Yani robotla, gerçekten leğen kemiğine inebilirsiniz. Bazen hastanın anatomisi burun gibi engelleyici olabilir, burada gördüğünüz gibi kameramız biraz kısıtlı ama yine de iyi erişimimiz var. Bu yan duvar, söyleyebilirim. Bunun gibi küçük taramalar anatominizi oldukça güzel bir şekilde özetleyebilir. Burada görelim. Ve biz sadece bir daire içinde çalışmaya devam edeceğiz, aşağı doğru çalışırken, ister daha ince ister büyük olsunlar, bu tekniği rektumunuzu temizlemek için hala kullanabilirsiniz. Burada görüyorsunuz, burada vajinaya biraz yakın. İşte rektal duvar. Tamam, kontrol edelim.

7. BÖLÜM

Evet, TilePro yapacağız. Evet. Bu yüzden bunu engelleyeceğiz ve nerede olduğumuzu göreceğiz. Yani tek başınaysanız, bunu her zaman burada bırakabilirsiniz, enstrümanınızın nerede olduğunu bir nevi görün ve sonra başucunda bir flex sig yapacağız. Yani TilePro bir resim içinde resim. Flex sig'i doğrudan konsolunuza yerleştirir. Bu nedenle, yanınızda ikamet eden biri gibi biri varsa, esnek imzayı yapabilir ve bu yardımcı olabilir. Bugün bir sakinimiz yok, bu yüzden esnek imzayı kendi başımıza yapacağız. Ah evet. Anlaşıldı. İşte buradayız. Tıkandın mı, Sarah? Mm-hmm, tıkandım. İşte onun mürekkebi. Ve orada onun tümörü var, gördün mü? İşte onun kalıntı tümörü. Bu hastaya total neoadjuvan tedavi uygulandı. Dikkate alacağımız şey bu, tam bir yanıt değil. Öyleyse soru şu... Bağlantı noktamızın girintisi var, nasıl girintili olduğunu gördünüz mü? evet. Bunu hareket ettirebilir misin? Bu enstrümanı yukarı ve aşağı hareket ettirebilir misiniz? Evet. Yani eğer biz buradaysak - öyleyse diseksiyonumuz da burada. Gördüğünüz gibi tümörümüzün çok altındayız. İşte bu noktada inceleyebiliriz. Biraz daha fazlasını yapacağız, ancak iyi bir marjımız olduğundan emin olmak istiyoruz. Burada bizim tümörümüzü görebilirsiniz, ve sonra bunu tekrar yap, Sarah. Gördüğünüz gibi, bir asistanınız veya size yardımcı olan biri olmasa bile, sadece aleti orada bırakarak birinin bunu yapmasını sağlayabilirsiniz ve sonra onu işlev için iyi bir distal rektum ile bırakacağınızı görebilirsiniz. Tamam.

8. BÖLÜM

Yani sadece temizlemek için biraz daha. Vay canına. Orada ne oldu? Burada görebilirsiniz, sadece bu diseksiyonu burada temizliyoruz. Ve bu noktada koni aşağı inecek. Bu onun mezorektum'u zaten konileşmiş. Pekala, Sarah, bunu benden alabilir misin? Evet. Sarah, benim için doğrudan çıkarabilir misin? Sadece bu vajinayı buradan çıkaracağız. İşte bizim rektal duvarımız. İşte mürekkebimiz. İşte biz de oradaydık. Tam burada zımba yapacağız. Mesorektumun çoğu yukarıda. Tüm mezorektum arkaya doğru yukarıdadır. Bu yağ, sadece temizleyebiliriz. Mesorectum, gerçekten kolayca içine girebilirsiniz. Bipolar olanı buraya koyun, bunu kolaylaştırabiliriz. Bunları şimdi alsanız iyi olur. Üzerlerine zımba takmak istemezsiniz, kanarlar. Burada görebilirsiniz, biz temize çıktık. Burası bizim bulunduğumuz yerdi, evet. Tekrar kontrol etmeli miyiz? Sadece emin olmak için mi?

Yani onu bu şekilde tutacaksınız, İşte tam burada baktığım yer burası. Hadi bakalım, teşekkür ederim. Onu şişirmek zor. Anüsü yamasız gibi, bu yüzden bir... Tamam. Pekala, onu hareket ettirebilir misin? evet. Böylece biraz daha yükseğe bile çıkabilirdik. Evet. Tamam. Öyleyse tekrar yap? Tamam. Anlaşıldı.

9. BÖLÜM

Pekala, zımbayı alacağız. Evet, bir fotoğraf makinesini temiz tutacağım. Zımbayı yapmanın pek çok yolu var. 60 yeşil kullanacağız. Rektumda her zaman yeşil kullanırım. Bakın burada leğen kemiği diseke edilmiş. Burada rektumu temizledik. Gideceğimiz yer burasıydı. Pek çok insan bu şekilde karşılaşmaya çalışırken kendini gösterir ve takılıp kalır, ancak bu şekilde aşağıdan, dikeyden - veya ventralden sırta doğru karşılaşmak çok mantıklıdır. Güzel, geniş bir leğen kemiği olduklarında, bu şekilde aşağı inmeyi deneyebilirsiniz. Onun üzerinde bunu yapmak oldukça mümkün. Yapmak istemediğin şey vajinaya vurmak. Bu yüzden gidiyoruz... Çoğu zaman rektumu görün - ve çoğu zaman onu bir tanesine sokamayacaksınız. Sarah, bunu benim için tutabilir misin? Bazen burada yardıma ihtiyacınız olur. Onlarla bir kez karşılaşmayacaksanız, önemli değil. Sadece mezorektumunuzu kaldırdığınızdan emin olun. Görüyorum ki oradaki mezorektumumuzda geri çekilmeden kaynaklanan bir kusur var. Ve ben sadece bunu yukarı çekmeye çalışıyorum. Bu yüzden aşağı indiğimizi biliyoruz. Bu yüzden çıkarmadan önce, onlar için düzeltmelisiniz. Dikey bir şey yaptığımızı görebilirsiniz. Pekala, vajinayı yoldan uzak tutmak istiyoruz. Vajina var, güzel ve temiz olduğundan emin ol. İkinci bir yüklemeye ihtiyacımız olacak. Evet, geri çekebilirsiniz. Bir makas alacağım. Oradaki mezenterden biraz kanaması oldu. Bu sadece... Burada görebilirsiniz - işte rektumumuzun sonu burada. Temel ürün grubumuzun sonu geldi, bu yüzden iyiyiz. Mezorektumumuz için retraksiyon kusurunu burada görebilirsiniz. Geri kalanı - iyi görünüyor. Tamam. Bazen anastomozlarımızı fazla dikeceğiz. İşte başlıyoruz. Okie doke, bu daha iyi görünüyor. Pekala, işte rektal kütüğümüz.

10. BÖLÜM

Bunu geri koyun, örneğimiz. Şimdi pedikülümüzü inceleyeceğiz. İşte bizim çok gereksiz kolonumuz. İşte bizim, IMA pedikülümüz. Her zaman sol dalı olan orta kolik alanımı korumaya çalışacağım, ki bu tam burada olacak. Bu yüksek bir ligasyon, burada. Burada görebilirsiniz, işte bizim IMV'miz. İşte sol dalımız - işte sol kolikimiz, bu yüzden onu oradan yukarı doğru götüreceğiz. Gemi mühürleyiciyi alacağım.

Üreterin aşağıda olduğunu görebilirsiniz.

Aldığımız IMV buydu ve şimdi sol koliğimizi veya IMA'mızı alacağız. Gemiye tek parça halinde rastladığınızdan emin olun, orada büyük bir yanık olduğunu görebilirsiniz. Genelde yukarı kayarım, çift yanarım.

11. BÖLÜM

Tamam, IMA alındıktan sonra, bir göz atacağız ve neyin ulaştığını ve anastomozumuzu nerede yapacağımızı göreceğiz. Çok uzun boyumuz var. Yani bunun gibi bir şey. Genellikle inen kolonu kullanmayı severim, bu daha iyi bir dokudur. Bunu bir kez yaptığımızda, pedikülümüz var. Mezenterinizin düz olduğundan emin olun. Sarah, içeri girecektim ve bunu senin için kaldırmaya yardım edecektim. Sonra sadece yürüyeceğiz, üreterinizin aşağıda olduğundan emin olacağız. ICG'ye hazırlanacak mıyız lütfen? Bu yüzden perfüzyonları değerlendirmek için ICG'yi kontrol edeceğiz. Bu, özellikle intrakorporeal olduğunda yararlıdır. Çıkardığımızda örsü koyacağız, ayrıca perfüzyona da bakabileceğiz. Her şeyi şirket içi olarak yapıyorsanız, ICG çok yardımcı olur. Tamam, hadi verelim.

12. BÖLÜM

Bu yüzden sadece kolon perfüzyonunun ICG'sini değil, aynı zamanda rektal kütüğümüzü de kontrol edeceğiz. İşte başlıyoruz. Geçtiğimiz yere kadar güzel perfüzyon. Ve sonra rektal kütüğümüzü kontrol edeceğiz, bu da güzel bir perfüzyona sahip. Tamam. Öyle...

13. BÖLÜM

Şimdi Sarah'ya örneğimizin bize düşen kısmını vereceğiz. Sonra başucuna gideceğiz ve örsümüzü içine koyacağız. İşte daha önce yapmış olduğumuz maden çıkarma sitelerimiz. Nerede? Tam orada? Ooh, neredeyse yakındı. Bu yakındı. Yani rektal tümör çok büyük olmadığı sürece, bunu çıkarabiliriz- başka bir babcock. Ve yine, sanırım mezorektumumuzda bir geri çekilme yaralanması var, ama mezorektumu geride bırakmadığınız sürece, en büyük hikaye bu, işte burada... Burada görelim. Tümörü orada hissedebilirsiniz. Evet. Evet, ve karşılaştığımız kademeli zımba hattımız var, ama sorun değil çünkü bunu stomamıza rastladığımız yere kullanacağız. Yani yine, dışarı çektiğinizde, hiçbir şeyi bükmediğinizden emin olmak istersiniz. Bu yüzden yönelimimizi kontrol etmeli ve bunun biraz çarpık olduğunu görmeliyiz. Bu yüzden çevirin ve ardından iki kez kontrol edin. İşte burada ayrıldık. Biraz daha ileri gideceğiz. 28 Fransız Covidien EEA zımbasını açabilir miyiz lütfen. Büyük. Kelly alabilir miyim? Kravat takacağım. Evet, sadece bunu bölün. Gördüğünüz gibi, orada iyi bir perfüzyon elde ettik. ICG ile ne yaptığımızı doğruluyor. Sağ? Olay bu. Evet. Güzel ve sıkı. Bir makas alacağım. Yani örsümüzü koyacağımız sitemiz var. Güzel ve perfüze. Anastomozda gerginlik yok.

Şimdi sadece çantamızın ipini koyacağız ki örsü emniyete alabilelim. Ve bir çanta ipi cihazı kullanıyoruz, bu yeniden kullanılabilir. Burada gördüğünüz gibi, her iki tarafında da delikler var. Burada sadece kelepçenin karşısına koyacağım. Ve sonra bir Keith iğnesi üzerinde 2-0 Prolene kullanıyoruz. Her zaman önce aşağı inersin. Bu içeri kayacak. Ve güzel ve kolay bir şekilde kaymalıdır. Diğer taraftan çıkıyor ve sonra yukarı çıkıyoruz. evet. Küçük delikleri görmek zor. Pekala, iğneyi kesebiliriz. O zaman bir çırpıda ihtiyacımız var. Pekala, kavisli bir mayonez alacağım. Benim için bir kucak pedin var mı? Ve bir Kelly kelepçesi alacağım. Dökmeyeceğinizden emin olun. Bunu kes. İşte bizim örneğimiz.

14. BÖLÜM

Evet, açacağız. Yani kesenin ağzında zaten duruyor. Burası güzel ve hızlı. Genellikle kolonu parmağımla biraz genişletiriz, bunun doğru bir şekilde girdiğinden emin olun Ve sonra... Bunu yapmana izin vermeliydim. Sorun değil. Üzgünüm. Nedenini bilmiyorum, modda. Bu yüzden bunu aşağı kaydırmak istiyoruz. Burada. Tamam. Şimdi bunu bağlayacağız. Tamam, makas, onları aldım. Bir bademcik alacağım. Biliyorsunuz, ben bademcik dediğim için Boston'lu değilim, Bostonlular Schnidt diyor. Pekala, bunu bu şekilde tutabilirsiniz ve sonra bu damarları temizleyeceğiz çünkü kanayacaklar. Ve zımbalıyorsun, tamam mı? Ve sonra burada sadece Bovie. Bu çok iyi. Bu kadar. Oldukça iyi görünüyor. Onu tekrar yerine koyacağız. Küçücük deliğimize sığarsa. Tamam, o zaman sadece kapağı taktık ve pnuemo'muzu koyduk. Bu kadar. Yani bu, önce bu Pfanny'yi yapmanın faydalarından biri gibi çünkü o zaman süper hızlı. Özellikle daha büyük bir hastanız ve daha dik bir Trendelenburg'unuz varsa, bazen Pfanny'yi yapmak ve sonra örs yapmak daha zordur, sadece biraz daha uzun sürer. Yani bunu hemen yaptığınızda, bu biraz güzel. Yaptığınız tek şey bir Pfannenstiel'e bağlı kalmaktır, bu nedenle sonunda bir açıka dönüşürseniz, bu daha büyük bir sorun olabilir. Bol uzunluk var. Gerginlik olmaması güzel, bu yüzden yine bükülmediğinizden emin olmak istersiniz. Yani sadece buradaki mezenterimizi kontrol ediyorum, mezenteri bükümsüz. Pekala, bazı insanların yapamayacağı birkaç şey yapıyorum, bu da distal sivri ucumun etrafına bir çanta ipi koymak, bu da bana iyi bir distal çörek veriyor. Genellikle tam olarak geçtiği yeri hedefleriz, bu da beni vajinadan uzak tutar ve gerekirse anastomozu fazla dikme yeteneği verir.

Her şeyden önce, doğru delikte olduğunuzdan emin olun. Zımbanızı yerleştirirken her zaman sivri uçunuzun geri döndüğünden emin olun. Ve Robin anal sfinkterleri genişletiyordu, bu yüzden sadece bakıp göreceğiz ve tam orada kesişen zımba çizgisini istiyoruz. Bu iyi görünüyor mu? İyi görünüyor, değil mi? Bu yüzden sadece açacağım. Tamam Robin, öyle tut. Anladım. Anladım? Evet. Yani o onu böyle tutacak, ben çiviyi iteceğim - bağırsağı çivinin üzerine iteceğim. Ve yine, bu bana iyi bir distal çörek vermek için, ki bu genellikle daha zayıf çörek. Çoğu insan endişeleniyor, gördüğünüz gibi, biz - bunu aşağı kaydıracağız, böylece zımba hattını geçmek gitmiş olacak, tamam, iğne sürücümü alacağım.

Ve bu, bir robotunuz olmadığı sürece gerçekten yapamayacağınız bir şey. Çünkü leğen kemiğine dikiş atmak çok daha kolay hale getirilmiştir. Yani yine, bunu alıyorum ve sadece çöreğimde bu zımba çizgisini aldığımdan emin oluyorum, bu yüzden olmuyor - burada herhangi bir kesişen zımba hattım yok. Tamam. Bana sadece gemi mühürleyiciyi verebilirsin.

Yani bunu eklerken, burada gerçekten herhangi bir özel alete ihtiyacınız yok. Anahtar, bunun sadece yanal yönünü kavramaktır, bu yüzden aşağı sarkar. Ve sonra diğer enstrümanınız onu yönlendirebilir. Ve güzel olduğundan emin olmak istiyorsunuz ve- nasıl kaydığını görmek ve tıkladığından emin olmak istiyorsunuz. Tık. Ve sonra test edebilirsiniz. Ve emin ol. Bu yüzden yine, mezenterinizin bükülmediğinden emin olun. Robin, ellerini hastanın soluna doğru getir. Buyrun, güzel. Tamam, sadece bir kapanış yap. Güzel ve yavaş, dışarı çıktığını göreceksiniz. Evet, devam et. Yeşile dönene kadar kapatacak. Yavaş git, Robin. Zımbaya bakın, yeşil mi? Yeşil. Ya da akıl hocamın dediği gibi, her zaman güvenin, ama doğrulayın, iyi göründüğünden emin olun. İyi hissettiriyor mu? Pekala, bu yüzden önce güvenliği geri koyun. Anladım. Sonra 20 saniye bekleyeceğiz, ödemi çıkaracağız ve sonra biraz daha sıkılaştırmaya çalışacağız. Pekala, biraz daha sıkın. Güzel. Tamam, güvenlik yukarı. Beyaz mafsal tutuşu. Oh, tamam, yapacağım. Tamam, öyleyse... Bu yüzden onu ateşleyeceğiz, burada beyaz mafsal tutuşu, beş saniye basılı tutun. Beş, sonra güvenlik geri döner, sonra dört yarım tur: bir, iki, üç, dört, bir tık sesi duyun, başka bir yarım dönüş. Ve sonra yavaş yavaş... Bunu çekiyorum. Bazen, takılırsa... Yani zımba sıkışırsa, onu içeri itmeniz ve sonra dışarı itmeniz gerekir. İşte başlıyoruz. Panik yapmayın. Bu yüzden sadece çöreklerimizi kontrol edeceğiz. Bu bir kanser vakası olduğu için distal çöreğimiz gönderilecek. Güzel, etli bir çörek olduğunu görebilirsiniz. Proksimal çöreğimize benzer. Yani bu patolojiye gönderilecek.

Ve şimdi anastomozumu fazla dikeceğim, özellikle, bilirsiniz, önce, toplam, neoadjuvan tedaviden önce. Sadece kemoradyoterapiyle, bu hastaların stoma olmadan gitmelerine izin verirdik, eğer onları bu şekilde dikebilirseniz, Ama total neoadjuvan tedavi ile durum biraz farklı. Yani bunlar tam kalınlıkta. Zımba hattımızı güçlendirmek için anastomozumuzun etrafında 360 derece geçiyorum. Sarah, hızlıca bir kamera temizliği yapabilir miyim? Yani bu sadece, zımbaladığımızda çöreklerimizin bir kısmı tükürüldü. Bu bir sorun değil. Burada 30 derecelik kamera ve kendi kameranızın kontrolü ve eklemleme aletleri ile görelim, burada derin pelvisi dikmek oldukça kolay - ya da en azından kolaylaştırıyor. Bu yüzden bunu anastomozlarımız için yapmayı seviyoruz, özellikle de saptırmayı planlamıyorsak. Harika bir asistana sahip olmak yardımcı olur. Sarah bizi hastanın sağında tutacak. Ve biz sadece dikişimize devam edeceğiz. Bakalım, zaten çoğunluğunun etrafındayız. Okey doke. Yani bu, distal anastomozunuzun 360 derece aşırıya kaçmasıdır. Ve şimdi sadece bağlantımızı kontrol ediyoruz. Hastayı biraz ters Trendelenburg'a geri koyacağız. Aslında iyi olmalıyız, çünkü o 17 yaşında, evet.

15. BÖLÜM

Okie doke. Sızıntı testimizi yapacağız. Yani TilePro açık. Baloncuk var mı? Baloncuk yok. Ekrana baktığınızda, baloncuk yok, burada görebilirsiniz. Anastomozumuz var, güzel pembe ve pembe. Çoğu insan, aşırı dikişin darlığı veya darlığı konusunda endişelenir. Gördüğünüz gibi, durum böyle değil. Ve distal rektumun aşağısındayız. Yani anal kenardan 7 cm'den daha az. T ve T aldı, bu yüzden yönlendiriliyor, ama hava kaçağı olmadığını, kabarcık olmadığını, pembe ve anastomozun üstünde ve altında canlı olduğunu bilmek güzel. Ve sonra, baloncuk çıkmadığından emin olmak için son derece spesifik bir musluk testi yapıyoruz. Tamam, iyi görünüyoruz.

16. BÖLÜM

İyi görünüyor. Bu yüzden burada sadece mezenterimizi, omentumumuzu alacağız. Eğer görebilirsem. Anlaşıldı. TI'mizi bulmam gerekiyor. İşte bizim TI'mız, perdeyi görebilirsiniz. Tamam. Bu yüzden işiniz bitmeden bunu kesmelisiniz, yoksa üzerinize kanar. Sarah, bundan biraz daha çıkarabilir misin? Tipik olarak, duruma bağlı olarak, bir drenaj bırakacağım, ama o güzel ve kuru. İşte burada bizim TI'miz, yaklaşık 15-20 cm yukarıda. Tam burada, Sarah kavrayacak. Hazır mısın? Evet. Ve onu 12 portundan alacağız, bu bizim ostomi portumuz olacak. Tamam, iyi görünüyor. Robotun yuvasından çıkarılması.

Bu 12 mm'lik trokar portu bizim stoma yerimiz olacak. Burada sadece 1 cm'lik bir disk kesisi yapacağız. Sarah, bunu tutabilir misin? Bu yüzden kesiğime eğim vermeyi, dermisi orada bırakmayı seviyorum, böylece dikmek daha kolay oluyor. Ve tabii ki şansımız yaver gidiyor çünkü o çok zayıf. Bu durumda saptırmaktan nefret ediyorsunuz çünkü her şey çok iyi gitti, ama kemoterapi ve radyasyon tedavisinin ne yaptığını asla bilemeyiz. Pekala, bir S ekartörü alabilir miyiz? Yani sadece yeterince almak için fasyamızda çapraz bir kesi yapıyoruz, evet, ve sonra arka tarafı da aynı şekilde böleceğiz. Pekala, bağırsağı bu şekilde yukarı çekeceğiz. Ve sonra sadece yönümüzü kontrol etmeliyiz. Evet, bu yüzden burada çarpık olmadığımızdan emin olmak için buradan kontrol edeceğiz. Bu bizim distalimiz ve işte de distal uzvumuz. Ve sonra perde var, ve işte burada proksimal uzvumuz. Bunu bir kenara bırakırsak, ortaya çıkar. İşte, bunu yana doğru sıkıştırıyorsun. Aslında çok fazla çekmek istemiyorum. Sonra sadece mezenteri sıkıştırırsınız ve havayı kapatabiliriz. Ve bu kadar. Bu yüzden kesilerimizi kapatacağız. Pekala, önce Pfanny'mizi kapatacağız. Bir numaralı Vicryl, Rich ve iki forseps alabilir miyiz? Bu yüzden önce periton boşluğunu kapatacağız. Ben de bir diş forsepsi alacağım. Bu yüzden küçük bir yara izi var. Yani evet, benim tarafımdan başla, bu şekilde başla. Böyle gel, evet. evet. Küçücük. Biliyorum. Küçük bir kesi için büyük bir iğne. Gel- hayır, içten dışa. Evet, evet, evet, evet. İyi. Tamam, bağlayacağız ve sonra çalıştıracağız. Yani yine, eğer tümör daha büyükse veya daha büyük bir mezorektum ise, o zaman Pfanny'yi daha büyük yapmanız gerekecek, ancak bu iyi bir başlangıç ve yapması kolay bir şey. Birincisi, çıkarırken onkolojik numunenizi bozmadığınızdan emin olmaktır, ancak bunu küçük bir kesiden yapabilmek güzeldir. Birinde alabilirsin. Ne. Birinde alabilir miyim? Emin. Bu yüzden bunu kapatırken, ince bağırsak almadığınızdan emin olun. Ardından, kapatırken beğendiğiniz kontrol listenizi gözden geçirirsiniz. Böylece anastomozunuzun iyi göründüğünden, mezenteryden, bükülme olmadığından emin olun, omentumunuzu ait olduğu yere koyun. Bir numaralı PDS'yi alacağız. Biz de Bonney's alabilir miyiz? Diğerini alabilir miyim... O zaman bunu kapatmak için bir PDS kullanıyoruz. Fasyamız, bu yüzden içeriden başlayacağım. Kas yapmadığınızdan emin olmak istersiniz. Bu küçük bir iğne için büyük bir iğne... Biliyorum, bu benim mücadelemdi. Sanırım yanlış iğneyi aldılar, her ne kadar sorun olmasa da, onu burada tutabiliriz. Bu yüzden tekrar, herhangi bir kas almamaya çalışın, kas yırtılırsa kanar. Pfannenstiel kesiğinizde büyük bir hematom olabilir ve bunun farkına bile varmazsınız. Yani, burada sadece ön panoyu alacağız. Bu konuda rahatlayın. Seni takip etmemi istiyor musun yoksa hayır mı? evet. Bunun bir kısmı, çünkü yara izi onda var, bu yüzden yara izi onunla birlikte gerilmiyor. Hayır, yukarı çekmeyin. Sadece virajı alıp alamayacağımı göreceğim. Sadece yara izi almadığınızdan emin olmalısınız, aslında bu Pfanny'lerle fasya alıyorsunuz, çünkü fıtık olmak istemezsiniz. Bu sonuncusu olmalı. Fasyalar kapalıyken, sadece cildi kapatırız. 3-0 Vicryl'iniz var mı? Bu düğümü onun üzerine çıkmasın diye çözeceğiz. Bunu burada serbest bırakacağım. Burada sadece yara izini serbest bırakıyoruz. Bu yüzden sadece bunu ele alıyoruz. Evet, devam et, evet. İğne sırt. Burada sadece yaramızda hemostaz yapıyoruz. Bu yüzden sadece bir subkutiküler çalışma yapacağız. Sadece kesintili bir subkütiküler yapacağım. O biraz zayıf, ha? Peki, Dermabond alabilir miyiz? Ve- oh, teşekkürler. Sadece biraz daha yerel koyacağım. yerel içeri giriyor. Pekala, Dermabond'u alacağım. Ve sonra genellikle terminal Brooke ileostomi yaparım. Yani bir döngü ileostomi, ama bir son gibi görünüyor. Size bunu nasıl yaptığımı göstereceğim.

Bu kururken yaptığımız ilk şey, diyafram açıklığının alt tarafındaki distal uzvumuzdur. Ve sonra yapacağız - burada bir Adson alabilir miyim? Burada gülen bir yüz işaretleyin. Öyle. Ve içeri girerken- Sarah, bir Adson alabilir misin? Evet. Burada biraz distal uzvumuza geliyoruz. Distal uzvumuz var, bir Vicryl alacağız. Yani, yaralarımızı kapatmak. Ve sonra distal uzuv sadece basit bir şekilde. Yani burada dermal için sadece basit bir hak. Bunları hemen bağlayacağım ve Sarah bir saniye içinde bir dikiş atacak. Bu tarafı ve bu tarafı yapacağım. Buradaki anahtar, distal uzvunuzu diyafram açıklığının alt yönüne doğru bir araya getirmektir, bu yüzden bunu burada ele alacağım. Bu köşeyi tutacağım. İşte distal uzuv, işte köşe burada. Bu, buraya kadar gelecek. Dermisi tut, geri iğnele, Sarah'ya dik. Yine, işte distal uzuv. Yani burada sadece serosa'yı kapacak. Hemen oraya gel. Evet. Ve sonra tamamen aşağıya gelin, tam buradaki son dikişin yanına kadar. Evet. Burada? Evet, gelebildiğin kadarıyla. Evet. Evet, ve sonra bunu bağlayın. Tamam o zaman, bunu bir kez yaptığımızda, proksimal uzvumuzu biraz kırpabiliriz, böylece kendi üzerine güzel bir şekilde döner. Bu konuda bekle. Tamam, 3-0'lık bir Vicryl alacağım. Şimdi gördüğünüz gibi distal duvarınız tam burada. Sonra Brookes'umuzu buraya koyduk. Yani sadece nazikçe böyle duracaksın. Bu yüzden Brooke'umu buraya koyacağım ve antimesenterik sınırda olduğumdan emin olacağım. Ve bunlar çıtçıtlı, çıtçıtlı, küçük dikiş. Bu yüzden onları koyacağız - saat 9 yönündeki olanı buraya koyacağım. Tam kalınlıkta ısırık. Aynı seviyede seromüsküler için. Ve gerçekten de tam da deride olduğu yere gitmek istiyorsun. Burada bir ısırık alıp sonra aşağı indirmek istemezsiniz çünkü o zaman Brooke'unuzu kaybedersiniz. İğne aşağı. Brooke'a doğal olarak nasıl başladığını zaten görebilirsiniz. Başka bir dikiş. Burada gördüğünüz gibi, burada bir ısırık almak istemiyoruz, burada bir ısırık almak istiyoruz çünkü karın duvarından bu yüksekliği korumak istiyoruz. Ve sonra yapmak istediğimiz ikinci şey, bu bağırsağı buraya getirmek, ama proksimal uzvu buraya getirmek. İğne aşağı. Aynı şey, burada saat 3 dikişi. Sadece serosa'yı tutuyorum, tam orada. Bunu yukarı çekeceğiz, böylece bu aşağı inecek. Bu buraya gelirse, saat 3'te ısırığınızı alın. Burada? Evet. Evet, şimdi doğrudan dermisinin içine gir. Çıt. Ve sonra başka bir dikiş? Kaç tane daha istersin? Sadece iki tane daha ihtiyacımız olacak. Evet. Bunu burada çekin. Ve sonra tekrar, buradaki bu şey bu şekilde aşağı inecek. Evet. Tam burada. Evet. Tamam. O zaman bunları bağlamaya başlayabiliriz. Çıt. Yani bazen bunun biraz daha böyle olmasını istersiniz, bu yüzden bunu ezmek için daha büyük bir ısırık alabilirdiniz, ama bu iyi olacak çünkü oturacak, oturacak - bu bağlı mı? Stomaya oturacak, derinin çok üzerinde, iyice sarılacak, geri çekilmeyecek ve tek istediğiniz bu. Tamam, bir dikiş alacağız. Bu yüzden ek güvenlik için birkaç basit dikiş daha koyacağım. Evet, ve sadece bir boşluğu dolduruyor. Yani bu sadece basit bir... Sadece dümdüz karşıya geç. Bunun için bir çırpıda ister misin? Hayır, sadece yapacağım, bu bir pop değil, bu yüzden sadece... Ve burada sadece bir ısırık alacaksın. Sütürü aşağı indirirken, mukokutanöz bileşke birleşecek şekilde yanlara doğru indirdiğinizden emin olun. Aslında, bu bunu biraz aşağı çekecek. İğne aşağı. Son bir dikiş. Onu geri alacağım. Ve sanırım işimiz bitti. Tamam, diğerlerini kesebilirsin. Yani bir son gibi görünüyor, ama bu bir döngü. Yani bu bir terminal Brooke sonu. Tamam.

17. BÖLÜM

Bu yüzden robotik LAR'ımızı yeni bitirdik. Hasta açıkça zayıf bir hastaydı, bu yüzden lateralden mediale mobilizasyon yapmayı seçtik. Üreteri ve anatomiyi görebilirsiniz, ki bu harika. Bazen çok zayıf olduklarında, biraz daha intraperitoneal veya viseral yağ oranına sahip birine karşı doğru düzleme geçmek daha zor olabilir. Ancak diseksiyon iyi gitti. Hastada muazzam miktarda kolon fazlalığı olması nedeniyle splenik fleksurayı mobilize etmemize gerek kalmadı, bu da bugünkü vakayı kolaylaştırdı. Doğru düzleme bindiğimizde iyi bir mobilizasyon gerçekleştirdik, pelvik taban seviyesine kadar güzel bir TME mobilizasyonu gerçekleştirdik. Ve esnek sigmoidoskopi - TilePro'yu kullanarak, konsolda resim içinde resim görebiliyoruz. Tümörü tanımlayabildik. Hastanın iyi bir yanıtı vardı, ancak tam bir klinik yanıt olarak kabul edeceğimiz şey değildi. Ve distal rektumu zorlanmadan zımbalayabildik. Anastomozlarımı fazla dikiyorum. Bu yaygın bir şey değil. Bunun, sızıntı oranımızı azaltmamıza yardımcı olduğunu görüyoruz. Ve tabii ki bu, robotik platform ve eklemli aletler tarafından kolaylaştırılıyor ve distal pelviste ameliyat edilebiliyor. Şimdi bu bir kadındı, geniş bir leğen kemiği vardı, ama eğer istersek, bunu morbid obez dar leğen kemiğinde bile sıklıkla yapabiliriz. Düşük anastomoz nedeniyle bu güzel ve basit bir vaka olmasına rağmen onu yönlendirmeyi seçtik ve gerçekten total neoadjuvan tedavinin etkisi, özellikle yara iyileşmesinde hastalar için oldukça yıkıcı olabilir. İşte bu yüzden sağ alt kadran saptırıcı döngü ileostomisini yapmayı seçmemizin nedenlerinden biri.