Ressecção Anterior Baixa Robótica com Ileostomia de Alça de Desvio para Câncer Retal Localmente Avançado

CAPÍTULO 1

Todd Francone, sou cirurgião colorretal no Mass General e também atuo como chefe de cirurgia colorretal aqui no Hospital Newton-Wellesley. E hoje, vamos fazer uma ressecção anterior baixa robótica com uma ileostomia de alça de desvio. A paciente tem um tumor retal médio e foi submetida a terapia neoadjuvante total com FOLFOX seguida de quimiorradioterapia, e agora se apresentou para sua ressecção cirúrgica. Então, vamos começar o caso colocando o paciente em decúbito dorsal, com a perna dividida. Normalmente, a maioria dos cirurgiões pode colocá-los em litotomia. Gostamos da perna supina e dividida porque as pernas não estão no ar e há menos risco de lesão nervosa. Depois de fazer isso, o paciente será submetido a bloqueios TAP como parte de nosso protocolo de recuperação aprimorado. E então descreveremos nossa colocação de porta. Normalmente, começamos com uma incisão de Pfannenstiel para entrar, mas muitas vezes isso pode não ser viável ou não queremos nos comprometer com um Pfannenstiel. Então, faremos uma técnica Optiview ou Hasson em uma de nossas colocações de porta, mas para o caso de hoje, começaremos com uma incisão de Pfannenstiel. Provavelmente faremos um estoma de desvio para este paciente por causa de toda a quimioterapia neoadjuvante. E é provável que seja uma anastomose baixa. Então, assim que entrarmos na barriga, daremos uma olhada ao redor. Podemos ter que nos aproximar do útero para obter alguma exposição, e normalmente começaremos com uma mobilização medial para lateral para as pacientes, a menos que sejam muito magras. Então, uma imobilização lateral-medial é muitas vezes mais útil. Podemos ter que mobilizar a flexura esplênica com base na redundância do cólon. E então, uma vez que tenhamos mobilização total para fazer uma anastomose baixa, planejaremos fazer nossa dissecção de TME e, em seguida, identificar onde precisamos ressecar no reto distal usando TilePro e uma sigmoidoscopia flexível. Vamos grampear abaixo do nosso tumor, depois extrair através do pequeno Pfannenstiel, desencaixar o robô, colocar nossa bigorna para nossa anastomose EEA e, em seguida, reencaixar o robô para realizar a anastomose. E então faça algumas costuras e alguns pequenos truques que fazemos para reforçar nossa anastomose para alguns pacientes. Depois disso, faremos um teste de vazamento de ar e, em seguida, planejaremos fazer uma ileostomia de alça de desvio no quadrante inferior direito.

CAPÍTULO 2

Então, a primeira coisa que vamos fazer é apenas marcar nossa colocação na porta. Então, sempre marcamos nossas espinhas AS e, em seguida, nossa linha hemiclavicular para delinear nosso músculo reto e, em seguida, um desenho de linha do ápice do AS até a linha hemiclavicular - isso nos dá uma ideia de onde nossas portas precisam estar para qualquer anterior inferior. A maioria das pessoas o fará, ou os cirurgiões usarão uma linha reta para seus anteriores inferiores, embora tenham dificuldades na flexura esplênica, e sabemos que mesmo com o sistema mais recente, você ainda pode lutar com as colocações de suas portas e eles também podem lutar com a forma como você angula sua linha. Então, isso nos ajuda a garantir que tenhamos o ângulo certo. E então marcaremos nossas portas dois dedos para cima e para o lado da coluna AS. Essa geralmente será nossa linha básica. E então fazemos uma palmagem no lado oposto, ao longo dessa linha, e depois outra colocação de bombordo, uma palma. Ela tem um torso curto, então vamos ajustar um pouco nossas portas e usá-la como nossa câmera, isso como nosso grampeador. Este será o nosso bipolar, e então você pode encolher tudo isso e tentar colocá-los em uma linha - nosso objetivo aqui, ou o que normalmente fazemos é colocar nosso quarto braço aqui ao lado, para que pareça um taco de hóquei. E este será o nosso cárdio, e isso nos ajudará a funcionar para cima e para baixo na sarjeta paracólica. Assim, podemos, com um sistema de encaixe, obter nossa flexura esplênica, varrer para baixo e realmente cobrir todo esse quadrante inferior esquerdo. Também queremos marcar nossa Pfannenstiel, ela tem uma cicatriz de cesariana anterior, para que possamos usá-la. E geralmente vamos mantê-lo, você sabe, 3 cm para começar, mas pode precisar ficar maior por causa de seu tumor. E então, aqui, como um triângulo, deixaremos nossa porta de assistência. Aqui está o nosso estoma, algumas pessoas gostam de tentar utilizar o estoma para uma de suas portas. Isso seria difícil para ela, porque ela é tão - um torso pequeno que você terá dificuldade com sua câmera e ficará agrupado ao entrar na pélvis. Portanto, você realmente estará limitado, especialmente se estiver tentando obter sua flexura esplênica, portanto, não há necessidade de tentar minimizar suas portas. Você só quer obter uma boa dissecação, então, você sabe, mantenha sua porta longe do local do estoma.

CAPÍTULO 3

Então, normalmente, começamos com uma incisão de Pfannenstiel. Existem outras maneiras de entrar no abdômen com um OptiView ou um Hasson, mas gostamos de fazer nosso local de extração primeiro. Então começamos a fazer nosso local de extração porque colocaremos nosso paciente em Trendelenburg íngreme e depois faremos o nosso, e colocaremos nossa bigorna e ter nosso local de extração já feito torna muito mais fácil quando reencaixamos o robô. Sim. Podemos conseguir um Richardson? Então, nós apenas fazemos um pequeno Pfanny aqui. Vamos descer para a fáscia do reto anterior, e ela já teve um Pfanny aqui, então - outro? Ela tem um pouco de tecido cicatricial aqui. Então, até a fáscia anterior do reto, e vamos incisar na linha média. Aí está, vou dar isso a você. Posso ter uma amígdala? Portanto, há todo o tecido cicatricial e, uma vez que vemos o músculo, podemos abri-lo um pouco. Sim. Bem na minha direção. Há parte do músculo reto direito, estamos apenas tentando encontrar o músculo reto esquerdo ou o músculo reto direito. Sim. Isso deve passar um pouco por isso. Aqui está o músculo dela. Então, uma vez que a fáscia é dividida, podemos fazer pequenas abas para nos ajudar - nossa ferida se abre. Estou apenas recebendo uma pequena hemostasia aqui no músculo reto. Tudo bem, Kocher. Então, vamos colocar um Kocher na fáscia do reto anterior e, em seguida, fazer um pequeno retalho aqui. Obrigado. Tire isso aqui. E você só precisa ter cuidado aqui, especialmente se eles tiveram um Pfanny anterior, porque o intestino delgado pode ficar preso à fáscia posterior enquanto você sobe e você pode entrar no abdômen e simplesmente não saber e então você atingirá o intestino delgado, então você só quer ter cuidado e ir devagar. Você tem que criar essas abas - uma para fechamento e duas, ajuda seu Pfanny a se abrir um pouco mais. Então, apenas varrendo até aqui. Se você puder segurar isso, seria ótimo. E então eu vou tirar isso aqui. E apenas um pouco de anatomia atípica por causa da incisão anterior. Então, uma vez que isso varre para baixo, isso é bom, vou pegar duas pinças, por favor. Então, vamos pegar a cavidade peritoneal subjacente aqui nisso - agarre o oposto, sim. Então, novamente, entre com cuidado. Você realmente só quer ter uma retração ascendente aqui. Certifique-se de não agarrar o intestino delgado. Sim, pegue aqui. Posso ter essa luz acesa agora? Estou prestes a - sim. Eu só queria saber se é intestino delgado ou não, e se estamos no lugar certo, mas você tem que ter cuidado quando começa tão baixo, porque você também pode entrar na bexiga. Então você quer ter certeza de que está no lugar certo. Portanto, este está no lugar certo. Estamos na cavidade peritoneal. Então eu ia dividir isso. E descendo se você estiver baixo, assim, vá para o lado da bexiga. Então vá para o seu lado um pouco, sim. Ok, vamos pegar a manga. Então, usamos um protetor de feridas como faríamos quando extraímos, algumas pessoas podem simplesmente soltar a bigorna e fazê-lo intracorpóreo. Hoje vamos extrair e colocar nossa bigorna extracorporalmente, então é bom que tenhamos nosso local de extração. Então, vamos colocar essa tampa no protetor de feridas e colocar pnuemo dessa forma e colocar nossas portas, e acaba sendo um pouco mais rápido para nós. Podemos ter nosso gás ligado, por favor? Sim. Ok, vamos aceitar isso, sim. Usamos a porta do grampeador porque ela se encaixa perfeitamente aqui. Não vaza quando estamos colocando nossas portas. Está bem. Pnuemo ligado. Então, sempre que você recebe seu pnuemo, basta verificar novamente o posicionamento da porta e deseja - agora você tem uma bela cúpula para poder espalhar suas portas. Tudo bem, então é aqui que nosso estoma vai, bem aqui. E agora, como se tivéssemos uma bela cúpula para que pudéssemos reajustar nossas portas aqui. Então, um, um, dois aqui e está em alta. Então é aí que vamos acabar lá. Na verdade, podemos usar isso como parte de nosso estoma se mudarmos um pouco. Então, vamos aqui, colocar nossa porta de câmera. Então, vamos fazer um bloqueio rápido do TAP aqui. Não importa o que aconteça, você quer pelo menos 5-6 cm entre cada porta robótica. E quando você está fazendo um LAR, isso pode ser difícil quando você está se movendo por todo o abdômen, porque é uma cirurgia multiquadrante, então você meio que tem que pensar nisso em todos os quadrantes. Você nos deu o extra chato? Ela é feita de aço. Está bem. Então, aqui, você sabe, na pélvis, meus dedos provavelmente têm cerca de 2 cm cada, então você quer 6 cm. Talvez possamos pegar o fim de seu estoma. Então, quando estamos aqui, queremos estar a 6 cm de distância - 6, 6, 6, 6, e então talvez algum aperto na flexura esplênica se você tiver que ir aqui, mas geralmente você vai estar aqui, então devemos estar bem. Então, vamos fazer isso aqui, e então essa será uma de nossas portas. E geralmente é a porta do grampeador, então é uma porta mais larga de qualquer maneira. E então não precisamos fechá-lo, o que é sempre bom. Tudo bem, posso ter uma pinça? Só vou colocar essas duas portas. Então eu gosto de olhar para a minha anatomia apenas para ter uma ideia de onde está tudo. Ela tem algum omento ligado a ela... Tudo bem, então ela tem um tumor retal médio. Você pode ver que aqui está o útero dela, teremos que juntar isso. Posso inclinar os pacientes para o lado direito? Então, apenas para obter o intestino delgado, normalmente coloco o intestino proximal para o lado direito antes de colocá-los em Trendelenburg. Isso ajudará a expor o IMV. Sim. E então eu vou pegar um pouco de Trendelenburg. Então, novamente, tire esse intestino delgado do quadrante superior esquerdo primeiro e veja sua anatomia aqui. E então o omento meio que nos impede de fazer isso, mas conseguiremos isso eventualmente. Às vezes você pode colocar todo o seu intestino delgado no lugar certo, desde o início, um paciente bom e magro como este, será bom. E podemos ver se temos alguma redundância, o que temos. Oh ei, sim. Isso parece muito bom. Tudo bem, então vamos levantar isso para alguma exposição. Isso realmente não requer alguma mobilização da flexura esplênica, mas pelo menos faremos nossa margem lateral aqui. E podemos falar sobre mobilização se precisarmos. Então, a única coisa que queremos fazer é ver onde está nosso cólon transverso em relação à nossa porta epigástrica aqui. Então vai ser uma palminha. E então vamos mudar isso um pouco. Então aqui está o nosso porto aqui, largura de mãos. Você não quer ir muito medial, porque isso o impedirá de fazer uma dissecção médio-lateral. E você também não quer ser muito baixo. Você quer estar acima do estômago ou acima, ou pelo menos cefálico no cólon transverso. Caso contrário, se você estiver aqui embaixo, seu braço atingirá os braços robóticos quando você estiver tentando chegar à flexão esplênica e você não quiser fazer isso. Então você quer ser mais alto para que seus braços estejam sempre balançando em direção à cabeça. Então, Sarah vai colocar um bloco TAP aqui. Gaze grande, esponja. Tudo bem, então - e então, nossa flexura esplênica - vamos percorrer todo o caminho até aqui. Então aqui está a costela dela aqui, margem costal. Vamos sair lateralmente, aqui. Então, bem ali. Sim. Sim. Ok, bom, então vamos colocar isso aqui. Vou colocar minha porta de assistência ... E, novamente, será triangulado entre essas duas portas aqui. Você não quer ser muito lateral, porque então seu assistente terá problemas para superar o intestino delgado. Eles atingirão o intestino delgado enquanto tentam ajudá-lo e então você perderá sua exposição. Então você realmente quer tê-los na posição, você pode ver que este será um bom lugar para Sarah. Usamos uma porta AirSeal. Portanto, é insuflação de jato, por isso ajustará constantemente sua pressão. Você tem o adaptador para isso. Coloque nossa porta de grampeador agora. Isso significa que está pronto. Não fazemos isso imediatamente porque às vezes pensamos que podemos não grampear, então deixaremos o 8 dentro, mas nos sentimos confiantes de que devemos ser capazes de fazê-lo hoje. Você tem o adaptador para os 8's? Sim. Tudo bem, agora vamos atracar.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, venha direto. Sim. Venha direto, direto, continue vindo. Venha direto, não vire ainda. Continue vindo, tudo bem, comece a virar. Sim, continue girando e entre enquanto estiver virando, vire em direção à cabeça, entre um pouco mais, recue um pouco, pare. Muito bom trabalho. Empurre todos os braços para trás da linha de laser verde. Instale o endoscópio para direcionamento. O espaço de trabalho pode ser limitado se a segmentação for ignorada. Então, como colocamos esse braço no quadrante superior esquerdo, agrupamos todos os nossos dois, três e quatro no quadrante inferior direito. E isso nos dá acesso, podemos balançar, mas quando isso é perpendicular, esse braço pode se mover para cima e para baixo na calha paracólica do lado esquerdo com bastante facilidade. Se você achar que está batendo em dois, então você pode soltar o cotovelo em dois, você pode deslocar tudo um pouco para a direita. Às vezes, esse posicionamento da porta limitará você a tentar obter o IMV, o que significa que você pode deslocar quatro, três, dois para o lado esquerdo do paciente. Isso lhe dará mais acesso medial e, em seguida, esse braço será mais um movimento para cima e para baixo ou trará o cólon esquerdo até a pélvis para se deslocar, dar a você essa tração. Essa é a doca. Okey.

CAPÍTULO 5

Então aqui está ela, sim, aqui está a pélvis dela. Aqui você pode ver seu ureter direito aqui, percorrendo seu promontório ilíaco e sacral aqui. A bifurcação está aqui em cima. Sabemos que temos que operar a pélvis para ela. Ela tem um tumor retal médio, então precisamos tirar isso do caminho. Então, vamos começar juntando isso com um Prolene. Então o sistema vai colocar isso em prática. Pode estar batendo em nosso - bom? Aí está. Vamos colocar isso na cúpula do útero aqui. E começamos tirando isso do caminho. Você pode puxá-lo um pouco mais apertado? Sim. Está bem. Vou pegar uma tesoura quando você estiver pronto. Ok, então, novamente, aqui está nossa anatomia aqui. Você pode ver o ureter direito muito bem ali. O ureter esquerdo ficará aqui embaixo do mesentério colônico. Às vezes, se eles são muito finos, você pode ver. Há um ilíaco lá. Ela é super magra. Às vezes, ser magro não é tão bom porque os aviões são um pouco mais resistentes, mas você pode ver o ureter dela bem ali. Tendão ureter, gonadal, psoas, então vamos começar mobilizando esse cólon aqui. E, novamente, isso não parece um paciente que precisaremos mobilizar sua flexura esplênica, mas podemos fazer alguma imobilização lateral-medial. Então, usamos monopolar apenas para liberar isso e sempre queremos estar dentro da linha branca de Toldt. Caso contrário, você acaba no retroperitônio. Está apenas imobilizando isso de forma lateral a medial, aqui. E, novamente, ficar no lado do mesentério da linha branca. Não se esqueça do seu quarto braço, que pode ajudar a retrair sua anatomia do seu RP e mantê-lo fora de - mantenha suas estruturas de RP fora de perigo. Por isso, tentamos ensinar nossos residentes a fazer movimentos pequenos e rápidos, utilizar seu quarto braço. É muito mais fácil do que com a laparoscopia porque você não precisa tentar manter sua câmera em um só lugar. Então, aqui vamos apenas fazer alguma mobilização lateral-medial. Sarah está agarrando rio acima no cólon para ajudar a delinear a anatomia. Assim, podemos tirar esse omento, que parece estar atrasando nossa dissecação. Então, aqui, apenas restaure nossa anatomia - Spot está aqui. Estou apenas tirando o omento - anexos ao cólon sigmóide. Usando esse quarto braço apenas para retrair dessa maneira, provavelmente poderíamos arrotar aquele braço, Sarah. Portanto, não tenha medo de usar os dois braços. Okey. Então você pode ver que ela ainda tem intestino delgado escondido, e Sarah vai mover isso. Sim. Okey. Estou apenas olhando para a anatomia, aqui. Aqui está nosso cólon descendente. Aqui está nossa flexura esplênica, provavelmente cólon transverso distal aqui, neste momento. Você pode ver o IMV dela, bem aqui. Está saindo, tem um galho bem ali. Aqui está o nosso ramo ascendente da cólica esquerda. IMA está caindo. Veja sua anatomia subjacente. Aí está o rim dela, e você pode ver como isso desce. Aqui está sua artéria marginal descendo e é isso que a maioria de nós - você pode ver quanto tempo é a cólica esquerda, o ramo da cólica ascendente, normalmente isso não é um fator limitante para o comprimento. Você pode ver como isso é em relação ao nosso ureter aqui. Vaso gonadal. Às vezes você vê demais, certo, Sarah? Tudo bem, então ainda podemos nos mobilizar, aqui agora, apenas para mostrar a vocês nossa mobilização lateral-medial. Muitas vezes fazemos um medial para lateral, mas quando é ... Ah, acho que o avião dela está aqui, o que você acha? Sua mesentary é tão fina que às vezes é difícil de ver. Tão magro. Você pode ver aqui com o braço que, se você tiver uma flexão maior do que o planejado, ele pode ser limitado em relação ao que ele pode fazer por você. Portanto, muitas vezes será apenas um movimento para cima e para baixo ou apenas trazendo o cólon para baixo na pélvis. Novamente, não é alguém para quem acho que precisamos mobilizar nossa flexura esplênica. Então, aqui está apenas tentando entrar no avião certo aqui. Na maioria das vezes, todos esses navios afundam. Há o Psoas. Então, aqui, você está chegando perto do seu ureter. Aqui está o seu ilíaco. Seu ureter está bem aqui. Só porque você pode ver isso não significa que está fora de perigo. Então, novamente, esse braço lateral, um, está apenas retraindo coisas do RP. Mantenha essa anatomia - novamente, às vezes esses pacientes mais magros são mais duros porque seus planos são muito finos. Então este braço pode balançar para cima. À medida que sobe a sarjeta paracólica, pode atingir o braço dois. Então, novamente, você pode soltar o cotovelo do braço dois se estiver batendo nele. Você pode ver que isso pode girar sobre si mesmo aqui com bastante facilidade. Então agora estou operando acima. Está se movendo dessa maneira. Este braço está se movendo dessa maneira. Aí está o nosso rim. Okey. Não quero fazer muito mais, mas se quisermos apenas mostrar a eles o IMV novamente. Então, outra abordagem para fazer é a flexão esplênica, se você fosse fazer isso, isso é apenas o estômago caindo, aqui. Seu mesentério é tão fino que, se precisarmos de comprimento, pegá-lo e dissecá-lo, ficar embaixo aqui e varrê-lo dessa maneira. Anatomia agradável. Ok, vamos descer para a pélvis. Você pode arrotar esta porta? Ela vai puxar essa porta, eu posso sentir isso, eu me sinto restrito. Ela tem uma pequena cavidade peritoneal aqui. Ao varrer para baixo, você tem que se mover como uma unidade, ou então seus braços colidirão ao lado da cama. Então você pode ver a tinta dela aqui embaixo e vamos verificar a localização do tumor também. Então, vamos empurrar tudo isso para cá. Na verdade, queremos fazer uma partida medial-lateral aqui. Então, a maneira de fazer isso às vezes é simplesmente pegar o mesentério aqui. Você pode ver o IMA - o IMA está aqui. Você pode ver isso meio que correndo. Aqui estão seus ilíacos. E o que você normalmente procura é esse arco - ao longo dos mesentérios, então algo assim. Então, se for para o cólon, geralmente é apenas um ramo. Se está descendo para a pélvis, geralmente está certo. E o que você quer fazer é... Inicie a dissecação. Deixe a dissecção pneumo dizer para onde ir, assim. Enquanto você está segurando aqui, a próxima manobra é pegar isso, seu bipolar, e depois varrer para cima. Novamente, você quer dar a si mesmo tração suficiente para colocar sua anatomia em funcionamento, nunca cavando um buraco, apenas abrindo-o. E, novamente, agora estou tentando entrar no plano certo. Lá está o ureter dela novamente. Através do mesentério. Mantenha esse ureter baixo. E agora você está entrando no plano certo, aqui, embaixo do mesentério. Então isso acabou. E antes de iniciar sua dissecção de TME, é muito bom ter a anatomia bem ajustada. Empurre este ureter para baixo. Apenas boas ações C como esta. Abaixe esse ureter. Você tem que ter isso de volta aqui. Bem, algumas pessoas, quando fazem um TME, querem ligar muito rapidamente e liberar isso, eu realmente não faço isso. Eu gosto de manter meu IMA intacto. Acho que proporciona uma melhor retração à medida que entro na pélvis, podemos ver que o ureter ainda está subindo, bem aqui. Okey. Então, novamente aqui - aqui está o seu ilíaco, aqui está o seu ureter percorrendo o ilíaco.

CAPÍTULO 6

Então, à medida que avançamos para o nosso TME, você deseja obter retratação. Então, se você vai operar aqui, você quer obter tração aqui. Então eu vou trocar de mãos. Tudo bem, então descendo para a pelve do lado direito, no lado posterior, você tem sua sucção aqui, ou pode lhe dar retração lateral, se você precisar. Esta mão puxa o reto para fora, e estes são os dois operando, com dois e quatro - dois e quatro. Quando for o esquerdo, o assistente segurará o reto para o lado direito do paciente e operaremos ao longo do lado esquerdo. Ela tem um pouco de mesentério flexível. Acho que essa parte da dissecação do TME às vezes pode ser difícil. Você quer baixar os nervos hipogástricos, eu vou mostrá-los a você. Então você quer ficar no mesorreto. Você pode começar a ver algum nervo sendo puxado para cima aqui. Então você quer ficar ao longo do mesorreto. Se você ficar muito baixo, é mais provável que fique nervoso. Veja o ureter ao fundo. Aí está o nosso nervo bem ali, hipogástrico esquerdo. E você começa a ver o plano aéreo através do plano furado do TME aqui. Mais uma vez, apenas me dando uma boa tração aqui. Aqui está o ureter direito, então não quero puxar muito para cima. Você pode ver isso aqui. E, novamente, não mergulhe aqui. Este é o promontório sacral, mas se você for muito fundo e tentar ficar longe do mesorreto, poderá entrar no plexo pré-sacral, no plexo venoso, e isso causará muito sangramento e problemas. Então ela tem esse mesentério flexível, estou dando uma boa retratação aqui. Eu realmente não estou vendo isso, mas você sempre pode acomodar dessa maneira. Você pode começar a ver o nervo direito dela ali mesmo. Aí está a coragem dela. E então você pode ver aquela mão esquerda, retraindo-se para trás, realmente levantando, dando-lhe aquele plano areolar. Vamos ver aqui. Mais uma vez, ficar bem mais alto. Aí está a coragem dela. E apenas recuando, você pode ver partes de sua pélvis aqui. Portanto, você quer ter certeza de que não está atravessando e entrando na parede lateral. Então, à medida que você anda por aí, você está varrendo. Você dá varreduras suaves como essa para ajudar a delinear sua fáscia mesorecal E, novamente, os planos - permanecendo na fáscia mesorretal e longe de seu pré-sacral. Veja aqui, se eles tiverem uma pélvis estreita, ao tentar ir para o lado esquerdo, você pode acertar sua câmera, então você quer mudar de quadro. Esta é a sua retratação para cima e para cima. E então eu vou te dar uma pequena ideia de onde ir, e você pode até usar seu pulso para acomodar. Então, estamos descendo e podemos fazer nosso lado direito. Você pode ver como estou recebendo retração lateral de Sarah. E então você faz como esses movimentos de varredura, porque eles os abrem como um zíper. Ou um "zippah" se você for de Boston. Certo, Sarah? "Zippah" Tudo bem aqui, então aqui vamos fazer anterior. Então Sarah vai segurar isso para mim. Você quer comprar uma câmera? Eu tenho um ponto no meu olho esquerdo. Okey. Então você pode ver aqui onde o tumor dela provavelmente está, então queremos ficar longe disso. Então, vamos começar mobilizando suas reflexões peritoneais anteriores. Então você pode começar aqui e ir até lá. Eu gosto de me dar uma ideia de onde está o avião. Você quer ver onde está a vagina dela. Aqui está o útero dela. Aqui está a junção entre os dois, então vamos começar aqui. Então, o que você está procurando é obter o septo retovaginal aqui. Se você está sangrando, geralmente você está muito baixo, você está muito alto na vagina. A vagina vai sangrar em você. Pacientes mais magros, você também pode entrar na parede retal, então você só quer ir devagar até obter o plano certo. Deixe-me ver, temos um bom avião aqui. Vamos ver aqui, o avião não é tão bom, mas talvez no avião errado, então só queremos ter certeza - voltamos aos trilhos. Isso parece perto da vagina, certo? Então, queremos colocar essa parede vaginal aqui. Não há problema em estar no plano errado quando você começa, apenas certifique-se de reconhecê-lo. Ok, nós vamos - sim. Venha. Ela vai continuar segurando isso para o lado esquerdo. Agora vamos derrubar o lado esquerdo para equilibrar isso. Então, aqui está o nosso mesentério, e se fizermos uma boa dissecação, devemos ser capazes de deslizá-lo para baixo, e você pode ver isso. Então, quando você está vindo aqui, sempre dizemos aos moradores, não agarrem muito ao longo de sua parede lateral. Isso lhe dará sua retração lateral. Este pulso se dobra para cima. Este pulso se dobrará para baixo para que você possa operar entre os dois. E então seu braço dois se puxará para o quadrante superior direito enquanto você puxa para baixo para dar a você essa tensão, contratensão. E você pode ver aqui de novo... Seguindo nossa dissecação para baixo. E você pode ver, enquanto estamos descendo aqui, a dissecação não é tão clara, obtendo o promontório. Novamente, apenas fazendo um pouco posterior aqui. E depois de delinear seu pôster, isso ajuda a delinear sua lateral. Você quer ter certeza de não ficar muito lateral com os nervos, ok? Você volta. Segure isso assim, Sarah. Então, em algum momento, vamos verificar e ver - às vezes a tinta se espalha tão difusamente que não podemos dizer onde está nosso tumor, então vamos fazer uma verificação de assinatura flexível. Você pode ver aqui, o avião pode estar um pouco fora daqui. Tudo bem, Sarah, eu vou pegá-lo. Então, do lado direito, eu agarro, vou ficar assim, basta seguir isso. Você pode ver aqui, isso vai lateral, você pode ver essa marca aqui, essa ação C aqui. Então é aí que vou apontar para minha dissecação. Espere aí. Então você está apenas tentando descer e equilibrar nossa dissecação. Então, aqui você pode ver novamente, lembre-se de que você ainda não fez seu IMA, então não puxe muito para cima e queira novamente, ficar em cima do seu... Então, com o robô, você pode realmente descer para a pélvis. Às vezes, a anatomia do paciente pode ser obstrutiva, como o promontório, como você pode ver aqui, nossa câmera é um pouco limitada, mas ainda temos um bom acesso. Essa é a parede lateral, eu posso dizer. Pequenas varreduras como essa podem delinear sua anatomia muito bem. Vamos ver aqui. E continuaremos trabalhando em círculo, enquanto trabalhamos, sejam eles mais finos ou grandes, você ainda pode usar essa técnica para limpar seu reto. Você pode ver aqui, um pouco perto da vagina aqui. Aqui está a parede retal. Ok, vamos verificar.

CAPÍTULO 7

Sim, vamos fazer o TilePro. Sim. Então, vamos ocultar isso e ver onde estamos. Então, se você estiver sozinho, você sempre pode deixar isso aqui, ver onde está seu instrumento e então faremos uma assinatura flexível ao lado da cama. Portanto, o TilePro é um picture-in-picture. Ele colocará a assinatura flexível diretamente no seu console. Então, se você tem alguém com você, como um residente, eles podem fazer a assinatura flexível e isso pode ser útil. Não temos um residente hoje, então vamos fazer a assinatura flexível por conta própria. Oh sim. Está bem. Então aqui estamos. Você está ocluída, Sarah? Mm-hmm, estou ocluído. Então aqui está a tinta dela. E há o tumor dela lá, viu? Aqui está seu tumor residual. Este paciente recebeu terapia neoadjuvante total. Isso é o que consideraríamos, não uma resposta completa. Então a questão é... Aí está o recuo do nosso porto, veja como está recuando? Sim. Você pode mover isso? Você pode mover esse instrumento para cima e para baixo? Sim. Então, se é onde estamos - então é aí que está nossa dissecação. Você pode ver que estamos bem abaixo do nosso tumor. Então é aí que podemos dissecar. Faremos um pouco mais, mas queremos ter certeza de que temos uma boa margem. Você pode ver que aqui está o nosso tumor e depois fazer isso de novo, Sarah. Você pode ver, mesmo quando você não tem um residente ou alguém útil, você pode ter alguém para fazer isso apenas deixando o instrumento lá, e então você pode ver que vai deixá-la com um bom reto distal para a função. Okey.

CAPÍTULO 8

Então, só um pouco mais só para esclarecer. Oh uau. O que aconteceu lá? Você pode ver aqui, apenas limpando essa dissecação aqui. E neste ponto ela vai descer. Esse é o mesorreto dela já cônico. Tudo bem, Sarah, você pode pegar isso de mim aqui? Sim. Sarah, você pode puxá-lo direto para mim? Vamos tirar essa vagina daqui. Aqui está nossa parede retal. Aqui está a nossa tinta. É aqui que estávamos. Vamos grampear aqui. A maior parte do mesorreto está para cima. Todo o mesorreto está para cima, posteriormente. Essa gordura, podemos simplesmente limpar. O mesorreto, você pode realmente entrar facilmente. Coloque o bipolar aqui, podemos facilitar isso. Pode muito bem levá-los agora. Você não quer grampear neles, eles vão sangrar. Você pode ver aqui, estamos limpos. É aqui que estávamos, sim. Devemos verificar novamente? Só para ter certeza?

Então você vai segurá-lo assim, então é aqui que estou olhando aqui. Aqui está, obrigado. Ela é difícil de distender. Seu ânus é como sem patchless, então você tem que colocar um... Okey. Tudo bem, você pode movê-lo? Sim. Então, poderíamos até ir um pouco mais alto. Sim. Okey. Então faça de novo? Okey. Está bem.

CAPÍTULO 9

Tudo bem, vamos pegar o grampeador. Sim, e eu vou tirar uma câmera limpa. Então, muitas maneiras de fazer o grampeador. Vamos usar um verde de 60. Eu sempre uso um verde no reto. Veja que a pélvis está dissecada aqui embaixo. Nós limpamos o reto aqui. É para onde iríamos. Muitas pessoas ficam presas tentando se deparar assim, mas é muito razoável se deparar com isso de baixo, de uma vertical para - ou ventral para dorsal. Quando eles são uma pélvis bem larga, você pode tentar descer assim. Nela é bastante viável fazer. O que você não quer fazer é bater na vagina. Então nós vamos... Veja o reto, muitas vezes - e muitas vezes você não vai conseguir em um. Sarah, você pode segurar isso para mim? Às vezes você precisa de ajuda aqui. Se você não vai encontrá-los uma vez, não é grande coisa. Apenas certifique-se de levantar o mesorreto. Vejo que temos um defeito em nosso mesorreto por retração. E eu só estou tentando puxar isso para cima. Então, sabemos que nos enganamos. Então, antes que eles o retirem, você tem que endireitá-lo para eles. Você pode ver que fizemos uma vertical. Tudo bem, queremos manter a vagina fora do caminho. Tem a vagina, certifique-se de que está bem limpa. Precisaremos de uma segunda carga. Sim, você pode se retratar. Vou pegar uma tesoura. Ela teve um pequeno sangramento do mesentério lá embaixo. Isso é apenas... Você pode ver aqui - aqui está o fim do nosso reto aqui. Aí está o fim da nossa linha básica, então estamos bem. Você pode ver o defeito de retração do nosso mesorreto aqui. O resto - parece bom. Okey. Às vezes, costuramos nossas anastomoses. Lá vamos nós. Okie doke, isso parece melhor. Tudo bem, então aí está o nosso coto retal.

CAPÍTULO 10

Coloque isso de volta, nosso espécime. Então, agora vamos dissecar nosso pedículo. Aqui está o nosso cólon muito redundante. Aqui está o nosso pedículo IMA. Sempre tentarei preservar minha cólica média do ramo esquerdo, que estará bem aqui. Esta é uma ligadura alta, aqui. Então você pode ver aqui, aqui está o nosso IMV. Aqui está nosso galho esquerdo - aqui está nossa cólica esquerda, então vamos levá-la rio acima a partir disso. Vou levar o selador de vasos.

Você pode ver que o ureter está abaixado.

Esse é o IMV que tomamos, e agora vamos tirar nossa cólica esquerda - ou IMA. Certifique-se de encontrar o vaso inteiro, você pode ver que tem uma grande queimadura lá. Eu costumo deslizar para cima, queima dupla.

CAPÍTULO 11

Ok, então, uma vez que o IMA é tirado, vamos dar uma olhada e ver o que desce e onde vamos fazer nossa anastomose. Temos muito comprimento. Então, algo assim. Normalmente eu gosto de usar o cólon descendente, é um tecido melhor. Então, uma vez que fazemos isso, aí está o nosso pedículo. Certifique-se de que seu mesentério esteja reto. Sarah, eu ia entrar e ajudar a levantar isso para você. Então vamos apenas marchar, certificando-nos de que seu ureter está abaixado. Vamos nos preparar para o ICG, por favor? Então, vamos verificar o ICG para avaliar as perfusões. Isso é particularmente útil quando é intracorpóreo. Quando extraírmos, colocaremos a bigorna, também poderemos observar a perfusão. Se você está fazendo tudo intracorpóreo, o ICG é muito útil. Ok, vamos dar.

CAPÍTULO 12

Portanto, não apenas verificaremos nosso ICG da perfusão do cólon, mas também nosso coto retal. Lá vamos nós. Boa perfusão até onde transeccionamos. E então vamos verificar nosso coto retal, que também tem boa perfusão. Okey. Então...

CAPÍTULO 13

Agora vamos dar a Sarah nossa parte do nosso espécime. E então vamos para a cabeceira da cama e colocar nossa bigorna. Então, aqui estão nossos locais de extração, que já fizemos. Onde fica? Bem ali? Ooh, isso foi quase perto. Isso foi por pouco. Então, desde que o tumor retal não seja muito grande, podemos tirar isso - outro babcock. E, novamente, acho que temos uma lesão de retração do nosso mesorreto, mas contanto que você não esteja deixando o mesorreto para trás, essa é a maior história, então aqui ... Vamos ver aqui. Você pode sentir o tumor ali mesmo. Sim. Sim, e há nossa linha de grampo escalonada que encontramos, mas tudo bem porque vamos usá-la para - onde encontramos nosso estoma. Então, novamente, quando você retira, você quer ter certeza de que não está torcendo nada. Então, temos que verificar nossa orientação e ver se isso está um pouco distorcido. Portanto, destorça e verifique novamente. Então foi aí que nos dividimos. Vamos um pouco mais. Podemos abrir o grampeador 28 francês Covidien EEA, por favor. Legal. Posso ter um Kelly? Eu vou amarrar. Sim, apenas divida isso. Você pode ver, temos uma boa perfusão lá. Confirma o que estávamos fazendo com o ICG. Certo? Essa é a coisa. Sim. Agradável e apertado. Vou pegar uma tesoura. Então, temos nosso site onde vamos colocar nossa bigorna. É bom e perfundido. Sem tensão na anastomose.

Então, agora vamos colocar o cordão da bolsa para que possamos prender a bigorna. E usamos um dispositivo de cordão de bolsa, é reutilizável. Você pode ver aqui, tem buracos de cada lado. Vou colocá-lo no grampo aqui. E então usamos um Prolene 2-0 em uma agulha Keith. Você sempre desce primeiro. Isso vai deslizar. E deve deslizar bem e facilmente. Sai do outro lado, e então subimos. Sim. Os pequenos orifícios são difíceis de ver. Tudo bem, para que possamos cortar a agulha. Então precisamos de um estalo. Tudo bem, vou pegar uma maionese curva. Você tem uma almofada de colo para mim? E eu vou pegar um grampo Kelly. Certifique-se de que você não vai derramar. Corte isso. Aqui está o nosso espécime.

CAPÍTULO 14

Sim, vamos abri-lo. Portanto, nosso cordão à bolsa já está no lugar. É bom e rápido aqui. Normalmente dilatamos um pouco o cólon com o dedo, certifique-se de que isso entre corretamente E então... Eu deveria ter deixado você fazer isso. Tudo bem. Desculpa. Não sei por que, no modo. Então, queremos deslizar isso para baixo. Aqui. Okey. Agora vamos amarrar isso. Ok, tesoura, eu peguei. Vou pegar uma amígdala. Você sabe, eu não sou de Boston porque digo amígdala, as pessoas de Boston dizem Schnidt. Tudo bem, você pode segurar isso assim, e então vamos limpar esses vasos porque eles vão sangrar. E você está grampeando Tudo bem? E então apenas Bovie aqui. Isso é bom. É isso. Parece muito bom. Vamos apenas colocar isso de volta. Se couber no nosso pequeno orifício. Ok, então basta colocar a tampa e colocar nosso pnuemo. É isso. Então, esse é um dos benefícios de fazer esse Pfanny primeiro, porque depois é super rápido. Especialmente se você tem um paciente maior e um Trendelenburg mais íngreme, às vezes é mais difícil fazer o Pfanny e depois fazer a bigorna, só leva um pouco mais de tempo. Então, quando você está fazendo isso logo de cara, é bom. A única coisa que você está fazendo é se comprometer com um Pfannenstiel, então se você acabar convertendo para um aberto, isso pode ser um problema maior. Tem muito comprimento. É bom não ter tensão, então, novamente, você quer ter certeza de que não está torcido. Então, apenas verificando nosso mesentério aqui, o mesentério não tem torção. Tudo bem, então eu faço algumas coisas que algumas pessoas podem não fazer, que é colocar um cordão de bolsa em volta do meu espigão distal, o que me dá um bom donut distal. Normalmente, apontamos exatamente para onde ele cruza, o que me mantém longe da vagina e também me dá a capacidade de costurar demais a anastomose, se necessário.

Então, antes de mais nada, certifique-se de estar no buraco certo. Certifique-se sempre de que seu espigão esteja de volta quando estiver colocando o grampeador. E Robin estava dilatando os esfíncteres anais, então vamos apenas olhar e ver, e só queremos aquela linha de grampo cruzada ali mesmo. Isso parece bom? Parece bom, certo? Então, vou abri-lo. Ok Robin, apenas segure assim. Peguei você. Peguei? Sim. Então ela vai segurar assim, eu vou empurrar o espigão - empurrar o intestino no espigão. E, novamente, isso é para me dar um bom donut distal, que geralmente é o donut mais fraco. A maioria das pessoas se preocupa com, você pode ver que nós - vamos deslizar isso para baixo para que a linha de grampo de cruzamento desapareça, mantendo o - ok, vou levar meu motorista de agulha.

E é algo que você realmente não pode fazer, a menos que tenha um robô. Porque a sutura na pelve é muito mais fácil. Então, novamente, pegando isso e apenas garantindo que estou colocando essa linha de grampo no meu donut, para que não - eu não tenho nenhuma linha de grampo cruzada aqui. Okey. Você pode simplesmente me dar o selador de vasos.

Então, quando estamos anexando isso, você realmente não precisa de nenhum instrumento especial aqui. A chave é apenas entender o aspecto lateral disso, para que ele fique pendurado. E então seu outro instrumento pode apenas guiá-lo. E você quer ter certeza de que é bom e ver como ele desliza e você quer ter certeza de que ele clica. Clique. E então você pode testá-lo. E certifique-se. Então, novamente, certifique-se de que seu mesentério não esteja torcido. Robin, traga as mãos para a esquerda do paciente. Aí está, legal. Ok, apenas encerre. Agradável e lento, você o verá sair. Sim, continue. Ela vai fechá-lo até que fique verde. Vá devagar, Robin. Olhe para o grampeador, é verde? Verde. Ou, como diz meu mentor, sempre confie, mas verifique, certifique-se de que parece bom. É bom? Tudo bem, então abaixe a segurança primeiro. Peguei você. E então vamos esperar 20 segundos, tirar o edema e depois tentar apertá-lo um pouco mais. Tudo bem, aperte um pouco mais. Isso é bom. Ok, segurança aumentada. Punho de junta branca. Oh, tudo bem, eu vou fazer isso. Tudo bem, então... Então, vamos dispará-lo, aperto de junta branca aqui, segurá-lo por cinco segundos. Cinco, então a segurança volta para baixo, depois quatro meias voltas: uma, duas, três, quatro, ouve um clique, outra meia volta. E então estamos apenas lentamente... Atirando nisso. Às vezes, se ficar preso... Então, se o grampeador ficar preso, você tem que empurrá-lo para dentro e depois empurrá-lo para fora. Lá vamos nós. Não entre em pânico. Então, vamos apenas verificar nossos donuts. Nosso donut distal será enviado porque este é um caso de câncer. Você pode ver que é um donut bonito e robusto. Semelhante ao nosso donut proximal. Então isso será enviado para a patologia.

E agora vou costurar minha anastomose, especialmente, você sabe, antes, antes da terapia neoadjuvante total. Com apenas quimiorradioterapia, costumávamos deixar esses pacientes andarem sem nenhum estoma se você pudesse costurá-los assim, mas com a terapia neoadjuvante total, é um pouco diferente. Então, estes são de espessura total. Estou apenas passando, 360 em torno de nossa anastomose, para reforçar nossa linha básica. Sarah, posso apenas obter uma câmera rápida limpa? Então, isso é apenas, alguns de nossos donuts foram cuspidos quando grampeamos. Isso não é um problema. Vamos ver aqui com a câmera de 30 graus e o controle de sua própria câmera e os instrumentos articulados, é muito fácil - ou pelo menos facilita, costurar na pélvis profunda aqui. Portanto, gostamos de fazer isso para nossas anastomoses, especialmente se não estivermos planejando desviar. Ajuda ter um assistente incrível. Sarah vai nos segurar à direita do paciente. E vamos continuar nossa costura. Vamos ver, já estamos em torno da maior parte disso. Okey doke. Então, essa é uma costura de 360 graus de sua anastomose distal. E agora é só verificar nossa conexão. Vamos colocar o paciente de volta em um Trendelenburg um pouco reverso. Na verdade, devemos ser bons, porque ela está em 17 anos, sim.

CAPÍTULO 15

Okie doke. Vamos fazer nosso teste de vazamento. Então o TilePro está ligado. Alguma bolha? Sem bolhas. Então, olhando para a tela, sem bolhas, você pode ver aqui. Aí está a nossa anastomose, lindo rosa e rosa. A maioria das pessoas se preocupa com estenose ou estenose de costura excessiva. Você pode ver isso, esse não é o caso. E estamos no reto distal. Portanto, fica a menos de 7 cm da borda anal. Ela pegou T e T, então ela está se divertindo, mas é bom saber que não há vazamento de ar, nem bolhas, rosa e viável acima e abaixo da anastomose. E então fazemos o teste de toque altamente específico, apenas para garantir que não haja bolhas saindo. Ok, estamos bem.

CAPÍTULO 16

Parece bom. Então, vamos colocar nosso mesentério aqui, nosso omento. Se eu puder ver. Está bem. Preciso encontrar nosso TI. Aqui está o nosso TI, você pode ver o véu. Okey. Então você tem que cortar isso antes de terminar, ou então vai sangrar em você. Sarah, você pode apenas aspirar um pouco mais disso? Normalmente, dependendo do caso, deixo um ralo, mas ela é bonita e seca. Então aqui está o nosso TI, cerca de 15-20 cm rio acima. Bem aqui, Sarah vai entender. Você está pronto? Sim. E vamos pegá-lo através da porta 12, que será nossa porta de ostomia. Tudo bem, parece bom. Desacoplando o robô.

Esta porta de trocarte de 12 mm será o nosso local de estoma. Então, vamos fazer uma incisão de disco de 1 cm aqui. Sarah, você pode segurar isso? Então eu gosto de chanfrar minha incisão, deixar a derme lá, para que seja mais fácil costurar. E estamos com sorte, obviamente, porque ela é super magra. Você meio que odeia desviar neste caso porque tudo correu tão bem, mas nós realmente nunca sabemos o que a quimioterapia e a radioterapia fazem. Tudo bem, podemos obter um afastador S? Então, estamos apenas fazendo uma incisão cruzada em nossa fáscia apenas para obter o suficiente, sim, e então vamos dividir a parte posterior, da mesma maneira. Tudo bem, e vamos puxar o intestino para cima assim. E então só temos que verificar nossa orientação. Sim, então vamos verificar a partir daqui, só para ter certeza de que não estamos distorcidos aqui. Esse é o nosso distal, e aqui está o nosso membro distal. E então há o véu, e aqui está nosso membro proximal aqui. Se fôssemos despejar isso, ele viria à tona. Aqui está, basta prender isso para o lado. Na verdade, não quero tirar muito. Então você apenas prende o mesentério e podemos desligar o ar. E é isso. Então, vamos fechar nossas incisões. Tudo bem, vamos fechar nosso Pfanny primeiro. Podemos obter um número um Vicryl, Rich e duas pinças. Então, vamos fechar a cavidade peritoneal primeiro. Vou levar uma pinça de dente também. Então ela ficou com uma pequena cicatriz. Então, sim, comece do meu lado, comece assim. Venha assim, sim. Sim. Minúsculo. Eu sei. É uma agulha grande para uma pequena incisão. Venha-não, de dentro para fora. Sim, sim, sim, sim. Bom. Tudo bem, vamos amarrá-lo e depois executá-lo. Então, novamente, se o tumor for maior ou for um mesorreto maior, você terá que aumentar o Pfanny, mas este é um bom começo e é algo fácil de fazer. A primeira coisa é garantir que você não interrompa sua amostra oncológica durante a extração, mas é bom poder fazê-lo através de uma pequena incisão. Você pode levá-lo em um. Tanto faz. Eu posso levá-lo em um? Certo. Então, ao fechar isso, certifique-se de não ter intestino delgado. Em seguida, você passa por sua lista de verificação de como quando está fechando. Então você se certifica de que sua anastomose parecia boa, mesentério, não houve torção, coloque seu omento onde ele pertencia. Vamos pegar um PDS número um. Podemos ter Bonney's também? Posso ter o outro... Então, usamos um PDS apenas para fechar isso. Nossa fáscia, então vou começar por dentro. Você quer ter certeza de que não terá músculos. Esta é uma agulha grande para um pequeno... Eu sei, essa foi a minha luta. Acho que eles pegaram a agulha errada, embora esteja tudo bem, podemos mantê-la aqui. Então, novamente, tente não obter nenhum músculo, se o músculo rasgar, ele sangrará. Você pode ter um grande hematoma em sua incisão de Pfannenstiel e nem saberá. Então, vamos pegar a fáscia aqui. Relaxe nisso. Você quer que eu te siga ou não? Sim. Parte disso é - porque ela tem a cicatriz, então a cicatriz não está esticando com ela. Não, não puxe para cima. Só vou ver se consigo o canto. Só tenho que ter certeza de que quando você está, você não está apenas tirando cicatriz, você está realmente ficando com fáscia com esses Pfannys, porque você não quer ter uma hérnia. Esse deve ser o último. Com as fáscias fechadas, então apenas fechamos a pele. Você tem um Vicryl 3-0? Vamos apenas dar esse nó para que ele não apareça nela. Eu só vou liberar isso aqui. Estamos apenas liberando a cicatriz aqui. Então, estamos apenas resolvendo isso. Sim, vá em frente, sim. Agulha de volta. Estamos apenas recebendo hemostasia em nossa ferida aqui. Então, vamos apenas fazer uma corrida subcuticular. Eu só vou fazer um subcuticular interrompido. Ela é meio magra, hein? Tudo bem, então, podemos ter Dermabond? E- oh, obrigado. Vou colocar um pouco mais de local. local está entrando. Tudo bem, então, vou tomar Dermabond. E então eu costumo fazer uma ileostomia terminal de Brooke. Então, uma ileostomia em loop, mas parece um fim. Vou mostrar como eu faço isso.

Então, a primeira coisa que fazemos enquanto isso está secando é que aqui está nosso membro distal no aspecto inferior da abertura. E então nós vamos- posso ter um Adson aqui? Marque um rosto sorridente aqui. Como aquele. E quando entramos, Sarah, você pode obter um Adson? Sim. Então, estamos chegando um pouco ao nosso membro distal aqui. Aí está o nosso membro distal, vamos tomar um Vicryl. Então, cobrindo nossas feridas. E então o membro distal é apenas de uma forma simples. Então, apenas um simples direito à derme aqui. Vou amarrá-los imediatamente, e Sarah vai levar um ponto em um segundo. Eu vou fazer este lado e aquele lado. Então, a chave aqui é agrupar seu membro distal até o aspecto inferior da abertura, então vou levar isso aqui. Vou agarrar este canto. Então aqui está o membro distal, aqui está o canto aqui. Isso vai acontecer até aqui. Pegue a derme, agulha de volta, Stitch para Sarah. Então, novamente, aqui está o membro distal. Então ela só vai pegar a serosa aqui. Entre ali mesmo. Sim. E então desça todo o caminho, todo o caminho ao lado desse último ponto aqui. Sim. Aqui? Sim, até onde você pode chegar. Sim. Sim, e depois amarre isso. Ok, então, uma vez que fizermos isso, podemos aparar um pouco nosso membro proximal, para que ele vire sobre si mesmo. Espere nisso. Ok, vou tomar um Vicryl 3-0. Então agora você pode ver que tem sua parede distal aqui. Então colocamos nossos Brookes aqui. Então você vai se segurar suavemente assim. Então, vou colocar minha Brooke aqui e me certificar de que estou ao longo da fronteira antimesentérica. E estes vão estalar, estalar, costurar pouco. Então, vamos colocá-los - vou colocar o das 9 horas aqui. Mordida de espessura total. Para soromuscular no mesmo nível. E você realmente quer ir exatamente onde está na pele. Você não quer dar uma mordida aqui em cima e depois derrubá-la, porque então você perderá sua Brooke. Agulha para baixo. Você pode ver como está começando a Brooke naturalmente já. Outro ponto. Você pode ver aqui, não queremos dar uma mordida aqui em cima, queremos dar a mordida aqui embaixo porque queremos manter essa elevação da parede abdominal. E então a segunda coisa que queremos fazer é trazer esse intestino aqui, mas o membro proximal aqui embaixo. Agulha para baixo. A mesma coisa, ponto às 3 horas aqui. Só pegando a serosa, ali mesmo. Vamos puxar isso para cima, para que isso desça. Se isso acontecer aqui, dê sua mordida às 3 horas. Aqui? Sim. Sim, agora vá direto para a sua derme. Estalo. E depois outro ponto? Quantos mais você gostaria? Só precisaremos de mais dois. Sim. Puxe isso aqui. E, novamente, essa coisa aqui vai cair assim. Sim. Bem aqui. Sim. Okey. Então, podemos começar a amarrá-los. Estalo. Então, às vezes você quer que isso seja um pouco mais assim, então você poderia ter dado uma mordida maior para amassar isso, mas isso vai ficar bem porque vai sentar, vai ficar no - isso está empatado? Vai ficar no estoma, está bem acima da pele, é bem tolerado, não vai se retrair, e isso é tudo que você quer. Tudo bem, vamos levar um ponto. Então, vou colocar várias outras suturas simples para segurança adicional. Sim, e apenas preenchendo uma lacuna. Então isso é apenas um simples ... Basta seguir em frente. Você quer um estalo para isso? Não, eu só vou, não é um pop, então eu vou apenas... E aqui você só vai dar uma mordida. Ao abaixar a sutura, certifique-se de trazê-la para o lado, para que a junção mucocutânea se junte. Na verdade, isso vai diminuir um pouco isso. Agulha para baixo. Um último ponto. Vou pegar esse de volta. E acho que terminamos. Ok, você pode cortar os outros. Então parece um fim, mas é um loop. Portanto, é um fim terminal de Brooke. Okey.

CAPÍTULO 17

Então, acabamos de terminar nosso LAR robótico. O paciente era obviamente um paciente magro, então optamos por fazer uma mobilização lateral-medial. Você pode ver o ureter e a anatomia, o que é ótimo. Às vezes, quando eles são muito magros, pode ser mais desafiador entrar no plano certo, em comparação com alguém que tem um pouco mais de gordura intraperitoneal ou visceral. Mas a dissecação correu bem. Não precisamos mobilizar a flexura esplênica porque o paciente tinha uma quantidade enorme de cólon redundante, o que facilitou o caso de hoje. Assim que entramos no plano correto, tivemos uma boa mobilização, fizemos uma boa mobilização de TME até o nível do assoalho pélvico. E a sigmoidoscopia flexível - usando o TilePro, podemos ver a imagem em imagem no console. Conseguimos identificar o tumor. O paciente teve uma boa resposta, mas não o que consideraríamos uma resposta clínica completa. E conseguimos grampear no reto distal sem dificuldade. Eu costuro minhas anastomoses. Isso não é uma coisa comum. Descobrimos que isso nos ajudou a reduzir nossa taxa de vazamento. E é obviamente facilitado pela plataforma robótica e pelos instrumentos articulados e ser capaz de operar na pelve distal. Agora, esta era uma mulher, ela tinha uma pélvis larga, mas muitas vezes podemos fazer isso, mesmo na pelve estreita com obesidade mórbida, se quisermos. Optamos por desviá-la, embora este fosse um caso agradável e direto por causa da baixa anastomose e realmente o efeito da terapia neoadjuvante total pode ser bastante devastador para os pacientes, especialmente na cicatrização de feridas. Portanto, esta é uma das razões pelas quais optamos por fazer a ileostomia da alça de desvio do quadrante inferior direito.