국소 진행성 직장암을 위한 전환 루프 회장루를 사용한 로봇 저전방 절제술

챕터 1

Todd Francone, 저는 Mass General의 대장 외과 의사이며 여기 Newton-Wellesley Hospital의 대장 외과 과장으로도 활동하고 있습니다. 그리고 오늘, 우리는 우회 루프 회장루와 함께 로봇 하부 전방 절제술을 할 것입니다. 환자는 중간 직장 종양이 있고 FOLFOX로 전체 신 보조 요법을 받고 화학 방사선 요법을 받았으며 현재 외과 적 절제술을 위해 제시했습니다. 그래서 우리는 환자를 앙와위, 다리를 갈라 놓는 자세로 사건을 시작할 것입니다. 일반적으로 대부분의 외과의 사는 쇄석술에 넣을 수 있습니다. 우리는 다리가 공중에 떠 있지 않고 신경 손상의 위험이 적기 때문에 앙와위, 갈라진 다리를 좋아합니다. 그렇게 하면 환자는 향상된 회복 프로토콜의 일부로 TAP 차단을 받게 됩니다. 그런 다음 항구 배치에 대해 간략하게 설명하겠습니다. 우리는 일반적으로 진입을 위해 판넨스티엘 절개로 시작하지만 종종 실현 가능하지 않거나 판넨스티엘에 전념하고 싶지 않을 수 있습니다. 그래서 우리는 항구 배치 중 하나에서 Optiview 또는 Hasson 기술을 수행 할 것이지만 오늘의 경우에는 Pfannenstiel 절개로 시작할 것입니다. 우리는 모든 신보조 화학 요법 때문에 이 환자를 위해 우회 장루를 할 것입니다. 그리고 그것은 낮은 문합일 가능성이 높습니다. 그래서 일단 우리가 뱃속에 들어가면 주변을 둘러 볼 것입니다. 우리는 약간의 노출을 얻기 위해 자궁까지 붙여야 할 수도 있으며, 일반적으로 환자가 매우 얇지 않는 한 내측에서 외측 동원으로 시작합니다. 그런 다음 측면 대 내측 고정이 종종 더 도움이됩니다. 우리는 결장의 중복성에 따라 비장 굴곡을 동원해야 할 수도 있습니다. 그런 다음 낮은 문합을 수행하기 위해 완전히 동원되면 TME 해부를 계획한 다음 TilePro와 유연한 S 자 결장경 검사를 사용하여 원위 직장에서 절제해야 하는 위치를 식별할 계획입니다. 종양 아래에 스테이플을 넣은 다음 작은 Pfannenstiel을 통해 추출하고 로봇의 도킹을 해제하고 EEA 문합을 위해 모루를 넣은 다음 로봇을 다시 도킹하여 문합을 수행합니다. 그런 다음 일부 환자의 문합을 강화하기 위해 수행하는 몇 가지 과봉과 약간의 트릭을 수행하십시오. 그 후, 우리는 공기 누출 테스트를 한 다음 오른쪽 아래 사분면에서 우회 루프 회장루를 할 계획입니다.

챕터 2

따라서 가장 먼저 할 일은 항구 배치를 표시하는 것입니다. 그래서 우리는 항상 AS 척추를 표시한 다음 쇄골 중간 선을 표시하여 직근의 윤곽을 그린 다음 AS의 정점에서 쇄골 중간 선까지 그리는 선을 표시합니다. 대부분의 사람들은 비장 굴곡에서 어려움을 겪을 것이지만 대부분의 사람들은 낮은 전방에 직선을 사용할 것이며 새로운 시스템을 사용하더라도 여전히 포트 배치에 어려움을 겪을 수 있으며 라인을 각도화하는 방법에도 어려움을 겪을 수 있습니다. 그래서 이런 종류의 것은 우리가 올바른 각도를 가지고 있는지 확인하는 데 도움이 됩니다. 그런 다음 포트를 AS 척추에서 두 손가락 너비로 위쪽으로 표시합니다. 그것은 일반적으로 우리의 주요 라인이 될 것입니다. 그런 다음 반대편에서 그 선을 따라 손 너비를 한 다음 또 다른 포트 배치, 손 너비를 수행합니다. 그녀는 몸통이 짧기 때문에 포트를 약간 조정하고 이것을 카메라로, 스테이플러로 사용할 것입니다. 이것은 우리의 양극성이 될 것이고, 그러면 여러분은 이 모든 것을 축소하고 그것들을 일렬로 세우려고 할 수 있습니다 - 우리의 목표는 여기, 또는 우리가 일반적으로 하는 것은 우리의 네 번째 팔을 여기 옆에 두는 것입니다, 그래서 그것은 하키 스틱처럼 보입니다. 그리고 이것은 우리의 심장이 될 것이며, 이것은 우리가 paracolic 거터를 위아래로 기능하는 데 도움이 될 것입니다. 따라서 하나의 도킹 시스템으로 비장 굴곡을 얻고 아래로 쓸어 내리고이 왼쪽 아래 사분면 전체를 실제로 덮을 수 있습니다. 우리는 또한 우리의 Pfannenstiel을 표시하고 싶습니다, 그녀는 이전에 제왕 절개 흉터가 있으므로 사용할 수 있습니다. 그리고 우리는 보통 시작하기 위해 3cm를 유지하지만 종양 때문에 더 커야 할 수도 있습니다. 그런 다음 삼각형으로 여기, 우리는 우리의 지원 포트를 떠날 것입니다. 여기 우리의 장루가 있습니다, 어떤 사람들은 그들의 항구 중 하나에 장루를 활용하려고 시도하는 것을 좋아합니다. 그녀는 카메라로 고생하고 골반에 들어갈 때 무리를 지을 수있는 작은 몸통이기 때문에 그녀에게 어려울 것입니다. 따라서 특히 비장 굴곡을 얻으려는 경우 실제로 제한되므로 포트를 최소화하려고 할 필요가 없습니다. 당신은 단지 좋은 해부를 원하기 때문에 항구를 장루 사이트에서 멀리 두십시오.

챕터 3

그래서 일반적으로 우리는 판넨스티엘 절개로 시작합니다. OptiView 또는 Hasson으로 복부에 들어가는 다른 방법이 있지만 우리는 추출 부위를 먼저 수행하는 것을 좋아합니다. 그래서 우리는 환자를 가파른 트렌델렌부르크에 넣은 다음 우리의 것을 만들고 모루를 넣고 추출 부위를 이미 완료하면 로봇을 다시 도킹할 때 훨씬 쉽게 만들 수 있기 때문에 추출 사이트를 만들기 시작합니다. 네. 리처드슨을 얻을 수 있습니까? 그래서 우리는 여기서 작은 파니를 만듭니다. 우리는 전직근막으로 내려갈 것이고, 그녀는 이미 여기에 Pfanny를 가지고 있었으므로 - 또 하나? 그녀는 여기에 흉터 조직이 있습니다. 그래서 전직근막까지 내려가서 정중선을 절개합니다. 저기, 나는 당신에게 그것을 줄 것입니다. 편도선을 가질 수 있습니까? 그래서 모든 흉터 조직이 있고 근육이 보이면 조금 열 수 있습니다. 네. 바로 나를 향해. 그녀의 오른쪽 직근 근육의 일부가 있습니다, 우리는 단지 그녀의 왼쪽 직근 또는 그녀의 오른쪽 직근을 찾으려고 노력하고 있습니다. 네. 그것은 이것을 통해 조금 내려와야합니다. 여기 그녀의 근육이 있습니다. 따라서 근막이 분할되면 우리를 돕기 위해 작은 플랩을 만들 수 있습니다. 나는 여기 직장 근육에 약간의 지혈을 받고 있습니다. 좋아, 코처. 그래서 우리는 전직근 근막에 Kocher를 놓고 여기에 약간의 플랩을 만들 것입니다. 감사합니다. 이것을 여기에서 꺼내십시오. 그리고 여기서 조심해야 합니다, 특히 그들이 이전에 파니를 가지고 있었다면 소장이 후근막에 달라붙을 수 있고 복부에 들어갈 수 있고 그것을 모를 수 있고 그런 다음 소장에 부딪힐 수 있으므로 조심하고 천천히 가고 싶습니다. 이 플랩을 만들어야 합니다 - 하나는 폐쇄용이고 두 개는 Pfanny가 조금 더 넓게 열리는 데 도움이 됩니다. 그래서 그냥 여기 아래로 쓸어 버리십시오. 당신이 그것을 잡을 수 있다면, 그것은 좋을 것입니다. 그리고 나서 나는 이것을 여기서 벗을 것입니다. 그리고 사전 절개 때문에 약간의 비정형 해부학. 그럼 일단 쓸어 버리면 좋습니다, 두 개의 집게를 가져 가겠습니다. 그래서 우리는 여기에서 밑에있는 복강을 잡을 것입니다 - 반대편을 잡으십시오. 다시 말하지만, 조심스럽게 들어가십시오. 당신은 정말로 여기에서 상향 후퇴를 원합니다. 소장을 움켜 쥐고 있지 않은지 확인하십시오. 네, 여기를 잡아요. 지금 이 조명을 켤 수 있습니까? 나는 곧 - 네. 나는 그것이 소장인지 아닌지, 그리고 우리가 올바른 위치에 있는지 궁금했지만, 방광에 들어갈 수도 있기 때문에 이렇게 낮게 시작할 때 조심해야합니다. 그래서 당신은 당신이 올바른 위치에 있는지 확인하고 싶습니다. 그래서 이것은 올바른 위치에 있습니다. 우리는 복강에 있습니다. 그래서 나는 그것을 나누려고했습니다. 그리고 당신이 낮 으면 내려 가고, 이렇게, 그냥 방광의 측면으로 가십시오. 그러니 조금 옆으로 가세요, 네. 좋아, 우리는 소매를 가져갈 것이다. 그래서 우리는 추출할 때와 마찬가지로 상처 보호기를 사용하며, 어떤 사람들은 모루를 떨어뜨리고 체내로 할 수 있습니다. 오늘 우리는 모루를 추출하여 체외로 넣을 것이므로 추출 부위가 있다는 것이 좋습니다. 그래서 우리는 이 캡을 상처 보호기에 씌우고 그런 식으로 pnuemo를 얻고 포트를 배치하면 결국 우리에게 조금 더 빨라집니다. 가스를 켤 수 있습니까? 네. 좋아, 우리는 이것을 취할 것이다, 네. 스테이플러 포트는 여기에 잘 맞기 때문에 사용합니다. 포트를 넣을 때 누출되지 않습니다. 좋습니다. 프누에모 켜짐. 따라서 pnuemo를 얻을 때마다 항구 배치를 다시 확인하고 원하는 경우 이제 포트를 분산시킬 수 있도록 멋진 돔이 있습니다. 자, 여기 우리 장루가 갈 곳이 바로 여기입니다. 그래서 지금 당장은 멋진 돔이 있는 것처럼 여기에서 포트를 재조정할 수 있습니다. 그래서 하나는 위로, 하나, 둘은 여기 위에 있습니다. 그래서 그것이 우리가 거기까지 갈 곳입니다. 우리가 조금 위로 이동하면 실제로 이것을 장루의 일부로 사용할 수 있습니다. 그럼 여기로 가서 카메라 포트를 넣어 봅시다. 그래서 우리는 여기서 빠른 TAP 블록을 할 것입니다. 무슨 일이 있어도 각 로봇 포트 사이에 최소한 5-6cm를주고 싶습니다. 그리고 LAR을 할 때 복부 전체를 움직일 때 어려울 수 있습니다., 다중 사분면 수술이기 때문에, 그래서 당신은 모든 사분면에서 그것에 대해 생각해야합니다. 당신은 우리에게 여분의 둔한 것을 얻었습니까? 그녀는 강철로 만들어졌습니다. 좋습니다. 그래서 여기, 골반까지 내려 가면 손가락이 각각 약 2cm 일 것이므로 6cm를 원합니다. 우리는 아마도 그녀의 장루의 끝을 잡을 수 있습니다. 그래서 우리가 여기 있을 때 우리는 6, 6, 6, 6, 6cm 떨어져 있고 여기에 가야 한다면 비장 굴곡에서 약간의 압박감을 느끼고 싶지만 일반적으로 당신은 여기에 있을 것이므로 우리는 잘해야 합니다. 그래서 우리는 이것을 바로 여기에서 만들 것이고, 그러면 그것은 우리의 항구 중 하나가 될 것입니다. 그리고 일반적으로 스테이플러 포트이므로 어쨌든 더 넓은 포트입니다. 그런 다음 닫을 필요가 없습니다. 좋아, 내가 움켜 쥐는 것을 가질 수 있을까? 이 두 포트를 넣기만 하면 됩니다. 그런 다음 모든 것이 어디에 있는지 알기 위해 해부학을 보는 것을 좋아합니다. 그녀는 그녀에게 약간의 망막을 붙였습니다 ... 좋아, 그래서 그녀는 중간 직장 종양이 있습니다. 여기 그녀의 자궁이 있다는 것을 알 수 있습니다. 환자를 오른쪽으로 기울일 수 있습니까? 그래서 소장을 얻기 위해 저는 일반적으로 근위 장을 Trendelenburg에 넣기 전에 먼저 오른쪽으로 눕힐 것입니다. 이것은 IMV를 노출시키는 데 도움이 될 것입니다. 네. 그리고 트렌델렌부르크를 가져가겠습니다. 다시 말하지만,이 작은 장을 왼쪽, 위쪽 사분면에서 먼저 꺼내고 여기에서 해부학을보십시오. 그래서 omentum은 우리가 그렇게하지 못하게하지만, 우리는 결국 그것을 얻을 것입니다. 때로는 모든 소장을 올바른 위치에 넣을 수 있으며, 처음부터 이와 같이 멋지고 얇은 환자가 좋을 것입니다. 그리고 우리는 우리가 하는 중복성이 있는지 확인할 수 있습니다. 오 이봐, 그래. 아주 좋아 보입니다. 좋아, 그래서 우리는 약간의 노출을 위해 이것을 들어 올릴 것입니다. 이것은 실제로 약간의 비장 굴곡 동원을 필요로하지 않지만 적어도 여기서 측면 마진을 할 것입니다. 그리고 필요하다면 동원에 대해 이야기할 수 있습니다. 그래서 우리가 하고 싶은 한 가지는 우리의 횡단 결장이 여기 상복부 포트와 관련하여 어디에 있는지 보는 것입니다. 그래서 그것은 손 너비가 될 것입니다. 그래서 우리는 이것을 조금 바꿀 것입니다. 여기 우리 항구가 있습니다. 너무 내측으로 가고 싶지 않은데, 이렇게 하면 내측 해부를 할 수 없기 때문입니다. 그리고 당신은 또한 너무 낮고 싶지 않습니다. 당신은 당신의 위 또는 위에 있거나 적어도 횡행 결장에 두개골이 있기를 원합니다. 그렇지 않으면, 당신이 여기 아래에 있다면, 당신이 그 비장 굴곡에 도달하려고 할 때 당신의 팔이 로봇 팔에 부딪힐 것이고 당신은 그렇게 하고 싶지 않을 것입니다. 그래서 당신은 팔이 항상 머리를 향해 흔들리도록 더 높기를 원합니다. 그래서 Sarah는 바로 여기에 TAP 블록을 넣을 것입니다. 큰 거즈, 스폰지. 좋아, 그래서 - 그리고 나서, 우리의 비장 굴곡 - 우리는 여기까지 갈 것입니다. 여기 그녀의 갈비뼈가 있습니다, 늑골 마진. 우리는 여기서 옆으로 나갈 것입니다. 그래서 바로 거기. 네. 예. 좋아, 좋아, 그래서 우리는 이것을 여기에 넣을 것이다. 어시스트 포트를 설치하겠습니다... 그리고 다시, 여기에서이 두 포트 사이에서 삼각 측량 될 것입니다. 너무 옆으로 가면 조수가 소장을 극복하는 데 어려움을 겪을 것이기 때문에 너무 옆으로 가고 싶지 않습니다. 그들은 당신을 도우려고 노력하는 동안 소장을 칠 것이고 당신은 당신의 노출을 잃을 것입니다. 그래서 당신은 정말로 그들을 그 위치에 두고 싶어합니다, 당신은 이것이 Sarah에게 좋은 자리가 될 것임을 알 수 있습니다. 에어씰 포트를 사용합니다. 그래서 그것은 제트 흡입이므로 지속적으로 압력을 조정합니다. 당신은 그것을위한 어댑터를 가지고 있습니다. 지금 스테이플러 포트를 넣으십시오. 즉, 준비가되었음을 의미합니다. 우리는 때때로 스테이플이 아닐 수도 있다고 생각하기 때문에 즉시 하지 않으므로 8을 그대로 두겠지만 오늘은 할 수 있어야 한다고 확신합니다. 8 용 어댑터가 있습니까? 네. 좋아, 이제 우리는 도킹 할 것이다.

챕터 4

좋아, 똑바로 들어와. 네. 똑바로, 똑바로, 계속오십시오. 직진, 아직 돌리지 마십시오. 계속 오세요, 좋아, 좋아, 회전하기 시작해. 네, 계속 돌아서 들어오세요, 머리를 향해 들어오세요, 조금 더 들어오세요, 조금 뒤로 물러나세요, 멈춰요. 잘 했어요. 녹색 레이저 라인 뒤로 모든 팔을 밉니다. 타겟팅을 위해 내시경을 설치하십시오. 타겟팅을 건너뛸 경우 작업 공간이 제한될 수 있습니다. 그래서 우리는 그 팔을 왼쪽 상단 사분면에 놓았기 때문에 2, 3, 4를 모두 오른쪽 하단 사분면으로 모았습니다. 그리고 그것은 우리에게 접근을 제공하고 스윙할 수 있지만 이것이 수직일 때 이 팔은 왼쪽의 파라콜릭 홈통을 꽤 쉽게 위아래로 움직일 수 있습니다. 두 개를 치는 것을 발견하면 팔꿈치를 두 개로 떨어 뜨릴 수 있으며 모든 것을 오른쪽으로 약간 이동할 수 있습니다. 때때로이 포트 배치는 IMV를 얻으려는 시도를 제한하므로 4, 3, 2를 환자의 왼쪽으로 이동할 수 있습니다. 그러면 더 많은 내측 접근이 가능하고 이 팔은 위아래 움직임이 더 많거나 왼쪽 결장을 골반으로 내려와 통근하고 견인력을 제공합니다. 그것이 부두입니다. 그래.

챕터 5

여기 그녀가 있습니다, 네, 여기 그녀의 골반이 있습니다. 여기에서 그녀의 오른쪽 요관을 볼 수 있으며, 그녀의 장골 위로 쏟아져 나오고, 천골 곶이 바로 여기에 있습니다. 분기점이 여기에 있습니다. 우리는 그녀를 위해 골반에서 수술해야한다는 것을 알고 있습니다. 그녀는 중간 직장 종양이 있으므로 우리는 이것을 방해해야합니다. 그래서 우리는 이것을 Prolene으로 해결하는 것으로 시작할 것입니다. 그래서 시스템은 이것을 통과시킬 것입니다. 우리를 때릴 수 있습니다 - 좋은? 잘 했어요. 우리는 이것을 자궁의 돔을 통해 바로 넣을 것입니다. 그리고 우리는 그것을 방해하는 것으로 시작합니다. 조금 더 세게 당겨 주시겠습니까? 예. 좋습니다. 준비가 되면 가위를 가져갈게요. 자, 다시 말하지만, 여기에 우리의 해부학이 있습니다. 저기서 오른쪽 요관을 꽤 멋지게 볼 수 있습니다. 왼쪽 요관은 결장 장간막 아래에 여기 앉을 것입니다. 때로는 정말 얇으면 볼 수 있습니다. 거기에 장골이 있습니다. 그녀는 매우 얇습니다. 때로는 비행기가 조금 더 단단하기 때문에 얇아지는 것이 좋지 않지만 바로 거기에서 그녀의 요관을 볼 수 있습니다. 요관, 생식선, 요근 힘줄, 그래서 우리는 여기서 이 결장을 동원하는 것으로 시작할 것입니다. 그리고 다시 말하지만, 이것은 비장 굴곡을 동원해야 하는 환자처럼 보이지 않지만 측면-내측 고정을 할 수 있습니다. 그래서 우리는 이것을 자유롭게하기 위해 단극을 사용하고 항상 Toldt의 흰색 선 안쪽에 있기를 원합니다. 그렇지 않으면 후 복막으로 끝납니다. 여기에서 측면-내측 방식으로 이것을 고정시키는 것입니다. 그리고 다시, 흰색 선의 장간막 쪽에 머물러 있습니다. RP에서 해부학을 철회하고 RP 구조를 위험으로부터 보호하는 데 도움이 될 수 있는 네 번째 팔을 잊지 마십시오. 그래서 우리는 주민들에게 작고 빠른 움직임을하고 네 번째 팔을 활용하도록 가르치려고 노력합니다. 카메라를 한 곳에 두려고 할 필요가 없기 때문에 복강경보다 훨씬 쉽습니다. 그래서 여기서 우리는 측면-내측 동원을 할 것입니다. Sarah는 해부학의 윤곽을 그리는 데 도움이 되도록 결장의 상류를 잡고 있습니다. 그래서 우리는 우리의 해부를 지탱하는 것처럼 보이는 이 망막을 벗을 수 있습니다. 그래서 여기, 우리의 해부학을 복원하십시오 - Spot이 여기에 있습니다. 나는 단지 s상 결장에 대한 부착물을 벗고 있습니다. 네 번째 팔을 사용하여 이런 식으로 집어 넣으면 아마도 그 팔을 트림 할 수있을 것입니다, 사라. 따라서 두 팔을 사용하는 것을 두려워하지 마십시오. 그래. 그래서 당신은 그녀가 여전히 작은 창자를 숨기고 있다는 것을 알 수 있고 Sarah는 그것을 옮길 것입니다. 네. 그래. 여기 해부학을보고 있습니다. 여기 우리의 내림차순 콜론이 있습니다. 여기 우리의 비장 굴곡, 아마도 원위 횡행 결장이 있습니다. 바로 여기에서 그녀의 IMV를 볼 수 있습니다. 그것은 떨어지고 있습니다, 바로 거기에 가지가 있습니다. 여기 왼쪽 복통의 오름차순 가지가 있습니다. IMA가 내려오고 있습니다. 그녀의 기본 해부학을보십시오. 그녀의 신장이 있고 그것이 어떻게 내려 오는지 볼 수 있습니다. 여기에 그녀의 한계 동맥이 내려오고 그것이 우리 대다수의 것입니다 - 왼쪽 배앓이, 오름차순 산통 가지가 얼마나 긴지 알 수 있습니다, 일반적으로 이것은 길이의 제한 요소가 아닙니다. 이것이 우리의 요관과 어떤 관련이 있는지 여기에서 볼 수 있습니다. 생식선 혈관. 때로는 너무 많이 보이죠, 사라? 좋아, 그래서 우리는 여전히 동원 할 수 있습니다, 지금, 우리의 측면-내측 동원을 보여주기 위해. 우리는 종종 내측에서 외측으로 할 것이지만, 그것이 ... 아, 그녀의 비행기가 여기 있는 것 같은데, 어떻게 생각하세요? 그녀의 장간막은 너무 얇아서 때로는 보기가 어렵습니다. 너무 얇아. 여기에서 팔을 사용하여 계획한 것보다 더 높은 굴곡이 있는 경우 그것이 당신을 위해 할 수 있는 일과 관련하여 제한될 수 있음을 알 수 있습니다. 따라서 종종 위아래로 움직이거나 결장을 골반으로 가져옵니다. 다시 말하지만, 이것은 우리가 비장 굴곡을 동원해야 한다고 생각하는 사람이 아닙니다. 그래서 여기 올바른 비행기에 들어가려고 합니다. 대부분의 경우이 선박은 모두 내려갑니다. 요근이 있습니다. 그래서 여기, 당신은 당신의 요관에 가까워지고 있습니다. 여기 당신의 장골이 있습니다. 당신의 요관이 바로 여기에 있습니다. 당신이 그것을 볼 수 있다고해서 그것이 위험하지 않다는 것을 의미하지는 않습니다. 다시 말하지만, 이 측면 팔은 RP에서 물건을 집어넣는 것입니다. 그 해부학을 유지하십시오 - 다시 말하지만, 때때로이 얇은 환자는 비행기가 너무 얇기 때문에 더 어렵습니다. 그래서이 팔은 위로 흔들릴 수 있습니다. 파라콜릭 홈통을 휘두르면서 두 팔에 부딪힐 수 있습니다. 다시 말하지만, 팔꿈치 2개를 치면 떨어뜨릴 수 있습니다. 여기에서 매우 쉽게 회전할 수 있음을 알 수 있습니다. 그래서 지금 나는 위에서 일하고 있습니다. 이런 식으로 움직이고 있습니다. 이 팔은 이쪽으로 움직이고 있습니다. 우리 신장이 있습니다. 그래. 너무 많은 일을하고 싶지는 않지만 IMV를 다시 보여주고 싶다면. 그래서 또 다른 접근 방식은 비장 굴곡입니다, 만약 당신이 그것을 할 것이라면, 그것은 단지 배가 아래로 떨어지는 것입니다, 여기. 그녀의 장간막은 너무 얇아서 길이가 필요하면 이것을 집어 들고 해부하고 여기 아래로 들어가 이런 식으로 쓸어 버릴 것입니다. 좋은 해부학. 좋아, 골반으로 내려 갑시다. 이 포트를 트림할 수 있습니까? 그녀는 그 포트를 꺼낼 것이고, 나는 그것을 느낄 수 있고, 나는 단지 제한을 느낍니다. 그녀는 여기에 작은 복강이 있습니다. 쓸어 내릴 때 유닛으로 움직여야 하며, 그렇지 않으면 팔이 침대 옆에서 충돌합니다. 그래서 여기 아래에서 그녀의 잉크를 볼 수 있고 종양의 위치도 확인할 것입니다. 그래서 우리는 이 모든 것을 여기로 밀어붙일 것입니다. 우리는 실제로 여기서 내측 시작을하고 싶습니다. 그래서 그렇게하는 방법은 때때로 여기에서 장간막을 잡는 것입니다. IMA를 볼 수 있습니다 - IMA가 바로 여기에 있습니다. 당신은 그것이 일종의 코싱을 볼 수 있습니다. 여기 그녀의 장골이 있습니다. 그리고 당신이 일반적으로 찾고 있는 것은 장간막을 따라 있는 이 아치입니다. 따라서 결장으로 가면 일반적으로 분기 일뿐입니다. 골반으로 내려 가면 일반적으로 옳습니다. 그리고 당신이하고 싶은 것은 ... 해부를 시작하십시오. 폐렴 해부가 어디로 가야하는지 알려주게하십시오. 당신이 여기서 버티고 있는 동안, 다음 기동은 이것, 당신의 양극성을 취한 다음 그냥 쓸어버리는 것입니다. 다시 말하지만 당신은 당신의 해부학을 올리고 갈 수 있는 충분한 견인력을 주고 싶고, 구멍을 파지 않고 이것을 열기만 하면 됩니다. 그리고 다시, 지금 나는 올바른 비행기에 들어가려고 노력하고 있습니다. 그녀의 요관이 다시 있습니다. 장간막을 통해. 그 요관을 아래로 유지하십시오. 그리고 지금 여러분은 장간막 아래 올바른 비행기로 들어가고 있습니다. 그래서 이것은 끝났습니다. 그리고 TME 해부를 시작하기 전에 해부학을 제곱하는 것이 정말 좋습니다. 이 요관을 아래로 밉니다. 이런 멋진 C 액션. 그 요관을 내려 놓으십시오. 당신은 이것을 여기까지 가져와야합니다. 글쎄요, 어떤 사람들은 TME를 할 때 매우 빨리 결찰하고 이것을 자유롭게 하고 싶어하지만 저는 실제로 그렇게 하지 않습니다. 나는 IMA를 그대로 유지하는 것을 좋아합니다. 골반에 들어갈 때 더 나은 수축을 제공한다고 생각하는데, 바로 여기에서 요관이 여전히 올라오는 것을 볼 수 있습니다. 그래. 그래서 다시 여기 - 여기 당신의 장골이 있고, 여기 당신의 요관이 장골 위로 쏟아져 나옵니다.

챕터 6

따라서 TME로 향할 때 철회를 원합니다. 따라서 여기에서 운영할 예정이라면 바로 여기에서 견인력을 얻고 싶을 것입니다. 그래서 나는 손을 바꿀 것입니다. 좋아, 그래서 오른쪽의 골반으로 향하고, 뒤쪽에, 당신은 여기에 흡입이 있거나, 필요하다면 측면 수축을 줄 수 있습니다. 이 손은 직장을 빼내는 일을 하고, 이것들은 2와 4 - 2와 4로 작동하는 두 가지입니다. 왼쪽일 때 조수가 직장을 환자의 오른쪽으로 잡고 우리는 왼쪽을 따라 수술합니다. 그녀는 약간의 플로피 장간막을 가지고 있습니다. TME 해부의이 부분은 때때로 어려울 수 있다고 생각합니다. 당신은 하복부 신경을 낮추고 싶습니다, 나는 당신에게 그들을 보여줄 것입니다. 그래서 당신은 중직장에 머물고 싶습니다. 여기에서 약간의 신경이 당겨지는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 당신은 중직장을 따라 머물고 싶습니다. 너무 낮게 유지하면 신경이 쓰일 가능성이 높아집니다. 배경에서 요관을보십시오. 바로 저기 왼쪽 하복부에 우리의 신경이 있습니다. 그리고 여기 TME 구멍이 뚫린 평면을 통해 공중 평면이 보이기 시작합니다. 다시 한 번 나 자신에게 좋은 견인력을 제공합니다. 여기 그녀의 오른쪽 요관이 있으므로 너무 많이 당기고 싶지 않습니다. 바로 여기에서 볼 수 있습니다. 그리고 다시, 여기에 뛰어 들지 마십시오. 이것은 천골 곶이지만, 너무 깊어서 중직장에서 멀리 떨어져 있으려고하면 천골 신경총, 정맥 신경총에 들어갈 수 있으며 많은 출혈과 문제가 발생합니다. 그래서 그녀는 이 플로피 장간막을 가지고 있습니다, 나는 여기서 좋은 수축을 하고 있습니다. 나는 그것을 실제로 못하지만 항상 이런 식으로 수용 할 수 있습니다. 바로 거기에서 그녀의 오른쪽 신경을 볼 수 있습니다. 그녀의 신경이 있습니다. 그리고 나서 왼손이 뒤로 물러나고 실제로 들어 올려 유륜 평면을 제공하는 것을 볼 수 있습니다. 여기서 보자. 다시 말하지만, 진짜 더 높은 곳에 머물러 있습니다. 그녀의 신경이 있습니다. 그리고 백업만 하면 여기에서 그녀의 골반 일부를 볼 수 있습니다. 그래서 당신은 당신이 똑바로 가로 질러 당신의 옆벽으로 들어 가지 않도록하고 싶습니다. 그래서 당신이 돌아 다닐 때, 당신은 쓸고 있습니다. 당신은 당신의 중근 근막의 윤곽을 그리는 데 도움이 되도록 그런 부드러운 청소를 제공합니다. 그리고 다시, 비행기 - 중직장 근막에 머물고 천골에서 멀리 떨어져 있습니다. 골반이 좁은 경우 왼쪽으로 가려고 할 때 카메라를 칠 수 있으므로 프레임 시프트를 원합니다. 이것은 당신의 철회입니다. 그런 다음 어디로 가야하는지에 대한 약간의 아이디어를 제공하고 손목을 사용하여 수용 할 수도 있습니다. 그래서 우리는 내려가고 있고, 우리는 우리의 오른쪽을 할 수 있습니다. 내가 Sarah로부터 어떻게 측면 후퇴를 받고 있는지 알 수 있습니다. 그리고 나서 여러분은 이러한 쓸어버리는 동작과 같은 것을 합니다, 왜냐하면 그것은 그것을 지퍼처럼 열기 때문입니다. 또는 보스턴 출신이라면 "zippah". 사라 맞죠? "Zippah" 자, 자, 그래서 여기서 우리는 전방을 할 것입니다. 그래서 사라는 나를 위해 이것을 버틸 것입니다. 카메라를 원하십니까? 왼쪽 눈에 점이 있습니다. 그래. 그래서 당신은 그녀의 종양이 어디에 있는지 여기에서 볼 수 있습니다, 그래서 우리는 그것에서 벗어나고 싶습니다. 그래서 우리는 그녀의 전방 복막 반사를 동원하는 것으로 시작할 것입니다. 그래서 여기에서 시작하여 넘어갈 수 있습니다. 나는 비행기가 어디에 있는지에 대한 아이디어를 스스로에게 주는 것을 좋아합니다. 당신은 그녀의 질이 어디에 있는지보고 싶어합니다. 여기 그녀의 자궁이 있습니다. 여기 둘 사이의 교차점이 있으므로 여기서 시작하겠습니다. 그래서 당신이 찾고있는 것은 여기에서 직장 질 중격을 얻는 것입니다. 출혈이 발생하면 일반적으로 너무 낮고 질 속으로 너무 높습니다. 질이 당신에게 피를 흘릴 것입니다. 더 얇은 환자, 직장 벽에도 들어갈 수 있으므로 올바른 평면을 얻을 때까지 천천히 가고 싶습니다. 보자, 여기 멋진 비행기가 있습니다. 여기서 보자, 비행기가 좋지는 않지만 잘못된 비행기에있을 수 있으므로 우리는 단지 확인하고 싶습니다. 질에 가까운 것 같죠? 그래서 우리는이 질벽을 여기에 가져오고 싶습니다. 시작할 때 잘못된 비행기에 있어도 괜찮습니다. 좋아, 우리는 갈거야 - 네. 어서 오세요. 그녀는 이것을 왼쪽으로 계속 붙잡을 것입니다. 이제 우리는 이것을 고르게하기 위해 왼쪽을 내려갈 것입니다. 그래서 여기 우리의 장간막이 있습니다, 그리고 우리가 좋은 해부를했다면, 우리는 이것을 아래로 밀어 낼 수 있어야하고, 당신은 그것을 볼 수 있습니다. 그래서 당신이 여기로 내려올 때, 우리는 항상 주민들에게 당신의 측벽을 따라 많이 움켜 쥐지 말라고 말합니다. 이것은 당신에게 당신의 측면 수축을 줄 것입니다. 이 손목은 구부러져 있습니다. 이 손목은 둘 사이에서 조작할 수 있도록 아래로 구부러집니다. 그런 다음 두 팔이 오른쪽 상단 사분면으로 당겨져 아래로 당겨져 장력, 카운터 장력을 제공합니다. 그리고 여기에서 다시 볼 수 있습니다 ... 우리의 해부를 따라. 그리고 우리가 여기로 내려올 때 해부가 명확하지 않고 곶을 얻는 것을 볼 수 있습니다. 다시 여기서 약간의 후방을합니다. 포스터의 윤곽을 그리면 측면의 윤곽을 그리는 데 도움이 됩니다. 신경이 너무 옆으로 가지 않도록하고 싶습니까? 당신은 돌아온다. 이대로 버텨라, 사라. 그래서 어느 시점에서 우리는 확인하고 볼 것입니다 - 때로는 잉크가 너무 확산되어 종양이 어디에 있는지 알 수 없으므로 플렉스 시그 검사를 할 것입니다. 여기에서 볼 수 있듯이 비행기가 여기에서 약간 벗어날 수 있습니다. 좋아, 사라, 내가 잡을게. 그래서 오른쪽, 나는 잡고, 나는 이렇게 갈 것이고, 이것을 따르십시오. 여기에서 볼 수 있습니다, 이것은 측면으로 이동합니다, 당신은 여기에서 이 표시의 종류를 볼 수 있습니다, 여기에서 이 C-액션을 볼 수 있습니다. 그래서 그것이 제가 해부를 목표로 할 곳입니다. 잠깐만요. 그래서 당신은 단지 내려가서 우리의 해부를 고르게 하려고 합니다. 그래서 여기에서 다시 볼 수 있습니다, 당신은 아직 IMA를 복용하지 않았다는 것을 기억하십시오, 그래서 너무 많이 당기지 말고, 다시 원하고, 당신의 ... 따라서 로봇을 사용하면 실제로 골반으로 내려갈 수 있습니다. 때때로 환자의 해부학은 여기에서 볼 수 있듯이 곶과 같이 방해가 될 수 있지만 카메라는 약간 제한적이지만 여전히 좋은 접근성을 가지고 있습니다. 그것은 측벽입니다, 나는 말할 수 있습니다. 이와 같이 작은 청소는 해부학을 꽤 멋지게 설명할 수 있습니다. 여기서 보자. 그리고 우리는 계속 원을 그리며 일할 것입니다, 우리가 아래로 작업할 때, 그것들이 더 얇든 크든, 당신은 여전히 이 기술을 사용하여 직장을 청소할 수 있습니다. 여기 질에 조금 가까운 곳에서 볼 수 있습니다. 여기 직장 벽이 있습니다. 좋아, 확인하자.

챕터 7

네, 우리는 타일프로를 할 것입니다. 네. 그래서 우리는 이것을 가리고 우리가 어디에 있는지 볼 것입니다. 그래서 혼자 있다면 항상 여기에 두고 악기가 어디에 있는지 확인한 다음 침대 옆에서 플렉스 시그를 할 것입니다. 그래서 TilePro는 화면 속의 화면입니다. 플렉스 시그를 콘솔에 바로 놓을 것입니다. 따라서 레지던트와 같은 사람이 있으면 플렉스 시그를 할 수 있고 도움이 될 수 있습니다. 오늘은 거주자가 없기 때문에 스스로 플렉스 시그를 할 것입니다. 네. 좋습니다. 그래서 여기 있습니다. 가려졌어, 사라? 음-흠, 나는 가려졌다. 여기 그녀의 잉크가 있습니다. 그리고 거기에 그녀의 종양이 있습니다. 여기 그녀의 잔류 종양이 있습니다. 이 환자는 전체 신 보조 요법을 받았습니다. 이것은 완전한 응답이 아니라 우리가 고려할 것입니다. 그래서 질문은... 우리 포트의 들여쓰기가 있는데 들여쓰기가 어떻게 되는지 보십니까? 예. 당신은 그것을 움직일 수 있습니까? 그 악기를 위아래로 움직일 수 있습니까? 네. 그래서 그것이 우리가 있는 곳이라면 - 그래서 그것이 우리의 해부가 있는 곳입니다. 우리가 종양보다 훨씬 아래에 있음을 알 수 있습니다. 그래서 그것이 우리가 해부 할 수있는 곳입니다. 우리는 조금 더 할 것이지만 좋은 마진을 확보하고 싶습니다. 여기 우리 종양이 있는 것을 볼 수 있고, 다시 그렇게 하세요, 사라. 레지던트나 도움이 되는 사람이 없더라도 악기를 그대로 두는 것만으로도 누군가가 그렇게 하도록 할 수 있으며, 그러면 기능을 위해 좋은 원위 직장을 남길 수 있다는 것을 알 수 있습니다. 그래.

챕터 8

그래서 조금 더 그것을 치우기 위해. 오 와우. 거기서 무슨 일이 있었습니까? 여기에서 이 해부를 지우면 여기에서 볼 수 있습니다. 그리고이 시점에서 그녀는 콘을 내려갈 것입니다. 그것은 그녀의 중절이 이미 내려간 것입니다. 좋아, 사라, 여기서 나한테 이걸 가져갈 수 있니? 네. 사라, 날 위해 똑바로 꺼낼 수 있니? 우리는 여기서 이 질을 제거할 것입니다. 여기 직장 벽이 있습니다. 여기 잉크가 있습니다. 이것이 우리가 있었던 곳입니다. 우리는 바로 여기에서 스테이플 할 것입니다. 대부분의 중직 직장이 올라갔습니다. 모든 중직 절충은 뒤쪽으로 올라갑니다. 이 뚱뚱한, 우리는 그냥 제거 할 수 있습니다. 중직장, 당신은 정말로 쉽게 들어갈 수 있습니다. 양극성을 여기에 넣으면 이것을 촉진 할 수 있습니다. 지금 가져갈 수도 있습니다. 당신은 그들을 가로 질러 스테이플하고 싶지 않습니다, 그들은 피를 흘릴 것입니다. 여기에서 볼 수 있습니다, 우리는 정리되었습니다. 이것이 우리가 있었던 곳입니다. 다시 확인해야합니까? 확실히?

그래서 당신은 그것을 그렇게 붙잡을 것입니다, 그래서 이것이 제가 바로 여기보고 있는 곳입니다. 여기 있습니다, 감사합니다. 그녀는 팽창하기가 어렵습니다. 그녀의 항문은 패치가없는 것과 같아서 ... 그래. 좋아, 움직일 수 있니? 예. 그래서 우리는 조금 더 높이 올라갈 수 있습니다. 네. 그래. 그럼 다시해? 그래. 좋습니다.

챕터 9

좋아, 우리는 스테이플러를 가져갈 것이다. 네, 카메라를 깨끗이 청소하겠습니다. 스테이플러를 만드는 방법은 많습니다. 우리는 60 녹색을 사용할 것입니다. 나는 항상 직장에 녹색을 사용합니다. 골반이 여기에서 해부되는 것을 참조하십시오. 우리는 여기서 직장을 청소했습니다. 이것이 우리가 갈 곳입니다. 많은 사람들이 이런 식으로 만나려고 노력하고 갇혀 있지만, 수직에서 등쪽으로 또는 복부에서 등쪽으로 이런 식으로 오는 것은 매우 합리적입니다. 그들이 좋은 넓은 골반일 때, 당신은 이렇게 내려오려고 할 수 있습니다. 그녀에게는 꽤 실현 가능합니다. 당신이하고 싶지 않은 것은 질을 치는 것입니다. 그래서 우리는... 직장을보십시오, 종종, 그리고 종종 당신은 그것을 하나에 얻지 못할 것입니다. 사라, 이걸 참아 줄 수 있니? 때로는 여기에 도움이 필요합니다. 한 번 만나지 않을 거라면 큰 문제가 아닙니다. 중직장을 올리십시오. 나는 우리가 수축으로 인해 중직근에 결함이 있음을 봅니다. 그리고 나는 이것을 끌어 올리려고 노력하고 있습니다. 그래서 우리는 우리가 속였다는 것을 압니다. 그래서 그들이 그것을 꺼내기 전에, 당신은 그들을 위해 그것을 곧게 펴야 합니다. 우리가 수직을 수행했음을 알 수 있습니다. 좋아, 우리는 질을 방해하지 않기를 원합니다. 질이 있으니 멋지고 깨끗한지 확인하십시오. 두 번째로드가 필요합니다. 네, 철회할 수 있습니다. 가위를 가져갈게요. 그녀는 장간막에서 약간의 피를 흘 렸습니다. 이것은 단지 ... 여기에서 볼 수 있습니다 - 여기 우리 직장의 끝이 있습니다. 스테이플 라인의 끝이 있으니 우리는 좋습니다. 여기에서 중직근의 수축 결함을 볼 수 있습니다. 나머지는 좋아 보인다. 그래. 때때로 우리는 문합을 감독 할 것입니다. 됐어요. 오키 도크, 더 좋아 보인다. 좋아, 그래서 우리 직장 그루터기가 있습니다.

제10장

이것을 다시 넣으십시오, 우리 표본. 이제 우리는 척추를 해부할 것입니다. 여기에 우리의 매우 중복 된 콜론이 있습니다. 여기 우리의 IMA 척추가 있습니다. 나는 항상 바로 여기에있을 왼쪽 가지 중간 복통을 보존하려고 노력할 것입니다. 이것은 높은 결찰입니다. 여기에서 볼 수 있듯이 여기 IMV가 있습니다. 여기 우리의 왼쪽 가지가 있습니다 - 여기 우리의 왼쪽 산통이 있습니다, 그래서 우리는 그것을 상류로 가져갈 것입니다. 선박 실러를 가져 가겠습니다.

요관이 내려간 것을 볼 수 있습니다.

그것이 우리가 취한 IMV이며, 이제 우리는 왼쪽 배앓이 또는 IMA를 취할 것입니다. 한 조각으로 배를 가로 질러 오면 거기에 큰 화상이 있음을 알 수 있습니다. 나는 보통 위로 미끄러 져 더블 화상을 입는다.

제11장

자, 일단 IMA가 취해지면 우리는 무엇이 아래로 도달하고 문합을 할 것인지 살펴볼 것입니다. 우리는 많은 길이를 가지고 있습니다. 그래서 그런 것. 보통 나는 내림차순 결장을 사용하는 것을 좋아하는데, 더 나은 조직입니다. 그래서 일단 우리가 그렇게하면, 우리의 척추가 있습니다. 장간막이 똑 바르지 않은지 확인하십시오. 사라, 내가 들어와서 당신을 위해 이것을 들어 올리는 것을 도울 것입니다. 그런 다음 우리는 당신의 요관이 내려 갔는지 확인하면서 행진 할 것입니다. ICG를 준비할 건가요? 그래서 우리는 관류를 평가하기 위해 ICG를 확인할 것입니다. 이것은 체내일 때 특히 유용합니다. 추출할 때 모루를 넣고 관류도 볼 수 있습니다. 체내에서 모든 것을하고 있다면 ICG가 매우 유용합니다. 좋아, 주자.

제12장

그래서 우리는 결장의 관류에 대한 ICG뿐만 아니라 직장 그루터기도 확인할 것입니다. 됐어요. 우리가 트랜스 펙트 한 곳까지 좋은 관류. 그런 다음 우리는 좋은 관류가있는 직장 그루터기를 확인합니다. 그래. 그렇게...

제13장

이제 우리는 Sarah에게 표본의 끝을 줄 것입니다. 그리고 나서 우리는 침대 옆으로 가서 모루를 넣을 것입니다. 그래서 여기 우리가 이미 만든 추출 사이트가 있습니다. 어디에 있어요? 바로 저기? 오, 거의 가까웠습니다. 그것은 가까웠다. 따라서 직장 종양이 너무 크지 않은 한, 우리는 이것을 꺼낼 수 있습니다 - 또 다른 멍청이. 그리고 다시, 나는 우리가 중직장의 수축 부상을 한 번 가지고 있다고 생각하지만, 당신이 중직을 남기지 않는 한, 그것이 가장 큰 이야기입니다. 여기서 보자. 종양을 바로 느낄 수 있습니다. 네. 네, 그리고 우리가 만난 엇갈린 스테이플 라인이 있지만, 우리가 장루를 만나는 곳으로 사용할 것이기 때문에 괜찮습니다. 그래서 다시, 당신이 꺼낼 때, 당신은 당신이 아무것도 비틀고 있지 않은지 확인하고 싶습니다. 그래서 우리는 우리의 방향을 확인하고 그것이 약간 뒤틀린 것을 확인해야 합니다. 그러니 비틀기를 풀고 다시 확인하십시오. 그래서 그것이 우리가 나누는 곳입니다. 우리는 조금 더 갈 것입니다. 28 프랑스 Covidien EEA 스테이플러를 열 수 있습니까? 대. 켈리를 가질 수 있습니까? 나는 묶을 것이다. 네, 그냥 나눕니다. 보시다시피, 우리는 거기에서 좋은 관류를 얻었습니다. 우리가 ICG로 무엇을 하고 있었는지 확인합니다. 오른쪽? 그게 문제야. 네. 멋지고 빡빡합니다. 가위를 가져갈게요. 그래서 우리는 모루를 넣을 사이트를 가지고 있습니다. 멋지고 관류됩니다. 문합에 긴장이 없습니다.

이제 우리는 모루를 고정할 수 있도록 지갑 끈을 넣을 것입니다. 그리고 우리는 지갑 끈 장치를 사용하며 재사용이 가능합니다. 여기에서 볼 수 있듯이 양쪽에 구멍이 있습니다. 여기 클램프를 가로 질러 놓겠습니다. 그런 다음 Keith 바늘에 2-0 Prolene을 사용합니다. 당신은 항상 먼저 내려갑니다. 그것은 미끄러질 것입니다. 그리고 그것은 멋지고 쉽게 미끄러져야 합니다. 반대편으로 나오면 우리는 올라갑니다. 예. 작은 구멍은보기가 어렵습니다. 좋아, 그래서 우리는 바늘을 잘라낼 수 있습니다. 그런 다음 스냅이 필요합니다. 좋아, 나는 구부러진 마요네즈를 가져갈 것이다. 나를 위해 무릎 패드가 있습니까? 그리고 켈리 클램프를 가져갈 것입니다. 흘리지 않도록하십시오. 그것을 가로 질러. 여기 우리의 표본이 있습니다.

제14장

네, 우리는 그것을 열 것입니다. 그래서 우리의 지갑 끈은 이미 제자리에 있습니다. 여기는 멋지고 빠릅니다. 우리는 보통 손가락으로 결장을 약간 확장시키고 이것이 올바르게 들어가는지 확인합니다. 그리고... 나는 당신이 이것을하도록 내버려 두어야했다. 괜찮아요. 미안해. 모드에서 이유를 모르겠습니다. 그래서 우리는 그것을 아래로 밀어 내고 싶습니다. 여기. 그래. 이제 우리는 이것을 묶을 것입니다. 좋아, 가위, 알았어. 편도선을 가져 갈게요. 알다시피, 나는 편도선이라고 말하기 때문에 보스턴 출신이 아니며 보스턴 사람들은 Schnidt라고 말합니다. 좋아, 당신은 그것을 그렇게 붙잡을 수 있습니다, 그러면 우리는 이 혈관들이 피를 흘릴 것이기 때문에 제거할 것입니다. 그리고 당신은 스테이플링하고 있습니다 괜찮아? 그리고 여기 보비. 좋습니다. 그거에요. 꽤 좋아 보인다. 우리는 그것을 다시 넣을 것입니다. 그것이 우리의 작은 구멍에 맞으면. 좋아, 그럼 우리는 모자를 쓰고 pnuemo를 착용했습니다. 그거에요. 그래서 그것은 이 Pfanny를 먼저 하는 것의 이점 중 하나와 같습니다. 특히 더 큰 환자와 더 가파른 트렌델렌부르크가 있는 경우 파니를 만든 다음 모루를 하는 것이 더 어려울 때가 있습니다. 그래서 당신이 방망이에서 바로 그것을 할 때, 그것은 일종의 좋은 것입니다. 당신이하고있는 유일한 일은 Pfannenstiel에 커밋하는 것이므로 결국 오픈으로 전환하면 더 큰 문제가 될 수 있습니다. 길이가 넉넉합니다. 긴장이 없는 것이 좋기 때문에 다시 한 번 뒤틀리지 않도록 하고 싶습니다. 그래서 여기서 장간막을 확인하는 것만으로도 장간막은 꼬임이 없습니다. 좋아, 그래서 나는 어떤 사람들이하지 않을 수도있는 몇 가지 일을하는데, 그것은 내 말단 스파이크 주위에 지갑 끈을 두는 것인데, 이는 나에게 좋은 말단 도넛을 제공합니다. 일반적으로 우리는 그것이 교차하는 곳을 바로 겨냥하여 질에서 멀어지게 할 뿐만 아니라 필요한 경우 문합을 과도하게 꿰맬 수 있는 능력을 제공합니다.

따라서 먼저 올바른 구멍에 있는지 확인하십시오. 스테이플러를 넣을 때 항상 스파이크가 다시 있는지 확인하십시오. 그리고 로빈은 항문 괄약근을 확장시키고 있었기 때문에 우리는 단지 보고 볼 것이고, 우리는 바로 거기에 교차하는 스테이플 라인을 원합니다. 좋아 보이나요? 좋아 보이죠? 그래서 그냥 열겠습니다. 좋아 로빈, 그냥 그렇게 잡아. 잡았다. 알았어요? 네. 그래서 그녀는 그렇게 잡을 것입니다, 나는 스파이크를 밀 것입니다- 스파이크에 장을 밀어. 그리고 다시, 이것은 나에게 좋은 원위 도넛을 제공하는 것인데, 이는 일반적으로 약한 도넛입니다. 대부분의 사람들은 걱정합니다, 당신은 우리가 - 우리는 그것을 아래로 밀어서 스테이플 라인을 건너는 것이 사라지도록 할 것입니다.

그리고 그것은 로봇이 없으면 정말로 할 수 없는 일입니다. 골반의 봉합이 훨씬 쉬워지기 때문입니다. 그래서 다시, 이것을 가지고 내 도넛에이 스테이플 라인을 얻고 있는지 확인하면됩니다. 그래. 선박 실러를 주시면 됩니다.

따라서 이것을 부착할 때 여기에 특별한 도구가 필요하지 않습니다. 핵심은 이것의 측면 측면을 파악하는 것이므로 매달려 있습니다. 그러면 다른 악기가 그것을 안내 할 수 있습니다. 그리고 당신은 그것이 좋은지 확인하고 그것이 어떻게 미끄러지는지 확인하고 그것이 클릭되는지 확인하고 싶습니다. 클릭. 그런 다음 테스트 할 수 있습니다. 그리고 확인하십시오. 다시 말하지만, 장간막이 뒤틀리지 않았는지 확인하십시오. 로빈, 손을 환자의 왼쪽으로 가져 오십시오. 저기, 멋지다. 좋아, 그냥 닫아줘. 멋지고 천천히, 당신은 그것이 튀어 나오는 것을 볼 수 있습니다. 네, 계속하세요. 그녀는 녹색이 될 때까지 닫을 것입니다. 그냥 천천히 가, 로빈. 스테이플러를 보세요, 녹색인가요? 녹색. 또는 멘토가 말했듯이 항상 신뢰하되 확인하고 좋아 보이는지 확인하십시오. 기분 좋아? 좋아, 그래서 안전을 먼저 내려 놓으십시오. 잡았다. 그런 다음 20 초 동안 기다렸다가 부종을 제거한 다음 좀 더 조이려고합니다. 좋아, 좀 더 조여라. 좋아요. 좋아, 안전 업. 화이트 너클 그립. 오, 알았어, 내가 할게. 좋아, 그래서... 그래서 우리는 그것을 발사 할 것입니다, 여기 흰색 너클 그립, 5 초 동안 유지하십시오. 다섯, 다음 안전이 다시 내려 가고, 네 번의 반 회전 : 하나, 둘, 셋, 넷, 딸깍 소리가 들리고, 또 다른 반 바퀴가 들립니다. 그리고 우리는 단지 천천히... 이것을 쏘는 것. 때로는 막히면 ... 따라서 스테이플러가 끼면 밀어 넣은 다음 밀어 내야합니다. 됐어요. 당황하지 마. 그래서 우리는 도넛을 확인할 것입니다. 우리의 원위 도넛은 이것이 암 사례이기 때문에 보내질 것입니다. 멋지고 두툼한 도넛임을 알 수 있습니다. 근위 도넛과 비슷합니다. 그래서 그것은 병리학으로 보내질 것입니다.

그래서 이제 저는 문합, 특히 전체 이전에 신보조 요법을 시행할 것입니다. 화학 방사선 요법만으로 우리는 이 환자들이 이렇게 꿰맬 수 있다면 장루 없이 타도록 내버려 두었지만 전체 신보조 요법에서는 조금 다릅니다. 그래서 이것들은 전체 두께입니다. 나는 우리의 스테이플 라인을 강화하기 위해 문합 주위의 360을 통과하고 있습니다. Sarah, 카메라를 빨리 청소할 수 있습니까? 그래서 이것은 우리가 스테이플링했을 때 우리 도넛 중 일부가 뱉어낸 것입니다. 그것은 문제가되지 않습니다. 30도 카메라와 자신의 카메라 및 관절 악기의 제어로 여기에서 보자, 그것은 꽤 쉽습니다- 또는 적어도 쉬운 바느질, 깊은 골반에서. 그래서 우리는 특히 우리가 우회할 계획이 없는 경우 문합을 위해 이것을 하는 것을 좋아합니다. 놀라운 조수를 갖는 데 도움이됩니다. 사라가 우리를 환자의 오른쪽으로 붙잡을 것입니다. 그리고 우리는 바느질을 계속할 것입니다. 보자, 우리는 이미 그것의 대부분을 가지고 있습니다. 오케이 도크. 그래서 그것은 당신의 원위 문합의 360 감독입니다. 이제 연결을 확인합니다. 우리는 환자를 약간 역 트렌델렌부르크로 되돌릴 것입니다. 사실 우리는 잘해야 합니다, 왜냐하면 그녀는 17살이기 때문입니다.

제15장

오키 도크. 우리는 누출 테스트를 할 것입니다. 그래서 타일프로가 켜져 있습니다. 거품이 있습니까? 거품이 없습니다. 그래서 화면을 보면 거품이 없으며 여기에서 볼 수 있습니다. 우리의 문합, 멋진 분홍색과 분홍색이 있습니다. 대부분의 사람들은 과도한 바느질의 협착이나 협착에 대해 걱정합니다. 당신은 그것을 볼 수 있습니다, 그것은 사실이 아닙니다. 그리고 우리는 원위 직장에 있습니다. 그래서 항문 직전에서 7cm 미만입니다. 그녀는 T와 T를 얻었으므로 우회하고 있지만 공기 누출이없고 거품이없고 분홍색이며 문합 위와 아래에서 실행 가능하다는 것을 아는 것이 좋습니다. 그런 다음 거품이 나오지 않는지 확인하기 위해 매우 구체적인 탭 테스트를 제공합니다. 좋아, 우리는 좋아 보인다.

제16장

좋아 보인다. 그래서 우리는 여기서 장간막, 우리의 omentum을 얻을 것입니다. 내가 볼 수 있다면. 좋습니다. TI를 찾아야 합니다. 여기 TI가 있습니다, 당신은 베일을 볼 수 있습니다. 그래. 그래서 당신은 당신이 끝내기 전에 이것을 잘라야합니다, 그렇지 않으면 그것은 당신에게 피를 흘릴 것입니다. 사라, 이걸 좀 더 흡입 할 수 있니? 나는 일반적으로 경우에 따라 배수구를 남기지 만 그녀는 좋고 건조합니다. 여기 약 15-20cm 상류에 TI가 있습니다. 바로 여기에서 사라가 파악할 것입니다. 준비됐니? 네. 그리고 우리는 우리의 장루 항구가 될 12 항구를 통해 그것을 잡을 것입니다. 좋아, 좋아 보인다. 로봇의 도킹을 해제합니다.

이 12mm 투관침 포트는 우리의 장루 사이트가 될 것입니다. 그래서 우리는 여기서 1cm 디스크 절개를 할 것입니다. 사라, 그걸 참을 수 있니? 그래서 나는 절개 부위를 경사지고 진피를 그대로 두어 바느질하기가 더 쉽습니다. 그리고 우리는 분명히 그녀가 매우 날씬하기 때문에 운이 좋습니다. 모든 것이 순조롭게 진행되었기 때문에 이 경우 우회하는 것을 싫어하지만 화학 요법과 방사선 요법이 무엇을 하는지 결코 알 수 없습니다. 좋아, S 견인기를 얻을 수 있습니까? 그래서 우리는 단지 우리의 근막에 십자 절개를 하고 있습니다, 네, 그리고 나서 우리는 같은 방식으로 후방을 나눌 것입니다. 좋아, 그리고 우리는 이렇게 장을 끌어 올릴 것입니다. 그런 다음 방향을 확인하기만 하면 됩니다. 네, 그래서 우리는 여기서 뒤틀리지 않았는지 확인하기 위해 여기에서 확인하겠습니다. 그것이 우리의 말단이고, 여기에 우리의 말단부가 있습니다. 그리고 베일이 있고, 여기 우리의 근위 사지가 있습니다. 우리가 그것을 버리면 그것이 나타납니다. 자, 당신은 이것을 옆으로 고정시킵니다. 나는 실제로 너무 많이 꺼내고 싶지 않습니다. 그런 다음 장간막을 고정하기만 하면 공기를 차단할 수 있습니다. 그리고 그게 다야. 그래서 우리는 절개 부위를 닫을 것입니다. 좋아, 먼저 파니를 닫을게. 우리는 1 위 Vicryl, Rich, 그리고 두 개의 집게를 얻을 수 있습니까? 그래서 우리는 먼저 복강을 닫을 것입니다. 나도 치아 집게를 가져갈 것이다. 그래서 그녀는 약간의 흉터를 얻었습니다. 그래, 내 편에서 시작해, 이쪽으로 시작해. 이대로 오세요, 네. 예. 작은. 알아요. 작은 절개를위한 큰 바늘입니다. 이리와- 아니, 안팎으로. 예, 예, 예, 예. 좋다. 좋아, 우리는 그것을 묶고 나서 그것을 실행할 것입니다. 다시 말하지만, 종양이 더 크거나 중직장이 더 크면 Pfanny를 더 크게 만들어야 하지만 이것은 좋은 시작이며 쉽게 할 수 있는 일입니다. 가장 중요한 것은 추출 할 때 종양 표본을 방해하지 않도록하는 것이지만 작은 절개를 통해 할 수 있다는 것이 좋습니다. 당신은 그것을 하나로 가져갈 수 있습니다. 것은 무엇이든지. 나는 그것을 하나로 가져갈 수 있습니까? 물론. 따라서 이것을 닫을 때 소장이 생기지 않는지 확인하십시오. 그런 다음 닫을 때 체크리스트를 살펴 봅니다. 그래서 당신은 당신의 문합이 좋아 보이는지, 장간막이 있는지, 비틀림이 없었는지, 그것이 속한 곳에 당신의 omentum을 놓았는지 확인하십시오. 우리는 최고의 PDS를 취할 것입니다. 우리도 보니를 가질 수 있습니까? 다른 것을 가질 수 있습니까? 그래서 우리는 이것을 닫기 위해 PDS를 사용합니다. 우리의 근막, 그래서 나는 내부에서 시작할 것입니다. 근육이 생기지 않도록하고 싶습니다. 이것은 작은 바늘을위한 큰 바늘입니다 ... 나는 이것이 나의 투쟁이었다는 것을 안다. 나는 그들이 잘못된 바늘을 가지고 있다고 생각하지만, 괜찮지 만 우리는 그것을 바로 여기에 유지할 수 있습니다. 다시 말하지만, 근육이 찢어지면 피가 날 것입니다. Pfannenstiel 절개 부위에서 큰 혈종을 얻을 수 있으며 알지도 못할 것입니다. 그래서 우리는 여기서 근막을 얻을 것입니다. 긴장을 푸십시오. 내가 당신을 따르기를 원하십니까? 예. 그것의 일부는- 그녀는 흉터가 있기 때문에 흉터가 함께 늘어나지 않습니다. 아니요, 당기지 마십시오. 나는 단지 내가 코너를 얻을 수 있는지 볼 것입니다. 당신이 있을 때, 당신은 단지 흉터를 취하는 것이 아니라 실제로 이 파니에 근막이 생기고 있는지 확인해야 합니다. 그것이 마지막이어야합니다. 근막이 닫히면 피부를 닫습니다. 3-0 비크릴이 있습니까? 우리는 그녀에게 튀어 나오지 않도록이 매듭을 붙일 것입니다. 나는 이것을 여기서 자유롭게 할 것입니다. 우리는 단지 여기에 흉터를 풀어주고 있습니다. 그래서 우리는 이것을 해결하고 있습니다. 네, 어서, 넵. 바늘 뒤로. 우리는 여기서 상처에 지혈을 하고 있습니다. 그래서 우리는 단지 피하 달리기를 할 것입니다. 나는 단지 중단 된 피하를 할 것입니다. 그녀는 좀 날씬해, 응? 좋아, 우리 더마본드를 가질 수 있을까? 그리고- 오, 고마워. 나는 단지 더 많은 지역을 넣을 것입니다. 좋아, 나는 더마 본드를 가져갈 것이다. 그리고 저는 보통 말단 브룩 회장루를 합니다. 그래서 루프 회장루이지만 끝처럼 보입니다. 내가 어떻게하는지 보여 줄게.

그래서 건조하는 동안 가장 먼저하는 일은 조리개의 아래쪽에있는 말단 사지입니다. 그리고 우리는 할 것입니다 - 여기에 애드슨을 가질 수 있습니까? 여기에 웃는 얼굴을 표시하십시오. 그런 식으로. 그리고 우리가 들어갈 때- 사라, 당신은 애드슨을 얻을 수 있습니까? 네. 그래서 우리는 여기서 우리의 말단 사지에 조금 도달하고 있습니다. 우리의 말단 사지가 있습니다, 우리는 Vicryl을 취할 것입니다. 그래서, 우리의 상처를 덮으십시오. 그리고 말단 사지는 단순한 방식입니다. 그래서 여기 피부에 대한 간단한 권리. 나는 이것들을 즉시 묶을 것이고, Sarah는 잠시 후에 바늘을 꿰맬 것입니다. 나는 이쪽과 저쪽을 할 것입니다. 그래서 여기서 핵심은 말단 사지를 조리개의 열등한 측면으로 묶는 것입니다. 이 코너를 잡겠습니다. 여기 말단부가 있고, 여기 구석이 있습니다. 이것은 여기까지 올 것입니다. 진피를 잡고 바늘을 뒤로 젖히고 사라에게 꿰매십시오. 다시 말하지만, 여기 말단부가 있습니다. 그래서 그녀는 여기서 장주사를 잡을 것입니다. 바로 들어오세요. 네. 그리고 나서 바로 여기 마지막 스티치 옆으로 내려오세요. 네. 여기? 네, 당신이 올 수있는 한. 네. 네, 그리고 그것을 묶으십시오. 자, 일단 그렇게 하면 근위 사지를 약간 다듬어 스스로 멋지게 뒤집을 수 있습니다. 잠깐만요. 좋아, 나는 3-0 Vicryl을 가져갈 것이다. 이제 원위벽이 바로 여기에 있음을 알 수 있습니다. 그래서 우리는 브룩스를 여기에 넣었습니다. 그래서 당신은 그렇게 부드럽게 붙잡을 것입니다. 그래서 나는 브룩을 여기에 놓고 내가 시대 경계를 따라 있는지 확인할 것입니다. 그리고 이것들은 찰칵, 찰칵, 작은 스티치가 될 것입니다. 그래서 우리는 그것들을 넣을 것입니다 - 나는 여기에 9시 하나를 넣을 것입니다. 전체 두께 물린. 같은 수준의 혈청 근육질. 그리고 당신은 정말로 그것이 피부에있는 곳으로 바로 가고 싶습니다. 여기서 한 입 베어물고 내려놓으면 브룩을 잃게 될 것이기 때문입니다. 바늘 아래로. 이미 자연스럽게 브룩이 어떻게 시작되고 있는지 알 수 있습니다. 또 다른 스티치. 여기에서 볼 수 있습니다, 우리는 여기에서 한 입 베어 물고 싶지 않습니다, 우리는 복벽에서 그 높이를 유지하고 싶기 때문에 여기에서 물기를 원합니다. 그리고 우리가 하고 싶은 두 번째 일은 이 장을 여기로 가져오지만 근위 사지를 여기로 가져오는 것입니다. 바늘 아래로. 같은 것, 여기 3시 스티치. 바로 거기에서 장막을 잡으십시오. 우리는 이것을 끌어 올릴 것입니다. 이것이 여기에 내려 오면 3시에 물기를 가져 가십시오. 여기? 네. 네, 이제 진피로 바로 들어가십시오. 꺾다. 그리고 또 다른 스티치? 얼마나 더 원하십니까? 두 개만 더 있으면 됩니다. 네. 여기에서 이것을 당기십시오. 그리고 다시, 여기이 일은 그렇게 내려올 것입니다. 네. 바로 여기. 네. 그래. 그래서 우리는 이것들을 묶기 시작할 수 있습니다. 꺾다. 그래서 때때로 당신은 이것이 조금 더 이렇게 오기를 원합니다, 그래서 당신은 그것을 긁어 모으기 위해 더 큰 물기를 취할 수 있었지만, 이것은 앉을 것이기 때문에 괜찮을 것입니다, 그것은 앉을 것입니다 - 이것은 묶여 있습니까? 그것은 장루에 앉을 것이고, 피부 위에 있고, 잘 부딪히고, 수축되지 않을 것이며, 그것이 당신이 원하는 전부입니다. 좋아, 우리는 꿰맬 것이다. 그래서 추가 보안을 위해 몇 가지 다른 간단한 봉합사를 넣을 것입니다. 네, 그리고 그냥 공백을 메우는 것입니다. 그래서 이것은 간단합니다 ... 그냥 똑바로 건너십시오. 이것에 대한 스냅을 원하십니까? 아니, 난 그냥 갈거야, 팝이 아니니까 그냥... 그리고 여기서 당신은 단지 한 입 먹을 것입니다. 봉합사를 내릴 때 점막 접합부가 결합되도록 옆으로 내려야합니다. 사실, 그것은 이것을 조금 낮출 것입니다. 바늘 아래로. 마지막 스티치. 나는 그것을 되 찾을 것이다. 그리고 우리는 끝났다고 생각합니다. 좋아, 다른 것들을자를 수 있습니다. 그래서 끝처럼 보이지만 루프입니다. 그래서 그것은 터미널 브룩 끝입니다. 그래.

제17장

그래서 우리는 방금 로봇 LAR을 완성했습니다. 환자는 분명히 마른 환자 였기 때문에 우리는 측면 대 내측 동원을 선택했습니다. 요관과 해부학을 볼 수 있습니다. 때로는 너무 얇을 때 복강 내 또는 내장 지방이 조금 더 많은 사람에 비해 올바른 비행기에 들어가는 것이 더 어려울 수 있습니다. 그러나 해부는 잘 진행되었습니다. 우리는 환자가 엄청난 양의 중복 결장을 가지고 있었기 때문에 비장 굴곡을 동원 할 필요가 없었습니다. 우리가 올바른 비행기에 탔을 때, 우리는 좋은 동원을 가졌고, 우리는 골반저 수준까지 멋진 TME 동원을했습니다. 그리고 유연한 S 자 결장경 검사- TilePro를 사용하여 콘솔에서 화면 속 화면을 볼 수 있습니다. 우리는 종양을 확인할 수있었습니다. 환자는 좋은 반응을 보였지만 완전한 임상 반응으로 간주되는 것은 아닙니다.. 그리고 우리는 어려움없이 원위 직장에 스테이플 할 수있었습니다. 나는 문합을 감독합니다. 이것은 흔한 일이 아닙니다. 우리는 이것이 누출률을 줄이는 데 도움이 되었음을 알게 되었습니다. 그리고 그것은 분명히 로봇 플랫폼과 관절 장치에 의해 촉진되고 원위 골반에서 작동 할 수 있습니다. 이제 이것은 여성이었고 그녀는 넓은 골반을 가지고 있었지만 우리가 원한다면 병적으로 비만인 좁은 골반에서도 종종 이것을 할 수 있습니다. 우리는 문합이 낮고 실제로 전체 신 보조 요법의 효과가 환자, 특히 상처 치유에서 환자에게 상당히 치명적일 수 있기 때문에 훌륭하고 간단한 사례 였지만 그녀를 돌리기로 결정했습니다. 이것이 우리가 오른쪽 하부 사분면 전환 루프 회장루를 선택한 이유 중 하나입니다.