局所進行直腸がんに対するロボットによる下腹部前方切除術(迂回ループ回腸造瘻術)

第1章

トッド・フランコーン、私はマサチューセッツ総合病院の大腸直腸外科医であり、ニュートン・ウェルズリー病院の大腸直腸外科部長も務めています。そして今日は、ロボットによる下腹部前方切除術と迂回ループ回腸造突を行います。患者は直腸中間部に腫瘍があり、FOLFOXによる全ネオアジュバント療法と化学放射線療法を受け、現在は外科的切除手術を受けています。まず患者を仰向けで脚を開いた姿勢にします。通常、多くの外科医は結石術を施すことがあります。私たちは仰向けで分割脚を好みます。脚が空中に持ち上がらず、神経損傷のリスクが低いからです。その後、患者は強化回復プロトコルの一環としてTAPブロックを受けます。そしてポートの配置を計画します。通常はプファネンシュティール切開から始めて入り込みますが、多くの場合それが現実的でなかったり、プファンネンシュティールにコミットしたくない場合もあります。ですので、ポートの設置場所の一つでオプティビューまたはハッソン技術を行いますが、今日のケースではまずプファネンシュティール切開から始めます。この患者にはネオアジュバント化学療法が多いため、迂回ストーマを行う可能性が高いです。そしておそらく低吻合症です。腹の中に入ったら、周りを見て回ります。子宮に向かって線を引く必要がある場合もあり、非常に痩せていない患者さんは通常、内側から外側への可動性手術から始めます。その場合、側側から内側への固定がより効果的な場合が多いです。大腸の冗長性に基づいて脾の屈曲を動員する必要があるかもしれません。そして、低吻合のための完全な可動性が整ったら、TME解離を行い、その後TileProとフレキシブルシグマイドスコピーを使って遠位直腸のどこを切除すべきかを特定する予定です。腫瘍の下にホチキスを入れ、小さなファネンシュティールから抜き出し、ロボットを外し、EEA吻合のために金床を挿入し、再びロボットをドッキングして吻合を行います。そして、オーバーソーイングや、患者さんによっては吻合を強化するための小さな工夫も行います。その後、空気漏れ検査を行い、右下腹部に迂回ループ回腸造瘻を行う予定です。

第2章

まず最初にポートの位置をマークします。ですので、常にASの棘をマークし、鎖骨中段の線で直筋の輪郭を描き、さらにASの頂点から鎖骨中部まで線を引くことで、前方の低い部分のポートがどこにあるかのイメージがつきます。ほとんどの人はそうしますし、外科医は前方の下部に直線を使いますが、脾の屈曲部分で苦労します。新しいシステムでもポートの位置に苦労したり、ラインの角度調整に苦労したりすることもあります。これにより、正しい角度を確保できます。そして、ASスパインから2指ほど上向きかつ横にポートをマークします。それがたいてい私たちの定番のラインです。そして反対側の線に沿ってハンドスワイドを行い、さらにもう一度ポートを配置します。彼女は胴体が少し短いので、ポートを少し調整して、これをカメラとして、これをホチキスとして使います。これが私たちのバイポーラーで、それらをすべて縮小して一直線に並べることができます。ここでの目標は、通常は4本目の腕を横に置いて、ホッケースティックのように見せることです。これが私たちの心臓で、パラコリックな溝の上下を機能させる助けになります。つまり、ドッキングシステムが一つで脾臓の屈曲を起こし、下に掃き、この左下象限全体をカバーできるのです。また、Pfannenstielにもマークしたいです。彼女は以前帝王切開の傷跡があるので、それを使えます。通常は最初は3cmの大きさにしますが、腫瘍のためにもっと大きくする必要があるかもしれません。そしてこちらの三角形でアシストポートを離れます。こちらが私たちのストーマです。ポートの一つにストーマを使おうとする人もいます。彼女にとっては難しいでしょう。なぜなら彼女はとても小さな胴体なので、カメラ操作に苦労し、骨盤に入るときに密集してしまうからです。ですので、特に脾臓の屈曲を狙っている場合は、特に制限が出るので、ポートを最小限に抑える必要はありません。良い解剖をしたいだけだから、ポートはストーマの部位から遠ざけておけ。

第3章

通常はプファネンシュティール切開から始めます。OptiViewやHassonで腹部に入る方法は他にもありますが、私たちはまず抜歯部位を行います。そこで、患者を急なトレンデレンブルグに置き、その後アンビルを設置し、すでに抽出場所が終わっていることでロボットを再ドッキングするのがずっと楽になります。そうですね。リチャードソンを頼める?だからここで小さなファニーを作るだけです。前直筋筋膜まで行きますが、ここですでにプファニー手術を受けています。だから―もう一つ?ここに瘢痕組織がある。前筋膜直筋まで下り、正中線を切開します。ほら、これをあげるよ。扁桃腺をもらえますか?瘢痕組織が全部残っていて、筋肉が見えると少しだけ開くことができます。そうですね。私の方に向かって。右直筋の一部があるので、左の直筋か右の直直筋を探しています。そうですね。この部分で少しは下がるはずです。これが彼女の筋肉だ。筋膜が分割されると、小さなフラップを作ることで傷口が開きます。ここは直筋に少し止血ができてるところだ。わかった、コーチャー。では、前直筋筋膜にコッチャーを置いて、ここに小さなフラップを作ります。ありがとうございます。これを出して。特に以前にPfannyを経験している場合は注意が必要です。小腸が後筋膜にくっついていることがあり、胃に入って気づかないうちに小腸に当たることもあります。だから慎重にゆっくり進めることが重要です。このフラップを作る必要があります。1つは閉じるため、もう1つはPfannyを少し広げるのに役立ちます。だから、ここを掃き下ろしてるだけだ。もしそれを持てたら助かる。それからこれを外すよ。そして、前の切開のせいで少し解剖学的に異常な部分もあります。それで、それが下に流れたらいいです。鉗子を2本取ってください。ここで腹膜腔の下を掴みます。反対側を掴みますね。だから改めて、慎重に入ってください。ここで本当に上向きのリトラクション(引っ張り)を設けたいだけです。小腸を掴まないように気をつけてください。はい、ここを掴んでください。このライト、今つけていい?今から―うん。小腸かどうか、そしてここが正しい場所なのか気になっていましたが、この位置から始めるときは注意が必要です。膀胱にも入ってしまう可能性があります。ですから、正しい場所にいるか確認したいです。ここは正しい場所です。腹膜腔にいる。だからそれを分けようと思ったんだ。もし下に降りるときは、膀胱の横に寄りましょう。だから少し自分の横に寄ってください、はい。じゃあ袖を取ろう。私たちは創傷プロテクターを、抽出時と同じように使います。中にはアンビルをそのまま体内で使う人もいます。今日はアンビルを体外に抽出して挿入するので、抽出部位があるのは良いことです。このキャップを傷の保護器に装着して、その方法でプニュエモを取り付けてポートを設置します。結果的に、私たちにとっては少し早く進められます。ガスをつけてもらえますか?そうですね。わかった、これにするよ、うん。ホチキス用のポートはここにぴったり合うので使っています。ポートを入れるときに漏れることはない。大丈夫です。プヌエモオン。ですので、Pnuemoを手に入れたらポートの配置を二重に確認し、そうすればポートを広げられる良いドームができています。さて、ストーマはここに入れる場所です。今は良いドームがあるので、ここでポートを再調整できる可能性があります。だから一つ上、一つ、二つこっちに来て、上がる。だから、私たちはそこにたどり着くことになる。少し体をずらせば、これをストーマの一部として使えるかもしれません。じゃあ、ここにカメラポートを置こう。では、ここで簡単にタップブロックをします。いずれにせよ、各ロボットポートの間に少なくとも5〜6cmの隙間を設けるのが良いでしょう。LARを行うときは、腹部を移動させると難しいことがあります。なぜなら、これは多象限手術なので、すべての象限で考えなければならないからです。余分に鈍いやつを用意した?彼女は鋼鉄でできている。大丈夫です。ここで骨盤の方は指が1本あたり約2cmくらいなので、6cmくらいが良いです。ストーマの終わりを見られるかもしれない。ここで6cm離して、6、6、6、6、そして脾の屈曲部分に少し硬さがあるかもしれませんが、通常はここにあるので問題ないと思います。ここでこれを作って、そこが私たちのポートの一つになります。そして通常はホチキスのポートなので、ポートは幅が広いです。そして、閉鎖しなくていいのがいつもありがたいことです。よし、掴み手をもらえる?その2つのポートを取り付けるつもりです。それから、自分の解剖学的な部分を見て、すべてがどこにあるかを把握するのが好きです。彼女は何かの卵質がついてる...さて、彼女は中直腸に腫瘍がある。こちらが子宮です。これを縫い付けなければなりません。患者を右側に傾けてもいいですか?小腸を取るためには、通常は近位腸を右側に移してからトレンデレンブルグに置きます。これによりIMVが明らかになるでしょう。そうですね。それからトレンデレンバーグをもらうよ。繰り返しますが、まず左上腹部の小腸を取り出して、ここから解剖学的構造を確認してください。だからオメンタムがそれを妨げているのですが、いずれはそうなるでしょう。時には、最初から小腸を正しい場所に収められることもあります。こんなに細い患者さんは本当に良いです。そして、冗長性があるかどうかも確認できますし、実際にそうです。ああ、そうだね。とても素敵だね。よし、これを持ち上げて露出を得よう。これは脾臓の屈曲動員を必要としませんが、ここでは少なくとも外側マージンを行います。必要なら動員について話し合うこともできます。そこで、私たちがしたいのは、横断結腸がここにある上腹部ポートとの関係を把握することです。つまり、手足を広げる距離になるでしょう。では、少し話を移します。ここが私たちのポート、ハンズブレッドです。内側に行きすぎると内側側郭清ができなくなります。また、あまり低い位置にしすぎないようにしましょう。胃の上か上、少なくとも横横結腸の上にあるべきです。そうしないと、ここにいると、脾の屈曲に到達しようとするときに腕がロボットアームに当たってしまい、そうしたくないです。だから腕を常に頭の方に振るように、もっと高くしたいのです。だからサラがここにTAPブロックを設置する。大きなガーゼ、スポンジ。よし、それから脾の屈曲をここまで行く。これが肋骨、肋縁です。ここから横方向に出よう。まさにそこです。そうですね。はい。よし、ここに置こう。アシストポートを...そして、ここでもこの2つのポート間で三角測量されます。あまり横向きすぎると助手が小腸を乗り越えるのに苦労してしまうので避けたいです。補助中に小腸を当てて、その場合は曝露を失ってしまいます。だから、彼らをそのポジションに置きたいと思ったのです。ここがサラにとって良い場所になることは明らかです。私たちはAirSealポートを使っています。つまりジェットインフレーションなので、常に圧力を調整します。そのためのアダプターはお持ちです。今すぐホチキスの口を差し込め。つまり、準備はできているということです。すぐにはやらないことがあります。なぜなら、ホチキスができないかもしれないと思い、8番を残しておくからです。でも、今日でもできるはずだと自信を持っています。8用のアダプターはお持ちですか?そうですね。よし、今からドッキングするぞ。

第4章

さあ、まっすぐ入って。そうですね。まっすぐ入って、まっすぐ、そのまま来て。まっすぐ来て、まだ振り向かないで。そのまま進め、よし、曲がり始めろ。そう、回転を続けて、回転しながら入ってきて、頭の方に向かって少しずつ向き、もう少し引き、少し引いて、止まって。よく出来ました。全ての腕を緑のレーザーラインの後ろに押し込め。内視鏡を設置して標的を特定してください。ターゲティングが飛ばされるとワークスペースが制限されることがあります。左上象限のアームを1つに置くことで、2、3、4のアームを右下の象限に集めます。それによってアクセスができ、回り込むこともできますが、これを垂直に外すと、このアームは左側のパラコリック雨樋を上下にかなり簡単に動かせます。もし2番に当たっていると感じたら、肘を2番に落として、すべてを少し右にずらすことができます。このポートの配置がIMVを取るのが難しくなることがあり、その場合は4、3、2の位置を患者の左側にずらすことができます。そうすることで内側へのアクセスが広がり、腕の動きは上下に動くか、左結腸を骨盤まで下げて通勤に使うので、その牽引力が得られます。あれが桟橋だ。大丈夫です。

第5章

これが彼女の骨盤です。ここに右の尿管が見えます。腸骨の上を流れ、仙骨の岬がここにあります。分岐はここだ。骨盤の手術が必要だと分かっています。彼女は直腸中間部に腫瘍があるから、これを片付けないといけない。まずはプロリーンで取り付けます。だからシステムがこれを通すつもりだ。もしかしたら私たちの...いい?さあ行こう。これを子宮のドームを貫通します。まずはそれを片付けておきます。もう少しきつく引き上げてくれない?はい。大丈夫です。準備ができたらハサミを取るよ。では、ここで解剖学を説明します。右側の尿管がかなりよく見えます。左の輸尿管はこの大腸間膜の下に位置します。時々、本当に細いとそれが見えることもあります。そこに腸骨があります。彼女はとても痩せています。細身であることは、平面が少し硬いためあまり良くないこともありますが、そこに彼女の尿管が見えます。尿管、性腺、大腰筋腱、まずはこの大腸を動員することから始めましょう。繰り返しますが、この患者は脾臓の屈曲を動かす必要はなさそうですが、外側から内側への固定は可能です。だから私たちは単極を使ってこれを解放し、常にトルトの白線の内側にいたいと思っています。そうしないと、後腹膜に入ってしまいます。ここでは、横方向から内側への方法でこの部位を固定しているだけです。そしてまた、白線の腸系膜側にとどまっています。第四の腕も忘れないでください。これは解剖学的構造をRPから引き離し、RP構造を危険から守るのに役立ちます。そこで、私たちは入居者に小さく素早い動き、第四の腕を使うことを教えようとしています。腹腔鏡手術よりもずっと簡単です。なぜなら、カメラを一箇所に固定する必要がないからです。ここでは、横方向から内側への動員を行います。サラは大腸の上流を掴んで解剖学の輪郭を描くのを手伝っている。この網膜を外せるようで、解剖を遅らせているようです。だから、さあ、私たちの解剖学を修復しよう - スポットがここにいる。私はただ、S状結腸への付着物を外すだけです。4本目の腕を使ってこう引っ込めれば、たぶんその腕をげっぷできるよ、サラ。だから両腕を使うことを恐れないでください。大丈夫です。だから、まだ小腸が隠れていて、サラがそれを移動させます。そうですね。大丈夫です。解剖学的構造を見ているだけです。こちらが下降結腸です。こちらが脾の屈曲、おそらく遠位横結腸です。彼女のIMVはこちらでご覧いただけます。外れてる、あそこに枝が生えてる。こちらが左のコリックの上行枝です。IMAが降りてくる。彼女の下にある解剖学を見てください。あそこに腎臓があり、どうやって降りているかがわかる。こちらが彼女の縁動脈が下りてきているところで、私たちの多くがそうしています。左のコリック、上行型コリック枝の長さがどれくらいかがわかりますが、通常これは長さの制限要因ではありません。ここで尿管との関係がわかります。生殖腺血管。時々見すぎてるよね、サラ?さて、ここでまだ動員できます。横方向から内側への動員方法をお見せします。よく内側から外側への検査を行いますが、その場合は...ああ、彼女の飛行機はここにいると思うけど、どう思う?彼女の中継部がとても細いので、時々見えにくいこともあります。とても痩せている。腕のものは、予定より強い屈曲があると、できることに制限があることがわかります。そのため、多くの場合、上下の動きや、大腸を骨盤内に引き下げるだけです。繰り返しますが、この人のために脾の屈曲を動員する必要はないと思います。ここで正しい次元に入ろうとしています。ほとんどの場合、これらの船はすべて沈没します。あれが大腰筋だ。ここで、あなたは尿管に近づいています。これが腸骨です。あなたの尿管はここにあります。見えても危険から離れているわけではありません。つまり、この横腕はRPから物を引っ張るだけです。その解剖学的特徴を維持してください。繰り返しますが、細い患者は面が非常に薄いため、時には難しいことがあります。この腕が上に振れるように。そのパラコリックな雨樋を上がるとき、アーム2に当たるかもしれません。ですので、腕2の肘が当たっている場合はその肘を落としても構いません。ここで簡単に自ら回転できることがわかります。だから今は上空で動いている。こっちに動いてる。この腕がこっちに動いてる。あれが腎臓だ。大丈夫です。これ以上はやりたくありませんが、もしIMVをもう一度見せたいなら。もう一つの方法は脾屈曲です。もしやるなら、ここではお腹を下に倒すだけです。彼女の腸間膜はとても細いので、長さが必要ならこれを持ち上げて解剖し、下に入ってこの方向に掃き出すでしょう。いい解剖学だね。よし、骨盤までスイングしよう。このポートをゲップできる?彼女はそのポートを引き抜くだろう、それは感じるけど、ただ制限されているように感じる。ここに小さな腹膜腔がある。下に向かうときは、一体となって動かないと、ベッドサイドで腕がぶつかってしまう。ここに彼女のインクが見えますし、腫瘍の位置も調べます。だから、これらを全部ここに押し込むつもりです。ここでは内側から外側から始めてみたいです。そのためには、時々ここで腸間膜を掴む方法があります。IMAが見えます。IMAはここにあります。流れが見えます。これが彼女の腸骨です。通常探しているのはこのアーチ、つまり腸間膜沿いのところです。こんな感じのところです。だから結腸に行ったら、たいてい枝だけです。骨盤の奥まで下に向かっているなら、たいてい正しいです。そして君がしたいことは...解剖を始めてください。気胸解離がどこに行くべきかを教えてくれるようにします。ここで持ちこたえている間に、次の動きはこれを双極性障害に取り、それからただ上に向かって掃くことです。繰り返しますが、解剖学を動かすための十分なグリップを自分に与え、穴を掘るのではなく、ただ開くだけです。そしてまた、正しい次元に乗ろうとしています。また彼女の尿管だ。腸間膜を通って。その尿管を下ろしておけ。そして今、あなたは正しい平面に入っています、ここ、腸間膜の下です。だから、これで終わりだ。TME解剖を始める前に、解剖学をきれいにしておくととても良いです。この尿管を押し下げて。こんな感じのCアクションがいいですね。その尿管を置いて。これをここまで持っていかないと。TMEをする人もいて、すぐに結紮してこの部分を解放したいと思っていますが、私は実際にはそうはしません。IMAをそのままにしておきたいです。骨盤に入ると引き戻しが良くなると思います。ここでまだ尿管が上がっているのが見えます。大丈夫です。ここで改めて、こちらが腸骨、こちらが腸骨管が腸骨の上を流れています。

第6章

ですので、TMEに臨むにあたり、撤回を得たいと思います。ここで作業するなら、ここで牽引力を得たい。だから、私は手を変えようと思います。では、右側の骨盤の後方に向かって、ここに吸引があります。必要に応じて側方の引き込みも可能です。この手が直腸を引き出す役割を果たし、これが2つ目の操作で、2と4、2と4の動きです。左側の場合は、助手が直腸を患者の右側に当て、左側から手術を行います。少しだらしない腸間膜があるんだ。TMEの解剖のこの部分は時に難しいこともあると思います。胃下神経を下げたいなら、見せてあげるよ。つまり直腸間膜に留まりたいということですね。ここで少し神経が出てきているのがわかる。だから直腸間膜沿いに留まりたいんだね。低すぎると緊張しやすくなります。背景の尿管を見てください。あそこに左の下腹神経がある。そして、TMEの穴のあがき面を通して空中飛行機が見え始めます。ここでも自分に良い軌道を与えているだけです。こちらが右の尿管なので、あまり引き上げたくありません。ここで見ることができます。そして繰り返しますが、ここからは深入りしないでください。これは仙骨岬ですが、深く入りすぎて直腸間膜から離れようとすると、仙骨前神経叢(静脈叢)に入り込み、多くの出血や問題を引き起こします。彼女はこの垂れている腸間膜があるんだ、ここでしっかり引っ込めてるよ。私はあまりうまくいきませんが、いつでもこの方法で対応できます。右の神経が見え始めてるよ。それが彼女の図々しい。そして左手が後ろに引っ込めて、本当に持ち上げられ、アレオラ平面が作られているのが見えます。さてと。またしても、もっと高い位置で起きている。それが彼女の図々しい。少し戻ると、ここに骨盤の一部が見えます。だから、まっすぐ横に行って側面の壁にぶつからないように注意してください。だから回りながら掃き始めているんだ。あなたは優しく撫でて中筋膜の輪郭を描き、また平面を直腸筋膜に留め、前鎖筋膜から離れます。ここで見てください、骨盤が狭い場合、左側に行こうとするとカメラに当たるかもしれません。だからフレームシフトをしたいのです。これはあなたのリトラクション、上に、そしてオーバーです。それからどこに行くか少し教えてあげるし、手首を使って対応できるよ。だから私たちは下に降りて、右側をやる。サラから横方向の引き込みを受けているのがわかるだろう。そして、こうした掃くような動きをして、まるでファスナーのように開くんです。ボストン出身なら「ジッパ」と呼べる。そうだよね、サラ?「ジッパ」よし、ここからは前方をやる。だからサラがこれを私のために預かってくれるんだ。カメラを手に入れたい?左目に点ができた。大丈夫です。ここが腫瘍の可能性が高い場所なので、そこからは避けたいです。まずは前方腹膜反射を動員します。ここから始めて、こちらへ行ってください。飛行機の位置を自分にイメージさせるのが好きなんです。彼女の膣がどこにあるか見たいんだ。これが彼女の子宮だ。ここがその二つの接点なので、ここから始めましょう。つまり、ここで直腸膣中隔を取ることです。出血している場合、たいていは膣の位置が低すぎて、膣の中が高すぎる状態です。膣から血が出るぞ。細い患者さんは直腸壁にも入り込むので、適切な平面に達するまでゆっくり進めてください。見せて、いい飛行機があるよ。さて、飛行機はあまり良くないけど、もしかしたら間違った飛行機に乗っているかもしれない。だから念のため、軌道に戻したいんだ。膣に近い場所に見えますよね?だから、この膣壁をここに作りたいんだ。始めるときに間違った飛行機に乗っていても大丈夫ですが、それを認識しておくことが大切です。よし、行こう―うん。こっちに来て。彼女はこれを左側に持っていき続けます。今から左側を外して平らにします。これが私たちの腸間膜で、きれいに解剖すればこれを滑らせられるはずで、ご覧の通りです。だからここに来るときは、いつも住民に言っています。壁に沿ってあまり手をつかまないように。これがあなたの横方向のリトラクションになります。この手首は上に曲がっている。この手首は曲がり、両者の間で動作できるようにします。そして腕2は右の上方の象限に引き出され、下に引っ張り、カウンターテンションが生まれます。そしてここでまた見てください...解剖を追って。そして、ここまで降りてくるにつれて、岬を取る際に解剖があまりはっきり見えません。ここで少し後ろ話をします。そしてポスターのアウトラインを立てたら、それが横方向のアウトラインを明確にするのに役立ちます。神経があまり横にならないように気をつけてね。戻ってきて。こうやって持って、サラ。いずれはインクが広がりすぎて腫瘍の位置がわからないこともあるので、フレックスシグチェックを行う予定です。ここを見て、飛行機が少しずれているかもしれません。わかった、サラ、取るよ。右側で、こうやって、これを続けてみます。ここに横方向に伸びているのが見えますし、このCアクションのようなマークも見えます。だから、そこから解剖を目指そうと思っています。ちょっと待って。つまり、解剖を平らにしようとしているだけだ。ここでもう一度見てください。まだIMAを受けていないことを覚えておいてください。あまり上に出ないでください。そして、また上に立っておきたいなら...ロボットを使うと、骨盤の中に深く入り込むことができます。患者の解剖学的特徴が障害になることもあります。例えば岬部などです。こちらの写真のように、カメラは少し限られていますが、アクセスは良好です。あれはサイドウォールだとわかります。こうした小さなスイープで解剖学の輪郭がかなりわかります。さてと。そして、円を描くように進めていきます。細くても大きい方も、このテクニックを使って直腸をきれいにできます。ここが見えます、膣の少し近くです。こちらが直腸壁です。よし、確認しよう。

第7章

はい、TileProを使います。そうですね。だからこれを遮って、今の状況を確認しよう。一人ならここに置いて、器具の位置を確認してから、ベッドサイドでフレックスシグを行います。つまり、TileProはピクチャーインピクチャーのようなものです。Flex SIGをコンソールに直接表示できます。例えばレジデントのような人が一緒にいれば、フレックスシグ(履修シグ)をしてもらえれば、それが役立つことがあります。今日はレジデントがいないので、フレックスシグは自分たちでやる予定です。ああ、そうです。大丈夫です。というわけで、ここにいます。サラ、あなたは閉鎖されてるの?うん、私は閉ざされている。これが彼女のインクだ。そして、あそこに彼女の腫瘍がある、見える?これが残留腫瘍だ。この患者は全ネオアジュバント療法を受けました。これが私たちの考えるものであり、完全な回答ではありません。だから問題は...ポートのくぼみがある、どうへこんでいるか見てみろ?はい。それ動かしてくれる?その楽器を上下に動かせる?そうですね。もしそれが私たちの現在の状況なら、それが私たちの解剖の段階です。腫瘍よりかなり下にあるのがわかるだろう。そこで私たちは分析できます。もう少し多めにやるつもりですが、十分なマージンを確保したいです。こちらが腫瘍です。そしてもう一度やってください、サラ。レジデントや助けてくれる人がいなくても、器具をそのままにしておくだけで、機能のために遠位直腸を残すことがわかります。大丈夫です。

第8章

だからもう少しだけきれいにして。わあ、すごい。そこで何があったの?ここで、この解剖を片付けているところです。そしてこの時点で彼女は丸く下がるでしょう。それは彼女の直腸間膜がすでに円錐形になっている状態です。さて、サラ、これ取ってくれる?そうですね。サラ、まっすぐ引き出してくれる?この膣をここから取るだけだ。こちらが肛門の壁です。これが私たちのインクだ。ここが私たちのいた場所です。ここでホチキスを留めます。直腸間膜の大部分は上がっています。直腸間膜は後方に全部上がっています。この脂肪は、簡単に片付けられる。直腸中膜は簡単に入り込めます。双極性障害をここに置けば、これを促進できる。今すぐこれを飲んだほうがいい。ステープルで縫うのは避けたほうがいいですよ、血が出てしまいますから。ここを見てください、私たちは片付けられています。ここが私たちの居場所です、はい。もう一度確認しましょうか?念のために?

こうやって持つんだ。ここが俺が見ているところだ。はい、どうぞ、ありがとう。彼女は開きにくい。肛門はパッチなしみたいだから、ちょっと...大丈夫です。よし、動かせるか?はい。だからもう少し高く上げることもできる。そうですね。大丈夫です。じゃあ、もう一度やり直すの?大丈夫です。大丈夫です。

第9章

よし、ホチキスを使おう。はい、カメラをクリーンに持っていきます。ホチキスの方法はたくさんあります。60グリーンを使うつもりです。私はいつも直腸に緑色のものを使っています。ほら、骨盤はここが下に剥離されている。ここは直腸を除去しました。ここに行くつもりだった。多くの人はこうやって見せようと固執しますが、垂直から腹側から背側にかけて、下からこう見えるのはとても合理的です。骨盤が広いときは、こうやって下ろしてみてもいいですよ。彼女ならかなり可能です。膣を叩くのは避けたいことです。それで、私たちは...直腸はよく見られますが、多くの場合、一つの直腸で見つけられることはありません。サラ、これ持っててくれる?時には助けが必要なこともある。一度も遭遇しなければ大した問題ではありません。直腸中膜は必ず上げておいてね。中直腸にリトラクションによる欠損があるようですね。そして、これを引っ張り出そうとしているだけです。つまり、コーンダウンしたことがわかります。だから、取り出す前に、まずはっきりさせてあげないといけない。縦型の写真を撮ったのが見て取れます。よし、膣は邪魔にならないようにしたい。あそこに膣がある、きれいにしておいて。もう一回積み込みが必要だ。はい、引き込めます。ハサミをもらうよ。下の腸系膜から少し出血した。これはただ...こちらが直腸の端です。これが私たちの主食の終わりだから、大丈夫だ。直腸間膜の縮走欠陥はこちらで確認できます。それ以外は問題なく見えます。大丈夫です。時には吻合を上接することもあります。さあ行こう。よし、これで良さそうだ。よし、これが直腸切断部だ。

第10章

これを戻して、我々の標本を。では、今から私たちのペディクルを切り離します。これが私たちの非常に冗長な大腸です。こちらが私たちのIMAペディクルです。左枝の中央コリックはいつもここにあるので、できるだけ大切にしておきます。これは高要求です。ご覧の通り、こちらが私たちのIMV(個人見)です。こちらが左の枝で、こちらが左のコリックです。そこから上流に持っていきます。容器シーラーをもらうよ。

尿管が下がっているのが見えます。

これが私たちが取ったIMV(最大値)で、次は左のコリック(IMA)を取ります。船を無事に見つめてくれ。大きな火傷があるのが見える。私は普段、スライドアップしてダブルバーンします。

第11章

では、IMA検査が終わったら、どこが下まで届き、どこで吻合を行うかを確認します。長さはたくさんある。そんな感じです。普段は下行結腸を使うのが好きで、組織の管理が良いからです。それができれば、これが私たちのペディクルです。腸間膜がまっすぐであることを確認しましょう。サラ、これを持ち上げるのを手伝おうと思ってたんだ。それから、尿管が下がっているか確認しながら行進します。ICGの準備をしますか?だからICGで灌流の評価をします。これは特に体内で効果的です。抽出するときに金床を入れますし、灌流も確認できます。もしすべてを体内で行うなら、ICGは非常に役立ちます。よし、やろう。

第12章

つまり、大腸の灌流のICGだけでなく、直腸断端もチェックします。さあ行こう。切断した場所まで良好な灌流ができてる。それから肛門の切断部もチェックします。こちらも良好な灌流機能です。大丈夫です。だから。。。

第13章

さて、サラに私たちの標本を渡します。それからベッドサイドに行って金床を置きます。こちらがすでに作った撤収地点です。それはどこですか。ちょうどそこに。おお、危なかった。危なかった。だから直腸腫瘍が大きくなければ、これを取り出せる――またバブコックだ。そして繰り返しますが、直腸中膜の引っ込み損傷は一箇所ありますが、直腸中膜を残さなければそれが一番の話題です。だからここで...さてと。腫瘍はすぐそこに感じられます。そうですね。そうですね、そして私たちが見つけた段階的なホチキスのラインもありますが、それを使ってストーマに出会うところに使います。ですので、抜くときは何かをねじっていないか確認してください。だから向きを確認して、少し歪んでいるのを確認しないといけない。ねじりをほどいてから、もう一度確認してください。そこで私たちは分かれました。もう少し進もう。28フレンチ・コビディエンEEAのホチキスを開けてもらえますか?すごい。ケリーをもらえる?私が引きます。そう、それを割ればいい。ご覧の通り、良好な灌流ができています。ICGでやっていたことを確認できます。右。それが問題なんだ。そうですね。きつく締め付けて。ハサミをもらうよ。私たちは金床を置く場所にサイトを作りました。とても心地よく、浸潤しています。吻合部に緊張はありません。

だから今から金床を固定するために財布の紐を差し込むだけだ。そして私たちは財布紐の装置を使っています。これは再利用可能なものです。ここを見ると、両側に穴が開いている。クランプの上に当てるよ。そしてキース針に2-0プロリーンを使います。いつもお前が先に降りる。それが入り込むよ。そして、スムーズに滑れるはずです。反対側から出て、それから上へ向かう。はい。小さな穴は見えにくいです。よし、針を切ろう。それなら、スナップが必要だ。わかった、曲がったマヨネーズをください。ラップパッドはある?ケリークランプをもらうよ。こぼさないように気をつけて。そこを横切って。これが標本だ。

第14章

そう、開けるつもりだ。つまり、もう財布は整っている。ここは速くていいです。通常は指で大腸を少し拡張して、正しく挿入することを確認します。それから...君にやらせるべきだった。大丈夫です。ごめんなさい。なぜかはわかりませんが、そのモードで。だから、それを下にスライドさせたいのです。ここは。大丈夫です。さて、これを結びます。よし、ハサミ、取った。扁桃腺を取るよ。ボストン出身じゃないけど、扁桃腺って言うからじゃないし、ボストンの人たちはシュニットって言うんだ。はい、こう持ち上げて、その後は血管を除去します。出血しますから。それにホチキスで留めてるんだ、わかった?そしてここにはボーヴィーだけ。それはいいですね。それです。なかなか良さそうだ。それを戻すつもりです。もしそれが私たちの小さな穴を通るなら。じゃあキャップをつけて、プエモを使います。それです。だから、まずこのPfannyをやるメリットの一つは、とても速く終わるからです。特に患者が大きくてトレンデレンブルグが急な場合は、プファニーを作ってから金床をするのは少し時間がかかるので難しいこともあります。だから最初からやるときは、なかなか良い感じです。あなたがやっているのはPfannenstielにコミットすることだけなので、もしオープンに転向したら、そちらがより大きな問題になるかもしれません。十分な長さがある。緊張がないのは良いので、やはり体がひねられないように気をつけてください。ここで腸間膜を確認してみると、腸間膜はねじれがない。さて、私は他の人がしないかもしれないことをいくつかやっています。例えば、遠位スパイクに財布紐を巻くことで、良い遠位ドーナツができます。通常は交差する方向を狙い、膣から離れるだけでなく、必要なら吻合部を縫い直すこともできます。

まずは正しい穴にいるか確認しましょう。ホチキスを入れるときは必ずスパイクが戻っているか確認してください。ロビンは肛門括約筋を拡張していたので、私たちは見てみます。あそこに交差するホチキス線が欲しいのです。これでいい感じ?いい感じだろ?だから、ただ開けてみるよ。よしロビン、そのまま持ってて。なるほど。わかりました。そうですね。だから彼女はそう持ち、僕はスパイクを押す――腸をスパイクに押し付ける。そして繰り返しますが、これは通常弱い遠位ドーナツを作るための良い方法です。多くの人は心配していますが、ご覧の通り、それをスライドさせて交差するホチキスのラインがなくなるのを...わかりました、針ドライバーを使います。

そして、ロボットがいない限り本当にできないことです。骨盤の縫合がずっと楽になるからです。繰り返しますが、この針をドーナツにちゃんと入れて、交差する針が入っていないか確認します。大丈夫です。容器シーラーをくれればいい。

これを取り付けるときは、特別な器具は特に必要ありません。重要なのは、この側面をしっかり掴んで、垂れ下がるようにすることです。そして他の楽器がそれを導くだけです。そして、きれいに滑るようにして、カチッと音を立てるのを確認したいのです。カチッ。そしてテストできます。そして、必ず確認してくれ。ですので、繰り返しますが、腸間膜がねじれていないか確認してください。ロビン、患者の左側に手を伸ばして。はい、いいね。よし、終わりにしよう。ゆっくりと、外れてくるのが見えるよ。はい、続けてください。緑色になるまで閉じ続けるつもりだ。ゆっくり行け、ロビン。ホチキスを見て、緑色ですか?緑。私のメンターが言うように、常に信頼しつつも、見た目が良く見えるか確認してください。気持ちいい?じゃあ、まず安全装置を戻して。なるほど。それから20秒待って浮腫を取り除き、さらに締め直す。よし、もう少し締めて。いいですね。よし、安全装置を上げろ。白くなるほどの握りだ。ああ、わかった、やるよ。さて、それで...だから発射します。白熱したグリップで、5秒間保持します。5回、その後安全装置が下ろされ、4回半回転:1、2、3、4、カチッという音、さらに半回転。そしてゆっくりと...これを撃ち合う。時々、詰まってしまったら...だからホチキスが詰まったら、押し込んでから押し出さなきゃいけないんだ。さあ行こう。焦らないで下さい。だから、ドーナツの確認だけにするよ。がんのケースなので、遠位ドーナツが送られます。見てごらん、美味しい牛肉ドーナツです。私たちの近位ドーナツに似ています。だからそれは病理に送られる。

だから今は吻合を担当します。特に、全神経補佐療法の前から。化学放射線療法だけでは、患者さんをストーマなしで放置していましたが、完全なネオアジュバント療法では少し違います。これらは全厚です。吻合の周りを360度回して、ホチキスラインを強化しています。サラ、ちょっとカメラのクリーニングをしてもらえる?これは、ホチキスでドーナツの一部がこぼれてしまっただけなんだ。それは問題ありません。さて、30度カメラと自分のカメラ、関節式器具の操作で、深い骨盤を縫い込むのはかなり簡単です。少なくともそれを容易にしています。ですので、特に分岐を計画していない場合は、吻合でこれを行います。素晴らしいアシスタントがいると助かります。サラが患者の右側に私たちを押さえてくれる。それから裁縫を続けよう。さて、もう大部分はほぼ揃っています。わかったよ。これが遠位吻合の360度のオーバーソーです。そして今、接続を確認しましょう。患者を少し逆トレンデレンバーグに戻します。実は大丈夫だと思います。彼女は17番にいますから。

第15章

オーケー・ドーク。漏れテストをやるよ。TileProはオンです。泡は?泡もありません。画面を見ると、泡はなく、ここに見ることができます。これが吻合部、きれいなピンクとピンク。多くの人は過縫合による狭窄や狭窄を心配します。ご覧の通り、そうではありません。そして遠位直腸に入っています。つまり、肛門の縁から7cm未満の距離です。彼女はテストステロンとテストステロンを打っているので、方向を変えていますが、空気漏れも気泡もなく、吻合の上下がピンク色で生存可能だと知って安心しました。そして、気泡が出ていないか確認するために、非常に特化したタップテストを行います。よし、見た目はいいね。

第16章

いい感じです。だから、ここに腸間膜、つまり網膜を取るだけです。もし見えるなら。大丈夫です。TIを見つけないと。こちらがTIです。ヴェールが見えます。大丈夫です。だから終わる前に切らないと血が出るぞ。サラ、もう少し吸引してくれない?ケースによっては排水口を残すこともありますが、彼女は乾いていてきれいです。こちらが私たちのTIで、上流約15〜20cmの位置です。ここでサラが掴む。用意ができましたよね。そうですね。そして12ポートから掴みます。これが私たちのストーミーポートになります。よし、いい感じだ。ロボットのドッキング解除。

この12mmトロカーポートがストーマの部位になります。ここで1cmの椎間板切開を行います。サラ、それ持ち上げてくれる?だから私は切開部を面取りにして、真皮部分はそのままにして、縫いやすいようにするのが好きです。そして、彼女はとても痩せているので、明らかに運が良かったです。今回は話をそらすのは嫌ですが、すべてがうまくいきましたが、化学療法や放射線療法が何をもたらすのかは本当にわかりません。よし、S型リトラクターを用意できるか?筋膜に十字切開を入れて十分な量を確保し、その後後方も同じように分割します。よし、こうやって腸を引き上げる。それからオリエンテーションを確認するだけだ。そうだな、ここから調べてみるよ、ねじれてないか確かめるために。これが遠位部で、こちらが遠位部です。そしてヴェール、そしてこちらが近位の手です。もしそれを倒したら、上がってくる。はい、これを横にクランプで固定するだけです。実はあまり多く取り出したくありません。それから腸間膜を挟めば空気を止められます。それだけです。だから切開部を閉じる。よし、まずはパニーを閉める。ナンバーワンのビクリル、リッチ、それに鉗子を2つ用意できる?まず腹膜腔を閉じます。鉗子も持っていきます。だから小さな傷跡ができた。だから、はい、私の側から始めてください。こっちから始めましょう。こうやって来て、うん。はい。とても小さい。わかっています。小さな切開に大きな針を使うんだ。来て―いや、裏返しだ。はい、はい、はい、はい。よし。よし、結んでから走らせよう。ですので、腫瘍が大きいか直腸間膜が大きい場合はPfannyを大きくする必要がありますが、これは良いスタートで、簡単にできることです。まず第一に、摘出時に腫瘍検体を乱さないように気をつけることですが、小さな切開でできるのは良いことです。一気に取れるよ。どうでもいい。一気に持っていける?もちろん。これを閉じるときは、小腸が出ていないか確認してください。それから、クロージングのタイミングで「いいね」チェックリストを順に確認します。吻合が良好で、腸間膜がねじれていないか確認し、卵質を正しい位置に置く。ナンバーワンPDSを取る。ボニーズも食べていい?もう一つの...そこでPDSを使って閉じます。筋膜から始めます。筋肉が入らないように気をつけたい。これは小さな...わかっています、これが私の苦労でした。針を間違えたみたいだけど、大丈夫、ここに置いておいていいよ。ですので、筋肉が切れると出血するので、筋肉を出さないように気をつけてください。Pfannenstielの切開部に大きな血腫ができても、気づかないことがあります。じゃあ、ここにファシアを取り付けるだけだ。その点は気にしないでください。ついていってほしいのか、それともいらないのか?はい。その一因は、彼女が傷跡を持っているから、傷跡が一緒に伸びていないからだ。いや、上げないで。角を取れるか見てみるだけだ。ただ、このPfannysで傷跡を作っているだけでなく、実際に筋膜ができているか確認しないといけません。ヘルニアになりたくないからです。これで最後の一枚のはずだ。筋膜を閉じたら、皮膚を閉じるだけです。3-0のVicrylはありますか?この結び目をしっかりと固定して、彼女に見つからないようにしよう。ここを自由にするよ。ここで傷を解放するだけだ。だから、これをしっかりと決めるだけです。うん、どうぞ、うん。針を戻して。今、傷口に止血を起こしているところです。なので、ランニング・サブピチキュラーをします。私はただ、中断した皮下注射をやるつもりです。彼女、ちょっと痩せてるね?じゃあ、ダーマボンドをもらえる?それと...ああ、ありがとう。もう少しローカルを入れます。ローカルが入る。じゃあ、ダーマボンドをもらうよ。そして通常は末期ブルック回腸造瘻をします。ループ回腸造绌ですが、端のように見えます。私がやり方を教えてあげるよ。

乾燥中に最初にすることは、開口部の下側にある遠位の四肢です。それから、ここでアドソンを呼んでもいいですか?ここにスマイリーフェイスをマークしてください。そのように。そして入るときに―サラ、アドソンを呼んでくれる?そうですね。さて、ここからは遠位の枝に少し触れています。これが遠位の四肢だ。ビクリルを使おう。だから傷を隠すんだ。そして遠位肢は単純に扱われます。だから、ここでは単純に皮膚に直接行きます。すぐに結ぶから、サラはすぐに縫うから。こっち側とあちら側をやるよ。ここでのポイントは、遠位の四肢を開口部の下側に少しまとめることです。だから、ここでこれを取ってみます。この角を取るよ。これが遠位の四肢で、こちらが角です。ここまで来るんだ。皮膚を掴んで、針を戻して、縫合してサラへ。繰り返しますが、こちらが遠位の四肢です。だから彼女はここでセローサを取るだけだ。そこに入って。そうですね。そして、この最後の目の隣までずっと下まで下に伸ばすんだ。そうですね。ここは。そう、できる限り遠くまで。そうですね。そう、それからそれを縛って。では、それを終えたら、近位の枝を少しトリミングして、きれいにひっくり返るようにできます。ちょっと待って。わかった、3-0のヴィクリルをもらうよ。さて、ここに遠位壁が見えます。それでブルックスをここに入れます。だから、そのまま優しく支えるだけです。だからブルックをここに置いて、無腸結病の境界線に沿っているか確認します。そしてこれらは――パチン、パチン、小さな縫い目。じゃあ、9時の方をここに置こう。全厚の噛みつき。血清筋も同じレベルで。そして、皮膚のそのままそのまま塗りたいのです。ここで一口かじってから下ろすのは避けたほうがいいよ。そうするとブルックを失っちゃうから。針を下ろして。すでに自然にブルックに向かい始めているのがわかるでしょう。もう一針。ここで見てください。ここで噛みつくのではなく、腹壁からの高さを維持したいので、ここで噛みつきたいのです。次にやろうとするのは、この腸をここに持ってきて、近位の四肢をここに持ってくることです。針を下ろして。同じです、ここで3時の編み目です。ただセローサを掴んでるだけだ、まさにそこに。これを引き上げて、下ろすようにする。もしこれがここに降りてきたら、3時の方向で一口食べろ。ここは。そうですね。はい、今度は真皮に直接入ります。パチン。それからもう一針?あと何枚欲しいですか?あと二つだけ必要だ。そうですね。これを引っ張って。そしてまた、この物はああやって落ちてくる。そうですね。ちょうどここに。そうですね。大丈夫です。じゃあ、これで結び始めよう。パチン。だから、時にはもう少しこうやってほしいと思うことがあるので、もっと大きなかじりで潰せたかもしれませんが、これは問題ありません。なぜなら、しっかりと収まっていて、― これ、結ばれてる?ストーマに収まり、皮膚のかなり上にあり、よく収入し、引っ込めない状態です。それだけで十分です。よし、縫いましょう。そのため、追加の安全性のために他にもいくつかの簡単な縫合糸を付けます。そうですね、ただ空白を埋めているだけです。つまり、これはただの単純な...まっすぐ横切って。これのスナップが欲しい?いや、ただポップじゃないから、ちょっと...そして、ここで一口だけ食べてください。縫合糸を下ろすときは、粘膜皮膚の接合部が合流するように横向きに下ろすようにしてください。実は、それで少し落ち着くだろう。針を下ろして。最後の一針。それは取り消すよ。これで終わりだと思う。わかった、他のはカットしていいよ。つまり、終わりのように見えますが、ループです。つまり、これは終末のブルックエンドです。大丈夫です。

第17章

私たちはちょうどロボットLARを終えたところです。患者は明らかに痩せていたため、私たちは側方から内側への動員法を選択しました。尿管や解剖学が見えるので、とても良いです。細すぎると、腹腔内脂肪や内臓脂肪が多い人よりも、正しい平面に入るのが難しいことがあります。しかし解剖はうまくいった。患者には膨大な余長大腸があったため、脾の屈曲を動かす必要はなく、それが今日の症例を容易にしました。正しい平面に入ったら、良い動員ができ、骨盤底筋のレベルまできれいなTME動員を行いました。そして柔軟なシグモイドスコピー(TilePro)を使えば、コンソール上でピクチャーインピクチャーを見ることができます。腫瘍の特定ができました。患者さんの反応は良好でしたが、私たちが完全に臨床的に反応したとは言えません.そして、遠位直腸に問題なくホチキスで固定できました。私は吻合部を縫合しています。これは一般的なことではありません。これにより漏れ率の低減に役立っています。そして、明らかにロボティクスプラットフォームや関節機器によって、骨盤の遠位部で手術が可能になることが可能になっています。これは女性で、骨盤は幅広でしたが、たとえ過度に肥満で狭い骨盤でも、望めばよく行うことができます。私たちは彼女の治療を切り替えることにしました。これは吻合が低いため、単純なケースでしたし、完全なネオアジュバント療法の効果は特に創傷治癒において患者にとって非常に壊滅的になり得ます。これが、私たちが右下腹部の迂回ループ回腸造瘻手術を選択した理由の一つです。