स्थानीय रूप से उन्नत रेक्टल कैंसर के लिए डायवर्टिंग लूप इलियोस्टोमी के साथ रोबोटिक लो एंटीरियर रिसेक्शन

अध्याय 1

टॉड फ्रेंकोन, मैं मास जनरल में एक कोलोरेक्टल सर्जन हूं, और मैं न्यूटन-वेलेस्ली अस्पताल में कोलोरेक्टल सर्जरी के प्रमुख के रूप में भी कार्य करता हूं। और आज, हम एक डायवर्टिंग लूप इलियोस्टोमी के साथ एक रोबोटिक लो एंटीरियर रिसेक्शन करने जा रहे हैं। रोगी को एक मध्य-रेक्टल ट्यूमर है और केमोरेडियोथेरेपी के बाद फोल्फॉक्स के साथ कुल नियोएडजुवेंट थेरेपी से गुजरना पड़ा, और अब उसे सर्जिकल रिसेक्शन के लिए प्रस्तुत किया गया है। इसलिए हम रोगी को लापरवाह, विभाजित-पैर की स्थिति में डालकर मामले की शुरुआत करेंगे। आमतौर पर, अधिकांश सर्जन उन्हें लिथोटॉमी में डाल सकते हैं। हम लापरवाह, विभाजित पैर पसंद करते हैं क्योंकि पैर हवा में ऊपर नहीं होते हैं और तंत्रिका चोट के लिए कम जोखिम होता है। एक बार जब हम ऐसा कर लेते हैं, तो रोगी को हमारे बढ़े हुए रिकवरी प्रोटोकॉल के हिस्से के रूप में टीएपी ब्लॉक से गुजरना होगा। और फिर हम अपने पोर्ट प्लेसमेंट की रूपरेखा तैयार करेंगे। हम आम तौर पर प्रवेश पाने के लिए एक फैनेनस्टील चीरा के साथ शुरू करेंगे, लेकिन अक्सर, यह संभव नहीं हो सकता है, या हम एक फैननस्टील के लिए प्रतिबद्ध नहीं होना चाहते हैं। इसलिए हम अपने पोर्ट प्लेसमेंट में से एक पर ऑप्टिव्यू या हैसन तकनीक करेंगे, लेकिन आज के मामले के लिए, हम एक Pfannenstiel चीरा के साथ शुरू करेंगे। हम संभवतः सभी नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के कारण इस रोगी के लिए डायवर्टिंग स्टोमा करेंगे। और यह एक कम एनास्टोमोसिस की संभावना है। इसलिए एक बार जब हम पेट में आ जाते हैं, तो हम चारों ओर एक नज़र डालेंगे। हमें कुछ जोखिम प्राप्त करने के लिए गर्भाशय तक जाना पड़ सकता है, और हम आम तौर पर रोगियों के लिए एक औसत-से-पार्श्व लामबंदी के साथ शुरू करेंगे, जब तक कि वे बहुत पतले न हों। फिर एक पार्श्व-से-औसत दर्जे का स्थिरीकरण अक्सर अधिक सहायक होता है। हमें बृहदान्त्र के अतिरेक के आधार पर स्प्लेनिक फ्लेक्सर को जुटाना पड़ सकता है। और फिर एक बार जब हमारे पास कम एनास्टोमोसिस करने के लिए पूर्ण लामबंदी होती है, तो हम अपने टीएमई विच्छेदन करने की योजना बनाएंगे, और फिर यह पहचानेंगे कि हमें टाइलप्रो और एक लचीली सिग्मोइडोस्कोपी का उपयोग करके डिस्टल मलाशय में कहां बचाव करने की आवश्यकता है। हम अपने ट्यूमर के नीचे स्टेपल करेंगे, फिर हम छोटे फानेनस्टिल के माध्यम से निकालेंगे, हम रोबोट को अनडॉक करेंगे, हमारे ईईए एनास्टोमोसिस के लिए अपना एनविल डालेंगे, और फिर एनास्टोमोसिस करने के लिए रोबोट को फिर से डॉक करेंगे। और फिर कुछ ओवरसेविंग और कुछ छोटी चालें करें जो हम कुछ रोगियों के लिए हमारे एनास्टोमोसिस को मजबूत करने के लिए करते हैं। उसके बाद, हम एक वायु रिसाव परीक्षण करेंगे और फिर दाएं निचले चतुर्थांश में एक डायवर्टिंग लूप इलियोस्टोमी करने की योजना बनाएंगे।

अध्याय 2

तो पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह सिर्फ हमारे पोर्ट प्लेसमेंट को चिह्नित करना है। इसलिए हम हमेशा अपनी एएस रीढ़ और फिर हमारी मिडक्लेविकुलर लाइन को चिह्नित करते हैं ताकि हमारी रेक्टस मांसपेशी को रेखांकित किया जा सके और फिर एएस के शीर्ष से मिडक्लेविकुलर लाइन तक एक रेखा खींची जा सके - जिससे हमें पता चलता है कि हमारे बंदरगाहों को किसी भी कम पूर्ववर्ती के लिए कहां होना चाहिए। अधिकांश लोग, या सर्जन अपने कम पूर्ववर्ती के लिए एक सीधी रेखा का उपयोग करेंगे, हालांकि वे स्प्लेनिक फ्लेक्सर पर संघर्ष करेंगे, और हम जानते हैं कि नई प्रणाली के साथ भी, आप अभी भी अपने पोर्ट प्लेसमेंट के साथ संघर्ष कर सकते हैं और वे इस बात से भी संघर्ष कर सकते हैं कि आप अपनी लाइन को कैसे व्यवस्थित करते हैं। इसलिए इस तरह से हमें यह सुनिश्चित करने में मदद मिलती है कि हमारे पास सही कोण है। और फिर हम अपने बंदरगाहों को एएस रीढ़ से ऊपर और किनारे तक दो उंगलियों को चिह्नित करेंगे। यह आमतौर पर हमारी मुख्य लाइन होगी। और फिर हम उस रेखा के साथ विपरीत तरफ एक हैंडब्रेड करते हैं, और फिर एक और पोर्ट प्लेसमेंट, एक हैंड्सब्रेड। उसके पास एक छोटा धड़ है, इसलिए हम बस अपने बंदरगाहों को थोड़ा समायोजित करेंगे और इसे अपने कैमरे के रूप में उपयोग करेंगे, यह हमारे स्टेपलर के रूप में। यह हमारा बाइपोलर होगा, और फिर आप इन सभी को कम कर सकते हैं और उन्हें एक लाइन में डालने की कोशिश कर सकते हैं - हमारा लक्ष्य यहां है, या हम आमतौर पर जो करते हैं वह हमारे चौथे हाथ को यहां साइड में रखता है, इसलिए यह हॉकी स्टिक की तरह दिखता है। और यह हमारा कार्डिया होगा, और इससे हमें पैराकोलिक गटर के ऊपर और नीचे कार्य करने में मदद मिलेगी। तो हम एक डॉकिंग सिस्टम के साथ, अपने स्प्लेनिक फ्लेक्सर प्राप्त कर सकते हैं, स्वीप डाउन कर सकते हैं, और वास्तव में इस पूरे बाएं निचले चतुर्थांश को कवर कर सकते हैं। हम अपने Pfannenstiel को भी चिह्नित करना चाहते हैं, उसे एक पूर्व सी-सेक्शन निशान मिला है, इसलिए हम इसका उपयोग कर सकते हैं। और हम आमतौर पर इसे शुरू करने के लिए 3 सेमी रखेंगे, लेकिन उसके ट्यूमर के कारण बड़ा होने की आवश्यकता हो सकती है। और फिर यहां एक त्रिकोण के रूप में, हम अपने सहायता बंदरगाह को छोड़ देंगे। यहां हमारा स्टोमा है, कुछ लोग अपने बंदरगाहों में से एक के लिए स्टोमा का उपयोग करने की कोशिश करना पसंद करते हैं। यह उसके लिए मुश्किल होगा, क्योंकि वह ऐसी है - एक छोटा धड़ कि आप अपने कैमरे के साथ संघर्ष करेंगे और जैसे ही आप श्रोणि में प्रवेश करेंगे, आप क्लस्टर हो जाएंगे। तो आप वास्तव में सीमित होंगे, खासकर यदि आप अपने स्प्लेनिक फ्लेक्सर को प्राप्त करने की कोशिश कर रहे हैं, इसलिए अपने पोर्ट को कम करने की कोशिश करने की कोई आवश्यकता नहीं है। आप बस एक अच्छा विच्छेदन प्राप्त करना चाहते हैं, इसलिए, आप जानते हैं, अपने बंदरगाह को स्टोमा साइट से दूर रखें।

अध्याय 3

इसलिए आम तौर पर हम एक Pfannenstiel चीरा से शुरू करते हैं। ऑप्टिव्यू या हैसन के साथ पेट में जाने के अन्य तरीके हैं, लेकिन हम पहले अपनी निष्कर्षण साइट करना पसंद करते हैं। इसलिए हम अपनी निष्कर्षण साइट बनाना शुरू करते हैं क्योंकि हम अपने रोगी को खड़ी ट्रेंडलेनबर्ग में डाल देंगे और फिर अपना बनाएंगे, और हमारी निष्कर्षण साइट को पहले से ही पूरा कर लेंगे, जिससे रोबोट को फिर से लोड करने में यह बहुत आसान हो जाता है। हाँ। क्या हमें रिचर्डसन मिल सकता है? तो हम बस यहां एक छोटा सा फैनी बनाते हैं। हम पूर्ववर्ती रेक्टस प्रावरणी में जाएंगे, और उसके पास पहले से ही यहां एक फैनी है, इसलिए - एक और? उसे यहां कुछ निशान ऊतक मिले हैं। तो पूर्वकाल रेक्टस प्रावरणी के नीचे, और हम मध्य रेखा में प्रवेश करेंगे। वहाँ यह है, मैं आपको यह देने जा रहा हूं। क्या मुझे टॉन्सिल मिल सकता है? तो सिर्फ सभी निशान ऊतक हैं, और एक बार जब हम मांसपेशियों को देखते हैं, तो हम इसे थोड़ा खोल सकते हैं। हाँ। ठीक मेरी ओर। उसके दाहिने रेक्टस मांसपेशी का हिस्सा है, हम सिर्फ उसके बाएं रेक्टस मांसपेशी, या उसके दाहिने रेक्टस मांसपेशी को खोजने की कोशिश कर रहे हैं। हाँ। इसमें थोड़ी कमी आनी चाहिए। यहाँ उसकी मांसपेशी है. इसलिए एक बार प्रावरणी विभाजित हो जाने के बाद, हम हमारी मदद करने के लिए छोटे फ्लैप बना सकते हैं - हमारा घाव खुल जाता है। मुझे रेक्टस मांसपेशी पर यहां थोड़ा हेमोस्टेसिस मिल रहा है। ठीक है, कोचर। तो हम पूर्वकाल रेक्टस प्रावरणी पर एक कोचर लगाएंगे, और फिर - यहां थोड़ा फ्लैप करें। धन्यवाद। इसे यहाँ ले लो। और आपको बस यहां सावधान रहना होगा, खासकर यदि उनके पास पहले से ही फैनी है क्योंकि छोटी आंत पीछे की प्रावरणी से चिपक सकती है क्योंकि आप ऊपर जाते हैं और आप पेट में प्रवेश कर सकते हैं और बस इसे नहीं जानते हैं और फिर आप छोटे आंत्र से टकराएंगे, इसलिए आप बस सावधान रहना चाहते हैं और धीमी गति से जाना चाहते हैं। आपको इन फ्लैप को बनाना होगा - एक बंद करने के लिए और दो, यह आपके फैनी को थोड़ा चौड़ा खोलने में मदद करता है। तो बस इसे यहां साफ करें। यदि आप इसे पकड़ सकते हैं, तो यह बहुत अच्छा होगा। और फिर मैं इसे यहां से हटाने जा रहा हूं। और पूर्व चीरा के कारण बस थोड़ा एटिपिकल शरीर रचना विज्ञान। तो फिर एक बार जब यह खत्म हो जाता है, तो यह अच्छा है, कृपया, मैं दो बल लेने जा रहा हूं। तो हम यहां अंतर्निहित पेरिटोनियल गुहा को पकड़ लेंगे - विपरीत पकड़ो, हाँ। तो फिर, बस सावधानी से अंदर जाओ। आप वास्तव में यहां ऊपर की ओर मुड़ना चाहते हैं। सुनिश्चित करें कि आप छोटे आंत्र को नहीं पकड़ रहे हैं। हाँ, यहाँ पकड़ो. क्या मैं अब इस प्रकाश को चालू कर सकता हूं? मैं करने वाला हूँ - हाँ। मैं सिर्फ सोच रहा था कि यह छोटा आंत्र है या नहीं, और क्या हम सही जगह पर हैं, लेकिन जब आप इसे कम शुरू करते हैं तो आपको सावधान रहना होगा, क्योंकि आप अपने मूत्राशय में भी जा सकते हैं। इसलिए आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप सही जगह पर हैं। तो यह सही जगह पर है। हम पेरिटोनियल गुहा में हैं। तो मैं बस इसे विभाजित करने जा रहा था। और नीचे जाना यदि आप कम हैं, इस तरह, बस मूत्राशय के किनारे पर जाएं। तो थोड़ा सा अपनी तरफ बढ़ें, हाँ। ठीक है, हम आस्तीन ले लेंगे। इसलिए हम घाव रक्षक का उपयोग करते हैं जैसे हम निकालते समय करते हैं, कुछ लोग सिर्फ एविल को छोड़ सकते हैं और इसे इंट्राकोर्पोरियल रूप से कर सकते हैं। आज हम अपनी एविल को एक्स्ट्राकॉर्पोरली में निकालने और डालने जा रहे हैं, इसलिए यह अच्छा है कि हमारे पास हमारी निष्कर्षण साइट है। इसलिए हम घाव रक्षक पर इस टोपी को लगाएंगे और उस तरह से अपने बंदरगाहों को रखेंगे, और यह हमारे लिए थोड़ा तेज हो जाएगा। कृपया, क्या हम अपनी गैस चालू कर सकते हैं? हाँ। ठीक है, हम इसे ले लेंगे, हाँ। हम स्टेपलर पोर्ट का उपयोग करते हैं क्योंकि यह यहां अच्छी तरह से फिट बैठता है। जब हम अपने बंदरगाहों को डाल रहे होते हैं तो यह लीक नहीं होता है। बिलकुल ठीक। Pnuemo on. इसलिए जब भी आपको अपना Pnuemo मिलता है, तो आप बस अपने पोर्ट प्लेसमेंट को डबल-चेक करते हैं, और आप चाहते हैं - अब आपको एक अच्छा गुंबद मिला है ताकि आप अपने पोर्ट को फैला सकें। ठीक है, तो यहां वह जगह है जहां हमारा स्टोमा जाने वाला है, यहीं। और इसलिए अभी, जैसे हमारे पास एक अच्छा गुंबद है ताकि हम संभावित रूप से यहां अपने बंदरगाहों को फिर से तैयार कर सकें। तो एक ऊपर, एक, दो यहां और यह ऊपर है। यही वह जगह है जहां हम वहां समाप्त होने जा रहे हैं। हम वास्तव में इसे अपने स्टोमा के हिस्से के रूप में उपयोग करने में सक्षम हो सकते हैं यदि हम थोड़ा सा स्थानांतरित करते हैं। तो चलो यहाँ चलते हैं, हमारा कैमरा पोर्ट रखें। तो हम यहां बस एक त्वरित टीएपी ब्लॉक करेंगे। कोई फर्क नहीं पड़ता, आप कम से कम प्रत्येक रोबोट पोर्ट के बीच 5-6 सेमी देना चाहते हैं। और जब आप एलएआर कर रहे होते हैं, तो यह कठिन हो सकता है जब आप पूरे पेट में घूम रहे हों, क्योंकि यह एक मल्टीक्वाड्रंट सर्जरी है, इसलिए आपको इसके बारे में सभी क्वाड्रेंट्स पर सोचना होगा। क्या आपने हमें अतिरिक्त सुस्त एक दिया? वह स्टील से बना है। बिलकुल ठीक। तो यहां, आप जानते हैं, श्रोणि में नीचे, मेरी उंगलियां शायद लगभग 2 सेमी हैं, इसलिए आप 6 सेमी चाहते हैं। हम शायद उसके स्टोमा के अंत को पकड़ सकते हैं। इसलिए जब हम यहां होते हैं, तो हम 6 सेमी - 6, 6, 6, 6, 6, और फिर स्प्लेनिक फ्लेक्सर पर कुछ जकड़न होना चाहते हैं यदि आपको यहां जाना है, लेकिन आमतौर पर आप यहां रहने जा रहे हैं, इसलिए हमें अच्छा होना चाहिए। तो हम इसे यहीं बनाएंगे, और फिर यह हमारे बंदरगाहों में से एक होगा। और यह आमतौर पर स्टेपलर पोर्ट है, इसलिए यह वैसे भी एक व्यापक बंदरगाह है। और फिर हमें इसे बंद करने की ज़रूरत नहीं है, जो हमेशा अच्छा होता है। ठीक है, क्या मुझे एक ग्रापर मिल सकता है? बस उन दो बंदरगाहों को अंदर रखने जा रहे हैं। फिर मैं अपनी शारीरिक रचना को देखना पसंद करता हूं ताकि यह पता चल सके कि सब कुछ कहां है। उसके साथ कुछ ओमेंटम जुड़ा हुआ है ... ठीक है, इसलिए उसे एक मध्य रेक्टल ट्यूमर है। आप यहां देख सकते हैं कि उसका गर्भाशय है, हमें इसे ऊपर उठाना होगा। क्या मैं मरीजों को दाईं ओर झुका सकता हूं? तो बस छोटे आंत्र को प्राप्त करने के लिए, मैं आम तौर पर ट्रेंडेलेनबर्ग में डालने से पहले समीपस्थ आंत्र को दाईं ओर रखूंगा। यह आईएमवी को उजागर करने में मदद करेगा। हाँ। और फिर मैं कुछ ट्रेंडलेनबर्ग लूंगा। तो फिर, इस छोटे आंत्र को पहले बाएं, ऊपरी चतुर्थांश से बाहर निकालें और यहां अपनी शारीरिक रचना देखें। और इसलिए ओमेंटम हमें ऐसा करने से रोकता है, लेकिन हम अंततः इसे प्राप्त करेंगे। कभी-कभी आप अपने सभी छोटे आंत्र को सही स्थान पर पा सकते हैं, शुरुआत से ही, इस तरह का एक अच्छा, पतला रोगी, अच्छा होगा। और हम देख सकते हैं कि क्या हमारे पास कुछ अतिरेक है, जो हम करते हैं। ओह, हाँ. यह बहुत अच्छा लग रहा है. ठीक है, इसलिए हम इसे कुछ एक्सपोजर के लिए उठाएंगे। इसके लिए वास्तव में कुछ स्प्लेनिक फ्लेक्सर मोबिलाइजेशन की आवश्यकता नहीं है, लेकिन हम कम से कम यहां अपना पार्श्व मार्जिन करेंगे। और अगर हमें जरूरत पड़ी तो हम लामबंदी के बारे में बात कर सकते हैं। इसलिए, एक चीज जो हम करना चाहते हैं वह यह है कि हमारे एपिगैस्ट्रिक पोर्ट के संबंध में हमारा अनुप्रस्थ बृहदान्त्र कहां है। इसलिए यह एक हैंडब्रेड होने जा रहा है। और इसलिए हम इसे थोड़ा सा बदल देंगे। तो यहां हमारा बंदरगाह है, हैंडब्रेड। आप बहुत अधिक औसत दर्जे का नहीं जाना चाहते हैं, क्योंकि यह आपको एक औसत-पार्श्व विच्छेदन करने से रोक देगा। और आप भी बहुत कम नहीं होना चाहते हैं। आप या तो अपने पेट से ऊपर या ऊपर होना चाहते हैं, या कम से कम अपने अनुप्रस्थ बृहदान्त्र से आगे बढ़ना चाहते हैं। अन्यथा, यदि आप यहां नीचे हैं, तो आपकी बांह रोबोटिक बाहों से टकरा जाएगी जब आप उस स्प्लेनिक फ्लेक्सर को प्राप्त करने की कोशिश कर रहे हैं और आप ऐसा नहीं करना चाहते हैं। इसलिए आप ऊंचा होना चाहते हैं इसलिए आपकी बाहें हमेशा सिर की ओर झूलती रहती हैं। तो सारा यहां एक टीएपी ब्लॉक डालने जा रही है। बड़ी धुंध, स्पंज। ठीक है, इसलिए - और फिर, हमारा स्प्लेनिक फ्लेक्सर - हम यहां से बाहर जाने जा रहे हैं। तो यहां उसकी पसली है, कॉस्टल मार्जिन। हम यहाँ पार्श्व में बाहर जाएंगे। तो वहीं। हाँ। हाँ। ठीक है, अच्छा है, इसलिए हम इसे यहां रखेंगे। मैं अपना सहायक बंदरगाह लगाने जा रहा हूँ ... और फिर, यह यहां इन दो बंदरगाहों के बीच त्रिकोणीय होने जा रहा है। आप बहुत पार्श्व नहीं होना चाहते हैं क्योंकि तब आपके सहायक को छोटे आंत्र पर चढ़ने में परेशानी होगी। जब वे आपकी सहायता करने की कोशिश कर रहे हों तो वे छोटे आंत्र से टकराएंगे और फिर आप अपना जोखिम खो देंगे। तो आप वास्तव में उन्हें स्थिति में रखना चाहते हैं, आप देख सकते हैं कि यह सारा के लिए एक अच्छा स्थान होने जा रहा है। हम एक एयरसील बंदरगाह का उपयोग करते हैं। तो यह जेट इनसफ्लेशन है, इसलिए यह लगातार आपके दबाव को समायोजित करेगा। आपके पास इसके लिए एडाप्टर है। हमारे स्टेपलर पोर्ट को अब अंदर रखें। इसका मतलब है कि यह तैयार है। हम इसे तुरंत नहीं करते हैं क्योंकि कभी-कभी हमें लगता है कि हम स्टेपल नहीं हो सकते हैं इसलिए हम 8 को छोड़ देंगे, लेकिन हमें विश्वास है कि हमें आज ऐसा करने में सक्षम होना चाहिए। आपके पास 8 के लिए एडाप्टर है? हाँ। ठीक है, अब हम डॉक करने जा रहे हैं।

अध्याय 4

ठीक है, सीधे अंदर आओ। हाँ। सीधे अंदर आओ, सीधे, आते रहो। सीधे आओ, अभी तक मत मुड़ो। आते रहो, ठीक मुड़ना शुरू करो। हां, मुड़ते रहो और जैसे ही आप मुड़ रहे हों, सिर की ओर मुड़ें, थोड़ा और अंदर आएं, थोड़ा पीछे खींचें, रुक जाएं। बहुत बढ़िया। हरी लेजर लाइन के पीछे सभी बाहों को धक्का दें। लक्ष्यीकरण के लिए एंडोस्कोप स्थापित करें। लक्ष्यीकरण छोड़ दिए जाने पर कार्यस्थान सीमित हो सकता है. इसलिए क्योंकि हम उस हाथ को बाईं ऊपरी चतुर्थांश पर एक ऊपर रखते हैं, हम अपने सभी दो, तीन और चार को दाएं निचले चतुर्थांश में क्लस्टर करते हैं। और यह हमें पहुंच प्रदान करता है, हम चारों ओर घूम सकते हैं, लेकिन जब यह लंबवत होता है, तो यह हाथ बाईं ओर पैराकोलिक गटर को बहुत आसानी से ऊपर और नीचे ले जा सकता है। यदि आप पाते हैं कि यह दो को मार रहा है, तो आप कोहनी को दो पर गिरा सकते हैं, आप सब कुछ थोड़ा दाईं ओर स्थानांतरित कर सकते हैं। कभी-कभी यह पोर्ट प्लेसमेंट आपको आईएमवी प्राप्त करने की कोशिश करने पर सीमित कर देगा, जिसका अर्थ है कि आप रोगी के बाईं ओर चार, तीन, दो को स्थानांतरित कर सकते हैं। यह आपको अधिक औसत दर्जे की पहुंच प्रदान करेगा और फिर यह हाथ ऊपर और नीचे की गति से अधिक होगा या यह बाएं बृहदान्त्र को आवागमन के लिए श्रोणि में नीचे लाएगा, जिससे आपको वह कर्षण मिलेगा। यही गोदी है। ठीक।

अध्याय 5

तो यहाँ वह है, हाँ, यहाँ उसका श्रोणि है। यहां आप उसकी दाहिनी मूत्रवाहिनी को यहां देख सकते हैं, जो उसके इलियाक, त्रिक प्रोमोंटरी के ऊपर घूम रहा है। विभाजन यहाँ है। हम जानते हैं कि हमें उसके लिए श्रोणि में ऑपरेशन करना होगा। उसे एक मध्य-रेक्टल ट्यूमर मिला है, इसलिए हमें इसे रास्ते से हटाने की आवश्यकता है। तो हम इसे प्रोलीन के साथ जोड़कर शुरू करेंगे। इसलिए सिस्टम इसे ठीक करने जा रहा है। हो सकता है कि हम पर हमला कर रहे हों - अच्छा? तुम वहाँ जाओ। हम इसे यहां गर्भाशय के गुंबद के माध्यम से रखेंगे। और हम बस इसे रास्ते से हटाकर शुरू करते हैं। क्या आप इसे थोड़ा सख्त खींच सकते हैं? हाँ। बिलकुल ठीक। जब तुम तैयार हो जाओगे तो मैं कैंची ले लूँगा। ठीक है, तो फिर से, यहां हमारी शारीरिक रचना है। आप वहां पर सही मूत्रवाहिनी को बहुत अच्छी तरह से देख सकते हैं। बायां मूत्रवाहिनी यहां कोलोनिक मेसेंटरी के नीचे बैठेगी। कभी-कभी अगर वे वास्तव में पतले होते हैं, तो आप इसे देख सकते हैं। वहाँ एक इलियाक है। वह बहुत पतली है। कभी-कभी पतला होना उतना अच्छा नहीं होता है क्योंकि विमान थोड़े कठिन होते हैं, लेकिन आप वहां उसकी मूत्रवाहिनी देख सकते हैं। मूत्रवाहिनी, गोनाडल, पस टेंडन, इसलिए हम बस इस बृहदान्त्र को यहां जुटाकर शुरू करेंगे। और फिर, यह एक रोगी की तरह नहीं दिखता है जिसे हमें उसके स्प्लेनिक फ्लेक्सर को जुटाने की आवश्यकता होगी, लेकिन हम कुछ पार्श्व-से-औसत दर्जे के स्थिरीकरण कर सकते हैं। इसलिए हम इसे मुक्त करने के लिए मोनोपोलर का उपयोग करते हैं और हम हमेशा टॉल्ट की सफेद रेखा के अंदर रहना चाहते हैं। अन्यथा, आप रेट्रोपरिटोनियम में समाप्त हो जाते हैं। यहां, यह सिर्फ पार्श्व-से-औसत दर्जे के फैशन में इसे स्थिर कर रहा है। और फिर, सफेद रेखा के मेसेंटरी साइड पर रहना। अपने चौथे हाथ के बारे में मत भूलना, जो आपके आरपी से आपकी शारीरिक रचना को वापस लेने में मदद कर सकता है और इसे बाहर रख सकता है - अपनी आरपी संरचनाओं को नुकसान के रास्ते से बाहर रखें। इसलिए हम अपने निवासियों को छोटे, त्वरित आंदोलनों को करने, अपने चौथे हाथ का उपयोग करने के लिए सिखाने की कोशिश करते हैं। यह लैप्रोस्कोपिक की तुलना में बहुत आसान है क्योंकि आपको अपने कैमरे को एक स्थान पर रखने की कोशिश करने की आवश्यकता नहीं है। तो यहां हम बस कुछ पार्श्व-से-उपचारात्मक लामबंदी करेंगे। सारा ने शरीर रचना विज्ञान को रेखांकित करने में मदद करने के लिए बृहदान्त्र पर ऊपर की ओर कब्जा कर लिया। इसलिए हम इस ओमेंटम को हटा सकते हैं, जो हमारे विच्छेदन को रोक रहा है। तो यहां, बस हमारी शारीरिक रचना को बहाल करें - स्पॉट यहां है। मैं सिर्फ ओमेंटम को हटा रहा हूं - सिग्मोइड बृहदान्त्र से लगाव। इस तरह से पीछे हटने के लिए उस चौथे हाथ का उपयोग करके, हम शायद उस हाथ को डकार सकते थे, सारा। इसलिए दोनों हाथों का इस्तेमाल करने से डरो मत। ठीक। तो आप देख सकते हैं कि उसे अभी भी छोटी आंत छिपी हुई है, और सारा इसे स्थानांतरित कर देगी। हाँ। ठीक। मैं बस शरीर रचना विज्ञान को देख रहा हूं, यहां। यहां हमारा अवरोही बृहदान्त्र है। यहां हमारा स्प्लेनिक फ्लेक्सर है, शायद इस बिंदु पर यहां डिस्टल ट्रांसवर्स कोलन। आप उसे आईएमवी देख सकते हैं, यहीं। यह बंद हो रहा है, इसे वहीं एक शाखा मिली है। यहाँ बाएं शूल की हमारी आरोही शाखा है। आईएमए नीचे आ रहा है। उसकी अंतर्निहित शारीरिक रचना देखें। उसकी किडनी है, और आप देख सकते हैं कि यह कैसे नीचे आता है। यहां उसकी सीमांत धमनी नीचे आ रही है और यही हम में से अधिकांश हैं - आप देख सकते हैं कि वह बाएं शूल, आरोही शूल शाखा कितनी लंबी है, आमतौर पर यह लंबाई के लिए एक सीमित कारक नहीं है। आप यहां देख सकते हैं कि यह हमारे मूत्रवाहिनी के संबंध में कैसा है। गोनाडल पोत। कभी-कभी आप बहुत ज्यादा देखते हैं, है ना सारा? ठीक है, इसलिए हम अभी भी यहां, आपको हमारे पार्श्व-से-उपचारात्मक लामबंदी दिखाने के लिए जुटा सकते हैं। हम अक्सर एक औसत-से-पार्श्व कार्य करेंगे, लेकिन जब यह ... आह, मुझे लगता है कि उसका विमान यहां बाहर है, आपको क्या लगता है? उसका मेसेंटरी इतना पतला है कि कभी-कभी इसे देखना मुश्किल होता है। इतना पतला। आप यहां हाथ से देख सकते हैं कि यदि आपके पास उस पर योजना की तुलना में अधिक लचीलापन है, तो यह इस संबंध में सीमित हो सकता है कि यह आपके लिए क्या कर सकता है। तो यह अक्सर सिर्फ एक ऊपर-नीचे की गति होगी या सिर्फ बृहदान्त्र को श्रोणि में नीचे लाएगी। फिर, यह कोई ऐसा व्यक्ति नहीं है जिसके लिए मुझे लगता है कि हमें अपने स्प्लेनिक फ्लेक्सर को जुटाने की आवश्यकता है। तो यहां बस सही विमान में चढ़ने की कोशिश कर रहा हूं। ज्यादातर समय, ये सभी जहाज नीचे चले जाते हैं। वहाँ Psoas है. तो यहां, आप अपने मूत्रवाहिनी के करीब जा रहे हैं। यहाँ आपका इलियाक है. आपका मूत्रवाहिनी यहीं है। सिर्फ इसलिए कि आप इसे देख सकते हैं इसका मतलब यह नहीं है कि यह नुकसान के रास्ते से बाहर है। तो फिर, यह पार्श्व हाथ, एक, सिर्फ आरपी से सामान वापस ले रहा है। उस शरीर रचना को बनाए रखें - फिर से, कभी-कभी ये पतले रोगी कठिन होते हैं क्योंकि उनके विमान बहुत पतले होते हैं। तो यह हाथ ऊपर झूल सकता है। जैसे ही यह उस पैराकोलिक गटर को हिलाता है, यह हाथ दो से टकरा सकता है। तो फिर, आप हाथ दो की कोहनी को गिरा सकते हैं यदि यह इसे मार रहा है। आप देख सकते हैं कि यह यहां बहुत आसानी से घूम सकता है। अब मैं ऊपर काम कर रहा हूं। यह इस तरह से आगे बढ़ रहा है। यह हाथ इस तरह से आगे बढ़ रहा है। हमारी किडनी है। ठीक। मैं बहुत अधिक नहीं करना चाहता, लेकिन अगर हम उन्हें फिर से आईएमवी दिखाना चाहते हैं। तो ऐसा करने का एक और तरीका स्प्लेनिक फ्लेक्सर है, अगर आप इसे करने जा रहे थे, तो यहां सिर्फ पेट फ्लॉप हो रहा है। उसका मेसेंटरी इतना पतला है, अगर हमें लंबाई की आवश्यकता होती है, तो हम इसे उठाते हैं और इसे नीचे विच्छेदित करते हैं, यहां नीचे जाते हैं, और इसे इस तरह से बाहर निकालते हैं। अच्छी शारीरिक रचना। ठीक है, चलो श्रोणि तक झूलते हैं। क्या आप इस बंदरगाह को बंद कर सकते हैं? वह उस बंदरगाह को बाहर खींचने जा रही है, मैं इसे महसूस कर सकता हूं, मैं बस प्रतिबंधित महसूस करता हूं। उसे यहां एक छोटी पेरिटोनियल गुहा मिली है। जैसे ही आप नीचे उतरते हैं, आपको एक इकाई के रूप में आगे बढ़ना होगा, अन्यथा आपकी बाहें बेडसाइड पर टकरा जाएंगी। तो आप यहां उसकी स्याही देख सकते हैं और हम ट्यूमर के स्थान की भी जांच करेंगे। इसलिए हम यह सब यहां पर जोर देने जा रहे हैं। हम वास्तव में यहां एक औसत दर्जे की शुरुआत करना चाहते हैं। तो ऐसा करने का तरीका कभी-कभी यहां बस मेसेंटरी पकड़ना है। आप आईएमए देख सकते हैं - आईएमए यहीं है। आप इसे एक तरह की हलचल देख सकते हैं। यहाँ उसके इलियाक्स हैं. और आप आम तौर पर जो ढूंढ रहे हैं वह यह मेहराब है - मेसेंटरी के साथ, इसलिए कुछ ऐसा है। इसलिए यदि यह बृहदान्त्र में जाता है, तो यह आमतौर पर सिर्फ एक शाखा है। यदि यह श्रोणि में नीचे जा रहा है, तो यह आमतौर पर सही है। और आप जो करना चाहते हैं वह है ... विच्छेदन शुरू करें। न्यूमो विच्छेदन आपको बताता है कि कहां जाना है, इस तरह। जैसा कि आप यहां पकड़ रहे हैं, अगला पैंतरेबाज़ी इसे, अपने द्विध्रुवी य, और फिर बस स्वीप करना है। फिर से आप अपने शरीर रचना को ऊपर उठाने और जाने के लिए खुद को पर्याप्त कर्षण देना चाहते हैं, कभी भी छेद नहीं खोदना चाहते हैं, बस इसे खोलना चाहते हैं। और फिर, अब मैं सही विमान में जाने की कोशिश कर रहा हूं। उसका मूत्रवाहिनी फिर से है। मेसेंटरी के माध्यम से। उस मूत्रवाहिनी को नीचे रखें। और अब आप सही विमान में जा रहे हैं, यहां, मेसेंटरी के नीचे। तो यह हो गया था। और इससे पहले कि आप अपना टीएमई विच्छेदन शुरू करें, शरीर रचना विज्ञान को सिर्फ वर्गीकृत करना वास्तव में अच्छा है। इस मूत्रवाहिनी को नीचे धकेलें। बस इस तरह की अच्छी सी-क्रियाएं। उस मूत्रवाहिनी को नीचे रख दें। आपको इसे यहां वापस लाना होगा। खैर, कुछ लोग, जब वे टीएमई करते हैं, तो वे बहुत जल्दी से समझौता करना चाहते हैं और इसे मुक्त करना चाहते हैं, मैं वास्तव में ऐसा नहीं करता हूं। मुझे अपने आईएमए को बरकरार रखना पसंद है। मुझे लगता है कि जैसे ही मैं श्रोणि में जाता हूं, हम देख सकते हैं कि मूत्रवाहिनी अभी भी ऊपर आ रही है, यहीं। ठीक। तो फिर से यहां - यहां आपका इलियाक है, यहां आपका मूत्रवाहिनी इलियाक पर घूम रहा है।

अध्याय 6

इसलिए, जैसे ही हम अपने टीएमई में जाते हैं, आप वापसी प्राप्त करना चाहते हैं। इसलिए यदि आप यहां काम करने जा रहे हैं, तो आप यहां कर्षण प्राप्त करना चाहते हैं। इसलिए मैं हाथ बदलने जा रहा हूं। ठीक है, इसलिए दाईं ओर, पीछे की ओर श्रोणि में नीचे जाते हुए, आपके पास यहां अपना चूषण है, या यदि आपको इसकी आवश्यकता है तो यह आपको पार्श्व वापसी दे सकता है। यह हाथ मलाशय को बाहर खींचने का काम करता है, और ये आपके दो ऑपरेटिंग हैं, जिनमें दो और चार - दो और चार हैं। जब यह बाईं ओर होता है, तो सहायक मलाशय को रोगी के दाईं ओर रखेगा, और हम बाईं ओर काम करेंगे। उसे थोड़ा फ्लॉपी मेसेंटरी मिली है। मुझे लगता है कि टीएमई विच्छेदन का यह हिस्सा कभी-कभी मुश्किल हो सकता है। आप हाइपोगैस्ट्रिक नसों को नीचे लाना चाहते हैं, मैं उन्हें आपको दिखाऊंगा। तो आप मेसोरेक्टम पर रहना चाहते हैं। आप यहां कुछ तंत्रिका को खींचते हुए देखना शुरू कर सकते हैं। तो आप मेसोरेक्टम के साथ रहना चाहते हैं। यदि आप बहुत कम रहते हैं, तो आपको नसों को प्राप्त करने की अधिक संभावना है। पृष्ठभूमि में मूत्रवाहिनी देखें। वहाँ हमारी तंत्रिका है, बाएं हाइपोगैस्ट्रिक। और आप यहां टीएमई होले विमान के माध्यम से हवाई विमान को देखना शुरू करते हैं। फिर से यहां खुद को अच्छा आकर्षण दे रहा है। यहां उसकी दाहिनी मूत्रवाहिनी है, इसलिए मैं बहुत ज्यादा खींचना नहीं चाहता। आप इसे यहां देख सकते हैं। और फिर, यहाँ गोता मत लगाओ। यह त्रिक प्रोमोंटरी है, लेकिन यदि आप बहुत गहरे जाते हैं और आप अपने मेसोरेक्टम से दूर रहने की कोशिश करते हैं, तो आप प्रीसेक्रल प्लेक्सस, शिरापरक प्लेक्सस में जा सकते हैं, और फिर इससे बहुत सारे रक्तस्राव और समस्याएं होती हैं। इसलिए उसे यह फ्लॉपी मेसेन्ट्री मिली है, मैं यहां अच्छा रिट्रेक्शन दे रहा हूं। मैं वास्तव में इसे नहीं देख रहा हूं, लेकिन आप हमेशा इस तरह से समायोजित कर सकते हैं। आप वहां उसकी दाहिनी तंत्रिका को देखना शुरू कर सकते हैं। उसकी तंत्रिका है। और फिर आप उस बाएं हाथ को देख सकते हैं, पीछे हट रहा है, वास्तव में ऊपर उठा रहा है, आपको वह एरोलर प्लेन दे रहा है। चलो यहाँ देखते हैं. फिर, वास्तविक रूप से उच्च स्तर पर रहें। उसकी तंत्रिका है। और बस बैकअप लेते हुए, आप यहां उसके श्रोणि के कुछ हिस्सों को देख सकते हैं। इसलिए आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप सीधे अपनी साइड की दीवार में नहीं जा रहे हैं। इसलिए जैसे-जैसे आप घूमते हैं, आप झाड़ू लगा रहे हैं। आप अपने मेसोरेकल प्रावरणी को रेखांकित करने में मदद करने के लिए इस तरह के कोमल स्वीप देते हैं और फिर, विमान - मेसोरेक्टल प्रावरणी पर रहना, और अपने प्रीसेक्रल से दूर रहना। आप यहां देखते हैं, यदि उनके पास एक संकीर्ण श्रोणि है, जैसा कि आप बाईं ओर जाने की कोशिश करते हैं, तो आप अपने कैमरे को मार सकते हैं, इसलिए आप फ्रेम शिफ्ट करना चाहते हैं। यह आपकी वापसी है और फिर खत्म हो जाती है। और फिर मैं आपको थोड़ा विचार दूंगा कि कहां जाना है, और आप समायोजित करने के लिए अपनी कलाई का भी उपयोग कर सकते हैं। इसलिए हम नीचे जा रहे हैं, और हम अपना सही पक्ष कर सकते हैं। आप देख सकते हैं कि मुझे सारा से पार्श्व वापसी कैसे मिल रही है। और फिर आप इन स्वीपिंग गतियों को पसंद करते हैं, क्योंकि यह इसे जिपर की तरह खोलता है। या एक "ज़िप्पा" यदि आप बोस्टन से हैं। ठीक है सारा? "ज़िप्पाह" ठीक यहीं, इसलिए यहां हम पूर्वकाल करने जा रहे हैं। तो सारा इसे मेरे लिए रखने जा रही है। क्या आप एक कैमरा लेना चाहते हैं? मेरी बाईं आंख पर एक बिंदु है। ठीक। तो आप यहां देख सकते हैं कि उसके ट्यूमर की संभावना कहां है, इसलिए हम इससे दूर रहना चाहते हैं। इसलिए हम उसके पूर्ववर्ती पेरिटोनियल प्रतिबिंबों को जुटाकर शुरू करने जा रहे हैं। तो आप यहां से शुरू कर सकते हैं और आगे बढ़ सकते हैं। मुझे बस खुद को एक विचार देना पसंद है कि विमान कहां है। आप देखना चाहते हैं कि उसकी योनि कहां है। यहाँ उसका गर्भाशय है। यहां दोनों के बीच जंक्शन है, इसलिए हम यहां शुरू करेंगे। तो आप जो ढूंढ रहे हैं वह यहां रेक्टोवेजिनल सेप्टम प्राप्त करना है। यदि आपको रक्तस्राव हो रहा है, तो आमतौर पर आप बहुत कम होते हैं, आप योनि में बहुत अधिक होते हैं। योनि से आप पर खून बहेगा। पतले रोगियों, आप मलाशय की दीवार में भी जा सकते हैं, इसलिए आप बस धीमी गति से जाना चाहते हैं जब तक कि आपको वह सही विमान नहीं मिल जाता। मुझे देखने दें, हमारे पास यहां एक अच्छा विमान है। आइए यहां देखें, विमान उतना अच्छा नहीं है, लेकिन शायद गलत विमान में है, इसलिए हम सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहते हैं - हम खुद को ट्रैक पर वापस लाते हैं। यह योनि के करीब दिखता है, है ना? इसलिए हम इस योनि की दीवार को यहां प्राप्त करना चाहते हैं। जब आप शुरू करते हैं तो गलत विमान में होना ठीक है, बस सुनिश्चित करें कि आप इसे पहचानते हैं। ठीक है, हम जा रहे हैं - हाँ। चलो। वह इसे बाईं ओर पकड़ना जारी रखेगा। अब हम इसे बाहर निकालने के लिए बाईं ओर को नीचे ले जाने जा रहे हैं। तो यहां हमारा मेसेंटरी है, और अगर हमने एक अच्छा विच्छेदन किया है, तो हमें इसे नीचे स्लाइड करने में सक्षम होना चाहिए, और आप इसे देख सकते हैं। इसलिए जब आप यहां आ रहे हैं, तो हम हमेशा निवासियों से कहते हैं, अपनी साइड की दीवार के साथ बहुत कुछ न करें। यह आपको अपना पार्श्व वापसी देने जा रहा है। यह कलाई ऊपर की ओर झुकती है। यह कलाई नीचे की ओर झुक जाएगी ताकि आप दोनों के बीच काम कर सकें। और फिर आपके हाथ दो दाहिने ऊपरी चतुर्थांश में खींच लेंगे क्योंकि आप आपको तनाव, प्रति-तनाव देने के लिए नीचे खींचते हैं। और आप यहां फिर से देख सकते हैं ... हमारे विश्लेषण के बाद। और आप देख सकते हैं, जैसा कि हम यहां आ रहे हैं, विच्छेदन उतना स्पष्ट नहीं है, प्रोमोंटरी प्राप्त कर रहा है। फिर से यहां थोड़ा पीछे की ओर काम कर रहे हैं। और एक बार जब आप अपने पोस्टर को रेखांकित करते हैं, तो यह आपके पार्श्व को रेखांकित करने में मदद करता है। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप नसों के साथ बहुत पार्श्व न जाएं, ठीक है? तुम वापस आओ। इसे इस तरह पकड़ो, सारा। तो कुछ बिंदु पर हम जांच करने और देखने जा रहे हैं - कभी-कभी स्याही इतनी फैल जाती है कि हम यह नहीं बता सकते कि हमारा ट्यूमर कहां है, इसलिए हम फ्लेक्स सिग जांच करने जा रहे हैं। आप यहां देख सकते हैं, विमान यहां से थोड़ा दूर हो सकता है। ठीक है, सारा, मैं इसे पकड़ लूंगा। तो दाईं ओर, मैं पकड़ता हूं, मैं इस तरह जाने जा रहा हूं, बस इसका पालन करें। आप यहां देख सकते हैं, यह पार्श्व जाता है, आप यहां इस निशान को देख सकते हैं, यह सी-एक्शन यहां। तो यही वह जगह है जहां मैं अपने विच्छेदन का लक्ष्य रखने जा रहा हूं। वहीं रुकिए। तो आप बस नीचे उतरने और यहां तक कि हमारे विच्छेदन को बाहर निकालने की कोशिश कर रहे हैं। तो यहां आप फिर से देख सकते हैं, याद रखें कि आपने अभी तक अपना आईएमए नहीं लिया है, इसलिए बहुत अधिक मत खींचो, और आप फिर से चाहते हैं, अपने ... तो रोबोट के साथ, आप वास्तव में श्रोणि में उतर सकते हैं। कभी-कभी रोगी की शारीरिक रचना प्रतिरोधी हो सकती है जैसे कि प्रोमोंटरी, जैसा कि आप यहां देख सकते हैं, हमारा कैमरा थोड़ा सीमित है, लेकिन हमारे पास अभी भी अच्छी पहुंच है। यह एक तरफ की दीवार है, मैं बता सकता हूं। इस तरह के छोटे स्वीप आपकी शारीरिक रचना को बहुत अच्छी तरह से रेखांकित कर सकते हैं। चलो यहाँ देखते हैं. और हम बस एक सर्कल में काम करते रहेंगे, जैसा कि हम नीचे काम करते हैं, चाहे वे पतले हों या बड़े, आप अभी भी अपने मलाशय को साफ करने के लिए इस तकनीक का उपयोग कर सकते हैं। आप यहां देख सकते हैं, बस यहां योनि के थोड़ा करीब। यहाँ मलाशय की दीवार है। ठीक है, चलो जांच करते हैं।

अध्याय 7

हाँ, हम TilePro करने जा रहे हैं। हाँ। इसलिए हम इसे रोकने जा रहे हैं और बस यह देखने जा रहे हैं कि हम कहां हैं। इसलिए यदि आप अपने आप हैं, तो आप इसे हमेशा यहां छोड़ सकते हैं, यह देखने के लिए कि आपका उपकरण कहां है और फिर हम बेडसाइड पर फ्लेक्स सिग करेंगे। तो टाइलप्रो एक तस्वीर-इन-पिक्चर है। यह फ्लेक्स सिग को आपके कंसोल पर डाल देगा। इसलिए यदि आपके साथ निवासी की तरह कोई है, तो वे फ्लेक्स सिग कर सकते हैं और फिर यह मददगार हो सकता है। आज हमारे पास कोई निवासी नहीं है, इसलिए हम अपने दम पर फ्लेक्स सिग करने जा रहे हैं। ओह हाँ। बिलकुल ठीक। तो यहाँ हम हैं. क्या आप परेशान हैं, सारा? एमएम-हम्म, मैं परेशान हूं। तो यहाँ उसकी स्याही है. और वहाँ उसका ट्यूमर है, इसे देखो? यहाँ उसका अवशिष्ट ट्यूमर है। इस रोगी को कुल नियोएडजुवेंट थेरेपी मिली। यह वही है जिसे हम विचार करेंगे, न कि पूर्ण प्रतिक्रिया। तो सवाल यह है कि ... हमारे बंदरगाह का हमारा इंडेंटेशन है, देखें कि यह कैसे इंडेंटिंग है? हाँ। क्या आप इसे स्थानांतरित कर सकते हैं? क्या आप उस उपकरण को ऊपर और नीचे ले जा सकते हैं? हाँ। तो अगर यही वह जगह है जहां हम हैं - तो यही वह जगह है जहां हमारा विच्छेदन है। आप देख सकते हैं कि हम अपने ट्यूमर से नीचे हैं। तो यही वह जगह है जहां हम विच्छेदन कर सकते हैं। हम थोड़ा और करेंगे, लेकिन हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हमारे पास अच्छा अंतर हो। आप यहां देख सकते हैं कि हमारा ट्यूमर है, और फिर ऐसा फिर से करें, सारा। आप देख सकते हैं, यहां तक कि जब आपके पास कोई निवासी या कोई सहायक नहीं होता है, तो आप किसी को उपकरण को वहां छोड़कर ऐसा कर सकते हैं, और फिर आप देख सकते हैं कि आप उसे कार्य के लिए अच्छे डिस्टल मलाशय के साथ छोड़ने जा रहे हैं। ठीक।

अध्याय 8

तो बस इसे साफ़ करने के लिए बस थोड़ा और। ओह वाह। वहां क्या हुआ? आप यहां देख सकते हैं, बस इस विच्छेदन को यहां साफ कर सकते हैं। और इस बिंदु पर वह शांत हो जाएगा। यह उसका मेसोरेक्टम पहले से ही नीचे झुका हुआ है। ठीक है, सारा, क्या आप इसे यहां मुझसे छीन सकते हैं? हाँ। सारा, क्या आप इसे सीधे मेरे लिए खींच सकते हैं? हम बस इस योनि को यहां से हटाने जा रहे हैं। यहाँ हमारी मलाशय की दीवार है। यहाँ हमारी स्याही है. यह वह जगह है जहां हम थे। हम यहीं स्टेपल करने जा रहे हैं। अधिकांश मेसोरेक्टम ऊपर है। सभी मेसोरेक्टम ऊपर की ओर है, पीछे की ओर। इस वसा को, हम बस साफ कर सकते हैं। मेसोरेक्टम, आप वास्तव में आसानी से प्रवेश कर सकते हैं। द्विध्रुवी को यहां रखें, हम इसे सुविधाजनक बना सकते हैं। अब भी इन्हें ले सकते हैं। आप उन पर स्टेपल नहीं करना चाहते हैं, वे खून बहाएंगे। आप यहां देख सकते हैं, हम साफ हो गए हैं। यह वह जगह है जहां हम थे, हाँ। क्या हमें फिर से जांच करनी चाहिए? बस सुनिश्चित करने के लिए?

तो आप इसे ऐसे ही पकड़ने जा रहे हैं, तो यह वह जगह है जहां मैं यहां देख रहा हूं। यहाँ आप जाओ, धन्यवाद। उसे रोकना मुश्किल है। उसकी गुदा पैचलेस की तरह है, इसलिए आपको एक ... ठीक। ठीक है, क्या आप इसे स्थानांतरित कर सकते हैं? हाँ। इसलिए हम थोड़ा ऊपर भी जा सकते थे। हाँ। ठीक। तो इसे फिर से करें? ठीक। बिलकुल ठीक।

अध्याय 9

ठीक है, हम स्टेपलर लेंगे। हाँ, मैं और मैं एक कैमरा साफ ले लेंगे। स्टेपलर करने के बहुत सारे तरीके हैं। हम 60 हरे रंग का उपयोग करने जा रहे हैं। मैं हमेशा मलाशय पर हरे रंग का उपयोग करता हूं। देखें कि श्रोणि को यहां विच्छेदित किया गया है। हमने यहां मलाशय को साफ कर दिया है। यह वह जगह है जहां हम जाने वाले थे। बहुत से लोग इस तरह से आने की कोशिश में लग जाते हैं, लेकिन नीचे से, ऊर्ध्वाधर से - या उदर से पृष्ठीय तक इस तरह से आना बहुत उचित है। जब वे एक अच्छे चौड़े श्रोणि होते हैं, तो आप इस तरह नीचे आने की कोशिश कर सकते हैं। उसके लिए यह करना बहुत संभव है। आप जो नहीं करना चाहते हैं वह योनि से टकराना है। तो हम जा रहे हैं ... मलाशय देखें, अक्सर - और अक्सर आप इसे एक में प्राप्त नहीं करने जा रहे हैं। सारा, क्या आप इसे मेरे लिए पकड़ सकते हैं? कभी-कभी आपको यहां सहायता की आवश्यकता होती है। यदि आप उन्हें एक बार भी नहीं देखने जा रहे हैं, तो कोई बड़ी बात नहीं है। बस सुनिश्चित करें कि आप अपने मेसोरेक्टम को ऊपर ले जाएं। मुझे लगता है कि हमारे मेसोरेक्टम में वापसी से एक दोष है। और मैं बस इसे खींचने की कोशिश कर रहा हूं। इसलिए हम जानते हैं कि हमने धोखा दिया है। इसलिए इससे पहले कि वे इसे बाहर निकालें, आपको इसे उनके लिए सीधा करना होगा। आप देख सकते हैं कि हमने एक ऊर्ध्वाधर किया था। ठीक है, हम योनि को रास्ते से बाहर रखना चाहते हैं। योनि है, सुनिश्चित करें कि यह अच्छा और साफ है। हमें एक दूसरे लोड की आवश्यकता होगी। हाँ, आप पीछे हट सकते हैं। मैं कैंची ले लूँगा। उसे वहां नीचे मेसेंटरी से थोड़ा खून बह रहा था। यह सिर्फ है ... आप यहां देख सकते हैं - यहां हमारे मलाशय का अंत है। हमारी स्टेपल लाइन का अंत है, इसलिए हम अच्छे हैं। आप यहां हमारे मेसोरेक्टम के लिए वापसी दोष देख सकते हैं। बाकी सब अच्छा लग रहा है। ठीक। कभी-कभी हम अपने एनास्टोमोस को ओवरसीव कर देंगे। हम वहाँ चलें। ओकी डोके, यह बेहतर लग रहा है। ठीक है, इसलिए हमारा रेक्टल स्टंप है।

अध्याय 10

इसे वापस डालो, हमारा नमूना। इसलिए अब हम अपने पेडिकल को विच्छेदित करने जा रहे हैं। यहां हमारा बहुत ही अनावश्यक बृहदान्त्र है। यहाँ हमारा, आईएमए पेडिकल है। मैं हमेशा अपनी बाईं शाखा मध्य शूल को संरक्षित करने की कोशिश करूंगा, जो यहां होने जा रहा है। यह एक उच्च बंधाव है, यहां। तो आप यहां देख सकते हैं, यहां हमारा आईएमवी है। यहां हमारी बाईं शाखा है - यहां हमारा बायां शूल है, इसलिए हम इसे उससे ऊपर की ओर ले जाने जा रहे हैं। मैं जहाज सीलर ले जाऊंगा।

आप देख सकते हैं कि मूत्रवाहिनी नीचे है।

यह आईएमवी है जिसे हमने लिया था, और अब हम अपने बाएं शूल - या आईएमए लेने जा रहे हैं। सुनिश्चित करें कि आप एक टुकड़े में बर्तन के पास आते हैं, आप देख सकते हैं कि वहां एक बड़ा जल गया है। मैं आमतौर पर ऊपर स्लाइड करता हूं, डबल बर्न करता हूं।

अध्याय 11

ठीक है, इसलिए एक बार आईएमए लेने के बाद, हम एक नज़र डालने जा रहे हैं और देखेंगे कि क्या नीचे पहुंचता है और हम अपना एनास्टोमोसिस कहां करने जा रहे हैं। हमारे पास काफी लंबाई है। तो कुछ ऐसा ही। आमतौर पर मुझे अवरोही बृहदान्त्र का उपयोग करना पसंद है, यह बेहतर ऊतक है। तो एक बार जब हम ऐसा करते हैं, तो हमारा पेडिकल होता है। सुनिश्चित करें कि आपका मेसेंटरी सीधा है। सारा, मैं अंदर आने वाला था और आपके लिए इसे उठाने में मदद करने जा रहा था। फिर हम सिर्फ मार्च करने जा रहे हैं, यह सुनिश्चित करने के लिए कि आपका मूत्रवाहिनी नीचे है। कृपया, क्या हम आईसीजी के लिए तैयार होने जा रहे हैं? इसलिए हम छिड़काव का आकलन करने के लिए आईसीजी की जांच करेंगे। यह विशेष रूप से सहायक होता है जब यह इंट्राकोर्पोरियल होता है। जब हम निकालते हैं, तो हम एविल डालेंगे, हम छिड़काव को भी देख पाएंगे। यदि आप सब कुछ इंट्राकोर्पोरियल रूप से कर रहे हैं, तो आईसीजी बहुत उपयोगी है। ठीक है, चलो इसे देते हैं।

अध्याय 12

इसलिए हम न केवल बृहदान्त्र के छिड़काव के हमारे आईसीजी की जांच करेंगे, बल्कि हमारे रेक्टल स्टंप की भी जांच करेंगे। हम वहाँ चलें। जहां हम सही थे, वहां तक अच्छा छिड़काव। और फिर हम अपने रेक्टल स्टंप की जांच करेंगे, जिसमें अच्छा छिड़काव भी है। ठीक। इसलिए।।।

अध्याय 13

अब हम सारा को हमारे नमूने का अंत देने जा रहे हैं। और फिर हम बिस्तर पर जाने जा रहे हैं और अपनी एविल डाल रहे हैं। तो यहां हमारी निष्कर्षण साइटें हैं, जिन्हें हमने पहले ही बना लिया है। वह कहाँ है? ठीक वहीं? ओह, यह लगभग करीब था। यह करीब था। इसलिए जब तक रेक्टल ट्यूमर बहुत बड़ा नहीं है, तब तक हम इसे बाहर निकाल सकते हैं- एक और बैबॉक। और फिर, मुझे लगता है कि हमारे पास हमारे मेसोरेक्टम की एक वापसी की चोट है, लेकिन जब तक आप मेसोरेक्टम को पीछे नहीं छोड़ रहे हैं, यह सबसे बड़ी कहानी है, इसलिए यहां ... चलो यहाँ देखते हैं. आप ट्यूमर को वहीं महसूस कर सकते हैं। हाँ। हां, और हमारी स्टैगर्ड स्टेपल लाइन है जिसे हमने देखा था, लेकिन यह ठीक है क्योंकि हम इसका उपयोग करने जा रहे हैं - जहां हम अपने स्टोमा में आते हैं। तो फिर, जब आप बाहर निकलते हैं, तो आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप कुछ भी घुमा नहीं रहे हैं। इसलिए हमें अपने अभिविन्यास की जांच करनी होगी और देखना होगा कि यह थोड़ा मुड़ गया है। तो अनट्विस्ट और फिर डबल चेक करें। यही वह जगह है जहां हम विभाजित हैं। हम थोड़ा और आगे बढ़ेंगे। कृपया, क्या हम 28 फ्रेंच कोविडएन ईईए स्टेपलर खोल सकते हैं। शानदार। क्या मुझे केली मिल सकती है? मैं बांध ूंगा। हाँ, बस इसे विभाजित करें। आप देख सकते हैं, हमें वहां अच्छा छिड़काव मिला। पुष्टि करता है कि हम आईसीजी के साथ क्या कर रहे थे। दाएँ? यही बात है। हाँ। अच्छा और तंग. मैं कैंची ले लूँगा। इसलिए हमें अपनी साइट मिल गई है जहां हम अपनी एनविल लगाने जा रहे हैं। यह अच्छा और प्रभावित है। एनास्टोमोसिस के लिए कोई तनाव नहीं।

इसलिए अब हम सिर्फ अपना पर्स-स्ट्रिंग डालने जा रहे हैं ताकि हम एविल को सुरक्षित कर सकें। और हम एक पर्स-स्ट्रिंग डिवाइस का उपयोग करते हैं, यह पुन: प्रयोज्य है। आप यहां देख सकते हैं, इसके प्रत्येक तरफ छेद हैं। मैं बस इसे यहां क्लैंप में डाल दूंगा। और फिर हम कीथ सुई पर 2-0 प्रोलीन का उपयोग करते हैं। आप हमेशा पहले नीचे जाते हैं। यह अंदर स्लाइड करेगा। और यह अच्छी और आसानी से स्लाइड करना चाहिए। दूसरी तरफ से बाहर आता है, और फिर हम ऊपर जाते हैं। हाँ। छोटे छेद देखने में मुश्किल होते हैं। ठीक है, इसलिए हम सुई काट सकते हैं। फिर हमें एक स्नैप की आवश्यकता है। ठीक है, मैं एक घुमावदार मेयो ले लूँगा। क्या आपके पास मेरे लिए एक लैप पैड है? और मैं एक केली क्लैंप लूंगा। सुनिश्चित करें कि आप फैलने वाले नहीं हैं। इसमें कटौती करें। यहाँ हमारा नमूना है.

अध्याय 14

हाँ, हम इसे खोलने जा रहे हैं। तो हमारा पर्स-स्ट्रिंग पहले से ही जगह पर है। यह यहाँ अच्छा और तेज़ है। हम आमतौर पर अपनी उंगली से बृहदान्त्र को थोड़ा पतला करेंगे, सुनिश्चित करें कि यह सही ढंग से जाता है और फिर ... मुझे आपको यह करने देना चाहिए था। वह ठीक है। मुझे क्षमा करें। मुझे नहीं पता कि क्यों, मोड में। इसलिए हम इसे नीचे खिसकाना चाहते हैं। यहाँ। ठीक। अब हम इसे बांधने जा रहे हैं। ठीक है, कैंची, मैंने उन्हें पकड़ लिया। मैं एक टॉन्सिल ले लूँगा। आप जानते हैं, मैं बोस्टन से नहीं हूं क्योंकि मैं टॉन्सिल कहता हूं, बोस्टन के लोग श्निट कहते हैं। ठीक है, आप इसे इस तरह पकड़ सकते हैं, और फिर हम बस इन जहाजों को साफ करने जा रहे हैं क्योंकि वे खून बहाएंगे। और आप ठीक है? और फिर बस बोवी यहाँ। यह अच्छा है। बस। बहुत अच्छा लग रहा है. हम बस इसे वापस लाने जा रहे हैं। अगर यह हमारे छोटे से छेद के माध्यम से फिट बैठता है। ठीक है, फिर हमने सिर्फ टोपी पहन ली और अपना पिन्यूमो लगा दिया। बस। तो यह पहले इस फैनी को करने के लाभों में से एक की तरह है क्योंकि फिर यह सुपर त्वरित है। खासकर यदि आपके पास एक बड़ा रोगी और एक तेज ट्रेंडेलेनबर्ग है, तो कभी-कभी फैनी बनाना और फिर एनविल करना कठिन होता है, इसमें थोड़ा अधिक समय लगता है। इसलिए जब आप इसे बल्ले से ठीक कर रहे होते हैं, तो यह अच्छा होता है। केवल एक चीज जो आप कर रहे हैं वह है एक Pfannenstiel के लिए प्रतिबद्ध होना, इसलिए यदि आप एक खुले में परिवर्तित हो जाते हैं, तो यह एक बड़ा मुद्दा हो सकता है। बहुत लंबाई मिली। कोई तनाव नहीं होना अच्छा है, इसलिए फिर से, आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप विकृत न हों। तो बस यहां हमारे मेसेंटरी की जांच करना, मेसेंटरी बिना ट्विस्ट के है। ठीक है, इसलिए मैं कुछ चीजें करता हूं जो कुछ लोग नहीं कर सकते हैं, जो मेरे डिस्टल स्पाइक के चारों ओर एक पर्स-स्ट्रिंग डाल रहा है, जो मुझे एक अच्छा डिस्टल डोनट देता है। आमतौर पर हम उस जगह के लिए लक्ष्य करेंगे जहां यह पार करता है, जो मुझे योनि से दूर रखता है और साथ ही अगर मुझे जरूरत हो तो एनास्टोमोसिस को ओवर-सिलाई करने की क्षमता देता है।

तो सबसे पहले, सुनिश्चित करें कि आप सही छेद में हैं। हमेशा सुनिश्चित करें कि जब आप अपना स्टेपलर डाल रहे हों तो आपका स्पाइक वापस आ गया है। और रॉबिन गुदा स्फिंक्टर्स को पतला कर रहा था, इसलिए हम सिर्फ देखने और देखने जा रहे हैं, और हम बस वहां उस पार स्टेपल लाइन को चाहते हैं। क्या यह अच्छा लग रहा है? अच्छा लग रहा है, है ना? तो मैं बस इसे खोलने जा रहा हूं। ठीक है रॉबिन, बस इसे ऐसे ही पकड़ो। गोचा। अब समझ में आया? हाँ। तो वह इसे ऐसे ही पकड़ लेगी, मैं स्पाइक को धक्का दूंगा- स्पाइक पर आंत्र को धक्का दूंगा। और फिर, यह मुझे एक अच्छा डिस्टल डोनट देने के लिए है, जो आमतौर पर कमजोर डोनट है। ज्यादातर लोगों के बारे में चिंता है, आप देख सकते हैं कि हम- हम इसे नीचे स्लाइड करेंगे ताकि स्टेपल लाइन पार करना खत्म हो जाए, ठीक है, मैं अपना सुई ड्राइवर ले लूंगा।

और यह कुछ ऐसा है जो आप वास्तव में नहीं कर सकते हैं, जब तक कि आपके पास रोबोट न हो। क्योंकि श्रोणि में ट्यूरिंग बहुत आसान हो जाती है। तो फिर, इसे लेना और बस यह सुनिश्चित करना कि मुझे यह स्टेपल लाइन अपने डोनट में मिल रही है, इसलिए ऐसा नहीं है- मेरे पास यहां कोई क्रॉस स्टेपल लाइनें नहीं हैं। ठीक। आप बस मुझे पोत सीलर दे सकते हैं।

इसलिए जब हम इसे संलग्न कर रहे हैं, तो आपको वास्तव में यहां किसी विशेष उपकरण की आवश्यकता नहीं है। कुंजी सिर्फ इसके पार्श्व पहलू को समझने के लिए है, इसलिए यह नीचे लटक जाता है। और फिर आपका अन्य उपकरण सिर्फ इसका मार्गदर्शन कर सकता है। और आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यह अच्छा है और- देखें कि यह कैसे स्लाइड करता है और आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यह क्लिक करता है। क्लिक करना। और फिर आप इसका परीक्षण कर सकते हैं। और सुनिश्चित करें। तो फिर से, सुनिश्चित करें कि आपका मेसेंटरी विकृत नहीं है। रॉबिन, अपने हाथों को रोगी के बाईं ओर लाएं। वहां तुम जाओ, अच्छा। ठीक है, बस इसे बंद कर दो। अच्छा और धीमा, आप इसे पॉप आउट देखेंगे। हाँ, चलते रहो। वह इसे तब तक बंद करने जा रहा है जब तक कि यह हरा न हो जाए। बस धीमी गति से जाओ, रॉबिन। स्टेपलर को देखो, क्या यह हरा है? हरा। या जैसा कि मेरे गुरु कहते हैं, हमेशा भरोसा करें, लेकिन सत्यापित करें, सुनिश्चित करें कि यह अच्छा दिखता है। अच्छा लगता है? ठीक है, इसलिए पहले सुरक्षा को वापस रखो। गोचा। और फिर हम 20 सेकंड इंतजार करेंगे, एडिमा को बाहर निकालेंगे, और फिर हम इसे कुछ और कसने की कोशिश करेंगे। ठीक है, इसे कुछ और कसें। यह अच्छा है। ठीक है, सुरक्षा बढ़ गई है। सफेद पोर पकड़। ओह, ठीक है, मैं यह करूँगा। ठीक है, तो... इसलिए हम इसे आग लगाने जा रहे हैं, सफेद पोर पकड़ो, इसे पांच सेकंड के लिए पकड़ो। पांच, फिर सुरक्षा वापस नीचे जाती है, फिर चार आधे मोड़: एक, दो, तीन, चार, एक क्लिक सुनें, एक और आधा मोड़। और फिर हम बस धीरे-धीरे हैं ... इसे शूट करें। कभी-कभी, अगर यह अटक जाता है ... इसलिए यदि स्टेपलर फंस जाता है, तो आपको इसे अंदर धकेलना होगा और फिर आप इसे बाहर धकेल देंगे। हम वहाँ चलें। घबराओ मत। इसलिए हम सिर्फ अपने डोनट्स की जांच करने जा रहे हैं। हमारे डिस्टल डोनट भेजे जाएंगे क्योंकि यह एक कैंसर का मामला है। आप देख सकते हैं कि यह एक अच्छा, गोमांस डोनट है। हमारे समीपस्थ डोनट के समान। तो यह पैथोलॉजी में भेजा जाएगा।

और इसलिए अब मैं अपने एनास्टोमोसिस को ओवरसेक्ट करूंगा, विशेष रूप से, आप जानते हैं, कुल से पहले, नियोएडजुवेंट थेरेपी से पहले। सिर्फ केमोरेडियोथेरेपी के साथ, हम इन रोगियों को बिना किसी स्टोमा के सवारी करने देते थे यदि आप उन्हें इस तरह से ओवरसेव कर सकते हैं, लेकिन कुल नियोएडजुवेंट थेरेपी के साथ, यह थोड़ा अलग है। तो ये पूर्ण मोटाई हैं। मैं बस अपनी मुख्य रेखा को सुदृढ़ करने के लिए, हमारे एनास्टोमोसिस के आसपास 360 से गुजर रहा हूं। सारा, क्या मैं सिर्फ एक त्वरित कैमरा साफ कर सकता हूं? तो यह सिर्फ इतना है, जब हमने स्टेपल खाया तो हमारे कुछ डोनट थूक गए। यह कोई समस्या नहीं है। आइए यहां 30-डिग्री कैमरे और अपने स्वयं के कैमरे और कलात्मक उपकरणों के नियंत्रण के साथ देखें, यह बहुत आसान है- या यह कम से कम, यहां गहरे श्रोणि में सिलाई की सुविधा प्रदान करता है। इसलिए हम अपने एनास्टोमोसिस के लिए ऐसा करना पसंद करते हैं, खासकर अगर हम डायवर्टिंग की योजना नहीं बना रहे हैं। यह एक अद्भुत सहायक होने में मदद करता है। सारा हमें रोगी के दाईं ओर पकड़ने जा रही है। और हम बस अपनी सिलाई जारी रखेंगे। चलो देखते हैं, हम पहले से ही इसके बहुमत के आसपास हैं। ओके डोके। तो यह आपके डिस्टल एनास्टोमोसिस का 360 ओवरसेव है। और अब हम सिर्फ अपने कनेक्शन की जांच करते हैं। हम रोगी को थोड़ा रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग में वापस रखने जा रहे हैं। वास्तव में हमें अच्छा होना चाहिए, क्योंकि वह 17 में है, हाँ।

अध्याय 15

ठीक है. हम अपना लीक टेस्ट करने जा रहे हैं। तो टाइलप्रो चालू है। कोई बुलबुले? कोई बुलबुले नहीं। तो स्क्रीन को देखते हुए, कोई बुलबुले नहीं, आप यहां देख सकते हैं। हमारा एनास्टोमोसिस है, अच्छा गुलाबी और गुलाबी। ज्यादातर लोग ओवरसेविंग की सख्ती या स्टेनोसिस के बारे में चिंता करते हैं। आप देख सकते हैं, ऐसा नहीं है। और हम डिस्टल मलाशय में नीचे हैं। तो यह गुदा कगार से 7 सेमी से कम है। उसे टी और टी मिला है, इसलिए उसे डायवर्ट किया जा रहा है, लेकिन यह जानकर अच्छा लगता है कि एनास्टोमोसिस के ऊपर और नीचे कोई हवा रिसाव नहीं है, कोई बुलबुले नहीं हैं, गुलाबी और व्यवहार्य है। और फिर हम अत्यधिक, अत्यधिक विशिष्ट टैप टेस्ट देते हैं, बस यह सुनिश्चित करने के लिए कि कोई बुलबुले नहीं निकल रहे हैं। ठीक है, हम अच्छे लग रहे हैं।

अध्याय 16

अच्छा लग रहा है. इसलिए हम बस यहां अपना मेसेंटरी प्राप्त करने जा रहे हैं, हमारा ओमेंटम। अगर मैं इसे देख सकता हूं। बिलकुल ठीक। मुझे अपने टीआई को खोजने की जरूरत है। यहां हमारे टीआई हैं, आप घूंघट देख सकते हैं। ठीक। तो आपको इसे पूरा करने से पहले काटना होगा, अन्यथा यह आप पर खून बह जाएगा। सारा, क्या आप इसमें से कुछ और सक्शन कर सकते हैं? मैं आम तौर पर, मामले के आधार पर, एक नाली छोड़ दूंगा, लेकिन वह अच्छी और सूखी है। तो यहां हमारा टीआई है, लगभग 15-20 सेमी ऊपर की ओर। यहीं, सारा समझ में आने वाली है। आप तैयार हैं? हाँ। और हम इसे 12 बंदरगाह के माध्यम से पकड़ने जा रहे हैं, जो हमारा ओस्टोमी बंदरगाह होने जा रहा है। ठीक है, अच्छा लग रहा है. रोबोट को अनडॉक करना।

यह 12-मिमी ट्रोकार पोर्ट हमारी स्टोमा साइट बनने जा रहा है। इसलिए हम यहां सिर्फ 1 सेमी डिस्क चीरा लगाने जा रहे हैं। सारा, क्या आप इसे पकड़ सकते हैं? इसलिए मुझे अपना चीरा लगाना पसंद है, डर्मिस को वहां छोड़ दें, इसलिए सिलाई करना आसान है। और हम भाग्यशाली हैं, जाहिर है, क्योंकि वह सुपर पतली है। आप इस मामले में ध्यान हटाने से नफरत करते हैं क्योंकि सब कुछ बहुत अच्छा चला गया, लेकिन हम वास्तव में कभी नहीं जानते कि कीमो और विकिरण चिकित्सा क्या करते हैं। ठीक है, क्या हमें एस रिट्रैक्टर मिल सकता है? इसलिए हम बस अपनी प्रावरणी में क्रूस पर एक चीरा लगा रहे हैं, ताकि हम पर्याप्त हो सकें, हाँ, और फिर हम पीछे के हिस्से को उसी तरह विभाजित करने जा रहे हैं। ठीक है, और हम आंत्र को इस तरह ऊपर खींचने जा रहे हैं। और फिर हमें बस अपने अभिविन्यास की जांच करनी होगी। हाँ, इसलिए हम बस इसे यहां से जांचेंगे, बस यह सुनिश्चित करने के लिए कि हम यहां मुड़े हुए नहीं हैं। यह हमारा डिस्टल है, और फिर यहां हमारा डिस्टल अंग है। और फिर घूंघट है, और यहां हमारा समीपस्थ अंग यहां है। अगर हम इसे फेंक देते हैं, तो यह ऊपर आता है। यहां आप जाते हैं, आप बस इसे किनारे पर दबा देते हैं। मैं वास्तव में बहुत अधिक बाहर नहीं निकलना चाहता। फिर आप बस मेसेंटरी को दबाते हैं, और हम हवा को बंद कर सकते हैं। और यही वह है। इसलिए हम अपने चीरे बंद करने जा रहे हैं। ठीक है, हम पहले अपने Pfanny को बंद कर देंगे। क्या हम एक नंबर एक विक्रिल, रिच और दो फोर्सप प्राप्त कर सकते हैं। इसलिए हम पहले पेरिटोनियल कैविटी को बंद करने जा रहे हैं। मैं दांतों की ताकत भी लूंगा। इसलिए उसे थोड़ा सा निशान मिला। तो हाँ, मेरी तरफ से शुरू करो, इस तरह से शुरू करो। ऐसे ही आओ, हाँ। हाँ। नन्हा। मुझे मालूम है। यह एक छोटे चीरे के लिए एक बड़ी सुई है। आओ- नहीं, अंदर से बाहर। हाँ, हाँ, हाँ, हाँ। अच्छा। ठीक है, हम इसे बांध देंगे और फिर हम इसे चलाने जा रहे हैं। तो फिर, यदि ट्यूमर बड़ा है या यह एक बड़ा मेसोरेक्टम है, तो आपको फैनी को बड़ा बनाना होगा, लेकिन यह एक अच्छी शुरुआत है और यह करना कुछ आसान है। नंबर एक बात यह सुनिश्चित करना है कि जब आप निकाल रहे हों तो आप अपने ऑन्कोलॉजिक नमूने को बाधित न करें, लेकिन एक छोटे से चीरे के माध्यम से ऐसा करने में सक्षम होना अच्छा है। आप इसे एक में ले सकते हैं। जो भी। मैं इसे एक में ले सकता हूं? पक्का। तो जैसा कि आप इसे बंद कर रहे हैं, सुनिश्चित करें कि आपको छोटी आंत नहीं मिल रही है। फिर आप अपनी चेकलिस्ट के माध्यम से जाते हैं जब आप बंद हो रहे होते हैं। तो आप सुनिश्चित करें कि आपका एनास्टोमोसिस अच्छा लग रहा था, मेसेन्ट्री, कोई ट्विस्ट नहीं था, अपने ओमेंटम को वहां रखें जहां यह था। हम नंबर एक पीडीएस लेने जा रहे हैं। क्या हम बोनी को भी प्राप्त कर सकते हैं? क्या मुझे दूसरा मिल सकता है ... इसलिए फिर हम इसे बंद करने के लिए पीडीएस का उपयोग करते हैं। हमारी प्रावरणी, इसलिए मैं अंदर से शुरू करूंगा। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आपको मांसपेशी न मिले। यह एक छोटी सी सुई है ... मुझे पता है, यह मेरा संघर्ष था। मुझे लगता है कि उन्हें गलत सुई मिली, हालांकि यह सब ठीक है, हम इसे यहां सही रख सकते हैं। तो फिर से, किसी भी मांसपेशी को प्राप्त न करने की कोशिश करें, अगर मांसपेशियों के आँसू आँसू इससे खून बहेगा। आप अपने Pfannenstiel चीरा में एक बड़ा हेमेटोमा प्राप्त कर सकते हैं और आपको यह भी पता नहीं चलेगा। तो, हम बस यहां प्रावरणी प्राप्त करेंगे। उस पर आराम करो। क्या आप चाहते हैं कि मैं आपका अनुसरण करूं या नहीं? हाँ। इसका एक हिस्सा है- क्योंकि उसके पास निशान है, इसलिए निशान इसके साथ खिंचाव नहीं कर रहा है। नहीं, ऊपर मत हटो। मैं बस यह देखने जा रहा हूं कि क्या मुझे कोना मिल सकता है। बस यह सुनिश्चित करना होगा कि जब आप हों, तो आप सिर्फ निशान नहीं ले रहे हैं, आप वास्तव में इन फ़ैनी के साथ प्रावरणी प्राप्त कर रहे हैं, क्योंकि आप हर्निया प्राप्त नहीं करना चाहते हैं। यह अंतिम होना चाहिए। प्रावरणी बंद होने के साथ, फिर हम सिर्फ त्वचा को बंद कर देते हैं। क्या आपके पास 3-0 विक्रिल है? हम बस इस गाँठ को तोड़ देंगे ताकि यह उस पर न पड़े। मैं बस इसे यहां मुक्त करने जा रहा हूं। हम सिर्फ निशान को यहां जारी कर रहे हैं। इसलिए हम बस इसे कम कर रहे हैं। हाँ, आगे बढ़ो, हाँ। सुई वापस। हम यहां अपने घाव पर सिर्फ हेमोस्टेसिस प्राप्त कर रहे हैं। तो हम बस एक रनिंग सबक्यूटिकुलर करेंगे। मैं बस एक-बाधित सबक्यूटिकुलर करने जा रहा हूं। वह पतली है, है ना? ठीक है, क्या हमारे पास डर्माबॉन्ड हो सकता है? और - ओह, धन्यवाद। मैं बस कुछ और स्थानीय लोगों को रखने जा रहा हूं। ठीक है, मैं डर्माबॉन्ड ले लूंगा। और फिर मैं आमतौर पर एक टर्मिनल ब्रुक इलियोस्टोमी करता हूं। तो एक लूप इलियोस्टोमी, लेकिन यह एक अंत की तरह दिखता है। मैं आपको दिखाने जा रहा हूं कि मैं इसे कैसे करता हूं।

तो सूखने के दौरान हम जो पहली चीज करते हैं वह यह है कि हम करेंगे- यहां एपर्चर के हीन पहलू पर हमारा डिस्टल अंग है। और फिर हम करेंगे- क्या मुझे यहां एक एडसन मिल सकता है? यहां एक मुस्कुराते हुए चेहरे को चिह्नित करें। इस तरह। और जैसा कि हम अंदर जाते हैं- सारा, क्या आपको एक एडसन मिल सकता है? हाँ। इसलिए हम यहां अपने डिस्टल अंग को थोड़ा सा प्राप्त कर रहे हैं। हमारा डिस्टल अंग है, हम एक विक्रिल लेंगे। इसलिए, हमारे घावों को कवर करें। और फिर डिस्टल अंग सिर्फ एक सरल फैशन में है। तो बस यहां त्वचीय के लिए एक सरल- अधिकार। मैं इन्हें तुरंत बांध दूंगा, और सारा एक सेकंड में सिलाई लेने जा रही है। मैं इस तरफ और उस तरफ करने जा रहा हूं। तो यहां कुंजी यह है कि आप अपने डिस्टल अंग को एपर्चर के हीन पहलू तक ले जाएं, इसलिए- इसलिए मैं इसे यहां ले जाऊंगा। मैं इस कोने को पकड़ने जा रहा हूँ। तो यहां डिस्टल अंग है, यहां कोना है। यह यहां तक आने वाला है। डर्मिस पकड़ो, सुई वापस ले लो, सारा को सिलाई करो। तो फिर, यहां बाहर का अंग है। तो वह बस यहां सेरोसा लेने जा रही है। वहीं अंदर आओ। हाँ। और फिर बस नीचे आओ, यहां इस आखिरी सिलाई के बगल में। हाँ। यहाँ? हाँ, जहाँ तक आप आ सकते हैं। हाँ। हाँ, और फिर इसे बांधो। ठीक है, तो एक बार जब हम ऐसा करते हैं, तो हम अपने समीपस्थ अंग को थोड़ा सा ट्रिम कर सकते हैं, ताकि यह अपने आप को अच्छी तरह से पलट सके। इसे पकड़ो। ठीक है, मैं 3-0 विक्रिल ले लूंगा। तो अब आप देख सकते हैं कि आपको यहां अपनी डिस्टल दीवार मिली है। तो फिर हमने अपने ब्रूक्स को यहां रखा। तो आप बस इस तरह धीरे से पकड़ लेने जा रहे हैं। इसलिए मैं अपने ब्रुक को यहां रखूंगा, और सुनिश्चित करूंगा कि मैं एंटीमेसेंटेरिक सीमा के साथ हूं। और ये- स्नैप, स्नैप, छोटी सिलाई करेंगे। तो हम उन्हें डाल देंगे- मैं यहां 9 बजे डालूंगा। पूर्ण मोटाई काटने. एक ही स्तर पर सेरोमस्कुलर के लिए। और आप वास्तव में ठीक वहीं जाना चाहते हैं जहां यह त्वचा पर स्थित है। आप यहां एक काटने को नहीं लेना चाहते हैं और फिर इसे नीचे लाना चाहते हैं क्योंकि तब आप अपने ब्रुक को खो देंगे। सुई नीचे. आप देख सकते हैं कि यह पहले से ही स्वाभाविक रूप से ब्रुक के लिए कैसे शुरू हो रहा है। एक और सिलाई। आप यहां देख सकते हैं, हम यहां काटना नहीं चाहते हैं, हम यहां काटना चाहते हैं क्योंकि हम पेट की दीवार से उस ऊंचाई को बनाए रखना चाहते हैं। और फिर दूसरी चीज जो हम करना चाहते हैं- वह है इस आंत्र को यहां लाना, लेकिन समीपस्थ अंग को यहां नीचे लाना। सुई नीचे. यही बात है, यहां 3 बजे सिलाई। बस सेरोसा को पकड़ो, वहीं। हम इसे ऊपर खींचने जा रहे हैं, ताकि यह नीचे आ जाए। यदि यह यहां आता है, तो 3 बजे अपना काट लें। यहाँ? हाँ। हाँ, अब अपने डर्मिस में जाओ। आकस्मिक। और फिर एक और सिलाई? आप और कितने पसंद करेंगे? हमें बस दो और की जरूरत होगी। हाँ। इसे यहाँ खींचें। और फिर, यहां यह बात- इसी तरह नीचे आने वाली है। हाँ। बिल्कुल यहीं। हाँ। ठीक। तो फिर हम इन्हें बांधना शुरू कर सकते हैं। आकस्मिक। तो कभी-कभी आप चाहते हैं कि यह थोड़ा और हो, इसलिए आप इसे नीचे खींचने के लिए एक बड़ा काट ले सकते थे, लेकिन यह ठीक होने जा रहा है क्योंकि यह बैठने वाला है, यह बैठने जा रहा है - क्या यह बंधा हुआ है? यह स्टोमा में बैठने जा रहा है, यह त्वचा के ऊपर अच्छी तरह से है, यह अच्छी तरह से ब्रुक किया गया है, यह पीछे नहीं हटने वाला है, और यही सब आप चाहते हैं। ठीक है, हम सिलाई लेंगे। इसलिए मैं अतिरिक्त सुरक्षा के लिए कई अन्य सरल सीवन रखूंगा। हाँ, और बस एक अंतर को भरना। तो यह सिर्फ एक सरल है ... बस सीधे पार जाओ। क्या आप इसके लिए एक तस्वीर चाहते हैं? नहीं, मैं बस जा रहा हूं, यह एक पॉप नहीं है, इसलिए मैं बस ... और यहां आप बस एक काटने जा रहे हैं। जब आप सीवन को नीचे ला रहे हों, तो सुनिश्चित करें कि आप इसे साइडवे नीचे लाते हैं, ताकि म्यूकोक्यूटेनियस जंक्शन जुड़ जाए। वास्तव में, यह इसे थोड़ा कम कर देगा। सुई नीचे. एक आखिरी सिलाई। मैं इसे वापस ले लूंगा। और मुझे लगता है कि हम पूरा हो गए हैं। ठीक है, आप अन्य लोगों को काट सकते हैं। तो यह एक अंत की तरह दिखता है, लेकिन यह एक लूप है। तो यह एक टर्मिनल ब्रुक अंत है। ठीक।

अध्याय 17

तो हमने अभी अपना रोबोटिक एलएआर पूरा किया। रोगी स्पष्ट रूप से एक पतला रोगी था, इसलिए हमने पार्श्व-से-औसत दर्जे की लामबंदी करने का फैसला किया। आप मूत्रवाहिनी और शरीर रचना विज्ञान देख सकते हैं, जो बहुत अच्छा है। कभी-कभी जब वे बहुत पतले होते हैं, तो सही विमान में जाना अधिक चुनौतीपूर्ण हो सकता है, बनाम कोई ऐसा व्यक्ति जिसके पास थोड़ा अधिक इंट्रापरिटोनियल, या आंत, वसा है। लेकिन विच्छेदन अच्छी तरह से चला गया। हमें स्प्लेनिक फ्लेक्सर को जुटाने की आवश्यकता नहीं थी क्योंकि रोगी के पास अनावश्यक बृहदान्त्र की एक जबरदस्त मात्रा थी, जिसने आज के मामले को सुविधाजनक बनाया। एक बार जब हम सही विमान में पहुंच गए, तो हमारे पास अच्छी लामबंदी थी, हमने पैल्विक फ्लोर के स्तर तक एक अच्छा टीएमई मोबिलाइजेशन किया। और लचीला सिग्मोइडोस्कोपी- टाइलप्रो का उपयोग करके, हम कंसोल पर पिक्चर-इन-पिक्चर देखने में सक्षम हैं। हम ट्यूमर की पहचान करने में सक्षम थे। रोगी की अच्छी प्रतिक्रिया थी, लेकिन वह नहीं जिसे हम पूर्ण नैदानिक प्रतिक्रिया मानेंगे. और हम कठिनाई के बिना डिस्टल मलाशय में स्टेपल करने में सक्षम थे। मैं अपने एनास्टोमोस को अनदेखा करता हूं। यह कोई सामान्य बात नहीं है। हम पाते हैं कि इससे हमें अपनी रिसाव दर को कम करने में मदद मिली है। और यह स्पष्ट रूप से रोबोटिक्स प्लेटफॉर्म और आर्टिकुलेटिंग उपकरणों द्वारा सुगम है और डिस्टल श्रोणि में काम करने में सक्षम है। अब यह एक महिला थी, उसके पास एक विस्तृत श्रोणि थी, लेकिन हम अक्सर ऐसा कर सकते हैं, यहां तक कि मोटापे से ग्रस्त संकीर्ण श्रोणि में भी, अगर हम चाहते हैं। हमने उसे विचलित करने के लिए चुना, भले ही यह कम एनास्टोमोसिस के कारण एक अच्छा, सीधा मामला था और वास्तव में कुल नियोएडजुवेंट थेरेपी का प्रभाव रोगियों के लिए काफी विनाशकारी हो सकता है, खासकर उनके घाव भरने में। तो यह एक कारण है कि हमने सही लोअर क्वाड्रंट डायवर्टिंग लूप इलियोस्टोमी करने का फैसला किया।