Résection antérieure basse robotisée avec iléostomie à anse de dérivation pour le cancer du rectum localement avancé

CHAPITRE 1

Todd Francone, je suis chirurgien colorectal à Mass General, et je suis également chef de la chirurgie colorectale ici à l’hôpital Newton-Wellesley. Et aujourd’hui, nous allons faire une résection antérieure basse robotisée avec une iléostomie à boucle de dérivation. La patiente souffre d’une tumeur médio-rectale et a subi un traitement néoadjuvant total par FOLFOX suivi d’une chimioradiothérapie, et s’est maintenant présentée pour une résection chirurgicale. Nous allons donc commencer le cas en mettant le patient en position couchée sur le dos, les jambes fendues. En règle générale, la plupart des chirurgiens peuvent les mettre en lithotomie. Nous aimons la jambe fendue en décubitus dorsal parce que les jambes ne sont pas en l’air et qu’il y a moins de risque de lésion nerveuse. Une fois que nous aurons fait cela, le patient subira des blocs TAP dans le cadre de notre protocole de récupération amélioré. Ensuite, nous décrirons l’emplacement de notre port. Nous commençons généralement par une incision de Pfannenstiel pour entrer, mais souvent, cela peut ne pas être faisable, ou nous ne voulons pas nous engager dans un Pfannenstiel. Nous allons donc faire une technique Optiview ou Hasson à l’un de nos emplacements de port, mais pour le cas d’aujourd’hui, nous commencerons par une incision de Pfannestiel. Nous ferons probablement une stomie déviante pour ce patient en raison de toute la chimiothérapie néoadjuvante. Et c’est probablement une anastomose basse. Donc, une fois que nous serons dans le ventre, nous jetterons un coup d’œil autour de nous. Nous devrons peut-être coller à l’utérus pour obtenir une certaine exposition, et nous commencerons généralement par une mobilisation médiale à latérale pour les patientes, à moins qu’elles ne soient très minces. Ensuite, une immobilisation latérale à médiale est souvent plus utile. Nous devrons peut-être mobiliser la flexion splénique en fonction de la redondance du côlon. Ensuite, une fois que nous aurons la mobilisation complète pour faire une anastomose basse, nous prévoyons de faire notre dissection TME, puis d’identifier où nous devons réséquer dans le rectum distal en utilisant TilePro et une sigmoïdoscopie flexible. Nous agraferons sous notre tumeur, puis nous l’extrairons à travers le petit Pfannenstiel, nous détacherons le robot, mettrons notre enclume pour notre anastomose EEA, puis nous réamarrerons le robot pour effectuer l’anastomose. Et puis faire un peu de surcouture et quelques petits trucs que nous faisons pour renforcer notre anastomose pour certains patients. Après cela, nous ferons un test d’étanchéité à l’air, puis nous prévoyons de faire une iléostomie à boucle de dérivation dans le quadrant inférieur droit.

CHAPITRE 2

La première chose que nous allons faire est donc de marquer l’emplacement de notre port. Ainsi, nous marquons toujours simplement nos épines SA, puis notre ligne médio-claviculaire pour délimiter notre muscle droit, puis une ligne allant de l’apex de l’AS à la ligne médio-claviculaire - cela nous donne une idée de l’endroit où nos ports doivent être pour toute partie antérieure basse. La plupart des gens le feront, ou les chirurgiens utiliseront une ligne droite pour leurs antérieurs bas, bien qu’ils aient du mal à la flexion splénique, et nous savons que même avec le nouveau système, vous pouvez toujours avoir du mal avec le placement de vos ports et ils pourraient également avoir du mal avec la façon dont vous angulez votre ligne. Cela nous aide donc à nous assurer que nous avons le bon angle. Ensuite, nous marquerons nos ports à deux largeurs de doigt vers le haut et sur le côté de la colonne vertébrale AS. Ce sera généralement notre ligne de base. Ensuite, nous faisons un écart de main du côté opposé, le long de cette ligne, puis un autre placement de port, un écart de main. Elle a un torse un peu court, donc nous allons juste ajuster un peu nos ports et l’utiliser comme notre appareil photo, cela comme notre agrafeuse. Ce sera notre bipolarité, et ensuite vous pourrez les rétrécir tous et essayer de les mettre en ligne - notre objectif ici, ou ce que nous faisons normalement, c’est de mettre notre, notre quatrième bras ici sur le côté, pour que cela ressemble à une crosse de hockey. Et ce sera notre cardiae, et cela nous aidera à fonctionner de haut en bas du caniveau paracolique. Ainsi, avec un seul système d’amarrage, nous pouvons obtenir notre flexion splénique, balayer vers le bas et vraiment couvrir tout ce quadrant inférieur gauche. Nous voulons aussi marquer notre Pfannenstiel, elle a une cicatrice de césarienne antérieure, donc nous pouvons l’utiliser. Et nous le gardons généralement, vous savez, 3 cm pour commencer, mais il peut avoir besoin de grossir à cause de sa tumeur. Et puis ici, en tant que triangle, nous quitterons notre port d’assistance. Voici notre stomie, certaines personnes aiment essayer d’utiliser la stomie pour l’un de leurs ports. Ce serait difficile pour elle, parce qu’elle a un torse si petit que vous aurez du mal avec votre appareil photo et vous serez regroupé lorsque vous entrerez dans le bassin. Vous serez donc vraiment limité, surtout si vous essayez d’obtenir votre flexion splénique, donc pas besoin d’essayer de minimiser vos ports. Vous voulez juste obtenir une bonne dissection, donc, vous savez, gardez votre port loin du site de la stomie.

CHAPITRE 3

Donc, généralement, nous commençons par une incision de Pfannenstiel. Il existe d’autres moyens d’entrer dans l’abdomen avec un OptiView ou un Hasson, mais nous aimons d’abord faire notre site d’extraction. Nous commençons donc à construire notre site d’extraction parce que nous allons placer notre patient dans un Trendelenburg escarpé, puis nous fabriquons notre enclume, et le fait que notre site d’extraction soit déjà terminé rend les choses beaucoup plus faciles lorsque nous réamarrons le robot. Oui. Pouvons-nous obtenir un Richardson ? Alors on fait juste un petit Pfanny ici. Nous allons descendre jusqu’au fascia du droit antérieur, et elle a déjà eu un Pfanny ici, alors - un autre ? Elle a du tissu cicatriciel ici. Donc, jusqu’au fascia droit antérieur, et nous allons inciser sur la ligne médiane. Voilà, je vais vous le donner. Puis-je avoir une amygdale ? Il n’y a donc que tout le tissu cicatriciel, et une fois que nous voyons du muscle, nous pouvons l’ouvrir un peu. Oui. Juste vers moi. Il y a une partie de son muscle droit droit, nous essayons simplement de trouver son muscle droit gauche, ou son muscle droit droit. Oui. Cela devrait se résumer un peu. Voici son muscle. Ainsi, une fois que le fascia est divisé, nous pouvons faire de petits rabats pour nous aider - notre plaie s’ouvre. Je suis juste en train d’avoir un peu d’hémostase ici sur le muscle droit. Très bien, Kocher. Nous allons donc mettre un Kocher sur le fascia droit antérieur, puis - faire un petit rabat ici. Merci. Sortez ça ici. Et vous devez juste être prudent ici, surtout s’ils ont déjà eu un Pfanny, car l’intestin grêle peut être collé au fascia postérieur lorsque vous vous dirigez vers le haut et vous pouvez entrer dans l’abdomen sans le savoir, puis vous frapperez l’intestin grêle, donc vous voulez juste être prudent et y aller lentement. Vous devez créer ces rabats - un pour la fermeture et deux, cela aide votre Pfanny à s’ouvrir un peu plus largement. Donc, il suffit de le balayer ici. Si vous pouvez tenir cela, ce serait génial. Et puis je vais enlever ça ici. Et juste une anatomie un peu atypique à cause de l’incision préalable. Donc, une fois que ça se passe, c’est bien, je vais prendre deux forceps, s’il vous plaît. Nous allons donc saisir la cavité péritonéale sous-jacente ici - saisir en face, oui. Encore une fois, il suffit d’entrer prudemment. Vous voulez vraiment juste avoir une rétractation vers le haut ici. Assurez-vous de ne pas saisir l’intestin grêle. Oui, saisissez ici. Puis-je avoir cette lumière allumée maintenant ? Je suis sur le point de - ouais. Je me demandais juste si c’était l’intestin grêle ou non, et si nous étions au bon endroit, mais il faut être prudent quand on commence aussi bas, car on pourrait aussi entrer dans la vessie. Vous voulez donc vous assurer que vous êtes au bon endroit. C’est donc au bon endroit. Nous sommes dans la cavité péritonéale. J’allais donc juste diviser ça. Et en descendant si vous êtes bas, comme ceci, allez simplement sur le côté de la vessie. Alors dirigez-vous un peu vers votre côté, oui. D’accord, nous allons prendre la manche. Nous utilisons donc un protecteur de plaie comme nous le ferions lorsque nous extextions, certaines personnes peuvent simplement déposer l’enclume et le faire par voie intracorporelle. Aujourd’hui, nous allons extraire et mettre notre enclume de manière extracorporelle, donc c’est bien que nous ayons notre site d’extraction. Nous allons donc mettre ce capuchon sur le protecteur de plaie et obtenir pnuemo de cette façon et placer nos ports, et cela finit par être un peu plus rapide pour nous. Pouvons-nous avoir notre gaz allumé, s’il vous plaît ? Oui. D’accord, nous allons prendre ça, oui. Nous utilisons le port de l’agrafeuse parce qu’il s’adapte bien ici. Il ne fuit pas lorsque nous installons nos ports. D’accord. Pnuemo sur. Donc, chaque fois que vous obtenez votre pnuemo, vous n’avez qu’à revérifier l’emplacement de votre port, et vous voulez - maintenant vous avez un joli dôme pour que vous puissiez étendre vos ports. D’accord, alors voici où notre stomie va aller, juste ici. Et donc, à l’heure actuelle, nous avons un beau dôme, donc nous pouvons potentiellement réajuster nos ports ici. Donc, un en haut, un, deux ici et c’est en haut. C’est donc là que nous allons nous retrouver là-bas. En fait, nous pourrions être en mesure de l’utiliser dans le cadre de notre stomie si nous nous déplaçons un peu. Alors allons-y, mettons notre port de caméra. Nous allons donc simplement faire un bloc TAP rapide ici. Quoi qu’il en soit, vous voulez au moins vous donner 5-6 cm entre chaque port robotique. Et lorsque vous faites un LAR, cela peut être difficile lorsque vous vous déplacez dans tout l’abdomen, parce qu’il s’agit d’une chirurgie à plusieurs quadrants, donc vous devez en quelque sorte y penser à tous les quadrants. Vous nous avez acheté le plus ennuyeux ? Elle est faite d’acier. D’accord. Donc, ici, vous savez, dans le bassin, mes doigts mesurent probablement environ 2 cm chacun, donc vous voulez 6 cm. Nous pourrons peut-être attraper l’extrémité de sa stomie. Donc, quand nous sommes ici, nous voulons être à 6 cm l’un de l’autre - 6, 6, 6, 6, et puis peut-être une certaine tension au niveau de la flexion splénique si vous devez aller ici, mais généralement vous allez être ici, donc nous devrions être bons. Nous allons donc le faire ici, puis ce sera l’un de nos ports. Et c’est généralement le port de l’agrafeuse, donc c’est un port plus large de toute façon. Et puis nous n’avons pas besoin de le fermer, ce qui est toujours agréable. D’accord, est-ce que je peux avoir une prise ? Je vais juste mettre ces deux ports. Ensuite, j’aime regarder mon anatomie juste pour avoir une idée de l’endroit où tout se trouve. Elle a un épiploon attaché à elle... D’accord, elle a donc une tumeur au milieu du rectum. Vous pouvez voir ici son utérus, nous allons devoir le coller. Puis-je faire pencher les patients sur le côté droit ? Donc, juste pour obtenir l’intestin grêle, je mets généralement l’intestin proximal sur le côté droit avant de les mettre dans Trendelenburg. Cela aidera en quelque sorte à exposer l’IMV. Oui. Et puis je prendrai du Trendelenburg. Encore une fois, sortez cet intestin grêle du quadrant supérieur gauche et voyez votre anatomie ici. Et donc l’épiploon nous empêche en quelque sorte de le faire, mais nous finirons par y arriver. Parfois, vous pouvez mettre tout votre intestin grêle au bon endroit, dès le début, un patient gentil et mince comme celui-ci, sera agréable. Et nous pouvons en quelque sorte voir si nous avons une certaine redondance, ce que nous faisons. Oh hé, oui. Ça a l’air très sympa. Très bien, nous allons donc soulever cela pour une certaine exposition. Cela ne nécessite pas vraiment une certaine mobilisation en flexion splénique, mais nous allons au moins faire notre marge latérale ici. Et on peut parler de mobilisation s’il le faut. Donc, la seule chose que nous voulons faire, c’est voir où se trouve notre côlon transverse par rapport à notre port épigastrique ici. Ce sera donc une question de largeur. Et donc nous allons déplacer cela un peu. Voici donc notre port ici, en largeur de main. Vous ne voulez pas aller trop médialement, car cela vous empêchera de faire une dissection médiale-latérale. Et vous ne voulez pas non plus être trop bas. Vous voulez être soit au-dessus de votre estomac, soit au-dessus, ou au moins céphalade à votre côlon transverse. Sinon, si vous êtes ici, votre bras heurtera les bras robotiques lorsque vous essayez d’atteindre cette flexion splénique et vous ne voulez pas le faire. Vous voulez donc être plus haut pour que vos bras se balancent toujours vers la tête. Donc, Sarah va mettre un bloc TAP juste ici. Grosse gaze, éponge. D’accord, donc - et puis, notre flexion splénique - nous allons aller jusqu’ici. Voici donc sa côte ici, la marge costale. Nous allons sortir latéralement, ici. Alors juste là. Oui. oui. D’accord, bien, alors nous allons mettre ça ici. Je vais mettre mon port d’assistance... Et encore une fois, il va y avoir une triangulation entre ces deux ports ici. Vous ne voulez pas être trop latéral car votre assistant aura alors du mal à se remettre de l’intestin grêle. Ils frapperont l’intestin grêle pendant qu’ils essaient de vous aider, puis vous perdrez votre exposition. Donc, vous voulez vraiment les avoir dans la position, vous pouvez voir que ce sera un bon endroit pour Sarah. Nous utilisons un port AirSeal. Il s’agit donc d’une insufflation de jet, donc il ajustera constamment votre pression. Vous avez l’adaptateur pour cela. Mettez notre port d’agrafeuse maintenant. Cela signifie qu’il est prêt. Nous ne le faisons pas tout de suite parce que parfois nous pensons que nous ne pourrions pas agrafer donc nous laisserons le 8 dedans, mais nous sommes confiants que nous devrions être en mesure de le faire aujourd’hui. Vous avez l’adaptateur pour les 8 ? Oui. Très bien, maintenant nous allons nous amarrer.

CHAPITRE 4

D’accord, entrez tout de suite. Oui. Entrez tout droit, tout droit, continuez à venir. Venez tout droit, ne tournez pas encore. Continuez à venir, d’accord, commencez à tourner. Oui, continuez à tourner et entrez pendant que vous tournez, tournez vers la tête, rentrez un peu plus, reculez un peu, arrêtez-vous. Bon travail. Poussez tous les bras derrière la ligne laser verte. Installez l’endoscope pour le ciblage. L’espace de travail peut être limité si le ciblage n’est pas ciblé. Donc, parce que nous plaçons ce bras un sur le quadrant supérieur gauche, nous regroupons tous nos deux, trois et quatre dans le quadrant inférieur droit. Et cela nous donne accès, nous pouvons nous balancer, mais lorsque c’est perpendiculaire, ce bras peut se déplacer de haut en bas de la gouttière paracolique sur le côté gauche assez facilement. Si vous constatez qu’il touche deux, alors vous pouvez laisser tomber le coude sur deux, vous pouvez tout déplacer un peu vers la droite. Parfois, ce placement de port vous limitera dans vos tentatives d’obtenir l’IMV, ce qui signifie que vous pouvez décaler quatre, trois, deux vers le côté gauche du patient. Cela vous donnera plus d’accès médial, puis celui du bras sera plus un mouvement de haut en bas ou il amènera le côlon gauche vers le bassin pour vous déplacer, vous donnera cette traction. C’est le quai. D’accord.

CHAPITRE 5

Alors la voici, oui, voici son bassin. Ici, vous pouvez voir son uretère droit juste ici, parcourant son promontoire iliaque et sacré est juste ici. La bifurcation est là-haut. Nous savons que nous devons opérer le bassin pour elle. Elle a une tumeur au milieu du rectum, nous devons donc nous en débarrasser. Nous allons donc commencer par l’ajouter avec un Prolene. Le système va donc faire passer cela. Peut-être frappe-t-il notre - bien ? Et voilà. Nous allons le faire passer à travers le dôme de l’utérus ici. Et nous commençons par nous débarrasser de cela. Pouvez-vous le resserrer un peu plus ? oui. D’accord. Je prendrai des ciseaux quand tu seras prêt. D’accord, encore une fois, voici notre anatomie ici. Vous pouvez voir l’uretère droit assez bien là-bas. L’uretère gauche se trouvera ici, sous le mésentère du côlon. Parfois, s’ils sont vraiment minces, vous pouvez le voir. Il y a un iliaque là-bas. Elle est super mince. Parfois, être mince n’est pas aussi bon parce que les avions sont un peu plus durs, mais vous pouvez voir son uretère juste là. L’uretère, la gonade, le tendon du psoas, nous allons donc commencer par mobiliser ce côlon ici. Et encore une fois, cela ne ressemble pas à un patient dont nous aurons besoin pour mobiliser sa flexion splénique, mais nous pouvons faire une immobilisation latérale à médiale. Nous utilisons donc le monopolaire juste pour libérer cela et nous voulons toujours être à l’intérieur de la ligne blanche de Toldt. Sinon, vous vous retrouvez dans le rétropéritoine. Il s’agit simplement d’immobiliser cela de manière latérale à médiale, ici. Et encore une fois, en restant du côté du mésentère de la ligne blanche. N’oubliez pas votre quatrième bras, qui peut aider à rétracter votre anatomie de votre RP et à le garder à l’écart - gardez vos structures RP à l’abri du danger. Nous essayons donc d’apprendre à nos résidents à faire de petits mouvements rapides, à utiliser votre quatrième bras. C’est beaucoup plus facile qu’avec la laparoscopie, car vous n’avez pas à essayer de garder votre appareil photo au même endroit. Nous allons donc simplement faire une mobilisation latérale à médiale. Sarah s’agrippe en amont au côlon pour aider à dessiner l’anatomie. Nous pouvons donc enlever cet épiploon, qui semble retarder notre dissection. Alors ici, il suffit de restaurer notre anatomie - Spot est ici. Je suis juste en train d’enlever l’épiploon - les attaches au côlon sigmoïde. En utilisant ce quatrième bras juste pour se rétracter de cette façon, nous pourrions probablement faire roter ce bras, Sarah. N’ayez donc pas peur d’utiliser les deux bras. D’accord. Vous pouvez donc voir qu’elle a toujours un intestin grêle caché, et Sarah le déplacera. Oui. D’accord. Je regarde juste l’anatomie, ici. Voici notre côlon descendant. Voici notre flexion splénique, probablement un côlon transverse distal ici, à ce stade. Vous pouvez voir son IMV, juste ici. Ça se détache, il y a une branche juste là. Voici notre branche ascendante de la colique gauche. L’IMA est en train de tomber. Voir son anatomie sous-jacente. Il y a son rein, et vous pouvez voir comment il se couche. Voici son artère marginale qui descend et c’est ce que la majorité d’entre nous - vous pouvez voir combien de temps dure cette colique gauche, branche colique ascendante, généralement ce n’est pas un facteur limitant pour la longueur. Vous pouvez voir comment cela se rapporte à notre uretère ici. Vaisseau gonadal. Parfois, vous en voyez trop, n’est-ce pas Sarah ? D’accord, donc nous pouvons toujours nous mobiliser, ici maintenant, juste pour vous montrer en quelque sorte notre mobilisation latérale à médiale. Nous faisons souvent un examen médial à latéral, mais quand il s’agit... Ah, je pense que son avion est ici, qu’en pensez-vous ? Son mésentaire est si mince qu’il est parfois difficile de le voir. Si mince. Vous pouvez voir ici avec le bras que si vous avez une flexion plus élevée que celle que vous prévoyez, elle peut être limitée en ce qui concerne ce qu’il peut faire pour vous. Il s’agit donc souvent d’un mouvement de haut en bas ou simplement d’amener le côlon dans le bassin. Encore une fois, ce n’est pas quelqu’un pour lequel je pense que nous devons mobiliser notre flexion splénique. Donc, ici, j’essaie juste d’entrer dans le bon plan ici. La plupart du temps, ces navires coulent tous. Il y a le Psoas. Donc, ici, vous vous rapprochez de votre uretère. Voici votre iliaque. Votre uretère est juste ici. Ce n’est pas parce que vous pouvez le voir qu’il est hors de danger. Donc, encore une fois, ce bras latéral, un, ne fait que rétracter des éléments du RP. Maintenez cette anatomie - encore une fois, parfois ces patients plus minces sont plus durs parce que leurs plans sont si minces. Ainsi, ce bras peut se balancer vers le haut. Lorsqu’il se balance dans cette gouttière paracolique, il peut toucher le bras deux. Encore une fois, vous pouvez laisser tomber le coude du bras deux s’il le frappe. Vous pouvez voir que cela peut tourner sur lui-même ici assez facilement. Alors maintenant, j’opère au-dessus. C’est dans cette direction. Ce bras se déplace dans cette direction. Il y a notre rein. D’accord. Je ne veux pas en faire trop, mais si nous voulons simplement leur montrer à nouveau l’IMV. Donc, une autre approche à faire est la flexion splénique, si vous deviez le faire, c’est juste l’estomac qui s’effondre, ici. Son mésentère est si mince que nous voudrions, si nous avions besoin de longueur, le ramasser et le disséquer, passer en dessous ici, et le balayer de cette façon. Belle anatomie. D’accord, passons au bassin. Pouvez-vous roter ce port ? Elle va retirer ce port, je peux le sentir, je me sens juste limité. Elle a une petite cavité péritonéale ici. Lorsque vous balayez vers le bas, vous devez vous déplacer en tant qu’unité, sinon vos bras se heurteront au chevet du lit. Vous pouvez donc voir son encre ici et nous vérifierons également l’emplacement de la tumeur. Nous allons donc pousser tout cela ici. En fait, nous voulons faire un début médialo-latéral ici. Donc, la façon de le faire est parfois de simplement attraper le mésentère ici. Vous pouvez voir l’IMA - l’IMA est juste ici. Vous pouvez le voir en quelque sorte. Voici ses iliaques. Et ce que vous recherchez normalement, c’est cette arche - le long des mésentères, donc quelque chose comme ça. Donc, si cela va au côlon, ce n’est généralement qu’une branche. S’il descend dans le bassin, alors c’est généralement juste. Et ce que vous voulez faire, c’est... Lancez la dissection. Laissez la dissection de pneumologie vous dire où aller, comme cela. Pendant que vous tenez ici, la prochaine manœuvre consiste à prendre ceci, votre bipolaire, puis à balayer vers le haut. Encore une fois, vous voulez vous donner suffisamment de traction pour mettre en place votre anatomie, sans jamais creuser un trou, mais simplement l’ouvrir. Et encore une fois, maintenant j’essaie de me mettre dans le bon avion. Il y a encore son uretère. Par le mésentère. Gardez cet uretère vers le bas. Et maintenant, vous entrez dans le bon plan, ici, sous le mésentère. C’était donc fini. Et avant de commencer votre dissection TME, c’est vraiment bien d’avoir l’anatomie juste au carré. Poussez cet uretère vers le bas. Juste de belles actions en C comme celle-ci. Posez cet uretère. Vous devez aller jusqu’ici. Eh bien, certaines personnes, quand elles font un TME, elles veulent ligaturer très rapidement et libérer ça, en fait je ne fais pas ça. J’aime garder mon IMA intact. Je pense que cela permet une meilleure rétraction lorsque j’entre dans le bassin, nous pouvons voir cet uretère qui monte toujours, juste ici. D’accord. Donc, encore une fois ici - voici votre iliaque, voici votre uretère qui passe sur l’iliaque.

CHAPITRE 6

Donc, alors que nous nous dirigeons vers notre TME, vous voulez obtenir une rétractation. Donc, si vous allez opérer ici, vous voulez obtenir de la traction ici. Je vais donc changer de main. D’accord, donc en descendant dans le bassin du côté droit, du côté postérieur, vous avez votre aspiration ici, ou elle peut vous donner une rétraction latérale, si vous en avez besoin. Cette main fait l’extraction du rectum, et ce sont vos deux qui opèrent, avec deux et quatre - deux et quatre. Lorsqu’il s’agit du côté gauche, l’assistant tiendra le rectum du côté droit du patient, et nous opérerons le long du côté gauche. Elle a un peu un mésentère mou. Je pense que cette partie de la dissection de l’EUT peut parfois être difficile. Vous voulez faire descendre les nerfs hypogastriques, je vais vous les montrer. Vous voulez donc rester sur le mésorectum. Vous pouvez commencer à voir un certain nerf être tiré ici. Vous voulez donc rester le long du mésorectum. Si vous restez trop bas, vous êtes plus susceptible d’être nerveux. Voir l’uretère en arrière-plan. Il y a notre nerf juste là, l’hypogastrique gauche. Et vous commencez à voir l’avion aérien à travers l’avion troué de TME ici. Encore une fois, je me donne une bonne traction ici. Voici son uretère droit, donc je ne veux pas trop m’arrêter. Vous pouvez le voir ici. Et encore une fois, ne plongez pas ici. C’est le promontoire sacré, mais si vous allez trop profondément et que vous essayez de rester à l’écart de votre mésorectum, alors vous pouvez entrer dans le plexus présacré, le plexus veineux, et cela provoque beaucoup de saignements et de problèmes. Elle a donc ce mésentère souple, je donne une bonne rétractation ici. Je ne le vois pas vraiment, mais vous pouvez toujours vous adapter de cette façon. Vous pouvez commencer à voir son nerf droit juste là. C’est son culot. Et puis vous pouvez voir cette main gauche, qui se rétracte, qui se soulève vraiment, qui vous donne ce plan aréolaire. Voyons voir ici. Encore une fois, rester très haut. C’est son culot. Et en reculant, vous pouvez voir des parties de son bassin ici. Vous voulez donc vous assurer que vous n’allez pas tout droit et que vous n’entrez pas dans votre paroi latérale. Donc, quand vous vous promenez, vous balayez. Vous donnez de légers balayages comme celui-ci pour aider à délimiter votre fascia mésorecal Et encore une fois, les plans - en restant sur le fascia mésorectal et loin de votre présacral. Vous voyez ici, s’ils ont un bassin étroit, lorsque vous essayez d’aller sur le côté gauche, vous pouvez frapper votre appareil photo, vous voulez donc changer de cadre. C’est votre rétractation vers le haut puis vers le bas. Ensuite, je vous donnerai une petite idée de l’endroit où aller, et vous pouvez même utiliser votre poignet pour vous adapter. Donc, nous descendons, et nous pouvons faire notre côté droit. Vous pouvez voir comment je reçois une rétraction latérale de Sarah. Et puis vous faites un peu comme ces mouvements de balayage vers le haut, parce que cela l’ouvre comme une fermeture éclair. Ou un « zippah » si vous venez de Boston. N’est-ce pas Sarah ? « Zippah » Tout de suite ici, donc ici nous allons faire l’antérieur. Alors Sarah va me le montrer. Vous voulez vous procurer un appareil photo ? J’ai un point sur mon œil gauche. D’accord. Vous pouvez donc voir où se trouve probablement sa tumeur, donc nous voulons rester à l’écart de cela. Nous allons donc commencer par mobiliser ses réflexions péritonéales antérieures. Vous pouvez donc commencer ici et vous y rendre. J’aime me donner une idée de l’endroit où se trouve l’avion. Vous voulez voir où se trouve son vagin. Voici son utérus. Voici la jonction entre les deux, nous allons donc commencer ici. Donc, ce que vous recherchez, c’est d’obtenir le septum recto-vaginal ici. Si vous commencez à avoir des saignements, vous êtes généralement trop bas, vous êtes trop haut dans le vagin. Le vagin va saigner sur vous. Les patients plus minces, vous pouvez également pénétrer dans la paroi rectale, donc vous voulez juste aller lentement jusqu’à ce que vous obteniez le bon avion. Voyons, nous avons un bel avion ici. Voyons voir, l’avion n’est pas aussi beau, mais peut-être dans le mauvais avion, donc nous voulons juste nous assurer que nous nous remettons sur la bonne voie. On dirait que c’est près du vagin, non ? Nous voulons donc obtenir cette paroi vaginale ici. Ce n’est pas grave d’être dans le mauvais plan lorsque vous commencez, assurez-vous simplement de le reconnaître. D’accord, nous allons - oui. Allez. Elle va continuer à le tenir sur le côté gauche. Maintenant, nous allons abattre le côté gauche pour égaliser cela. Voici donc notre mésentère, et si nous faisions une belle dissection, nous devrions être en mesure de le faire glisser vers le bas, et vous pouvez le voir. Donc, lorsque vous venez ici, nous disons toujours aux résidents de ne pas faire beaucoup de saisies le long de votre mur latéral. Cela va vous donner votre rétraction latérale. Ce poignet se plie. Ce poignet se pliera vers le bas pour que vous puissiez opérer entre les deux. Ensuite, votre bras deux tirera vers le quadrant supérieur droit lorsque vous tirez vers le bas pour vous donner cette tension, cette contre-tension. Et vous pouvez voir ici encore... Suite à notre dissection vers le bas. Et vous pouvez voir, alors que nous descendons ici, la dissection n’est pas aussi claire, elle atteint le promontoire. Encore une fois, je fais juste un peu en arrière ici. Et une fois que vous avez esquissé votre affiche, cela aide à définir votre latéral. Vous voulez vous assurer de ne pas aller trop latéralement avec les nerfs, d’accord ? Vous revenez. Tiens ceci comme ça, Sarah. Donc, à un moment donné, nous allons vérifier et voir - parfois l’encre se répand de manière si diffuse que nous ne pouvons pas dire où se trouve notre tumeur, nous allons donc faire une vérification de la flexion. Vous pouvez voir ici, l’avion est peut-être un peu en décalage ici. D’accord, Sarah, je vais le prendre. Donc, du côté droit, j’attrape, je vais aller comme ça, juste suivre ça. Vous pouvez voir ici, cela va latéralement, vous pouvez voir une sorte de marque ici, cette action C ici. C’est donc là que je vais viser ma dissection. Accrochez-vous. Donc, vous essayez simplement de descendre et d’égaliser notre dissection. Alors ici, vous pouvez voir à nouveau, rappelez-vous que vous n’avez pas encore pris votre IMA, alors ne tirez pas trop, et vous voulez à nouveau, rester à jour sur votre... Donc, avec le robot, vous pouvez vraiment descendre dans le bassin. Parfois, l’anatomie du patient peut être obstructive comme le promontoire, comme vous pouvez le voir ici, notre caméra est un peu limitée, mais nous avons quand même un bon accès. C’est le mur latéral, je peux le dire. De petits balayages comme celui-ci peuvent dessiner assez bien votre anatomie. Voyons voir ici. Et nous continuerons à travailler en cercle, au fur et à mesure que nous descendons, qu’ils soient plus minces ou gros, vous pouvez toujours utiliser cette technique pour dégager votre rectum. Vous pouvez voir ici, juste un peu près du vagin ici. Voici la paroi rectale. D’accord, vérifions.

CHAPITRE 7

Oui, nous allons faire TilePro. Oui. Nous allons donc occulter cela et voir où nous en sommes. Donc, si vous êtes seul, vous pouvez toujours le laisser ici, voir en quelque sorte où se trouve votre instrument, puis nous ferons un signe flexible au chevet du patient. TilePro est donc une image dans l’image. Il mettra le flex sig directement sur votre console. Donc, si vous avez quelqu’un avec vous, comme un résident, il peut faire le signe flexible et cela peut être utile. Nous n’avons pas de résident aujourd’hui, nous allons donc faire le flex sig nous-mêmes. Oh oui. D’accord. Nous y voilà. Es-tu occluse, Sarah ? Mm-hmm, je suis occlus. Voici donc son encre. Et il y a sa tumeur là-bas, voyez-la ? Voici sa tumeur résiduelle. Ce patient a reçu un traitement néoadjuvant total. C’est ce que nous considérerions, et non une réponse complète. La question est donc... Il y a notre indentation de notre port, voyez comment elle est indentée ? oui. Pouvez-vous proposer cela ? Pouvez-vous déplacer cet instrument de haut en bas ? Oui. Donc, si c’est là où nous en sommes, c’est là que se trouve notre dissection. Vous pouvez voir que nous sommes bien en dessous de notre tumeur. C’est donc là que nous pouvons disséquer. Nous en ferons un peu plus, mais nous voulons nous assurer d’avoir une bonne marge. Vous pouvez voir ici notre tumeur, et puis refaire cela, Sarah. Vous pouvez voir, même si vous n’avez pas de résident ou quelqu’un d’utile, vous pouvez demander à quelqu’un de le faire simplement en laissant l’instrument là-bas, et vous pouvez alors voir que vous allez lui laisser un bon rectum distal pour fonctionner. D’accord.

CHAPITRE 8

Donc, juste un peu plus pour éclaircir. Oh wow. Que s’est-il passé là-bas ? Vous pouvez voir ici, juste pour effacer cette dissection ici. Et à ce stade, elle va se concentrer. C’est son mésorectum, déjà conqué. D’accord, Sarah, peux-tu me prendre ceci ici ? Oui. Sarah, peux-tu me le sortir tout de suite ? Nous allons juste enlever ce vagin ici. Voici notre paroi rectale. Voici notre encre. C’est là où nous en étions. Nous allons agrafer ici. La majeure partie du mésorectum est vers le haut. Tout le mésorectum est vers le haut, vers l’arrière. Cette graisse, nous pouvons simplement l’éliminer. Le mésorectum, vous pouvez vraiment y entrer facilement. Mettez le bipolaire ici, nous pouvons faciliter cela. Autant les prendre maintenant. Vous ne voulez pas les agrafer, ils saignent. Vous pouvez voir ici, nous sommes dégagés. C’est là où nous en étions, oui. Faut-il vérifier à nouveau ? Juste pour être sûr ?

Vous allez donc le tenir comme ça, c’est donc là que je regarde ici. Voilà, merci. Elle est difficile à distendre. Son anus est comme sans patch, donc vous devez mettre un... D’accord. D’accord, pouvez-vous le déplacer ? oui. Nous pourrions donc même aller un peu plus haut. Oui. D’accord. Alors, recommencez ? D’accord. D’accord.

CHAPITRE 9

D’accord, nous allons prendre l’agrafeuse. Oui et je vais prendre un appareil photo propre. Il y a donc beaucoup de façons de faire l’agrafeuse. Nous allons utiliser un vert de 60. J’utilise toujours un vert sur le rectum. Vous voyez, le bassin est disséqué ici. Nous avons dégagé le rectum ici. C’est là que nous allions aller. Beaucoup de gens s’énervent et restent bloqués à essayer de paraître comme ça, mais il est très raisonnable de tomber comme ça d’en bas, d’une verticale à - ou d’une ventrale à une dorsale. Quand ils ont un beau bassin large, vous pouvez essayer de descendre comme ça. Sur elle, c’est assez faisable à faire. Ce que vous ne voulez pas faire, c’est frapper le vagin. Nous allons donc... Voir le rectum, souvent - et souvent, vous n’allez pas l’avoir dans un. Sarah, peux-tu me le dire ? Parfois, vous avez besoin d’aide ici. Si vous ne les rencontrez pas une seule fois, ce n’est pas grave. Assurez-vous simplement de relever votre mésorectum. Je vois que nous avons un défaut dans notre mésorectum à cause de la rétraction. Et j’essaie juste de le remonter. Nous savons donc que nous avons échoué. Donc, avant qu’ils ne le sortent, vous devez le mettre en ordre pour eux. Vous pouvez voir que nous avons fait une verticale. D’accord, nous voulons garder le vagin à l’écart. Il y a le vagin, assurez-vous qu’il est bien et propre. Nous aurons besoin d’un deuxième chargement. Oui, vous pouvez vous rétracter. Je vais prendre des ciseaux. Elle a eu une petite hémorragie à cause du mésentère là-bas. C’est juste... Vous pouvez voir ici - voici la fin de notre rectum ici. Il y a la fin de notre ligne de base, donc nous sommes bons. Vous pouvez voir le défaut de rétraction de notre mésorectum ici. Le reste - ça a l’air bien. D’accord. Parfois, nous allons surcoudre nos anastomoses. Et voilà. Okie doke, ça a l’air mieux. D’accord, voilà donc notre moignon rectal.

CHAPITRE 10

Remettez-le, notre spécimen. Alors maintenant, nous allons disséquer notre pédicule. Voici notre côlon très redondant. Voici notre pédicule IMA. J’essaierai toujours de préserver ma colique centrale de la branche gauche, qui sera juste ici. Il s’agit d’une ligature élevée, ici. Vous pouvez donc voir ici, voici notre IMV. Voici notre branche gauche - voici notre colique gauche, nous allons donc la prendre en amont de celle-ci. Je vais prendre le scellant de récipients.

Vous pouvez voir que l’uretère est vers le bas.

C’est l’IMV que nous avons pris, et maintenant nous allons prendre notre colique gauche - ou IMA. Assurez-vous de tomber sur le récipient en un seul morceau, vous pouvez voir qu’il y a une grosse brûlure là-bas. D’habitude, je glisse vers le haut, je brûle deux fois.

CHAPITRE 11

D’accord, une fois que l’IMA est prise, nous allons jeter un coup d’œil et voir ce qui descend et où nous allons faire notre anastomose. Nous avons beaucoup de longueur. Donc quelque chose comme ça. Habituellement, j’aime utiliser le côlon descendant, c’est un meilleur tissu. Donc, une fois que nous faisons cela, il y a notre pédicule. Assurez-vous que votre mésentère est droit. Sarah, j’allais venir et vous aider à relever ce niveau. Ensuite, nous allons simplement marcher, en nous assurant que votre uretère est vers le bas. Allons-nous nous préparer pour l’ICG, s’il vous plaît ? Nous allons donc vérifier l’ICG pour évaluer les perfusions. Ceci est particulièrement utile lorsqu’il s’agit d’une transmission intracorporelle. Lorsque nous extextions, nous mettons l’enclume dedans, nous pouvons également regarder la perfusion. Si vous faites tout en intracorporelle, alors l’ICG est très utile. D’accord, donnons-le.

CHAPITRE 12

Ainsi, nous ne vérifierons pas seulement notre ICG de la perfusion du côlon, mais aussi notre moignon rectal. Et voilà. Belle perfusion jusqu’à l’endroit où nous avons transecté. Ensuite, nous vérifierons notre moignon rectal, qui a également une belle perfusion. D’accord. Ainsi...

CHAPITRE 13

Maintenant, nous allons donner à Sarah notre part de notre échantillon. Ensuite, nous allons aller au chevet du lit et y mettre notre enclume. Voici donc nos sites d’extraction, que nous avons déjà créés. C’est où? Juste là? Ooh, c’était presque proche. C’était proche. Donc, tant que la tumeur rectale n’est pas trop grosse, nous pouvons l’enlever - un autre babcock. Et encore une fois, je pense que nous avons une blessure de rétraction de notre mésorectum, mais tant que vous ne laissez pas le mésorectum derrière vous, c’est la plus grande histoire, alors ici... Voyons voir ici. Vous pouvez sentir la tumeur juste là. Oui. Oui, et il y a notre ligne d’agrafe décalée que nous avons rencontrée, mais ce n’est pas grave parce que nous allons l’utiliser pour - là où nous tombons sur notre stomie. Encore une fois, lorsque vous vous retirez, vous voulez vous assurer que vous ne tordez rien. Nous devons donc vérifier notre orientation et voir que c’est un peu tordu. Alors dévissez-le, puis vérifiez. C’est donc là que nous nous sommes divisés. Nous allons aller un peu plus loin. Pouvons-nous ouvrir l’agrafeuse 28 française Covidien EEA, s’il vous plaît. Génial. Puis-je avoir un Kelly ? Je vais m’attacher. Oui, il suffit de diviser cela. Vous pouvez voir, nous avons eu une bonne perfusion là-bas. Confirme ce que nous faisions avec ICG. Droite? C’est le problème. Oui. Agréable et serré. Je vais prendre des ciseaux. Nous avons donc notre site où nous allons mettre notre enclume. C’est agréable et perfusé. Pas de tension à l’anastomose.

Alors maintenant, nous allons juste mettre notre cordon de bourse pour pouvoir sécuriser l’enclume. Et nous utilisons un dispositif à cordon de bourse, c’est un réutilisable. Vous pouvez voir ici, il y a des trous de chaque côté. Je vais juste le mettre sur la pince ici. Et puis nous utilisons un Prolene 2-0 sur une aiguille Keith. Vous descendez toujours en premier. Cela va se glisser. Et il devrait glisser bien et facilement. Ça sort de l’autre côté, puis on monte. oui. Les petits trous sont difficiles à voir. D’accord, donc nous pouvons couper l’aiguille. Ensuite, nous avons besoin d’un cliché. D’accord, je vais prendre une mayonnaise courbée. Vous avez un coussin pour moi ? Et je prendrai une pince Kelly. Assurez-vous que vous n’allez pas renverser. Coupez à travers ça. Voici notre spécimen.

CHAPITRE 14

Oui, nous allons l’ouvrir. Notre cordon de bourse est donc déjà en place. C’est agréable et rapide ici. Nous dilatons généralement un peu le côlon avec mon doigt, nous nous assurons qu’il rentre correctement Et puis... J’aurais dû vous laisser faire cela. Ce n’est pas grave. Désolé. Je ne sais pas pourquoi, dans le mode. Nous voulons donc faire glisser cela vers le bas. Ici. D’accord. Maintenant, nous allons lier cela. D’accord, des ciseaux, je les ai eus. Je vais prendre une amygdale. Vous savez, je ne suis pas de Boston parce que je dis amygdales, les gens de Boston disent Schnidt. D’accord, vous pouvez tenir cela comme ça, et ensuite nous allons simplement dégager ces vaisseaux parce qu’ils vont saigner. Et vous êtes en train d’agrafer, d’accord ? Et puis il n’y a plus que Bovie ici. Bien. Voilà. Ça a l’air plutôt bien. Nous allons simplement le remettre. S’il passe par notre petit trou. D’accord, ensuite, nous mettons simplement le capuchon et mettons notre pnuemo. Voilà. C’est donc l’un des avantages de faire ce Pfanny en premier, car c’est alors très rapide. Surtout si vous avez un patient plus gros et un Trendelenburg plus raide, il est parfois plus difficile de faire le Pfanny puis de faire l’enclume, cela prend juste un peu plus de temps. Donc, quand vous le faites dès le départ, c’est plutôt sympa. La seule chose que vous faites est de vous engager dans un Pfannenstiel, donc si vous finissez par convertir en ouvert, cela peut être un problème plus important. Il a beaucoup de longueur. C’est bien de ne pas avoir de tension, donc encore une fois, vous voulez vous assurer que vous n’êtes pas tordu. Donc, il suffit de vérifier notre mésentère ici, le mésentère est sans torsion. D’accord, donc je fais quelques choses que certaines personnes ne font peut-être pas, c’est-à-dire mettre un cordon de bourse autour de ma pointe distale, ce qui me donne un bon beignet distal. Habituellement, nous visons l’endroit où il se croise, ce qui me tient à l’écart du vagin et me donne la possibilité de trop coudre l’anastomose, si nécessaire.

Tout d’abord, assurez-vous d’être dans le bon trou. Assurez-vous toujours que votre pointe est de retour lorsque vous mettez votre agrafeuse. Et Robin dilatait les sphincters anaux, donc nous allons juste regarder et voir, et nous voulons juste cette ligne de base qui se croise juste là. Est-ce que ça a l’air bien ? Ça a l’air bien, non ? Je vais donc simplement l’ouvrir. D’accord Robin, tiens-le comme ça. J’ai compris. Je l’ai? Oui. Alors elle va le tenir comme ça, je vais pousser la pointe, pousser l’intestin sur la pointe. Et encore une fois, c’est pour me donner un bon beignet distal, qui est généralement le beignet le plus faible. La plupart des gens s’inquiètent de, vous pouvez voir que nous - nous allons glisser cela vers le bas pour que le franchissement de la ligne d’agrafe disparaisse, en gardant le- d’accord, je vais prendre mon tourne-aiguille.

Et c’est quelque chose que vous ne pouvez vraiment pas faire, à moins d’avoir un robot. Parce que la suture dans le bassin est beaucoup plus facile. Donc, encore une fois, prendre ceci et m’assurer que j’obtiens cette ligne d’agrafe dans mon beignet, afin qu’il ne - je n’ai pas de lignes d’agrafes croisées ici. D’accord. Vous pouvez simplement me donner le scelleur de récipients.

Ainsi, lorsque nous l’attachons, vous n’avez vraiment pas besoin d’instruments spéciaux ici. La clé est juste de saisir l’aspect latéral de cela, pour qu’il pende. Et puis votre autre instrument peut simplement le guider. Et vous voulez vous assurer qu’il est agréable et... voir comment il glisse et vous voulez vous assurer qu’il s’enclenche. Cliquer. Et ensuite, vous pouvez le tester. Et assurez-vous. Encore une fois, assurez-vous que votre mésentère n’est pas tordu. Robin, amenez vos mains vers la gauche du patient. Et voilà, sympa. D’accord, terminez-le. Agréable et lent, vous le verrez sortir. Oui, continuez. Elle va le fermer jusqu’à ce qu’il devienne vert. Allez-y doucement, Robin. Regardez l’agrafeuse, est-elle verte ? Vert. Ou, comme le dit mon mentor, faites toujours confiance, mais vérifiez, assurez-vous que cela a l’air bien. Ça fait du bien ? D’accord, alors remettez d’abord la sécurité en place. J’ai compris. Ensuite, nous attendrons 20 secondes, nous éliminerons l’œdème, puis nous essaierons de le resserrer un peu plus. Très bien, resserrez-le un peu plus. C’est bien. D’accord, la sécurité est au rendez-vous. Poignée d’articulation blanche. Oh, d’accord, je vais le faire. D’accord, donc... Nous allons donc le tirer, la prise d’articulation blanche ici, maintenez-la pendant cinq secondes. Cinq, puis la sécurité redescend, puis quatre demi-tours : un, deux, trois, quatre, entendez un clic, un autre demi-tour. Et puis nous sommes juste lentement... Tirer dessus. Parfois, s’il se coince... Donc, si l’agrafeuse se coince, vous devez l’enfoncer puis le pousser vers l’extérieur. Et voilà. Pas de panique. Nous allons donc simplement vérifier nos beignets. Notre beignet distal sera envoyé parce qu’il s’agit d’un cas de cancer. Vous pouvez voir que c’est un bon beignet costaud. Semblable à notre beignet proximal. Donc, cela sera envoyé à la pathologie.

Et donc maintenant, je vais surcoudre mon anastomose, en particulier, vous savez, avant, avant le traitement néoadjuvant total. Avec la chimioradiothérapie seulement, nous avions l’habitude de laisser ces patients rouler sans stomie si vous pouviez les surcoudre comme ça, mais avec le traitement néoadjuvant total, c’est un peu différent. Donc, ceux-ci sont de pleine épaisseur. Je suis juste en train de passer, à 360° autour de notre anastomose, pour renforcer notre ligne de base. Sarah, puis-je faire un nettoyage rapide de l’appareil photo ? C’est donc juste, une partie de notre beignet a été recrachée lorsque nous l’avons agrafé. Ce n’est pas un problème. Voyons voir ici qu’avec la caméra à 30 degrés et le contrôle de votre propre appareil photo et des instruments d’articulation, il est assez facile de coudre dans le bassin profond ici. C’est pourquoi nous aimons le faire pour nos anastomoses, surtout si nous ne prévoyons pas de les détourner. Cela aide d’avoir un assistant incroyable. Sarah va nous tenir à la droite du patient. Et nous allons simplement continuer notre couture. Voyons, nous en sommes déjà à la majorité. Okey doke. Il s’agit donc d’une surcouture à 360 degrés de votre anastomose distale. Et maintenant, nous vérifions simplement notre connexion. Nous allons remettre le patient dans une sorte de Trendelenburg inversé. En fait, nous devrions être bons, parce qu’elle est en 17, oui.

CHAPITRE 15

Okie doke. Nous allons faire notre test d’étanchéité. Le TilePro est donc allumé. Des bulles ? Pas de bulles. Donc, en regardant l’écran, pas de bulles, vous pouvez voir ici. Il y a notre anastomose, de beaux roses et roses. La plupart des gens s’inquiètent de la sténose ou de la sténose de la surcouture. Vous pouvez voir que ce n’est pas le cas. Et nous sommes dans le rectum distal. Il se trouve donc à moins de 7 cm du bord anal. Elle a eu T et T, donc elle est détournée, mais c’est bien de savoir qu’il n’y a pas de fuite d’air, pas de bulles, roses et viables au-dessus et en dessous de l’anastomose. Ensuite, nous effectuons un test de tapotement très, très spécifique, juste pour nous assurer qu’il n’y a pas de bulles qui sortent. D’accord, nous avons l’air bien.

CHAPITRE 16

Ça a l’air bien. Nous allons donc simplement mettre notre mésentère ici, notre épiploon. Si je peux le voir. D’accord. J’ai besoin de trouver notre TI. Voici notre TI, vous pouvez voir le voile. D’accord. Vous devez donc couper ceci avant d’avoir terminé, sinon il va saigner sur vous. Sarah, peux-tu aspirer un peu plus de cela ? En général, selon le cas, je laisse un drain, mais elle est belle et sèche. Voici donc notre TI, à environ 15-20 cm en amont. Juste ici, Sarah va saisir. T’es prêt? Oui. Et nous allons l’attraper par le port 12, qui sera notre port de stomie. D’accord, ça a l’air bien. Déconnexion du robot.

Ce port de trocart de 12 mm va être notre site de stomie. Nous allons donc simplement faire une incision discale de 1 cm ici. Sarah, peux-tu retenir ça ? J’aime donc biseauter mon incision, laisser le derme là, pour qu’il soit plus facile de le coudre. Et nous avons de la chance, évidemment, parce qu’elle est super mince. Vous détestez un peu détourner dans ce cas parce que tout s’est si bien passé, mais nous ne savons jamais vraiment ce que font la chimiothérapie et la radiothérapie. D’accord, pouvons-nous avoir un écarteur S ? Nous faisons donc simplement une incision croisée dans notre fascia juste pour en avoir assez, oui, puis nous allons diviser le postérieur, de la même manière. D’accord, et nous allons tirer l’intestin vers le haut comme ça. Et ensuite, il ne nous reste plus qu’à vérifier notre orientation. Oui, nous allons juste le vérifier à partir d’ici, juste pour nous assurer que nous ne sommes pas tordus ici. C’est notre membre distal, puis voici notre membre distal. Et puis il y a le voile, et voici notre membre proximal ici. Si nous devions jeter cela, cela se produirait. Voilà, il vous suffit de le fixer sur le côté. En fait, je ne veux pas trop en sortir. Ensuite, il suffit de serrer le mésentère et nous pouvons couper l’air. Et c’est tout. Nous allons donc fermer nos incisions. D’accord, nous allons d’abord fermer notre Pfanny. Pouvons-nous obtenir un numéro un Vicryl, Rich et deux forceps. Nous allons donc d’abord fermer la cavité péritonéale. Je prendrai aussi une pince à dents. Elle a donc eu une petite cicatrice. Alors oui, commencez de mon côté, commencez par ici. Venez comme ça, oui. oui. Minuscule. Je sais. C’est une grosse aiguille pour une petite incision. Venez - non, à l’envers. Oui, oui, oui, oui. Bon. D’accord, nous allons l’attacher et ensuite nous allons l’exécuter. Encore une fois, si la tumeur est plus grosse ou si c’est un mésorectum plus grand, alors vous devrez agrandir le Pfanny, mais c’est un bon début et c’est quelque chose de facile à faire. La première chose à faire est de s’assurer de ne pas perturber votre échantillon oncologique lors de l’extraction, mais il est agréable de pouvoir le faire par une petite incision. Vous pouvez le prendre en un. Quoi que. Je peux le prendre en un seul ? Sûr. Donc, pendant que vous fermez ceci, assurez-vous que vous n’avez pas l’intestin grêle. Ensuite, vous passez en revue votre liste de contrôle du moment où vous fermez. Alors vous vous assurez que votre anastomose avait l’air bien, mésentère, qu’il n’y avait pas de torsion, mettez votre épiploon à sa place. Nous allons prendre un PDS numéro un. Pouvons-nous aussi avoir Bonney’s ? Puis-je avoir l’autre... Nous utilisons donc un PDS juste pour clore cela. Notre fascia, donc je vais commencer par l’intérieur. Vous voulez vous assurer de ne pas avoir de muscle. Il s’agit d’une grosse aiguille pour une petite... Je sais, c’était mon combat. Je pense qu’ils se sont trompés de seringue, même si c’est bon, nous pouvons simplement le garder ici. Encore une fois, essayez de ne pas avoir de muscle, si le muscle se déchire, il saignera. Vous pouvez avoir un gros hématome dans votre incision de Pfannenstiel et vous ne le saurez même pas. Donc, nous allons juste prendre le fascia ici. Détendez-vous là-dessus. Veux-tu que je te suive ou non ? oui. C’est en partie parce qu’elle a la cicatrice, donc la cicatrice ne s’étire pas avec elle. Non, ne vous arrêtez pas. Je vais juste voir si je peux obtenir le corner. Il faut juste s’assurer que lorsque vous êtes, vous ne prenez pas seulement des cicatrices, vous avez en fait un fascia avec ces Pfannys, parce que vous ne voulez pas avoir une hernie. Ce devrait être le dernier. Avec les fascias fermés, nous fermons simplement la peau. Avez-vous un Vicryl 3-0 ? Nous allons simplement fixer ce nœud pour qu’il ne surgisse pas sur elle. Je vais juste le libérer ici. Nous ne faisons que libérer la cicatrice ici. Nous ne faisons donc que nous atteler à cela. Oui, allez-y, oui. Aiguille en arrière. Nous sommes juste en train d’avoir une hémostase sur notre plaie ici. Nous allons donc simplement faire une course sous-cutanée. Je vais juste faire un- interrompu sous-cutané. Elle est un peu maigre, hein ? D’accord, pouvons-nous avoir Dermabond ? Et- oh, merci. Je vais juste mettre un peu plus de local. local entre. D’accord, je vais prendre du Dermabond. Et puis je fais généralement une iléostomie terminale de Brooke. Donc, une iléostomie en boucle, mais cela ressemble à une fin. Je vais vous montrer comment je fais.

Donc, la première chose que nous faisons pendant que cela sèche, c’est que nous allons - voici notre membre distal à l’aspect inférieur de l’ouverture. Et puis nous allons - puis-je avoir un Adson ici ? Marquez un visage souriant ici. Comme ça. Et au fur et à mesure que nous entrons... Sarah, pouvez-vous obtenir un Adson ? Oui. Nous arrivons donc un peu à notre membre distal. Voilà notre membre distal, nous allons prendre un Vicryl. Donc, couvrir nos blessures. Et puis le membre distal est juste d’une manière simple. Donc, juste un simple droit au derme ici. Je vais les faire tout de suite, et Sarah va prendre un point dans une seconde. Je vais faire ceci et cet autre. La clé ici est donc de regrouper votre membre distal jusqu’à l’aspect inférieur de l’ouverture, donc... donc je vais prendre cela ici. Je vais saisir ce coin. Voici donc le membre distal, voici le coin ici. Cela va venir jusqu’ici. Attrapez le derme, l’aiguille en arrière, Stitch à Sarah. Encore une fois, voici le membre distal. Donc, elle va juste attraper la séreuse ici. Entrez juste là. Oui. Et puis descendez tout en bas, tout en bas à côté de ce dernier point ici. Oui. Ici? Oui, aussi loin que vous pouvez venir. Oui. Oui, et puis attachez ça. D’accord, une fois que nous avons fait cela, nous pouvons en quelque sorte couper un peu notre membre proximal, de sorte qu’il se retourne bien sur lui-même. Attendez. D’accord, je vais prendre un 3-0 Vicryl. Alors maintenant, vous pouvez voir que vous avez votre paroi distale ici. Alors nous avons mis nos Brookes ici. Donc, vous allez juste tenir doucement comme ça. Je vais donc mettre mon Brooke ici, et m’assurer que je suis le long de la frontière anti-timenseraitique. Et ceux-ci vont se casser, se casser, faire de petits points. Nous allons donc les mettre - je vais mettre celui de 9 heures ici. Morsure pleine épaisseur. À séromusculaire au même niveau. Et vous voulez vraiment aller là où il se trouve, au niveau de la peau. Vous ne voulez pas prendre une bouchée ici et la faire tomber parce qu’alors vous perdrez votre Brooke. Aiguille vers le bas. Vous pouvez voir comment cela commence à Brooke naturellement, déjà. Un autre point. Vous pouvez voir ici, nous ne voulons pas prendre une bouchée ici, nous voulons prendre la bouchée ici parce que nous voulons maintenir cette élévation de la paroi abdominale. Et puis la deuxième chose que nous voulons faire est d’amener cet intestin ici, mais le membre proximal ici. Aiguille vers le bas. Même chose, point de 3 heures ici. Juste attraper la serosa, juste là. Nous allons le tirer vers le haut, pour que cela descende. Si cela tombe ici, prenez votre bouchée à 3 heures. Ici? Oui. Oui, maintenant allez directement dans votre derme. Casser. Et puis un autre point ? Combien d’autres voudriez-vous ? Nous n’aurons besoin que de deux autres. Oui. Tirez dessus ici. Et encore une fois, cette chose ici va tomber comme ça. Oui. Ici. Oui. D’accord. Ensuite, nous pouvons commencer à les lier. Casser. Donc, parfois, vous voulez que cela se passe un peu plus comme ça, alors vous auriez pu prendre une plus grosse bouchée pour le froisser, mais cela va bien se passer parce que ça va s’asseoir, ça va s’asseoir dans le - est-ce que c’est lié ? Il va rester dans la stomie, il est bien au-dessus de la peau, il est bien toléré, il ne va pas se rétracter, et c’est tout ce que vous voulez. D’accord, nous allons prendre un point. Je vais donc mettre plusieurs autres sutures simples pour plus de sécurité. Oui, et juste pour combler un vide. Il s’agit donc d’un simple... Il suffit de traverser tout droit. Voulez-vous une photo pour cela ? Non, je vais juste le faire, ce n’est pas un pop, donc je vais juste... Et ici, vous allez juste prendre une bouchée. Lorsque vous abaissez la suture, assurez-vous de l’abaisser latéralement, de sorte que la jonction muco-cutanée se rejoigne. En fait, cela réduira un peu la situation. Aiguille vers le bas. Un dernier point. Je vais reprendre celui-là. Et je pense que nous avons terminé. D’accord, vous pouvez couper les autres. Cela ressemble donc à une fin, mais c’est une boucle. C’est donc une fin terminale à la Brooke. D’accord.

CHAPITRE 17

Nous venons donc de terminer notre LAR robotique. Le patient était visiblement mince, nous avons donc choisi de faire une mobilisation latérale à médiale. Vous pouvez voir l’uretère et l’anatomie, ce qui est génial. Parfois, lorsqu’ils sont trop minces, il peut être plus difficile de se mettre dans le bon avion, par rapport à quelqu’un qui a un peu plus de graisse intrapéritonéale ou viscérale. Mais la dissection s’est bien passée. Nous n’avons pas eu besoin de mobiliser la flexion splénique car le patient avait une énorme quantité de côlon redondant, ce qui a facilité le cas d’aujourd’hui. Une fois que nous sommes montés dans le bon avion, nous avons eu une bonne mobilisation, nous avons fait une belle mobilisation TME jusqu’au niveau du plancher pelvien. Et la sigmoïdoscopie flexible - en utilisant le TilePro, nous sommes en mesure de voir l’image dans l’image sur la console. Nous avons pu identifier la tumeur. Le patient a eu une bonne réponse, mais pas ce que nous considérerions comme une réponse clinique complète. Et nous avons pu agrafer dans le rectum distal sans difficulté. Je couds trop mes anastomoses. Ce n’est pas une chose courante. Nous constatons que cela nous a aidés à réduire notre taux de fuites. Et c’est évidemment facilité par la plateforme robotique et les instruments articulaires et la possibilité d’opérer dans le bassinet distal. C’était une femelle, elle avait un bassin large, mais nous pouvons souvent le faire, même dans le bassin étroit de l’obésité morbide, si nous le voulons. Nous avons choisi de la détourner, même s’il s’agissait d’un cas simple et agréable en raison de la faible anastomose et de l’effet réel du traitement néoadjuvant total peut être assez dévastateur pour les patients, en particulier dans la cicatrisation de leurs plaies. C’est donc l’une des raisons pour lesquelles nous avons choisi de faire l’iléostomie de l’anse de dérivation du quadrant inférieur droit.