Robotergestützte Low Anterior Resektion mit Diverting Loop Ileostomy bei lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom

KAPITEL 1

Todd Francone, ich bin ein kolorektaler Chirurg bei Mass General, und ich funktioniere auch als Chef der kolorektalen Chirurgie hier im Newton-Wellesley Hospital. Und heute werden wir eine robotergestützte niedrige vordere Resektion mit einer Umlenkschleifenileostomie durchführen. Die Patientin hat einen mittleren rektalen Tumor und unterzog sich einer totalen neoadjuvanten Therapie mit FOLFOX, gefolgt von einer Chemoradiotherapie, und hat sich nun für ihre chirurgische Resektion vorgestellt. Also beginnen wir den Fall, indem wir den Patienten in eine Rückenlage mit gespaltenem Bein bringen. Typischerweise können die meisten Chirurgen sie in die Lithotomie bringen. Wir mögen das Rückenbein, das gespaltene Bein, weil die Beine nicht in der Luft sind und das Risiko für Nervenverletzungen geringer ist. Sobald wir das getan haben, wird der Patient TAP-Blöcke als Teil unseres verbesserten Genesungsprotokolls durchlaufen. Und dann skizzieren wir unsere Hafenplatzierung. Wir beginnen normalerweise mit einem Pfannenstiel-Schnitt, um Zugang zu erhalten, aber oft ist das nicht machbar, oder wir wollen uns nicht auf einen Pfannenstiel festlegen. Wir werden also eine Optiview- oder Hasson-Technik an einer unserer Portplatzierungen durchführen, aber für den heutigen Fall beginnen wir mit einem Pfannenstiel-Einschnitt. Wir werden wahrscheinlich ein ablenkendes Stoma für diesen Patienten wegen der ganzen neoadjuvanten Chemotherapie machen. Und es ist wahrscheinlich eine niedrige Anastomose. Sobald wir also in den Bauch kommen, schauen wir uns um. Möglicherweise müssen wir uns an die Gebärmutter binden, um eine gewisse Exposition zu erhalten, und wir beginnen typischerweise mit einer medialen bis lateralen Mobilisierung für Patienten, es sei denn, sie sind sehr dünn. Dann ist eine laterale bis mediale Ruhigstellung oft hilfreicher. Möglicherweise müssen wir die Milzflexur basierend auf der Redundanz des Dickdarms mobilisieren. Und dann, sobald wir eine vollständige Mobilisierung für eine niedrige Anastomose haben, planen wir, unsere TME-Dissektion durchzuführen und dann zu identifizieren, wo wir im distalen Rektum mit TilePro und einer flexiblen Sigmoidoskopie resezieren müssen. Wir heften unter unserem Tumor, dann extrahieren wir durch den kleinen Pfannenstiel, wir docken den Roboter ab, legen unseren Amboss für unsere EEA-Anastomose hinein und docken dann den Roboter wieder an, um die Anastomose durchzuführen. Und dann machen Sie ein paar Übernähte und einige kleine Tricks, die wir tun, um unsere Anastomose für einige Patienten zu verstärken. Danach machen wir einen Luftlecktest und planen dann eine Umleitungsschleifenileostomie im rechten unteren Quadranten.

KAPITEL 2

Das erste, was wir tun werden, ist, einfach unsere Portplatzierung zu markieren. Wir markieren also immer nur unsere AS-Stacheln und dann unsere mittlere Schlüsselbeinlinie, um unseren Rektusmuskel zu umreißen, und dann eine Linie, die von der Spitze des AS zur mittleren Schlüsselbeinlinie zieht - das gibt uns eine Vorstellung davon, wo unsere Ports für eine niedrige vordere Linie sein müssen. Die meisten Menschen werden es tun, oder Chirurgen werden eine gerade Linie für ihre niedrigen Vorderseiten verwenden, obwohl sie mit der Milzflexur zu kämpfen haben, und wir wissen, dass Sie selbst mit dem neueren System immer noch mit Ihren Portplatzierungen kämpfen können und sie könnten auch damit kämpfen, wie Sie Ihre Linie angulieren. Das hilft uns also sicherzustellen, dass wir den richtigen Winkel haben. Und dann markieren wir unsere Ports zwei Fingerbreit nach oben und zur Seite von der AS-Wirbelsäule. Das wird normalerweise unser Grundnahrungsmittel sein. Und dann machen wir eine Handbreite auf der gegenüberliegenden Seite, entlang dieser Linie, und dann eine weitere Portplatzierung, eine Handbreite. Sie hat einen kurzen Torso, also werden wir einfach unsere Anschlüsse ein wenig anpassen und dies als unsere Kamera verwenden, dies als unseren Hefter. Das wird unsere bipolare sein, und dann könntest du diese alle verkleinern und versuchen, sie in eine Linie zu bringen - unser Ziel hier, oder was wir normalerweise tun, ist, unseren vierten Arm hier auf die Seite zu legen, so dass es wie ein Hockeyschläger aussieht. Und das wird unsere Kardia sein, und das wird uns helfen, in der parakolischen Gosse auf und ab zu funktionieren. So können wir mit einem Dockingsystem unsere Milzflexur nach unten fegen und wirklich den gesamten linken unteren Quadranten abdecken. Wir wollen auch unsere Pfannenstiel markieren, sie hat eine frühere Kaiserschnittnarbe, damit wir das verwenden können. Und wir werden es normalerweise behalten, wissen Sie, 3 cm zu Beginn, müssen aber möglicherweise wegen ihres Tumors größer werden. Und dann verlassen wir hier drüben als Dreieck unseren Assistenzhafen. Hier ist unser Stoma, einige Leute versuchen gerne, das Stoma für einen ihrer Ports zu verwenden. Das wäre schwierig für sie, weil sie so ein kleiner Torso ist, dass Sie mit Ihrer Kamera kämpfen und Sie werden gruppiert, wenn Sie in das Becken eintreten. Sie werden also wirklich eingeschränkt sein, besonders wenn Sie versuchen, Ihre Milzflexur zu bekommen, also müssen Sie nicht versuchen, Ihre Ports zu minimieren. Sie wollen nur eine gute Sektion bekommen, also, wissen Sie, halten Sie Ihren Port von der Stomastelle fern.

KAPITEL 3

Typischerweise beginnen wir also mit einem Pfannenstiel-Schnitt. Es gibt andere Möglichkeiten, mit einem OptiView oder einem Hasson in den Bauch zu gelangen, aber wir mögen es, zuerst unsere Extraktionsstelle zu machen. Also fangen wir an, unsere Extraktionsstelle zu bauen, weil wir unseren Patienten in die steile Trendelenburg bringen und dann unseren Amboss einsetzen und unsere Extraktionsstelle bereits fertig haben, macht es viel einfacher, wenn wir den Roboter wieder andocken. Ja. Können wir einen Richardson bekommen? Also machen wir hier einfach eine kleine Pfanny. Wir gehen hinunter zur vorderen Rektusfaszie, und sie hatte hier schon eine Pfanny, also - noch eine? Sie hat hier etwas Narbengewebe. Also bis zur vorderen Rektusfaszie, und wir werden in der Mittellinie einschneiden. Da ist es, ich werde dir das geben. Kann ich eine Mandel haben? Es gibt also nur das ganze Narbengewebe, und sobald wir Muskeln sehen, können wir sie ein wenig öffnen. Ja. Direkt auf mich zu. Es gibt einen Teil ihres rechten Rektusmuskels, wir versuchen nur, ihren linken Rektusmuskel oder ihren rechten Rektusmuskel zu finden. Ja. Das sollte hier ein wenig runterkommen. Hier ist ihr Muskel. Sobald die Faszie geteilt ist, können wir kleine Klappen machen, um uns zu helfen - unsere Wunde öffnet sich. Ich bekomme gerade eine kleine Hämostase hier am Rektusmuskel. In Ordnung, Kocher. Also setzen wir einen Kocher auf die vordere Rektusfaszie und dann - machen Sie hier eine kleine Klappe. Vielen Dank. Nimm das hier raus. Und Sie müssen hier nur vorsichtig sein, besonders wenn sie eine vorherige Pfanny hatten, weil der Dünndarm an der hinteren Faszie kleben kann, wenn Sie nach oben gehen und Sie in den Bauch eintreten können und es einfach nicht wissen und dann werden Sie den Dünndarm treffen, also wollen Sie nur vorsichtig sein und langsam gehen. Sie müssen diese Klappen erstellen - eine zum Verschluss und zwei, es hilft Ihrem Pfanny, sich etwas weiter zu öffnen. Also fegen Sie es einfach hier runter. Wenn Sie das halten können, wäre das großartig. Und dann werde ich das hier abnehmen. Und nur ein wenig atypische Anatomie wegen des vorherigen Schnitts. Also, wenn das runterfegt, das ist gut, ich werde bitte zwei Pinzetten nehmen. Also greifen wir die darunter liegende Peritonealhöhle hier - greifen Sie gegenüber, ja. Also noch einmal, gehen Sie einfach vorsichtig hinein. Sie wollen hier wirklich nur einen Aufwärtsrückzug haben. Stellen Sie sicher, dass Sie den Dünndarm nicht greifen. Ja, schnappen Sie sich hier. Kann ich dieses Licht jetzt eingeschaltet haben? Ich bin gleich - yep. Ich habe mich nur gefragt, ob es Dünndarm ist oder nicht, und ob wir an der richtigen Stelle sind, aber Sie müssen vorsichtig sein, wenn Sie so niedrig beginnen, weil Sie auch in Ihre Blase gelangen könnten. Sie möchten also sicherstellen, dass Sie an der richtigen Stelle sind. Das ist also an der richtigen Stelle. Wir sind in der Bauchhöhle. Also wollte ich das einfach aufteilen. Und wenn Sie so niedrig sind, gehen Sie einfach an die Seite der Blase. Also geh ein bisschen an deine Seite, yep. Okay, wir nehmen den Ärmel. Also verwenden wir einen Wundschutz, genau wie wir es beim Extrahieren tun würden, manche Leute können den Amboss einfach hineinfallen lassen und es intrakorporal tun. Heute werden wir unseren Amboss extrakorporal extrahieren und einsetzen, also ist es schön, dass wir unsere Extraktionsstelle haben. Also setzen wir diese Kappe auf den Wundschutz und bekommen pnuemo auf diese Weise und platzieren unsere Ports, und es ist nur ein bisschen schneller für uns. Können wir bitte Gas geben? Ja. Okay, wir nehmen das, ja. Wir verwenden den Hefteranschluss, weil er hier gut passt. Es leckt nicht, wenn wir unsere Ports einsetzen. Alles klar. Pnuemo auf. Wann immer Sie also Ihr Pnuemo bekommen, überprüfen Sie einfach Ihre Port-Platzierung, und Sie wollen - jetzt haben Sie eine schöne Kuppel, damit Sie Ihre Ports ausbreiten können. In Ordnung, also hier ist, wo unser Stoma hingehen wird, genau hier. Und im Moment haben wir eine schöne Kuppel, so dass wir unsere Ports hier möglicherweise neu einstellen können. Also eins hoch, eins, zwei hier drüben und es ist oben. Das ist der Punkt, an dem wir dort landen werden. Wir könnten dies tatsächlich als Teil unseres Stomas verwenden, wenn wir ein wenig nach oben verschieben. Also lass uns hierher gehen, unseren Kameraanschluss setzen. Also machen wir hier nur einen schnellen TAP-Block. Egal was passiert, Sie möchten sich mindestens 5-6 cm zwischen jedem Roboteranschluss geben. Und wenn Sie eine LAR machen, kann das schwierig sein, wenn Sie sich durch den Bauch bewegen, weil es eine Multiquadrantenoperation ist, also müssen Sie in allen Quadranten darüber nachdenken. Haben Sie uns den extra langweiligen besorgt? Sie ist aus Stahl. Alles klar. Also, hier, weißt du, hinunter ins Becken, meine Finger sind wahrscheinlich jeweils etwa 2 cm, also willst du 6 cm. Wir können vielleicht das Ende ihres Stomas erwischen. Wenn wir also hier sind, wollen wir 6 cm voneinander entfernt sein - 6, 6, 6, 6, und dann vielleicht etwas Enge an der Milzbeuge, wenn Sie hierher gehen müssen, aber normalerweise werden Sie hier drüben sein, also sollten wir gut sein. Also machen wir das hier, und dann wird das einer unserer Häfen sein. Und es ist normalerweise der Hefter-Port, also ist es sowieso ein breiterer Port. Und dann müssen wir es nicht schließen, was immer schön ist. In Ordnung, kann ich einen Greifer haben? Ich werde nur diese beiden Ports einbauen. Dann schaue ich mir gerne meine Anatomie an, nur um eine Vorstellung davon zu bekommen, wo alles ist. Sie hat etwas Omentum an sich... In Ordnung, also hat sie einen mittleren rektalen Tumor. Sie können sehen, hier ist ihre Gebärmutter, wir müssen das anpacken. Kann ich die Patienten auf die rechte Seite kippen lassen? Nur um den Dünndarm zu bekommen, lege ich normalerweise den proximalen Darm zuerst auf die rechte Seite, bevor ich sie in Trendelenburg lege. Dies wird dazu beitragen, das IMV zu entlarven. Ja. Und dann nehme ich etwas Trendelenburg. Also nochmals, holen Sie diesen Dünndarm zuerst aus dem linken, oberen Quadranten und sehen Sie Ihre Anatomie hier. Und Omentum hält uns irgendwie davon ab, das zu tun, aber wir werden das irgendwann bekommen. Manchmal können Sie Ihren ganzen Dünndarm an die richtige Stelle bringen, von Anfang an, ein netter, dünner Patient wie dieser wird nett sein. Und wir können irgendwie sehen, ob wir eine Redundanz haben, was wir tun. Oh hey, ja. Das sieht sehr schön aus. In Ordnung, also werden wir das für eine gewisse Exposition anheben. Dies erfordert nicht wirklich eine Milzflexurmobilisierung, aber wir werden hier zumindest unseren lateralen Rand machen. Und wir können über Mobilisierung sprechen, wenn es nötig ist. Das einzige, was wir tun wollen, ist zu sehen, wo sich unser Dickdarm transversum in Bezug auf unseren Oberbauchport hier befindet. Es wird also eine Handbreit sein. Und so werden wir das ein wenig verschieben. Hier ist also unser Hafen hier, Handbreite. Sie möchten nicht zu medial gehen, da dies Sie davon abhält, eine medial-laterale Dissektion durchzuführen. Und Sie wollen auch nicht zu niedrig sein. Sie möchten entweder über Ihrem Bauch oder über oder zumindest Kopfhaut zu Ihrem Querdarm sein. Andernfalls, wenn Sie hier unten sind, wird Ihr Arm die Roboterarme treffen, wenn Sie versuchen, zu dieser Milzflexur zu gelangen, und Sie wollen das nicht tun. Du willst also höher sein, damit deine Arme immer zum Kopf schwingen. Also wird Sarah hier einen TAP-Block setzen. Große Gaze, Schwamm. In Ordnung, also - und dann, unsere Milzflexur - werden wir den ganzen Weg hier rausgehen. Hier ist also ihre Rippe genau hier, Rippenrand. Wir gehen hier seitlich raus. Also genau dort. Ja. ja. Okay, gut, also werden wir das hier einfügen. Ich werde meinen Assist-Port setzen ... Und wieder wird es zwischen diesen beiden Ports hier trianguliert. Sie möchten nicht zu seitlich sein, denn dann wird Ihr Assistent Schwierigkeiten haben, über den Dünndarm zu kommen. Sie werden den Dünndarm treffen, während sie versuchen, Ihnen zu helfen, und dann verlieren Sie Ihre Exposition. Du willst sie also wirklich in der Position haben, du kannst sehen, dass dies ein guter Ort für Sarah sein wird. Wir verwenden einen AirSeal-Anschluss. Es ist also Jet-Insufflation, also passt es ständig Ihren Druck an. Sie haben den Adapter dafür. Setzen Sie jetzt unseren Hefteranschluss ein. Das bedeutet, dass es bereit ist. Wir machen es nicht sofort, weil wir manchmal denken, dass wir vielleicht nicht heften, also lassen wir die 8 drin, aber wir sind zuversichtlich, dass wir es heute schaffen sollten. Sie haben den Adapter für die 8er? Ja. In Ordnung, jetzt werden wir andocken.

KAPITEL 4

In Ordnung, kommen Sie gleich rein. Ja. Komm geradeaus, geradeaus, komm weiter. Komm geradeaus, dreh dich noch nicht. Kommen Sie weiter, alles in Ordnung, um sich zu drehen. Ja, drehen Sie sich weiter und kommen Sie herein, während Sie sich drehen, drehen Sie sich zum Kopf hin, kommen Sie ein bisschen mehr herein, ziehen Sie sich ein wenig zurück, stoppen Sie. Gut gemacht. Schieben Sie alle Arme hinter die grüne Laserlinie. Installieren Sie das Endoskop für das Zielen. Der Arbeitsbereich kann eingeschränkt sein, wenn das Targeting übersprungen wird. Weil wir also diesen Arm eins auf den linken oberen Quadranten legen, gruppieren wir alle unsere zwei, drei und vier in den rechten unteren Quadranten. Und das gibt uns Zugang, wir können herumschwingen, aber wenn dies senkrecht ist, kann sich dieser Arm ziemlich leicht in der parakolischen Dachrinne auf der linken Seite auf und ab bewegen. Wenn Sie feststellen, dass es zwei trifft, können Sie den Ellbogen auf zwei fallen lassen, Sie können alles ein wenig nach rechts verschieben. Manchmal schränkt diese Port-Platzierung Sie beim Versuch ein, das IMV zu erhalten, was bedeutet, dass Sie vier, drei, zwei auf die linke Seite des Patienten verschieben können. Das gibt Ihnen mehr medialen Zugang und dann wird dieser Arm mehr eine Auf- und Abbewegung sein oder es wird den linken Dickdarm zum Becken bringen, um zu pendeln, geben Sie diese Traktion. Das ist das Dock. Okay.

KAPITEL 5

Also hier ist sie, ja, hier ist ihr Becken. Hier können Sie ihren rechten Harnleiter genau hier sehen, der über ihr Becken, sakrales Vorgebirge ist genau hier. Bifurkation ist hier oben. Wir wissen, dass wir für sie im Becken operieren müssen. Sie hat einen mittleren rektalen Tumor, also müssen wir das aus dem Weg räumen. Also beginnen wir damit, dies mit einer Prolene anzugehen. Das System wird das also durchziehen. Könnte unser - gut treffen? Bitte schön. Wir werden dies hier durch die Kuppel der Gebärmutter bringen. Und wir fangen einfach damit an, das aus dem Weg zu räumen. Kannst du es etwas fester anziehen? ja. Alles klar. Ich nehme eine Schere, wenn du bereit bist. Okay, also nochmal, hier ist unsere Anatomie hier. Sie können den rechten Harnleiter dort ziemlich schön sehen. Der linke Harnleiter sitzt hier unter dem Dickdarmmesenterium. Manchmal, wenn sie wirklich dünn sind, kann man es sehen. Dort gibt es ein Becken. Sie ist super dünn. Manchmal ist es nicht so gut, dünn zu sein, weil die Flugzeuge etwas härter sind, aber Sie können ihren Harnleiter genau dort sehen. Harnleiter, Gonaden, Psoassehne, also beginnen wir einfach damit, diesen Dickdarm hier zu mobilisieren. Und wieder sieht das nicht wie eine Patientin aus, die wir brauchen, um ihre Milzflexur zu mobilisieren, aber wir können eine laterale bis mediale Immobilisierung durchführen. Also benutzen wir monopolar, nur um dies zu befreien, und wir wollen immer nur auf der Innenseite der weißen Linie von Toldt sein. Andernfalls landen Sie im Retroperitoneum. Es ist nur eine Immobilisierung in der lateralen zu medialen Art und Weise, hier. Und wieder auf der mesenterischen Seite der weißen Linie bleiben. Vergessen Sie nicht Ihren vierten Arm, der helfen kann, Ihre Anatomie von Ihrem RP zurückzuziehen und ihn fernzuhalten - halten Sie Ihre RP-Strukturen vor Schaden fern. Also versuchen wir, unseren Bewohnern beizubringen, kleine, schnelle Bewegungen zu machen, den vierten Arm zu benutzen. Es ist viel einfacher als mit laparoskopisch, weil Sie nicht versuchen müssen, Ihre Kamera an einem Ort zu halten. Hier werden wir also nur eine laterale bis mediale Mobilisierung durchführen. Sarah greift stromaufwärts nach dem Dickdarm, um die Anatomie zu skizzieren. So können wir dieses Omentum abnehmen, das unsere Sezierung aufzuhalten. Also hier, stellen Sie einfach unsere Anatomie wieder her - Spot ist hier. Ich nehme gerade das Omentum ab - Anhänge an den Sigma. Wenn wir diesen vierten Arm benutzen, nur um uns auf diese Weise zurückzuziehen, könnten wir diesen Arm wahrscheinlich rülpsen, Sarah. Haben Sie also keine Angst, beide Arme zu benutzen. Okay. Sie können also sehen, dass sie immer noch einen Dünndarm versteckt hat, und Sarah wird das verschieben. Ja. Okay. Ich schaue mir hier nur die Anatomie an. Hier ist unser absteigender Doppelpunkt. Hier ist unsere Milzflexur, wahrscheinlich distaler Querdickdarm hier, an dieser Stelle. Sie können ihr IMV sehen, genau hier. Es löst sich, es hat einen Zweig genau dort. Hier ist unser aufsteigender Ast der linken Kolik. IMA kommt runter. Sehen Sie ihre zugrunde liegende Anatomie. Da ist ihre Niere, und Sie können sehen, wie das herunterkommt. Hier ist ihre marginale Arterie, die herunterkommt, und das ist es, was die Mehrheit von uns - Sie können sehen, wie lang diese linke Kolik, aufsteigender Kolikzweig ist, typischerweise ist dies kein limitierender Faktor für die Länge. Sie können hier sehen, wie dies in Bezug auf unseren Harnleiter ist. Gonadengefäß. Manchmal siehst du zu viel, nicht wahr, Sarah? In Ordnung, wir können also immer noch mobilisieren, hier jetzt, nur um Ihnen unsere laterale zu mediale Mobilisierung zu zeigen. Wir machen oft ein medial-to-lateral, aber wenn es ... Ah, ich glaube, ihr Flugzeug ist hier draußen, was denkst du? Ihr Mesentarium ist so dünn, dass es manchmal schwer zu sehen ist. So dünn. Sie können hier mit dem Arm sehen, dass, wenn Sie eine höhere Biegung haben, als Sie planen, es in Bezug auf das, was es für Sie tun kann, eingeschränkt sein kann. So wird es oft nur eine Auf-und-Ab-Bewegung sein oder nur den Dickdarm in das Becken bringen. Auch dies ist nicht jemand, für den wir meiner Meinung nach unsere Milzflexur mobilisieren müssen. Also hier nur versuchen, hier in die richtige Ebene zu kommen. Die meiste Zeit gehen diese Schiffe alle unter. Da ist der Psoas. Hier nähern Sie sich also Ihrem Harnleiter. Hier ist dein Becken. Ihr Harnleiter ist genau hier. Nur weil Sie es sehen können, bedeutet das nicht, dass es außer Gefahr ist. Also nochmals, dieser seitliche Arm, einer, zieht nur Sachen vom RP zurück. Behalten Sie diese Anatomie bei - manchmal sind diese dünneren Patienten härter, weil ihre Flugzeuge so dünn sind. So kann dieser Arm nach oben schwingen. Wenn es diese parakolische Dachrinne hochschwingt, kann es Arm zwei treffen. Auch hier können Sie den Ellbogen von Arm zwei fallen lassen, wenn er ihn trifft. Sie können sehen, dass sich dies hier ziemlich leicht drehen kann. Also operiere ich jetzt oben. Es bewegt sich in diese Richtung. Dieser Arm bewegt sich in diese Richtung. Da ist unsere Niere. Okay. Ich möchte nicht zu viel mehr machen, aber wenn wir ihnen einfach das IMV noch einmal zeigen wollen. Ein anderer Ansatz ist also die Milzflexur, wenn Sie es tun würden, ist das nur der Magen, der hier herunterfällt. Ihr Mesenterium ist so dünn, dass wir, wenn wir Länge brauchen, dies aufheben und sezieren, hier darunter gehen und es auf diese Weise ausfegen würden. Schöne Anatomie. Okay, lass uns zum Becken schwingen. Kannst du diesen Port rülpsen? Sie wird diesen Port herausziehen, ich kann es fühlen, ich fühle mich nur eingeschränkt. Sie hat hier eine kleine Bauchhöhle. Wenn Sie nach unten fegen, müssen Sie sich als Einheit bewegen, sonst kollidieren Ihre Arme am Bett. Sie können also ihre Tinte hier unten sehen und wir werden auch die Lage des Tumors überprüfen. Also werden wir das alles hier verschieben. Wir wollen hier eigentlich einen medial-lateralen Start machen. Der Weg, das zu tun, ist, manchmal einfach das Mesenterium hier zu greifen. Sie können die IMA sehen - die IMA ist genau hier. Sie können es irgendwie Coursing sehen. Hier ist ihr Becken. Und was man normalerweise sucht, ist dieser Bogen - entlang der Mesenterien, also so etwas. Wenn es also zum Dickkopf geht, ist es normalerweise nur ein Zweig. Wenn es ins Becken geht, dann ist es normalerweise richtig. Und was Sie tun wollen, ist... Starten Sie die Sektion. Lassen Sie sich von der Pneumo-Dissektion sagen, wohin Sie gehen sollen, so. Während Sie hier oben bleiben, besteht das nächste Manöver darin, dieses, Ihr bipolares zu nehmen und dann einfach zu fegen. Auch hier möchten Sie sich genug Traktion geben, um Ihre Anatomie in Gang zu bringen, niemals ein Loch zu graben, sondern nur dieses zu öffnen. Und wieder versuche ich, jetzt in die richtige Ebene zu kommen. Da ist wieder ihr Harnleiter. Durch das Mesenterium. Halten Sie den Harnleiter unten. Und jetzt steigen Sie in die richtige Ebene, hier, unter dem Mesenterium. Das war also durch. Und bevor Sie mit Ihrer TME-Dissektion beginnen, ist es wirklich schön, die Anatomie einfach quadratisch zu bekommen. Drücken Sie diesen Harnleiter nach unten. Einfach schöne C-Aktionen wie diese. Legen Sie den Harnleiter nach unten. Sie müssen das den ganzen Weg zurück hierher bekommen. Nun, manche Leute, wenn sie ein TME machen, wollen sie sehr schnell ligieren und das loslassen, das mache ich eigentlich nicht. Ich mag es, meine IMA intakt zu halten. Ich denke, es bietet eine bessere Retraktion, wenn ich in das Becken komme, wir können sehen, dass der Harnleiter immer noch hochkommt, genau hier. Okay. Also wieder hier - hier ist dein Darmbein, hier ist dein Harnleiter, der über das Beckenbein läuft.

KAPITEL 6

Wenn wir also in unser TME gehen, möchten Sie einen Rückzug erhalten. Wenn Sie also hier operieren, möchten Sie hier Traktion bekommen. Also werde ich den Besitzer wechseln. In Ordnung, also wenn Sie auf der rechten Seite, auf der hinteren Seite, in das Becken gehen, haben Sie hier Ihren Sog, oder es kann Ihnen einen seitlichen Rückzug geben, wenn Sie es brauchen. Diese Hand zieht das Rektum heraus, und das sind Ihre beiden operierenden, mit zwei und vier - zwei und vier. Wenn es links ist, hält der Assistent das Rektum auf die rechte Seite des Patienten und wir operieren entlang der linken Seite. Sie hat ein bisschen ein schlappes Mesenterium. Ich denke, dieser Teil der TME-Sezierung kann manchmal schwierig sein. Du willst die hypogastrischen Nerven runterbekommen, ich zeige sie dir. Sie möchten also auf dem Mesorektum bleiben. Sie können sehen, wie hier ein Nerv hochgezogen wird. Sie möchten also entlang des Mesorektums bleiben. Wenn Sie zu niedrig bleiben, dann ist es wahrscheinlicher, dass Sie die Nerven bekommen. Sehen Sie den Harnleiter im Hintergrund. Da ist unser Nerv genau dort, links hypogastrisch. Und Sie fangen an, das Flugflugzeug durch die TME-löchrige Ebene hier zu sehen. Auch hier gebe ich mir einfach gute Traktion. Hier ist ihr rechter Harnleiter, also möchte ich nicht zu viel hochziehen. Sie können es hier sehen. Und nochmals, tauchen Sie hier nicht ein. Dies ist ein sakrales Vorgebirge, aber wenn Sie zu tief gehen und versuchen, sich von Ihrem Mesorektum fernzuhalten, dann können Sie in den präsakralen Plexus, den Venenplexus, gelangen, und dann verursacht das eine ganze Menge Blutungen und Probleme. Sie hat also dieses schlappe Mesenterium, ich mache hier einen guten Widerruf. Ich sehe es nicht wirklich, aber Sie können sich immer auf diese Weise unterbringen. Sie können anfangen, ihren rechten Nerv genau dort zu sehen. Da ist ihr Nerv. Und dann können Sie sehen, wie die linke Hand zurückgezogen wird, sich wirklich anhebt und Ihnen diese Warzenhofebene gibt. Mal sehen. Nochmals, wirklich höher oben bleiben. Da ist ihr Nerv. Und wenn Sie sich zurückziehen, können Sie hier Teile ihres Beckens sehen. Sie möchten also sicherstellen, dass Sie nicht einfach geradeaus gehen und in Ihre Seitenwand gehen. Wenn Sie also herumlaufen, fegen Sie nach oben. Sie geben sanfte Bewegungen wie diese, um Ihre mesorekale Faszie zu umreißen Und wieder die Ebenen - bleiben auf der mesorektalen Faszie und weg von Ihrem Präsakral. Sie sehen hier, wenn sie ein schmales Becken haben, wenn Sie versuchen, auf die linke Seite zu gehen, können Sie Ihre Kamera treffen, also möchten Sie Frame Shift. Dies ist Ihr Widerruf nach oben und dann vorbei. Und dann gebe ich Ihnen eine kleine Idee, wohin Sie gehen müssen, und Sie können sogar Ihr Handgelenk verwenden, um unterzubringen. Also gehen wir runter, und wir können unsere rechte Seite machen. Sie können sehen, wie ich seitlichen Rückzug von Sarah bekomme. Und dann magst du diese ausladenden Bewegungen, weil es sie wie einen Reißverschluss öffnet. Oder eine "Zippah", wenn Sie aus Boston kommen. Richtig, Sarah? "Zippah" Alles genau hier, also hier werden wir anterior machen. Also wird Sarah das für mich vorhalten. Sie möchten eine Kamera bekommen? Ich habe einen Punkt auf meinem linken Auge. Okay. Sie können also sehen, wo ihr Tumor wahrscheinlich ist, also wollen wir uns davon fernhalten. Wir beginnen also damit, ihre vorderen Peritonealreflexionen zu mobilisieren. Sie können also hier anfangen und sich auf den Weg machen. Ich mag es, mir einfach eine Vorstellung davon zu geben, wo das Flugzeug ist. Du willst sehen, wo ihre Vagina ist. Hier ist ihre Gebärmutter. Hier ist die Kreuzung zwischen den beiden, also fangen wir hier an. Was Sie also suchen, ist, das rektovaginale Septum hier zu bekommen. Wenn Sie Blutungen bekommen, sind Sie normalerweise zu niedrig, Sie sind zu hoch in die Vagina. Die Vagina wird bei dir bluten. Dünnere Patienten, Sie können auch in die Rektalwand gelangen, also möchten Sie nur langsam gehen, bis Sie das richtige Flugzeug bekommen. Mal sehen, wir haben hier ein schönes Flugzeug. Mal sehen, das Flugzeug ist nicht so schön, aber vielleicht im falschen Flugzeug, also wollen wir nur sichergehen - wir bringen uns wieder auf Kurs. Das sieht aus wie in der Nähe der Vagina, oder? Also wollen wir diese Scheidenwand hier bekommen. Es ist in Ordnung, im falschen Flugzeug zu sein, wenn Sie anfangen, stellen Sie sicher, dass Sie es erkennen. Okay, wir werden - ja. Komm vorbei. Sie wird das weiter auf die linke Seite halten. Jetzt werden wir die linke Seite abbauen, um dies auszugleichen. Hier ist also unser Mesenterium, und wenn wir eine schöne Sektion gemacht haben, sollten wir in der Lage sein, dies nach unten zu schieben, und Sie können das sehen. Wenn Sie hierher kommen, sagen wir den Bewohnern immer, greifen Sie nicht viel an Ihrer Seitenwand entlang. Dies wird Ihnen Ihren seitlichen Rückzug geben. Dieses Handgelenk beugt sich nach oben. Dieses Handgelenk wird sich nach unten beugen, so dass Sie zwischen den beiden arbeiten können. Und dann wird dein Arm zwei in den rechten oberen Quadranten ziehen, wenn du nach unten ziehst, um dir diese Spannung, Gegenspannung zu geben. Und Sie können hier wieder sehen... Nach unserer Sezierung nach unten. Und Sie können sehen, als wir hier herunterkommen, ist die Sektion nicht so klar, das Vorgebirge zu bekommen. Wieder nur ein wenig nachträglich hier. Und sobald Sie Ihr Poster skizzieren, hilft dies, Ihre Seite zu skizzieren. Du willst sichergehen, dass du nicht zu seitlich mit den Nerven gehst, okay? Du kommst zurück. Halte das so durch, Sarah. Irgendwann werden wir also überprüfen und sehen - manchmal wird die Tinte so diffus verteilt, dass wir nicht sagen können, wo unser Tumor ist, also werden wir einen Flex-Sig-Check machen. Sie können hier sehen, das Flugzeug könnte hier ein wenig weg sein. In Ordnung, Sarah, ich schnappe es mir. Also rechte Seite, ich greife, ich werde so gehen, folge einfach dem weiter. Sie können hier sehen, das geht seitlich, Sie können diese Markierung hier sehen, diese C-Aktion hier. Das ist also, wo ich meine Sezierung anstrebe. Halte dich fest. Sie versuchen also nur, runter zu kommen und unsere Sezierung auszugleichen. Also hier können Sie wieder sehen, denken Sie daran, dass Sie Ihre IMA noch nicht genommen haben, also ziehen Sie nicht zu viel hoch, und Sie wollen wieder, bleiben Sie auf Ihrem... Mit dem Roboter können Sie also wirklich ins Becken gelangen. Manchmal kann die Anatomie des Patienten obstruktiv sein, wie das Vorgebirge, wie Sie hier sehen können, unsere Kamera ist ein wenig eingeschränkt, aber wir haben immer noch einen guten Zugang. Das ist Seitenwand, das kann ich sagen. Kleine Sweeps wie diese können Ihre Anatomie ziemlich schön umreißen. Mal sehen. Und wir werden einfach weiter im Kreis arbeiten, während wir nach unten arbeiten, ob sie dünner oder groß sind, Sie können diese Technik immer noch verwenden, um Ihr Rektum zu reinigen. Sie können hier sehen, nur ein wenig in der Nähe der Vagina hier. Hier ist die Rektalwand. Okay, lass uns überprüfen.

KAPITEL 7

Ja, wir werden TilePro machen. Ja. Also werden wir das ausschließen und einfach sehen, wo wir stehen. Wenn Sie also alleine sind, können Sie dies immer hier lassen, sehen, wo Ihr Instrument ist, und dann machen wir eine Flex-Sig am Bett. TilePro ist also ein Bild-in-Bild. Es bringt die Flex-Sig direkt auf Ihre Konsole. Wenn Sie also jemanden wie einen Bewohner bei sich haben, kann er die Flex-Sig machen und dann kann das hilfreich sein. Wir haben heute keinen Bewohner, also werden wir die Flex-Sig selbst machen. Oh ja. Alles klar. Hier sind wir also. Bist du verdeckt, Sarah? Mm-hmm, ich bin verdeckt. Hier ist also ihre Tinte. Und da ist ihr Tumor, siehst du es? Hier ist ihr Resttumor. Dieser Patient erhielt eine totale neoadjuvante Therapie. Das ist es, was wir in Betracht ziehen würden, keine vollständige Antwort. Die Frage ist also... Da ist unsere Einrückung unseres Hafens, sehen Sie, wie es einrückt? ja. Können Sie das verschieben? Können Sie das Instrument auf und ab bewegen? Ja. Wenn wir also dort sind - dann ist das der Punkt, an dem wir sezieren. Sie können sehen, dass wir weit unter unserem Tumor sind. Das ist also, wo wir sezieren können. Wir werden ein bisschen mehr tun, aber wir wollen sicherstellen, dass wir eine gute Marge haben. Du kannst sehen, hier ist unser Tumor, und dann mach das noch einmal, Sarah. Sie können sehen, auch wenn Sie keinen Bewohner oder jemanden haben, der hilft, können Sie jemanden das tun lassen, indem Sie das Instrument dort lassen, und dann können Sie sehen, dass Sie sie mit einem guten distalen Rektum für die Funktion verlassen werden. Okay.

KAPITEL 8

Also nur ein bisschen mehr, nur um es abzuräumen. Oh wow. Was ist dort passiert? Sie können hier sehen, wie Sie diese Sezierung hier einfach löschen. Und an diesem Punkt wird sie sich kegeln. Das ist ihr Mesorektum, das bereits nach unten gekegelt ist. In Ordnung, Sarah, kannst du mir das hier wegnehmen? Ja. Sarah, kannst du es direkt für mich herausziehen? Wir werden diese Vagina hier einfach wegbekommen. Hier ist unsere Rektalwand. Hier ist unsere Tinte. Hier waren wir. Wir werden hier festhalten. Der größte Teil des Mesorektums ist oben. Das gesamte Mesorektum ist nach hinten oben. Dieses Fett können wir einfach abräumen. Das Mesorektum kann man wirklich leicht hineinbekommen. Setzen Sie die Bipolarität hierher, wir können dies erleichtern. Könnte diese jetzt genauso gut nehmen. Du willst nicht über sie heften, sie werden bluten. Sie können hier sehen, wir sind abgeräumt. Hier waren wir, ja. Sollten wir es noch einmal überprüfen? Nur um sicherzugehen?

Also wirst du es so halten, also hier schaue ich mir das an. Los geht's, danke. Sie ist schwer zu erweitern. Ihr Anus ist wie Patchless, also musst du... Okay. In Ordnung, können Sie es verschieben? ja. So könnten wir sogar noch etwas höher gehen. Ja. Okay. Also noch einmal? Okay. Alles klar.

KAPITEL 9

In Ordnung, wir nehmen den Hefter. Ja und ich nehme eine Kamera sauber. Also viele Möglichkeiten, den Hefter zu machen. Wir werden ein 60er Grün verwenden. Ich benutze immer ein Grün auf dem Rektum. Sehen Sie, dass das Becken hier unten seziert wird. Wir haben hier das Rektum geklärt. Hier wollten wir hin. Viele Leute werden darauf eingestellt, so rüberzukommen, aber es ist sehr vernünftig, so von unten zu wirken, von vertikal bis - oder ventral zu dorsal. Wenn sie ein schönes breites Becken haben, können Sie versuchen, so herunterzukommen. Auf sie ist es ziemlich machbar. Was Sie nicht tun wollen, ist die Vagina zu treffen. Also werden wir... Sehen Sie das Rektum, oft - und oft werden Sie es nicht in einem bekommen. Sarah, kannst du mir das vorhalten? Manchmal braucht man hier Hilfe. Wenn Sie ihnen nicht einmal begegnen werden, keine große Sache. Stellen Sie nur sicher, dass Sie Ihr Mesorektum nach oben bekommen. Ich sehe, dass wir dort einen Defekt in unserem Mesorektum durch das Zurückziehen haben. Und ich versuche nur, das hochzuziehen. Wir wissen also, dass wir nachgelassen haben. Bevor sie es also herausnehmen, müssen Sie es für sie gerade rücken. Sie können sehen, dass wir eine Vertikale gemacht haben. In Ordnung, wir wollen die Vagina aus dem Weg halten. Da ist die Vagina, stellen Sie sicher, dass es schön und sauber ist. Wir brauchen eine zweite Ladung. Ja, Sie können sich zurückziehen. Ich nehme eine Schere. Sie bekam ein wenig Blutung vom Mesenterium dort unten. Das ist nur... Sie können hier sehen - hier ist das Ende unseres Rektums hier. Es gibt das Ende unserer Klammerlinie, also sind wir gut. Sie können den Rückzugsdefekt für unser Mesorektum hier sehen. Der Rest - sieht gut aus. Okay. Manchmal werden wir unsere Anastomosen übernähen. Na bitte. Okie doke, das sieht besser aus. In Ordnung, da ist also unser Rektalstumpf.

KAPITEL 10

Setzen Sie dies wieder ein, unser Exemplar. Jetzt werden wir unseren Stiel sezieren. Hier ist unser sehr redundanter Doppelpunkt. Hier ist unserer, IMA-Pedikel. Ich werde immer versuchen, meine linke Astmittelkolik zu erhalten, die genau hier sein wird. Dies ist hier eine hohe Ligatur. So können Sie hier sehen, hier ist unser IMV. Hier ist unser linker Zweig - hier ist unsere linke Kolik, also werden wir ihn stromaufwärts nehmen. Ich nehme die Gefäßversiegelung.

Sie können sehen, dass der Harnleiter unten ist.

Das ist die IMV, die wir genommen haben, und jetzt nehmen wir unsere linke Kolik - oder IMA. Stellen Sie sicher, dass Sie in einem Stück auf das Schiff stoßen, Sie können sehen, dass es dort eine große Verbrennung hat. Ich rutsche normalerweise hoch, doppelt brennend.

KAPITEL 11

Okay, sobald die IMA genommen ist, werden wir einen Blick darauf werfen und sehen, was nach unten reicht und wo wir unsere Anastomose machen werden. Wir haben viel Länge. Also so etwas in der Art. Normalerweise benutze ich gerne den absteigenden Dickdarm, es ist besseres Gewebe. Sobald wir das getan haben, gibt es unseren Stiel. Stellen Sie sicher, dass Ihr Mesenterium gerade ist. Sarah, ich wollte hereinkommen und helfen, das für dich zu heben. Dann marschieren wir einfach und stellen sicher, dass Ihr Harnleiter unten ist. Werden wir uns bitte auf ICG vorbereiten? Also werden wir ICG überprüfen, um die Perfusionen zu beurteilen. Dies ist besonders hilfreich, wenn es intrakorporal ist. Wenn wir extrahieren, legen wir den Amboss hinein, wir werden auch in der Lage sein, die Durchblutung zu betrachten. Wenn Sie alles intrakorporal machen, dann ist das ICG sehr hilfreich. Okay, lass es uns geben.

KAPITEL 12

Wir werden also nicht nur unsere ICG der Durchblutung des Dickdarms überprüfen, sondern auch unseren rektalen Stumpf. Na bitte. Schöne Durchblutung bis dorthin, wo wir durchquert haben. Und dann überprüfen wir unseren Rektalstumpf, der auch eine schöne Durchblutung hat. Okay. Also...

KAPITEL 13

Jetzt geben wir Sarah unser Ende unseres Exemplars. Und dann gehen wir ans Bett und legen unseren Amboss hinein. Hier sind also unsere Abbaustellen, die wir bereits erstellt haben. Wo ist es? Genau da? Oh, das war fast knapp. Das war knapp. Solange der rektale Tumor nicht zu groß ist, können wir dies herausbekommen - ein weiterer Babcock. Und wieder denke ich, dass wir eine Retraktionsverletzung unseres Mesorektums haben, aber solange Sie Mesorektum nicht zurücklassen, ist das die größte Geschichte, also hier... Mal sehen. Sie können den Tumor genau dort fühlen. Ja. Ja, und da ist unsere gestaffelte Klammerlinie, auf die wir gestoßen sind, aber das ist in Ordnung, weil wir das verwenden werden, wo wir auf unser Stoma stoßen. Wenn Sie sich also zurückziehen, möchten Sie sicherstellen, dass Sie nichts verdrehen. Also müssen wir unsere Orientierung überprüfen und sehen, dass das ein wenig verdreht ist. Also aufdrehen und dann noch einmal überprüfen. Das ist der Punkt, an dem wir uns geteilt haben. Wir werden ein bisschen mehr gehen. Können wir bitte den 28 französischen Covidien-EWR-Hefter öffnen? Großartig. Kann ich eine Kelly haben? Ich werde binden. Ja, teilen Sie das einfach. Sie können sehen, wir haben dort eine gute Durchblutung bekommen. Bestätigt, was wir mit ICG gemacht haben. Rechts? Das ist das Ding. Ja. Schön und eng. Ich nehme eine Schere. Wir haben also unsere Website, auf der wir unseren Amboss platzieren werden. Es ist schön und durchblutet. Keine Spannung zur Anastomose.

Jetzt stecken wir einfach unsere Geldbörse hinein, damit wir den Amboss sichern können. Und wir verwenden ein Geldbeutel-String-Gerät, es ist wiederverwendbar. Sie können hier sehen, es hat Löcher auf jeder Seite. Ich lege es hier einfach über die Klemme. Und dann verwenden wir eine 2-0 Prolene auf einer Keith-Nadel. Du gehst immer zuerst runter. Das wird sich einschieben. Und es sollte schön und leicht gleiten. Kommt auf der anderen Seite heraus, und dann gehen wir hinauf. ja. Die winzigen Löcher sind schwer zu erkennen. In Ordnung, damit wir die Nadel abschneiden können. Dann brauchen wir einen Schnappschuss. In Ordnung, ich nehme eine geschwungene Mayo. Du hast ein Laptop für mich? Und ich nehme eine Kelly-Klemme. Stellen Sie sicher, dass Sie nicht verschüttet werden. Schneiden Sie darüber hinweg. Hier ist unser Muster.

KAPITEL 14

Ja, wir werden es öffnen. Unsere Geldbörse ist also bereits vorhanden. Es ist schön schnell hier. Normalerweise erweitern wir den Dickdarm ein wenig mit meinem Finger, stellen Sie sicher, dass dies richtig hineingeht Und dann... Ich hätte Sie das tun lassen sollen. Das ist in Ordnung. Es tut mir leid. Ich weiß nicht warum, im Modus. Also wollen wir das nach unten rutschen. Hier. Okay. Jetzt werden wir das verbinden. Okay, Schere, ich habe sie. Ich nehme eine Mandel. Weißt du, ich komme nicht aus Boston, weil ich Mandeln sage, Bostoner Leute sagen Schnidt. In Ordnung, Sie können das so hochhalten, und dann werden wir diese Schiffe einfach wegräumen, weil sie bluten werden. Und Sie heften Alles klar? Und dann einfach Bovie hier. Das ist gut. Das wars. Sieht ziemlich gut aus. Wir werden das einfach wieder einfügen. Wenn es durch unser winziges Loch passt. Okay, dann setzen wir einfach die Mütze auf und setzen unsere Pnuemo. Das wars. Das ist also einer der Vorteile, wenn man zuerst diese Pfanny macht, denn dann ist es super schnell. Vor allem, wenn man einen größeren Patienten und einen steileren Trendelenburg hat, ist es manchmal schwieriger, die Pfanny zu machen und dann den Amboss zu machen, es dauert nur etwas länger. Wenn man es also auf Anhieb macht, ist es irgendwie nett. Das einzige, was Sie tun, ist, sich zu einem Pfannenstiel zu verpflichten, also wenn Sie am Ende zu einem offenen konvertieren, kann das ein größeres Problem sein. Habe viel Länge. Es ist schön, keine Spannung zu haben, also möchten Sie wieder sicherstellen, dass Sie nicht verdreht sind. Wenn Sie also nur unser Mesenterium hier überprüfen, ist das Mesenterium ohne Verdrehung. In Ordnung, also mache ich ein paar Dinge, die manche Leute vielleicht nicht tun, nämlich eine Geldbörse um meinen distalen Dorn zu legen, was mir einen guten distalen Donut gibt. Normalerweise zielen wir genau dorthin, wo es kreuzt, was mich von der Vagina fernhält und mir die Möglichkeit gibt, die Anastomose bei Bedarf zu übernähen.

Also das Wichtigste zuerst, stellen Sie sicher, dass Sie im richtigen Loch sind. Stellen Sie immer sicher, dass Ihr Spike zurück ist, wenn Sie Ihren Hefter einsetzen. Und Robin erweiterte die Analschließmuskeln, also werden wir nur schauen und sehen, und wir wollen nur diese Kreuzung der Klammerlinie genau dort. Sieht das gut aus? Sieht gut aus, oder? Also werde ich es einfach öffnen. Okay Robin, halte es einfach so. Gotcha. Ich hab es? Ja. Also wird sie es so halten, ich werde den Stachel drücken - den Darm auf den Dorn drücken. Und wieder ist dies, um mir einen guten distalen Donut zu geben, der normalerweise der schwächere Donut ist. Die meisten Leute machen sich Sorgen, Sie können sehen, dass wir - wir werden das nach unten schieben, so dass die Kreuzung der Klammerlinie weg ist und die - okay, ich nehme meinen Nadeltreiber.

Und es ist etwas, das Sie wirklich nicht tun können, es sei denn, Sie haben einen Roboter. Weil das Nähen im Becken so viel einfacher wird. Also nochmals, nimm das und stelle nur sicher, dass ich diese Klammerlinie in meinem Donut bekomme, also tut es nicht - ich habe hier keine kreuzenden Klammerlinien. Okay. Sie können mir einfach den Gefäßversiegeler geben.

Wenn wir das also anbringen, brauchen Sie hier wirklich keine speziellen Instrumente. Der Schlüssel liegt nur darin, den lateralen Aspekt davon zu erfassen, so dass es herunterhängt. Und dann kann dein anderes Instrument es einfach führen. Und Sie möchten sicherstellen, dass es schön ist und sehen, wie es gleitet und Sie möchten sicherstellen, dass es klickt. Klicken. Und dann können Sie es testen. Und stellen Sie sicher. Stellen Sie also wieder sicher, dass Ihr Mesenterium nicht verdreht ist. Robin, führe deine Hände nach links zum Patienten. Da gehst du, schön. Okay, schließen Sie es einfach ab. Schön und langsam, Sie werden sehen, wie es herausspringt. Ja, mach weiter. Sie wird es schließen, bis es grün wird. Geh einfach langsam, Robin. Schau dir den Hefter an, ist er grün? Grün. Oder wie mein Mentor sagt, vertraue immer, aber überprüfe, stelle sicher, dass es gut aussieht. Fühlt sich gut an? In Ordnung, also legen Sie die Sicherheit zuerst wieder ab. Gotcha. Und dann warten wir 20 Sekunden, bekommen das Ödem heraus und dann werden wir versuchen, es noch etwas festzuziehen. In Ordnung, ziehen Sie es noch etwas fester. Es ist gut. Okay, Sicherheit hoch. Weißer Knöchelgriff. Oh, in Ordnung, ich werde es tun. In Ordnung, also... Also werden wir es abfeuern, weißen Knöchelgriff hier, halten Sie es für fünf Sekunden. Fünf, dann geht die Sicherheit wieder runter, dann vier halbe Umdrehungen: eins, zwei, drei, vier, hören Sie ein Klicken, eine weitere halbe Drehung. Und dann sind wir einfach langsam... Das herausschießen. Manchmal, wenn es stecken bleibt... Wenn also der Hefter stecken bleibt, müssen Sie ihn hineinschieben und dann herausschieben. Na bitte. Keine Panik. Also werden wir nur unsere Donuts überprüfen. Unser distaler Donut wird gesendet, weil dies ein Krebsfall ist. Sie können sehen, es ist ein schöner, bulliger Donut. Ähnlich wie unser proximaler Donut. Das wird also an die Pathologie geschickt.

Und so werde ich jetzt meine Anastomose übernähen, vor allem, wissen Sie, vor, vor der totalen, neoadjuvanten Therapie. Mit der reinen Chemoradiotherapie haben wir diese Patienten einfach ohne Stoma fahren lassen, wenn man sie so übernähen kann, aber mit der totalen neoadjuvanten Therapie ist es ein bisschen anders. Diese sind also volle Dicke. Ich gehe gerade durch, 360 um unsere Anastomose, um unsere Klammerlinie zu verstärken. Sarah, kann ich einfach eine schnelle Kamera reinigen? Das ist also nur, ein Teil unseres Donuts wurde ausgespuckt, als wir geheftet haben. Das ist kein Problem. Sehen wir hier mit der 30-Grad-Kamera und der Steuerung der eigenen Kamera und der Gelenkinstrumente, es ist ziemlich einfach - oder es erleichtert zumindest, das tiefe Becken hier einzunähen. Also machen wir das gerne für unsere Anastomosen, besonders wenn wir nicht vorhaben, umzuleiten. Es hilft, einen tollen Assistenten zu haben. Sarah wird uns rechts vom Patienten festhalten. Und wir nähen einfach weiter. Mal sehen, wir sind bereits um den Großteil davon. Okey doke. Das ist also eine 360-Grad-Naht Ihrer distalen Anastomose. Und jetzt überprüfen wir einfach unsere Verbindung. Wir werden den Patienten wieder in eine etwas umgekehrte Trendelenburg bringen. Eigentlich sollten wir gut sein, denn sie ist in 17, ja.

KAPITEL 15

Okie doke. Wir werden unseren Dichtheitstest durchführen. Der TilePro ist also eingeschaltet. Irgendwelche Blasen? Keine Blasen. Wenn Sie also auf den Bildschirm schauen, keine Blasen, können Sie hier sehen. Da ist unsere Anastomose, schönes Rosa und Rosa. Die meisten Menschen sorgen sich um Striktur oder Stenose des Übernähens. Das sieht man, das ist nicht der Fall. Und wir sind unten im distalen Rektum. Es ist also weniger als 7 cm vom Analrand entfernt. Sie hat T und T bekommen, also wird sie umgeleitet, aber es ist schön zu wissen, dass kein Luftleck, keine Blasen, rosa und lebensfähig über und unter der Anastomose. Und dann geben wir den hochgradig spezifischen Tap-Test, nur um sicherzustellen, dass keine Blasen herauskommen. Okay, wir sehen gut aus.

KAPITEL 16

Sieht gut aus. Also werden wir hier einfach unser Mesenterium bekommen, unser Omentum. Wenn ich es sehen kann. Alles klar. Ich muss unseren TI finden. Hier ist unser TI, Sie können den Schleier sehen. Okay. Also musst du das schneiden, bevor du fertig bist, sonst blutet es an dir. Sarah, kannst du einfach noch etwas davon absaugen? Ich hinterlasse normalerweise, je nach Fall, einen Abfluss, aber sie ist schön trocken. Hier ist also unser TI, ca. 15-20 cm stromaufwärts. Genau hier wird Sarah greifen. Bist du bereit? Ja. Und wir werden es durch den 12-Port schnappen, der unser Stoma-Port sein wird. In Ordnung, sieht gut aus. Abdocken des Roboters.

Dieser 12-mm-Trokarport wird unser Stomastandort sein. Also machen wir hier nur einen 1-cm-Scheibenschnitt. Sarah, kannst du das durchhalten? Also mag ich es, meinen Schnitt abzuschrägen, die Dermis dort zu lassen, damit es einfacher zu nähen ist. Und wir haben natürlich Glück, denn sie ist super dünn. Sie hassen es, in diesem Fall abzulenken, weil alles so gut gelaufen ist, aber wir wissen wirklich nie, was die Chemo und die Strahlentherapie tun. In Ordnung, können wir einen S-Retraktor bekommen? Also machen wir nur einen Kreuzschnitt in unserer Faszie, nur um irgendwie genug zu bekommen, ja, und dann werden wir das Hinterteil auf die gleiche Weise teilen. In Ordnung, und wir werden den Darm so hochziehen. Und dann müssen wir nur noch unsere Orientierung überprüfen. Ja, also werden wir es einfach von hier aus überprüfen, nur um sicherzustellen, dass wir hier nicht verdreht sind. Das ist unser distales Glied, und dann ist hier unser distales Glied. Und dann ist da noch der Schleier, und hier ist unser proximales Glied hier. Wenn wir das wegwerfen würden, kommt es hoch. Los geht's, du klemmst das einfach zur Seite. Ich möchte eigentlich nicht zu viel herausziehen. Dann klemmen Sie einfach das Mesenterium, und wir können die Luft abschalten. Und das war's. Also werden wir unsere Einschnitte schließen. In Ordnung, wir schließen zuerst unsere Pfanny. Können wir eine Nummer eins Vicryl, Rich und zwei Pinzetten bekommen? Also werden wir zuerst die Peritonealhöhle schließen. Ich nehme auch eine Zahnzange. So bekam sie eine kleine Narbe. Also ja, fang auf meiner Seite an, fang so an. Komm so, yep. ja. Winzig. Ich weiß. Es ist eine große Nadel für einen winzigen Einschnitt. Komm - nein, von innen nach außen. Ja, ja, ja, ja. Gut. In Ordnung, wir werden es binden und dann werden wir es ausführen. Also, wenn der Tumor größer ist oder es ein größeres Mesorektum ist, dann müssen Sie die Pfanny größer machen, aber das ist ein guter Anfang und es ist etwas Einfaches zu tun. Nummer eins ist, sicherzustellen, dass Sie Ihre onkologische Probe beim Extrahieren nicht stören, aber es ist schön, dies durch einen kleinen Schnitt tun zu können. Sie können es in einem nehmen. Wasauchimmer. Kann ich es in einem nehmen? Sicher. Wenn Sie dies schließen, stellen Sie sicher, dass Sie keinen Dünndarm bekommen. Dann gehen Sie Ihre Checkliste durch, wenn Sie schließen. So stellen Sie sicher, dass Ihre Anastomose gut aussieht, Mesenterium, es gab keine Verdrehung, legen Sie Ihr Omentum dorthin, wo es hingehört. Wir werden eine Nummer eins PDS nehmen. Können wir Bonney's auch haben? Kann ich die anderen... Dann verwenden wir ein PDS, nur um dies zu schließen. Unsere Faszie, also fange ich von innen an. Du willst sicherstellen, dass du keine Muskeln bekommst. Dies ist eine große Nadel für eine... Ich weiß, das war mein Kampf. Ich denke, sie haben die falsche Nadel bekommen, obwohl es in Ordnung ist, können wir es einfach hier behalten. Versuchen Sie also nochmals, keine Muskeln zu bekommen, wenn der Muskel reißt, blutet er. Sie können ein großes Hämatom in Ihrem Pfannenstiel-Schnitt bekommen und Sie werden es nicht einmal wissen. Also, wir werden nur die Faszie hier bekommen. Entspannen Sie sich darauf. Willst du, dass ich dir folge oder nicht? ja. Ein Teil davon ist, weil sie die Narbe hat, also dehnt sich die Narbe nicht damit. Nein, nicht hochziehen. Ich werde nur sehen, ob ich die Ecke bekommen kann. Sie müssen nur sicherstellen, dass Sie nicht nur Narben nehmen, sondern tatsächlich Faszien mit diesen Pfannys bekommen, weil Sie keinen Leistenbruch bekommen wollen. Das sollte der letzte sein. Wenn die Faszien geschlossen sind, schließen wir einfach die Haut. Haben Sie ein 3-0 Vicryl? Wir werden diesen Knoten einfach festmachen, damit er nicht bei ihr auftaucht. Ich werde das hier nur freigeben. Wir lösen hier nur die Narbe. Also packen wir das einfach an. Ja, nur zu, ja. Nadel zurück. Wir bekommen hier nur Blutstillung auf unserer Wunde. Also machen wir einfach ein laufendes subkutikuläres. Ich werde nur eine unterbrochene subkutikuläre machen. Sie ist irgendwie dünn, oder? In Ordnung, können wir Dermabond haben? Und- oh, danke. Ich werde nur etwas mehr Lokales einfügen. Einheimische gehen rein. In Ordnung, ich nehme Dermabond. Und dann mache ich normalerweise eine terminale Brooke-Ileostomie. Also eine Schleifenileostomie, aber es sieht aus wie ein Ende. Ich werde Ihnen zeigen, wie ich es mache.

Das erste, was wir tun, während das trocknet, ist, dass wir - hier ist unser distales Glied am unteren Aspekt der Öffnung. Und dann werden wir - kann ich hier einen Adson haben? Markiere hier einen Smiley. So. Und wenn wir hineingehen - Sarah, kannst du einen Adson bekommen? Ja. Wir kommen hier also ein wenig zu unserem distalen Glied. Da ist unser distales Glied, wir nehmen ein Vicryl. Also, unsere Wunden verdecken. Und dann ist das distale Glied nur auf einfache Weise. Also nur ein einfaches Recht auf das Dermal hier. Ich werde diese sofort binden, und Sarah wird in einer Sekunde einen Stich machen. Ich werde diese Seite und jene Seite machen. Der Schlüssel hier ist also, Ihr distales Glied auf den unteren Aspekt der Blende zu bündeln, also - also nehme ich das hier. Ich werde mir diese Ecke schnappen. Hier ist also das distale Glied, hier ist die Ecke hier. Das wird den ganzen Weg hier unten kommen. Schnappen Sie sich die Dermis, nadeln Sie zurück, Stitch zu Sarah. Also wieder, hier ist das distale Glied. Also schnappt sie sich hier einfach die Serosa. Treten Sie genau dort ein. Ja. Und dann komm einfach ganz nach unten, ganz unten neben diesem letzten Stich hier. Ja. Hier? Ja, so weit du kommen kannst. Ja. Ja, und dann binden Sie das zusammen. Okay, sobald wir das getan haben, können wir unser proximales Glied ein wenig trimmen, so dass es sich schön umdreht. Halten Sie das aufrecht. Okay, ich nehme ein 3:0 Vicryl. Jetzt können Sie sehen, dass Sie Ihre distale Wand genau hier haben. Also haben wir unsere Brookes hier reingelegt. Also wirst du einfach sanft so halten. Also werde ich meine Brooke hier platzieren und sicherstellen, dass ich entlang der antimesenterischen Grenze bin. Und diese werden - schnappen, schnappen, kleine Stiche. Also setzen wir sie - ich werde die 9 Uhr hier setzen. Biss in voller Dicke. Zu seromuskulär auf der gleichen Ebene. Und Sie wollen wirklich genau dorthin gehen, wo es auf der Haut liegt. Du willst hier oben keinen Bissen nehmen und ihn dann runterbringen, denn dann verlierst du deine Brooke. Nadeln Sie nach unten. Sie können sehen, wie es Brooke natürlich schon beginnt. Ein weiterer Stich. Sie können hier sehen, wir wollen hier oben keinen Bissen nehmen, wir wollen den Biss hier unten nehmen, weil wir diese Höhe von der Bauchdecke beibehalten wollen. Und dann ist das zweite, was wir tun wollen, diesen Darm hierher zu bringen, aber das proximale Glied hierher. Nadeln Sie nach unten. Gleiches, 3 Uhr Stich hier. Schnappen Sie sich einfach die Serosa, genau dort. Wir werden das hochziehen, damit es runterkommt. Wenn dies hier runterkommt, nehmen Sie Ihren Bissen um 3 Uhr. Hier? Ja. Ja, jetzt geh direkt in deine Dermis. Schnappen. Und dann noch ein Stich? Wie viele möchten Sie noch? Wir brauchen nur noch zwei weitere. Ja. Ziehen Sie hier daran. Und dann wieder, dieses Ding hier - wird so herunterkommen. Ja. Genau hier. Ja. Okay. Dann können wir damit beginnen, diese zu binden. Schnappen. Manchmal willst du, dass das ein bisschen mehr so kommt, also hättest du einen größeren Bissen nehmen können, um das herunterzuknirschen, aber das wird in Ordnung sein, weil es sitzen wird, es wird in der - ist das gebunden? Es wird im Stoma sitzen, es ist weit über der Haut, es ist gut geblasen, es wird sich nicht zurückziehen, und das ist alles, was Sie wollen. In Ordnung, wir machen einen Stich. Also werde ich einige andere einfache Nähte für zusätzliche Sicherheit setzen. Ja, und nur eine Lücke füllen. Das ist also nur ein einfacher... Gehen Sie einfach geradeaus. Möchten Sie einen Schnappschuss dafür? Nein, ich gehe nur, es ist kein Pop, also werde ich einfach ... Und hier werden Sie einfach einen Bissen nehmen. Wenn Sie die Naht nach unten bringen, stellen Sie sicher, dass Sie sie seitlich nach unten bringen, so dass sich die mukokutane Verbindung verbindet. Eigentlich wird das das ein wenig nach unten bringen. Nadeln Sie nach unten. Ein letzter Stich. Ich nehme das zurück. Und ich denke, wir sind fertig. Okay, Sie können die anderen schneiden. Es sieht also wie ein Ende aus, aber es ist eine Schleife. Es ist also ein endgültiges Brooke-Ende. Okay.

KAPITEL 17

Also haben wir gerade unsere Roboter-LAR fertiggestellt. Der Patient war offensichtlich ein dünner Patient, also entschieden wir uns für eine laterale bis mediale Mobilisierung. Sie können den Harnleiter und die Anatomie sehen, was großartig ist. Manchmal, wenn sie zu dünn sind, kann es schwieriger sein, in die richtige Ebene zu gelangen, als jemand, der etwas mehr intraperitoneales oder viszerales Fett hat. Aber die Sezierung verlief gut. Wir mussten die Milzflexur nicht mobilisieren, da der Patient eine enorme Menge an redundantem Dickkopf hatte, was den heutigen Fall erleichterte. Sobald wir in die richtige Ebene kamen, hatten wir eine gute Mobilisierung, wir machten eine schöne TME-Mobilisierung bis auf die Höhe des Beckenbodens. Und die flexible Sigmoidoskopie - mit dem TilePro können wir das Bild in Bild auf der Konsole sehen. Wir konnten den Tumor identifizieren. Der Patient hatte ein gutes Ansprechen, aber nicht das, was wir als vollständiges klinisches Ansprechen betrachten würden.. Und wir konnten uns problemlos im distalen Rektum festklammern. Ich übernähe meine Anastomosen. Das ist nicht üblich. Wir stellen fest, dass dies uns geholfen hat, unsere Leckrate zu reduzieren. Und es wird offensichtlich durch die Roboterplattform und die Gelenkinstrumente erleichtert und kann im distalen Becken operieren. Nun, das war ein Weibchen, sie hatte ein breites Becken, aber wir können das oft tun, sogar in dem krankhaft fettleibigen schmalen Becken, wenn wir wollen. Wir haben uns entschieden, sie abzulenken, obwohl dies aufgrund der geringen Anastomose ein schöner, unkomplizierter Fall war und die Wirkung der totalen neoadjuvanten Therapie für die Patienten ziemlich verheerend sein kann, insbesondere bei ihrer Wundheilung. Dies ist einer der Gründe, warum wir uns für die Ileostomie des rechten unteren Quadranten entschieden haben.