Lokal İleri Rektum Kanserinde Robotik Düşük Anterior Rezeksiyon ile Diverting Loop İleostomi

Bu video, neoadjuvan FOLFOX bazlı kemoradyasyon tedavisi sonrası lokal ileri rektum kanseri için robotik düşük anterior rezeksiyonu göstermektedir. Sfinkter enkörü olmadan 1 cm'lik bir distal kenarın elde edilebildiği rektal tümörler için düşük anterior rezeksiyon önerilir. Bu operasyonun önemli bir bileşeni, robotik teknikle vurgulanan tam bir mezorektal diseksiyondur. Bu olguda, hastamızda anal kenarın 6 cm yukarısında yer alan 2.6 cm'lik bir tümör vardı ve bu tümör sekiz kür FOLFOX ile tedavi edildi ve ardından konsolide radyasyon tedavisi uygulandı. Robotik alt anterior rezeksiyon yapıldı ve son patolojide tam bir patolojik yanıt ortaya çıktı.

Kolorektal kanser, Amerika Birleşik Devletleri'nde kansere bağlı ölümlerin üçüncü önde gelen nedenidir; bununla birlikte, FOLFOX bazlı total neoadjuvan tedavinin eklenmesiyle rektum kanserinde genel sağkalımın arttığı gösterilmiştir. Bazı hastalar tedavi sonrası tam bir klinik yanıta sahip olsa da, devam eden sürveyans önerilir. Düşük anterior rezeksiyon (LAR) veya abdominoperineal rezeksiyon (APR) dahil olmak üzere cerrahi, rezidüel hastalığı veya nüksü olan tüm hastalar için önerilir. Sfinkter kompleksinin üzerindeki alçakta yatan tümörler için LAR'a robotik bir yaklaşım, onkolojik rezeksiyon sırasında mezorektumun benzersiz bir şekilde görüntülenmesini sağlar. Bu videoda, lokal ileri rektum kanserli ve neoadjuvan FOLFOX bazlı kemoradyoterapi ile tedavi edilen bir hasta için robotik düşük anterior rezeksiyon gösterildi.

Hastamız, Kasım 2020'nin başlarında kolonoskopi taraması için başvuran, sağlıklı bir şekilde 50 yaşında bir kadındır. Anal vergden yaklaşık 6-12 cm uzaklıkta ve luminal çevrenin %30'unu kaplayan sağlam uyumsuzluk onarım genlerine sahip orta derecede diferansiye rektal adenokarsinom tespit edildi. Dijital rektal muayene sırasında kitle anal kenardan yaklaşık 6-7 cm uzakta hissedildi. Hasta bu lezyondan özellikle asemptomatikti.

Göğüs, karın ve pelvisin aksiyel görüntülemesini içeren evreleme çalışmaları uzak veya peritoneal metastazlar için negatifti. Ek olarak, cT3, cN1, cM0 (Evre IIIB) hastalığı ile uyumlu sınırda genişlemiş mezorektal lenf nodları ile yarı çevresel 2.6 cm'lik rektal kitle izlenen MRG yapıldı (Şekil 1). Karsinoembriyonik antijen (CEA) düzeyi 7.9 ng/mL idi.

Hasta neoadjuvan tedavi için sevk edildi ve Temmuz 2020'de sekiz döngü FOLFOX bazlı kemoradyasyon tamamlandı. Tekrar evreleme MRG'de rezidüel tümör veya perirektal adenopati saptanmadı (Şekil 2); Bununla birlikte, esnek bir sigmoidoskopi, rezidüel hastalığı düşündüren tümör seviyesinde adenomatöz doku gösterdi. Gözlem ve cerrahinin riskleri ve yararları multidisipliner bir şekilde tartışıldı ve hasta robotik LAR ile devam etmeyi kabul etti. Herhangi bir LAR yaklaşımında olduğu gibi, yeterli rezeksiyon için 1 cm'lik bir kenar boşluğu ve en az 12 lenf nodu örneklemesi ile tam mezorektal eksizyon gereklidir.

Hasta ameliyathaneye getirildi ve kolları kaçırılarak sırtüstü yatırıldı. Kollar ve gövde, masanın yeniden konumlandırılması ile kaymayı önlemek için fasulye torbası ve güvenlik kayışlarının bir kombinasyonu ile sabitlendi. Bağlantı noktası yerleşimi, hazırlıktan önce planlanır ve Şekil 3'te detaylandırılır.

Kasık simfizinin yaklaşık 2 parmak genişliğinde 3 cm'lik bir Pfannenstiel insizyonu ile başladık. Bu kesi hem ilk kamera portumuz hem de numune çıkarma bölgemiz olarak görev yaptı. Bir Alexis yara koruyucusu yerleştirildi ve porttan 12 mm'lik bir trokar yerleştirildi. Pnömoperitoneum kuruldu ve karın gizli metastatik hastalık açısından araştırıldı. İlave 8 mm'lik portlar direkt görüntüleme altında sağ alt kadran portuna, bir el genişliği anterior iliak omurganın medialine, ayrıca sol epigastrik bölgede ve sol üst kadranda karın boyunca eşit uzaklık noktalarına yerleştirildi. Sağ alt kadran ve sol epigastrik portlar arasında üçgenleme yapmak için lomber bölgeye son bir 5 mm AirSeal çalışma portu yerleştirildi. Yönlendirme ostomisi planlanıyorsa, genellikle sağ alt kadran port bölgesinin kullanıldığını unutmayın. DaVinci robotu daha sonra kenetlendi ve çalışma aletleri trokarlara yerleştirildi. Sağ alt bağlantı noktası yerinin 12 mm'ye yükseltildiğini ve kamera bağlantı noktası olarak kullanıldığını unutmayın.

Hasta daha sonra intraabdominal içeriğin mobilizasyonunu kolaylaştırmak için sağ tarafı aşağı bakacak şekilde hafif Trendelenburg'a yerleştirildi. Omentum transvers kolona sefalad süpürüldü ve ince barsak sağ üst kadranda sıkıştı. Diseksiyonumuz lateral-medial tarzda sigmoid kolonun pelvik siperlikten ve yan duvardan serbestleştirilmesi ile başladı. Toldt'un beyaz çizgisi, inen kolonu ve mezenterini proksimal olarak splenik fleksura seviyesine yükseltmek için kesildi.

Mobilize edildikten sonra, inferior mezenterik arter pedikülünü tanımladık ve damar ile retroperiton arasında bir düzlem geliştirdik. Bu, önceki lateral-medial diseksiyonumuza lateral olarak genişletildi. İstenmeyen yaralanmayı önlemek için, diseksiyonun bu kısmı sırasında üreter net bir şekilde görüntülendi.

Daha sonra, medial-lateral diseksiyonu tamamlamak için önce peritonu Treitz ligamentinin hemen lateralinde keserek sefaladı hareket ettirdik. İnferior mezenterik ven tanımlandı, çevrelendi ve bir enerji cihazı ile alındı. Medial diseksiyonun bu kısmı transvers mezokolonun altından lateral olarak splenik fleksuraya doğru uzatıldı. Splenik fleksurayı tamamen serbest bırakmak ve kolorektal anastomoz için yeterli kolon uzunluğunu sağlamak için üstteki omental ataşmanlar ve gastrokolik ligament kesildi. Daha sonra dikkat, IMA köküne doğru kaudal olarak uzatılan medial diseksiyona geri döndü.

Diseksiyonun proksimal kısmı tamamlandıktan sonra, hipogastrik sinir pleksusunu dikkatli bir şekilde koruyarak proksimal rektumu pelvik siperlikten ve yan duvardan diseke etmeye devam ettik. Bu, retroperitondan tüm mezorektumu yükseltmek için doğru düzleme girmemizi sağladı. Rektal diseksiyonumuzu, peritoneal yansımayı Douglas poşunun etrafından çevresel olarak keserek ve ekstraperitoneal rektumu kaudal olarak daha da mobilize ederek tamamladık. Diseksiyonun rezidüel tümörün altında olduğundan emin olmak için fleksibl sigmoidoskopi yapıldı.

Daha sonra, diseke diseke distal rektumu kesmek için yeşil yük Endo-GIA zımbalayıcının iki ateşlemesi kullanıldı. Kolon diseksiyonu, sol kolik kalkışının hemen distalinde IMA'nın bağlanması ile tamamlandı. ICG anjiyografide yeterli perfüzyon tespit edildikten sonra kolon mezenteri proksimal transeksiyon seviyesine kadar ayrıldı. Örnek daha sonra Pfannenstiel insizyonu ile dıştan çıkarıldı.

Önerilen proksimal transeksiyon bölgesi herhangi bir perikolik yağdan arındırıldı ve keskin bir şekilde bölündü. Kolotominin etrafına bir Prolene sütür geçirmek için otomatik bir çanta ipi cihazı kullanıldı. Lümene 28-Fransız AÇA Covidien örsü yerleştirildi, prolen bağlandı ve kolon periton boşluğuna geri döndü.

Pnömoperitoneum daha sonra yeniden kuruldu ve Covidien stapler anüsten sokuldu. Sivri uç, rektal zımba hattının ortasına arkaya yerleştirildi ve sivri ucun etrafına bir Prolene çanta ipi yerleştirildi. Örs, zımbanın ucuna birleştirildi ve ateşlendi. Anastomozu overdike etmek için tam kalınlıkta, çalışan bir V-lock sütür kullanıldı. Anastomozu incelemek ve sızıntı testi yapmak için esnek sigmoidoskop yerleştirildi.

Tümörün anal kenarın 7 cm yakınında olması ve neoadjuvan tedavi ile tedavi edilmiş olması nedeniyle geçici bir saptırıcı loop ileostomi hazırlandı. İleoçekal valv proksimalinde yaklaşık 20 cm'lik bir ileum segmenti tespit edildi ve kavrandı. Sağ alt kadran port bölgesi etrafındaki cilt eksize edildi ve yumuşak dokular fasyaya kadar diseke edildi. Fasya çapraz şekilde kesildi ve kas lifleri ayrıldı. Seçilen ileum segmenti daha sonra zorluk çekmeden açıklıktan geçirildi. Stoma Turnbull-Brooke tarzında kesintili üçlü Vicryl sütürlerle olgunlaştırıldı.

Hasta işlemi tolere etti ve ameliyat sonrası sorunsuz bir iyileşme gösterdi. Ameliyat sonrası 3. günde evine taburcu edildi. Son patolojide rezidüel tümör olmayan ve 0/24 pozitif lenf nodu saptanan tam patolojik yanıt saptandı. Takipte görüldü ve iyi olmaya devam ediyor. Ostomisi ameliyattan yaklaşık 12 hafta sonra tersine çevrilecek.

Birçok prospektif ve retrospektif derlemede, düşük anterior rezeksiyonlarda anastomoz kaçağı ile ilişkili faktörler göz önünde bulundurulmuştur. ¹ Düşük rektal tümörlerde (anal kenardan <7 cm) ve neoadjuvan kemoradyasyon durumlarında anastomoz sızıntı oranları daha yüksektir. ^{1, 2} Bu nedenle bu durumlarda loop ileostomi ile geçici saptırma önerilir.

Robotik yaklaşımın yararı açısından, yakın zamanda yapılan bir çalışma, laparoskopiye kıyasla tam mezorektal diseksiyon oranının daha yüksek olduğunu ve neredeyse tam veya eksik diseksiyonun daha az olduğunu göstermiştir. ³ Bununla birlikte, farklı yaklaşımlardaki cerrah deneyiminin düşük anterior rezeksiyon yaklaşımını belirlemesi gerektiğini hatırlamak önemlidir.

Özel ekipman veya implant yok.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Hiç kimse.