Ressecção Anterior Baixa Robótica com Ileostomia de Alça de Desvio para Câncer Retal Localmente Avançado

Este vídeo demonstra uma ressecção anterior baixa robótica para câncer retal localmente avançado após tratamento neoadjuvante com quimiorradiação baseada em FOLFOX. A ressecção anterior baixa é recomendada para tumores retais nos quais uma margem distal de 1 cm é possível sem invasão do esfíncter. Um componente-chave desta operação é uma dissecção completa do mesorreto, que é destacada com a técnica robótica. Neste caso, nosso paciente apresentava um tumor de 2,6 cm localizado 6 cm acima da borda anal, que foi tratado com oito ciclos de FOLFOX seguidos de radioterapia consolidativa. Foi realizada ressecção anterior baixa robótica e a patologia final revelou uma resposta patológica completa.

O câncer colorretal é a terceira principal causa de mortes relacionadas ao câncer nos Estados Unidos; no entanto, a melhora da sobrevida global no câncer retal foi demonstrada com a adição da terapia neoadjuvante total baseada em FOLFOX. Embora alguns pacientes tenham uma resposta clínica completa após a terapia, recomenda-se vigilância contínua. A cirurgia, incluindo ressecção anterior baixa (LAR) ou ressecção abdominoperineal (APR), é recomendada para todos os pacientes com doença residual ou recorrência. Uma abordagem robótica do LAR para tumores baixos acima do complexo esfincteriano fornece visualização incomparável do mesorreto durante a ressecção oncológica. Neste vídeo, demonstramos uma ressecção anterior baixa robótica para um paciente com câncer retal localmente avançado, que havia sido tratado com quimiorradiação neoadjuvante baseada em FOLFOX.

Nossa paciente é uma mulher saudável de 50 anos que se apresentou no início de novembro de 2020 para colonoscopia de rastreamento. Foi identificado um adenocarcinoma retal moderadamente diferenciado com genes de reparo de incompatibilidade intactos a aproximadamente 6–12 cm da borda anal e ocupando 30% da circunferência luminal. A massa foi sentida a cerca de 6 a 7 cm da borda anal durante o exame de toque retal. O paciente estava notavelmente assintomático devido a essa lesão.

A investigação de estadiamento, incluindo imagens axiais do tórax, abdome e pelve, foi negativa para metástases à distância ou peritoneais. Além disso, foi realizada uma ressonância magnética, que mostrou uma massa retal semicircunferencial de 2,6 cm com linfonodos mesorretais aumentados limítrofes consistentes com doença cT3, cN1, cM0 (estágio IIIB) (Figura 1). Seu nível de antígeno carcinoembrionário (CEA) era de 7,9 ng/mL.

O paciente foi encaminhado para terapia neoadjuvante e oito ciclos de quimiorradiação baseada em FOLFOX foram concluídos em julho de 2020. A RM de reestadiamento não demonstrou tumor residual ou adenopatia perirretal (Figura 2); no entanto, uma sigmoidoscopia flexível mostrou tecido adenomatoso no nível do tumor sugestivo de doença residual. Os riscos e benefícios da observação versus cirurgia foram discutidos de forma multidisciplinar, e o paciente concordou em prosseguir com o LAR robótico. Como em qualquer abordagem LAR, uma margem de 1 cm e uma amostra completa de excisão do mesorreto de pelo menos um mínimo de 12 linfonodos são necessários para uma ressecção adequada.

O paciente foi levado ao centro cirúrgico e posicionado em decúbito dorsal com os braços abduzidos. Os braços e o tronco foram presos com uma combinação de pufe e alças de segurança para evitar deslocamentos com o reposicionamento da mesa. O posicionamento da porta é planejado antes da preparação e detalhado na Figura 3.

Começamos com uma incisão de Pfannenstiel de 3 cm cerca de 2 dedos acima da sínfise púbica. Esta incisão serviu como nossa porta inicial da câmera e local de extração de amostras. Um protetor de ferida Alexis foi inserido e um trocarte de 12 mm foi colocado através do portal. O pneumoperitônio foi estabelecido e o abdome foi explorado para doença metastática oculta. Portas adicionais de 8 mm foram colocadas sob visualização direta na porta do quadrante inferior direito, com um palmo medial à espinha ilíaca anterior, bem como em pontos de equidistância ao longo do abdômen na região epigástrica esquerda e no quadrante superior esquerdo. Uma porta de trabalho AirSeal final de 5 mm foi inserida na região lombar para triangular entre o quadrante inferior direito e as portas epigástricas esquerdas. Observe que, se uma ostomia de desvio for planejada, o local da porta do quadrante inferior direito é frequentemente usado. O robô DaVinci foi então acoplado e os instrumentos de trabalho foram inseridos nos trocartes. Observe que o site da porta inferior direita foi aumentado para 12 mm e usado como porta da câmera.

Em seguida, o paciente foi posicionado em Trendelenburg leve com o lado direito voltado para baixo para facilitar a mobilização do conteúdo intra-abdominal. O omento foi varrido cefálico para o cólon transverso e o intestino delgado foi dobrado no quadrante superior direito. Nossa dissecção começou de forma lateral-medial, liberando o cólon sigmóide da borda pélvica e da parede lateral. A linha branca de Toldt foi incisada para elevar o cólon descendente e seu mesentério proximalmente ao nível da flexura esplênica.

Uma vez mobilizado, identificamos o pedículo da artéria mesentérica inferior e desenvolvemos um plano entre o vaso e o retroperitônio. Isso foi estendido lateralmente à nossa dissecção lateral para medial anterior. Para evitar lesão inadvertida, o ureter foi claramente visualizado durante esta parte da dissecção.

Em seguida, movemos cefálico para completar a dissecção medial-lateral, primeiro incisando o peritônio logo lateral ao ligamento de Treitz. A veia mesentérica inferior foi identificada, circundada e retirada com um dispositivo de energia. Essa porção da dissecção medial foi estendida abaixo do mesocólon transverso e lateralmente em direção à flexura esplênica. As inserções omentais sobrejacentes e o ligamento gastrocólico foram incisados para liberar completamente a flexura esplênica e garantir o comprimento colônico adequado para a anastomose colorretal. A atenção foi então retornada para a dissecção medial, que foi estendida caudalmente em direção à raiz da AIM.

Com a porção proximal da dissecção completa, procedemos à dissecação do reto proximal longe da borda pélvica e da parede lateral com preservação cuidadosa do plexo nervoso hipogástrico. Isso possibilitou nossa entrada no plano correto para elevar todo o mesorreto do retroperitônio. Completamos nossa dissecção retal por incisão da reflexão peritoneal circunferencialmente ao redor da bolsa de Douglas e mobilizando ainda mais o reto extraperitoneal caudalmente. A sigmoidoscopia flexível foi realizada para garantir que a dissecção estivesse abaixo do tumor residual.

Em seguida, dois disparos do grampeador Endo-GIA de carga verde foram usados para transeccionar o reto distal dissecado. A dissecção do cólon foi completada ligando o AIM logo distal à decolagem da cólica esquerda. O mesentério colônico foi dividido até o nível da transecção proximal após a angiografia com ICG confirmar perfusão adequada. O espécime foi então exteriorizado através da incisão de Pfannenstiel.

O local de transecção proximal proposto foi limpo de qualquer gordura pericólica e bem dividido. Um dispositivo automático de corda em bolsa foi usado para enfiar uma sutura de Prolene ao redor da colotomia. Uma bigorna Covidien 28-French EEA foi inserida no lúmen, amarrada com prolene e o cólon retornou à cavidade peritoneal.

O pneumoperitônio foi então restabelecido e o grampeador Covidien foi inserido através do ânus. O espigão foi implantado posteriormente ao meio da linha de grampo retal e um cordão de bolsa Prolene foi colocado ao redor do espigão. A bigorna foi unida à extremidade do grampeador e disparada. Uma sutura em V de espessura total foi usada para costurar a anastomose. O sigmoidoscópio flexível foi inserido para examinar a anastomose e realizar um teste de vazamento.

Como o tumor estava a 7 cm da borda anal e havia sido tratado com terapia neoadjuvante, uma ileostomia temporária em alça de desvio foi preparada. Um segmento de íleo com cerca de 20 cm proximal à valva ileocecal foi identificado e apreendido. A pele ao redor do quadrante inferior direito foi excisada e os tecidos moles foram dissecados até a fáscia. A fáscia foi incisada de forma cruzada e as fibras musculares se dividiram. O segmento selecionado do íleo foi então trazido através da abertura sem dificuldade. O estoma foi amadurecido à moda de Turnbull-Brooke com pontos de Vicryl tripartidos interrompidos.

O paciente tolerou o procedimento e teve uma recuperação pós-operatória sem intercorrências. Ela recebeu alta no 3º dia de pós-operatório. A patologia final revelou uma resposta patológica completa sem tumor residual e linfonodos 0/24 positivos. Ela foi atendida em acompanhamento e continua bem. Sua ostomia será revertida cerca de 12 semanas após a cirurgia.

Várias revisões prospectivas e retrospectivas consideraram fatores associados ao vazamento anastomótico em ressecções anteriores baixas. ¹ Nos casos de tumores retais baixos (<7 cm da borda anal) e quimiorradiação neoadjuvante, as taxas de vazamento anastomótico são maiores. ^{1, 2} O desvio temporário com ileostomia em alça é, portanto, recomendado nesses casos.

Em termos do benefício da abordagem robótica, um estudo recente demonstrou uma taxa mais alta de dissecção completa do mesorreto e menos dissecções quase completas ou incompletas em comparação com a laparoscopia. ³ É importante lembrar, no entanto, que a experiência do cirurgião em diferentes abordagens deve ditar a abordagem de ressecção anterior baixa.

Sem equipamentos ou implantes especiais.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Nenhum.