국소 진행성 직장암을 위한 전환 루프 회장루를 사용한 로봇 저전방 절제술

이 비디오는 신 보조 FOLFOX 기반 화학 방사선 치료 후 국소 진행성 직장암에 대한 로봇 저 전방 절제술을 보여줍니다. 괄약근 침범없이 1cm 원위 마진을 달성 할 수있는 직장 종양에는 낮은 전방 절제술이 권장됩니다. 이 수술의 핵심 구성 요소는 로봇 기술로 강조되는 완전한 중직장 박리입니다. 이 경우, 우리 환자는 항문 직전 위 6cm에 2.6cm 종양이 있었는데, 이는 8주기의 FOLFOX로 치료 한 후 통합 방사선 요법으로 치료되었습니다. 로봇 식 저 전방 절제술이 수행되었고, 최종 병리학은 완전한 병리학 적 반응을 나타 냈습니다.

대장 암은 미국에서 암 관련 사망의 세 번째 주요 원인입니다. 그러나 직장암의 전반적인 생존율 향상은 FOLFOX 기반 총 신 보조 요법의 추가로 입증되었습니다. 일부 환자는 치료 후 완전한 임상 반응을 보이지만 지속적인 감시가 권장됩니다. 낮은 전방 절제술 (LAR) 또는 복부 회음부 절제술 (APR)을 포함한 수술은 잔류 질환 또는 재발이있는 모든 환자에게 권장됩니다. 괄약근 복합체 위의 저지대 종양에 대한 LAR에 대한 로봇 접근 방식은 종양 절제술 중에 중직근의 탁월한 시각화를 제공합니다. 이 비디오에서 우리는 신 보조 FOLFOX 기반 화학 방사선으로 치료받은 국소 진행성 직장암 환자를위한 로봇 저 전방 절제술을 시연합니다.

우리 환자는 2020년 11월 초에 대장 내시경 검사를 위해 내원한 건강한 50세 여성입니다. 항문 직전에서 약 6-12cm 떨어져 있고 내강 둘레의 30 %를 차지하는 손상되지 않은 불일치 복구 유전자를 가진 중등도의 분화 된 직장 선암종이 확인되었습니다. 질량은 디지털 직장 검사 중 항문 직전에서 약 6-7cm 정도 느껴졌습니다. 환자는 현저하게이 병변에서 무증상이었습니다.

가슴, 복부 및 골반의 축 방향 영상을 포함한 병기 작업은 원격 또는 복막 전이에 대해 음성이었습니다. 또한, MRI가 수행되었는데, 이는 cT3, cN1, cM0 (IIIB 기) 질환과 일치하는 경계선 확대 된 중직장 림프절을 갖는 반 원주 2.6cm 직장 질량을 보였다 (그림 1). 그녀의 암 배아 항원 (CEA) 수준은 7.9 ng / mL였습니다.

환자는 신 보조 요법을 의뢰 받았으며 2020 년 7 월에 FOLFOX 기반 화학 방사선 8주기가 완료되었습니다. 재병기 결정 MRI는 잔류 종양 또는 직장 주위 선병증을 나타내지 않았습니다(그림 2). 그러나 유연한 S 자 결장경 검사는 잔류 질환을 암시하는 종양 수준에서 선종 조직을 보여주었습니다. 관찰 대 수술의 위험과 이점은 여러 분야의 방식으로 논의되었으며 환자는 로봇 LAR을 진행하기로 동의했습니다. 모든 LAR 접근법과 마찬가지로 적절한 절제를 위해서는 최소 12 개의 림프절에서 1cm 마진과 완전한 중간 직장 절제 샘플링이 필요합니다.

환자는 수술실로 옮겨져 팔을 납치 한 채 앙와위에 위치했습니다. 팔과 몸통은 테이블 재배치로 인한 이동을 방지하기 위해 콩 주머니와 안전 스트랩의 조합으로 고정되었습니다. 포트 배치는 준비 전에 계획되며 그림 3에 자세히 설명되어 있습니다.

우리는 음모 symphysis 위 약 3 손가락 너비의 2cm Pfannenstiel 절개로 시작했습니다. 이 절개는 초기 카메라 포트와 표본 추출 부위 역할을 모두 수행했습니다. Alexis 상처 보호대가 삽입되고 12mm 투관침이 포트를 통해 배치되었습니다. 기복막이 확립되었고 복부는 잠복 전이성 질환에 대해 조사되었습니다. 추가 8mm 포트는 오른쪽 아래 사분면 포트, 전방 장골 척추의 한 손 너비 내측 및 왼쪽 상복부 영역과 왼쪽 위 사분면의 복부를 가로지르는 등거리 지점에서 직접 시각화 아래에 배치되었습니다. 마지막 5mm AirSeal 작업 포트를 요추 부위에 삽입하여 하부 사분면과 왼쪽 상복부 포트 사이의 삼각 측량을 수행했습니다. 우회 장루를 계획하는 경우 오른쪽 하단 사분면 포트 사이트가 자주 사용됩니다. 그런 다음 DaVinci 로봇을 도킹하고 작업 도구를 투관침에 삽입했습니다. 오른쪽 하단 포트 사이트는 12mm로 확대되어 카메라 포트로 사용되었습니다.

환자는 복강 내 내용물의 동원을 용이하게하기 위해 오른쪽이 아래로 향하도록 약간의 Trendelenburg에 위치했습니다. omentum은 횡행 결장으로 두개골을 쓸어 넘기고 소장은 오른쪽 위 사분면에 자리 잡았습니다. 우리의 해부는 골반 가장자리와 측벽에서 S 상 결장을 해방함으로써 측면 - 내측 방식으로 시작되었습니다. Toldt의 흰색 선은 하강 결장과 장간막을 근위부로 비장 굴곡 수준으로 높이기 위해 절개되었습니다.

일단 동원되면, 우리는 다음으로 하부 장간막 동맥 척추를 확인하고 혈관과 후 복막 사이의 평면을 개발했습니다. 이것은 이전의 측면-내측 해부로 측면으로 확장되었습니다. 부주의 한 부상을 피하기 위해 해부의이 부분에서 요관이 명확하게 시각화되었습니다.

다음으로, 우리는 먼저 Treitz의 인대 바로 옆에 복막을 절개하여 내측에서 측면으로의 해부를 완료하기 위해 cephalad를 옮겼습니다. 하부 장간막 정맥을 확인하고 둘러싸고 에너지 장치로 촬영했습니다. 내측 해부의이 부분은 횡단 중결장 아래에서 비장 굴곡쪽으로 측면으로 확장되었습니다. 위에 놓인 omental 부착물과 위 인대를 절개하여 비장 굴곡을 완전히 없애고 결장 직장 문합에 대한 적절한 결장 길이를 보장했습니다. 그런 다음 IMA 루트쪽으로 꼬리로 확장 된 내측 해부에주의를 기울였습니다.

해부의 근위 부분이 완료된 후, 우리는 하복부 신경 신경총을 조심스럽게 보존하면서 골반 가장자리와 측벽에서 근위 직장을 해부하기 시작했습니다. 이것은 우리가 후복막에서 전체 중직을 상승시키기 위한 올바른 평면으로 들어갈 수 있게 했습니다. 우리는 Douglas의 주머니 주위를 중심으로 복막 반사를 절개하고 복강 외 직장을 꼬리로 추가로 동원하여 직장 해부를 완료했습니다. 해부가 잔류 종양 아래에 있는지 확인하기 위해 유연한 S 자 결장경 검사를 수행했습니다.

다음으로, 녹색 하중 Endo-GIA 스테이플러의 두 발사를 사용하여 해부 된 원위 직장을 횡단했습니다. 결장 박리는 IMA를 왼쪽 산통 이륙에 바로 말단으로 결찰함으로써 완료되었습니다. 결장 장간막은 ICG 혈관 조영술이 적절한 관류를 확인한 후 근위 절개 수준까지 분할되었습니다. 그런 다음 표본을 판넨스티엘 절개를 통해 외부화했습니다.

제안 된 근위 절개 부위는 복막 지방이 제거되고 날카롭게 분할되었습니다. 자동 지갑 끈 장치를 사용하여 인공 절개술 주위에 Prolene 봉합사를 끼 웠습니다. 28-French EEA Covidien 모루를 내강에 삽입하고 prolene을 묶고 결장을 복강으로 되돌렸습니다.

그런 다음 기복막이 다시 확립되었고 Covidien 스테이플러가 항문을 통해 삽입되었습니다. 스파이크는 직장 스테이플 라인의 중앙으로 뒤쪽에 배치되었고 Prolene 지갑 끈이 스파이크 주위에 배치되었습니다. 모루는 스테이플러 끝에 연결되어 발사되었습니다. 전체 두께의 실행 V-잠금 봉합사를 사용하여 문합을 감독했습니다. 유연한 Sigmoidoscope를 삽입하여 문합을 검사하고 누출 테스트를 수행했습니다.

종양이 항문 직전에서 7cm 이내에 있었고 신 보조 요법으로 치료 되었기 때문에 일시적인 우회 루프 회장루 절개술이 준비되었습니다. 회장 판막에 근접한 약 20cm의 회장 부분을 식별하고 파악했습니다. 우측 하부 사분면 포트 부위 주변의 피부를 절제하고 연조직을 근막까지 해부했습니다. 근막은 십자형 방식으로 절개되었고 근육 섬유가 갈라졌습니다. 그런 다음 회장의 선택된 부분을 어려움없이 조리개를 통과했습니다. 장루는 턴불-브룩 방식으로 단절된 삼자 비크릴 봉합사로 성숙되었습니다.

환자는 절차를 견뎌 냈고 수술 후 회복이 없었습니다. 그녀는 수술 후 3일째에 집으로 퇴원했습니다. 최종 병리학은 잔류 종양이없고 0/24 양성 림프절이있는 완전한 병리학 적 반응을 나타 냈습니다. 그녀는 후속 조치에서 목격되었으며 계속해서 잘하고 있습니다. 그녀의 장루는 수술 후 약 12주 후에 역전될 것입니다.

여러 전향적 및 후향적 검토에서는 낮은 전방 절제술에서 문합 누출과 관련된 요인을 고려했습니다. ¹ 낮은 직장 종양 (항문 직전에서 <7cm) 및 신 보조 화학 방사선의 경우 문합 누출 률이 더 높습니다. ^{1, 2} 따라서 루프 회장루를 사용한 일시적인 전환이 이러한 경우에 권장됩니다.

로봇 접근법의 이점 측면에서 최근 연구에서는 복강경 검사에 비해 완전한 중직장 박리 비율이 더 높고 거의 완전하거나 불완전한 해부 비율이 더 적은 것으로 나타났습니다. ³ 그러나, 다른 접근법에 대한 외과의의 경험은 낮은 전방 절제술 접근법을 지시해야 한다는 것을 기억하는 것이 중요하다.

특별한 장비나 임플란트가 없습니다.

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

없음.