Resección baja anterior robótica con ileostomía de asa de desvío para el cáncer rectal localmente avanzado

Este video demuestra una resección baja anterior robótica para el cáncer rectal localmente avanzado después del tratamiento de quimiorradiación neoadyuvante basado en FOLFOX. La resección anterior baja se recomienda para tumores rectales en los que se puede lograr un margen distal de 1 cm sin invasión del esfínter. Un componente clave de esta operación es una disección mesorrectal completa, que se destaca con la técnica robótica. En este caso, nuestro paciente presentaba un tumor de 2,6 cm localizado 6 cm por encima del borde anal, que fue tratado con ocho ciclos de FOLFOX seguidos de radioterapia consolidativa. Se realizó una resección baja anterior robótica y la patología final reveló una respuesta patológica completa.

El cáncer colorrectal es la tercera causa principal de muertes relacionadas con el cáncer en los Estados Unidos; sin embargo, se ha demostrado una mejor supervivencia general en el cáncer rectal con la adición de la terapia neoadyuvante total basada en FOLFOX. Aunque algunos pacientes tendrán una respuesta clínica completa después de la terapia, se recomienda una vigilancia continua. La cirugía, incluida la resección anterior baja (LAR) o la resección abdominoperineal (APR), se recomienda para todos los pacientes con enfermedad residual o recurrencia. Un enfoque robótico de LAR para tumores bajos por encima del complejo del esfínter proporciona una visualización sin precedentes del mesorrecto durante la resección oncológica. En este video, demostramos una resección baja anterior robótica para un paciente con cáncer rectal localmente avanzado, que había sido tratado con quimiorradiación neoadyuvante basada en FOLFOX.

Nuestra paciente es una mujer sana de 50 años que se presentó a principios de noviembre de 2020 para una colonoscopia de detección. Se identificó un adenocarcinoma rectal moderadamente diferenciado con genes de reparación de desajustes intactos aproximadamente a 6-12 cm del borde anal y que ocupa el 30% de la circunferencia luminal. La masa se sintió a unos 6-7 cm del borde anal durante el examen rectal digital. El paciente se encontraba notablemente asintomático a causa de esta lesión.

El estudio de estadificación que incluyó imágenes axiales del tórax, el abdomen y la pelvis fue negativo para las metástasis a distancia o peritoneales. Además, se realizó una resonancia magnética, que mostró una masa rectal semicircunferencial de 2,6 cm con ganglios linfáticos mesorrectales agrandados limítrofes compatibles con enfermedad cT3, cN1, cM0 (estadio IIIB) (Figura 1). Su nivel de antígeno carcinoembrionario (CEA) fue de 7,9 ng/ml.

El paciente fue remitido para terapia neoadyuvante, y ocho ciclos de quimiorradiación basada en FOLFOX se completaron en julio de 2020. La RM de reestadificación no demostró tumor residual ni adenopatía perirrectal (Figura 2); Sin embargo, una sigmoidoscopia flexible mostró tejido adenomatoso a nivel del tumor sugestivo de enfermedad residual. Los riesgos y beneficios de la observación versus cirugía se discutieron de manera multidisciplinaria, y el paciente aceptó proceder con LAR robótico. Al igual que con cualquier enfoque LAR, se necesita un margen de 1 cm y un muestreo completo de escisión mesorrectal de al menos un mínimo de 12 ganglios linfáticos para una resección adecuada.

El paciente fue llevado a la sala de operaciones y colocado en decúbito supino con los brazos secuestrados. Los brazos y el torso se aseguraron con una combinación de bolsa de frijoles y correas de seguridad para evitar el cambio con el reposicionamiento de la mesa. La colocación del puerto se planifica antes de la preparación y se detalla en la Figura 3.

Comenzamos con una incisión de Pfannenstiel de 3 cm a unos 2 dedos por encima de la sínfisis púbica. Esta incisión sirvió como puerto inicial de la cámara y como sitio de extracción de muestras. Se insertó un protector de heridas Alexis y se colocó un tcoche de 12 mm a través del puerto. Se estableció el neumoperitoneo y se exploró el abdomen para detectar enfermedad metastásica oculta. Se colocaron puertos adicionales de 8 mm bajo visualización directa en el puerto del cuadrante inferior derecho, una mano medial a la columna ilíaca anterior, así como en puntos de equidistancia a través del abdomen en la región epigástrica izquierda y el cuadrante superior izquierdo. Se insertó un puerto de trabajo AirSeal final de 5 mm en la región lumbar para triangular entre el cuadrante inferior derecho y los puertos epigástricos izquierdos. Tenga en cuenta que si se planea una ostomía de desvío, a menudo se usa el sitio del puerto del cuadrante inferior derecho. El robot DaVinci fue acoplado y los instrumentos de trabajo se insertaron en los trocares. Tenga en cuenta que el sitio del puerto inferior derecho se amplió a 12 mm y se utilizó como puerto de la cámara.

A continuación, el paciente se colocó en Trendelenburg leve con el lado derecho hacia abajo para facilitar la movilización del contenido intraabdominal. El epiplón fue barrido por la cefalada hasta el colon transverso, y el intestino delgado fue metido en el cuadrante superior derecho. Nuestra disección comenzó de manera lateral a medial liberando el colon sigmoide del borde pélvico y la pared lateral. La línea blanca de Toldt fue incisa para elevar el colon descendente y su mesenterio proximalmente al nivel de la flexión esplénica.

Una vez movilizados, identificamos el pedículo de la arteria mesentérica inferior y desarrollamos un plano entre el vaso y el retroperitoneo. Esto se extendió lateralmente a nuestra disección lateral a medial anterior. Para evitar lesiones inadvertidas, el uréter se visualizó claramente durante esta parte de la disección.

A continuación, movimos la cefalada para completar la disección medial-lateral haciendo primero una incisión del peritoneo justo lateral al ligamento de Treitz. La vena mesentérica inferior fue identificada, rodeada y tomada con un dispositivo de energía. Esta porción de la disección medial se extendió por debajo del mesocolon transverso y lateralmente hacia la flexión esplénica. Las inserciones omentales suprayacentes y el ligamento gastrocólico se incidieron para liberar completamente la flexión esplénica y asegurar una longitud colónica adecuada para la anastomosis colorrectal. Luego se volvió a prestar atención a la disección medial, que se extendió caudalmente hacia la raíz IMA.

Con la porción proximal de la disección completa, se procedió a diseccionar el recto proximal lejos del borde pélvico y la pared lateral con una preservación cuidadosa del plexo nervioso hipogástrico. Esto permitió nuestra entrada en el plano correcto para elevar todo el mesorrecto desde el retroperitoneo. Completamos nuestra disección rectal mediante la incisión de la reflexión peritoneal circunferencialmente alrededor de la bolsa de Douglas y movilizando aún más el recto extraperitoneal caudalmente. Se realizó una sigmoidoscopia flexible para asegurar que la disección estuviera por debajo del tumor residual.

A continuación, se utilizaron dos disparos de la grapadora Endo-GIA de carga verde para transectar el recto distal disecado. La disección colónica se completó ligando el IMA justo distal al despegue cólico izquierdo. El mesenterio colónico se dividió hasta el nivel de la transección proximal después de que la angiografía ICG confirmara una perfusión adecuada. El espécimen fue exteriorizado a través de la incisión de Pfannenstiel.

El sitio de transección proximal propuesto se eliminó de cualquier grasa pericólica y se dividió bruscamente. Se utilizó un dispositivo automático de cuerda de bolso para enhebrar una sutura de Prolene alrededor de la colotomía. Se insertó un yunque Covidien del EEE francés de 28 años en el lumen, se ató proleno y el colon regresó a la cavidad peritoneal.

Luego se restableció el neumoperitoneo y se insertó la grapadora Covidien a través del ano. La espiga se desplegó posterior a la mitad de la línea de grapas rectal, y se colocó una cuerda de bolso Prolene alrededor de la espiga. El yunque se unió al extremo de la grapadora y se disparó. Se utilizó una sutura V-lock de espesor completo para coser la anastomosis. Se insertó el sigmoidoscopio flexible para examinar la anastomosis y realizar una prueba de fuga.

Debido a que el tumor estaba a menos de 7 cm del borde anal y había sido tratado con terapia neoadyuvante, se preparó una ileostomía temporal de asa de desviación. Se identificó y agarró un segmento de íleon de unos 20 cm proximal a la válvula ileocecal. Se extirpó la piel alrededor del sitio del puerto del cuadrante inferior derecho y se diseccionaron los tejidos blandos hasta la fascia. La fascia fue incisa en forma cruzada, y las fibras musculares se dividieron. El segmento seleccionado de íleon fue llevado a través de la abertura sin dificultad. El estoma se maduró al estilo de Turnbull-Brooke con suturas Vicryl tripartitas interrumpidas.

El paciente toleró el procedimiento y tuvo una recuperación postoperatoria sin incidentes. Fue dada de alta a casa el día 3 del postoperatorio. La patología final reveló una respuesta patológica completa sin tumor residual y ganglios linfáticos 0/24 positivos. Ella fue vista en seguimiento y continúa bien. Su ostomía se revertirá aproximadamente 12 semanas después de la cirugía.

Varias revisiones prospectivas y retrospectivas han considerado los factores asociados con la fuga anastomótica en las resecciones anteriores bajas. ¹ En casos de tumores rectales bajos (<7 cm desde el borde anal) y quimiorradiación neoadyuvante, las tasas de fuga anastomótica son más altas. ^{1, 2} Por lo tanto, se recomienda la derivación temporal con una ileostomía de asa en estos casos.

En cuanto al beneficio del enfoque robótico, un estudio reciente demostró una mayor tasa de disección mesorrectal completa y menos disecciones casi completas o incompletas en comparación con la laparoscopia. ³ Es importante recordar, sin embargo, que la experiencia del cirujano en diferentes enfoques debe dictar el enfoque de resección anterior baja.

Sin equipos especiales ni implantes.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Ninguno.