腹腔镜下位前切除术联合分流袢回肠造口术治疗直肠癌，转为开放入路

腹腔镜低位前切除术 （LAR） 是一种复杂的外科手术，用于切除远端乙状结肠或直肠，同时保留括约肌功能。患者是一名 37 岁的肥胖男性，患有直肠癌。通过 4 个腹腔镜输液港部位获得腹部入路。网膜从横结肠中释放出来，进入小囊。脾曲和降结肠从腹膜后动员。识别并分离左侧绞痛动脉。近端活动后，夹层被推向骨盆。动员乙状结肠，进入骶前间隙。肠系膜下动脉在夹子之间分开。在这种情况下，腹腔镜无法将夹层进行足够低的解剖，并做了一个较低的中线切口。确定降结肠上的合适区域并划分边缘动脉。然后用吻合器将近端肠道分开。然后使用柔性结肠镜确认肿瘤位置，并将直肠在肿瘤下方分开。最后，使用电动 EEA 吻合器进行 Baker 型侧对端吻合术，并在水下通过内窥镜验证其完整性。然后在先前标记的部位进行分流环形回肠造口术，并关闭腹部。在本视频中，我们演示了该手术的手术步骤，并提供了对我们术中决策的见解。

低位前切除术;结直肠癌;开放手术，侧向端吻合术。

结直肠癌，包括结肠癌和直肠癌，是美国和全球最常见的癌症诊断之一。直肠癌起源于直肠内壁的腺上皮细胞，据估计，美国每年约有 45,000 例新发直肠癌病例被诊断出来。¹ 直肠癌是第 10 大最致命的癌症，每年导致全球超过 300,000 人死亡，尽管有大量死亡被错误归类为结肠癌。^2、3 

腺癌代表了大多数直肠癌，可能在临床上无症状，也可能由于直肠出血、排便习惯改变、疲劳和体重减轻而出现。风险因素包括不可改变和可改变的因素，如年龄、家族综合症、IBD、肥胖、吸烟、饮食和放射史;它们与结肠癌相似。⁴ 直肠癌的发病机制已使用大肠腺瘤性息肉病 （APC） 基因腺瘤癌进展、溃疡性结肠炎诱导的异型增生和遗传性非息肉病性结直肠癌 （HNPCC） 途径进行描述。^5-7 然而，导致直肠癌发展的确切潜在机制和突变仍然未知。结肠镜检查导致老年人的发病率和死亡率显着下降;然而，50 岁以下人群的直肠癌病例显着增加。⁸ 直肠癌占 50 岁以下结直肠癌病例的 37% 以上，占 50-64 岁人群的 36% 以上。⁹

手术切除仍然是直肠癌根治性治疗的主要手段。¹⁰ 直肠癌患者的分期包括胸部和腹部 CT 扫描以及直肠 MRI 或腔内超声。经肛门切除术 （TAE） 或经肛门内窥镜手术 （TES） 可针对局限性 T1 疾病进行。然而，这些技术对 T2 疾病的结果很差，并且与高复发率和淋巴结转移相关。^10、11 T3 或以上的局部晚期患者和/或影像学上局部淋巴结肿大的临床 3 期患者通常接受全新辅助治疗 （TNT）。这些患者中约有 20-25% 可能达到完全的病理反应，并可能避免手术切除。然而，大多数患者需要全直肠系膜切除术 （TME） 或腹会阴切除术 （APR） 的 LAR。^12-15 岁早期局部疾病的 5 年生存率超过 90%，区域淋巴结受累的 5 年生存率为 73%。然而，对于 4 期疾病患者，5 年生存率约为 15%。^1、16、17

在本视频中，我们为一名患有局部晚期直肠癌的 37 岁男性进行了分流环形回肠造口术的 LAR。在手术过程中，腹腔镜 TME 转为开放入路，并进行远端 Baker 型侧对端吻合术。

患者是一名 37 岁男性，患有 III 期直肠癌。患者没有相关的既往病史或手术史。他的体重指数 （BMI） 为 38.6，美国麻醉医师协会 （ASA） 评分为 2。

患者在办公室接受了检查，没有明显的痛苦，生命体征正常。腹部检查正常，腹部肥胖但柔软，无腹胀或触诊压痛。

已经研究了结直肠癌发展中的各种致病途径和基因突变。结肠和直肠上皮细胞的改变导致良性息肉的发展，随着时间的推移，良性息肉会进一步发展为浸润性癌。这些连续变化的潜在遗传机制归因于高甲基化、DNA 错配修复基因和/或微卫星不稳定性。^18-20 岁与家族性腺瘤性息肉病 （FAP） 相关的 APC 腺瘤癌通路;DNA 修复基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）参与林奇综合征是最常见的遗传综合征之一，还有 IBD 触发的发育不良变化导致结直肠癌的发展。一旦浸润性癌症发展，恶性细胞可侵入局部周围器官，或通过淋巴管、神经周围和血行扩散转移到远处部位。根据肿瘤的分期和扩散，直肠癌可能无症状或出现各种肠道和/或全身症状。直肠癌的严重肿瘤相关急症可表现为出血、穿孔和梗阻，需要立即关注。

手术切除是直肠癌唯一的根治性疗法。然而，TNT 对直肠癌患者的使用导致完全临床反应率在 15-80% 之间。^21-23 岁这些患者可以通过观察等待而不是手术进行管理，存活率相似，发病率和死亡率较低。^{24 元、25} 元在准确的治疗前疾病分期之后，根据患者因素和外科医生的偏好选择最合适的治疗方案。手术方法范围从局部切除（TAE、TES）到腹部手术，如 LAR、APR 或多脏器切除术。这些手术通常包括 TME，以降低局部复发的风险并改善患者预后。^{26 元、27} 元对于局部晚期直肠癌，常规采用多模式管理，包括新辅助或辅助化疗和放疗。手术切除前接受 TNT 的患者总生存期、病理完全缓解率和完全临床缓解率显著更高。^28–31 

手术切除的基本原理是完全根除恶性组织，目的是治愈和改善生活质量。在极少数恶性或复发性疾病病例中，应进行姑息性外科手术以缓解患者的痛苦和症状。

根据直肠癌的分期和个体患者因素，外科医生确定适当的切除技术和手术方法。根治性手术的禁忌症仅限于患有严重医学合并症（如心肺、肾和/或晚期转移性疾病）的患者。

如视频所示，该程序的主要手术步骤是：（1） 通过四个腹腔镜端口部位进入腹部，（2） 进入小囊以动员脾曲和降结肠，同时分裂左绞痛动脉，（3） 动员乙状结肠和直肠，（4） 隔离和夹闭肠系膜下动脉， （5） 继续远端活动以试图到达肿瘤远端，（6） 中线剖腹手术转换为开放入路，因为我们无法到达肿瘤远端，（7） 使用 GIA 100 吻合器进行边缘动脉和近端肠分离，（8） 切口延长，（9） 进行 TME，（10） 使用 Contour 4.5 毫米吻合器分割直肠， （11） 使用 Covidien 31 毫米 EEA 吻合器和内窥镜渗漏测试进行远端侧对端吻合术，以及 （12） 准备环形回肠造口术部位并闭合腹部。这种 LAR 技术导致结肠的广泛动员，以帮助随后的无张力远端吻合术和分流环形回肠造口术进行充分切除。通过德拉蒙德边缘动脉的血流被保留，以确保对结肠的充足供应。

多年来，治疗直肠癌的手术方法已经有了很大的发展。从历史上看，LAR 方法最早由 Hartmann 于 1921 年提出。³² 随后对 LAR 技术的修改使其成为直肠癌的安全有效的治疗选择。两个显着的改进包括保留括约肌的 LAR 手术和经肛门缝合技术的改进，可实现有效的骨盆下吻合术。TME 切除保留括约肌的 LAR 可获得足够的阴性切缘，并且与显着较低的复发率相关 （< 10%）。^33,34 元

腹腔镜、机器人和开放方法已用于 LAR 手术，肿瘤学结果相当。³⁵ 最合适的方法由外科医生根据患者因素和术中情况决定。正如本例中观察到的，由于严重肥胖等患者因素，骨盆通路非常有限。为了适当识别和解剖直肠肿瘤的远端边缘，腹腔镜入路转为开放 LAR 手术。这样做是为了允许充分切除肿瘤且切缘阴性。此外，开放入路确保了足够的切缘以无张力吻合闭合。LAR 最常见的术后并发症是吻合口瘘和出血。术中吻合口完整性检测和 LAR 后创建分流环形回肠造口术是两种公认的技术，已知可降低术后发病率、吻合口瘘的后果和再次手术的需要。^11,36 元 

正在进行的研究领域集中在发现直肠癌的新型诊断和治疗方式。同时使用氟嘧啶化疗 （CRT） 和 PD-1 抑制剂等免疫治疗药物在治疗不同阶段的直肠癌方面显示出有希望的结果。^37,38 药物治疗的持续进步可能有助于手术的疗效，并对患者预后（包括生活质量）产生重大影响。

• Covidien 腹腔镜谐波手术刀
• Endo GIA™ 100 订书机
• Contour 4.5 毫米吻合器
• Covidien 31 毫米端到端吻合吻合器

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。