腹腔镜下位前切除术联合分流袢回肠造口术治疗直肠癌，转为开放入路

第一章

我叫 David Berger。 我是马萨诸塞州总医院的外科医生， 今天我将表演 腹腔镜低位前切除术 腹腔镜回肠造口术治疗直肠癌 在肥胖男性中。

第 2 章

好吧，我们能不能有一把刀。 我看看。 这里。好。 是的。有那个回来了？ 请加油。 煤气开着。谢谢。 您想从 12 开始吗？ 是的，谢谢。 好吧。 好了，让我们看看我们能不能上去。

第 3 章

Celeste，你觉得我们瘫痪了吗？ 如果你是的话，我相信你，我只是...... 好。 好了，让我们把这个翻转过来。 好吧，把它拿出来。 然后就在这下面。 好，现在回来。 得看看我们是否能让它上升并保持上升。 嗯，就在这里。 然后就在这里。 得小心点，伙计。 那是肠道。 那真是太接近了。 再。 Celeste，你觉得你能给我吗 一点点 T-berg？ 只需轻轻一按。 谢谢。 你不必在里面，你只需要居中，对吧？ 给你。 好了，把你的相机拉回来。 我们得看看我们能不能把这个搞定， 网膜向上。 好吧，看起来好多了。 再来一次。

我终于可以看到冒号了，这很有帮助。 是的。 是的。 是的。 更靠近肠道。 不，咬得不多，但是，没关系。 我们走这条路。 是的。 出路了。 降低。 稍微降低。 更低，更低。 是的，它就在那些东西下面。 好了，现在看向肠道。 更靠近肠道。 更靠近肠道。 是的。 现在小心，把你的相机带进来，是的。 是的。 所以，就在那里看到了吗？ 不，不，降低，降低，下面的部分。 不，不，不，不，不。 我给你看，好吧。 它就在那里。 侧向，反过来。 不 不 不。 你得把这个分开。 是的。 看，这是肠系膜， 而这就被坚持了下来。 现在，回到这里来。 不 不 不。 这实际上是免费的，只是，但并不是什么大问题。 是的。 是的，然后它就在这里， 而且不是大口。 没什么可咬人的，但是是的。 好，现在让我们回去。 是的。 是的。 是的。在我附近。 在这里处理这些事情。 好吧，让我们看看我们现在能不能爬上这边。

这不会是一件容易的事。 哇。 好的，在下面。 请问我可以请介绍人吗？ 请帮他把球拉回来。 如果可以的话，不要改变角度，对吧？ 需要那个，就在那里。井。。。 好吧，有人可以拿着这个吗，就在那里。 你的尖端必须在下面，你必须向上滑动。 好吧，你得拿这个。 嗯，那很好。 好，现在回来。 现在我们得看看我们能不能进去，对吧？ 你想就在这里。 就在这边。 手柄需要稍微抬高一点，Travis。 你没有给他们一张照片。 不，对我，特拉维斯，是的。 挽。 拉回你的相机。 带着你的相机进来吧。 好的，去拿它。 好吧，没关系。 但问题是，Travis 就在这边，对吧？ 不，不，不，特拉维斯。 它在这里。 就在这里，这个。 不，这是错误的，特拉维斯。 这边。 好吧，撤回。 好了，现在进来。 现在您知道您需要去哪里了吗？嗯嗯。 你不是用相机看那里。 再差一毫米。 是的，那是 2 毫米或 3 毫米。 是的。好吧，请把你的相机拉回来。 稍微向后拉你的相机。 好的，看看你需要去哪里？ 是的。 回来到这里来。 好的，等等。 现在，等一下。 你现在得回到这里。 我们这里没有足够的东西，对吧？ 不，不，不，不，不。 就是这条线。 是的。不。 是的。 不，我看不见。 如果我看不到 Travis，你就看不到。 这就是全部事情，对吧？ 就像这就是整个演出。 你只是高了一毫米，伙计。 今天。 没错。 就在那儿，看到了吗？ 这太横向了，对吧？ 看，离我近一点。 好了，别管它。 让我们在这里工作。 抬起你的手柄，你就可以了。 好，现在让我们回到这里。 在这儿。 所以这是对的...... 它就在这里，这些东西。 你不是 - 我看不见。 不，那是胰腺，对吧？ 这里是胰腺。 所以我们必须以这种方式工作。 是的，没错。 现在你得回去拿你留下的东西， 然后你得得到低声部。 是的，但如果我看不到 Travis，谢谢你。 哦，那很好。 现在我们得再回来了。 不，Travis，我们正在这儿看。 你甚至没有找对地方。 是的，不是。 你想要这些东西，不。 就在那儿，就在画面的中央。 是的。 好。 好的，很好。 现在，让我们回到这里。 好的，您知道那里需要得到什么吗？ 好。处理好，特拉维斯。 好。 好，现在让我们看看。 好的，让我们浏览一下那个空闲空间。 这边。

左绞痛会在那里， 所以你只是想过来，对吧？ 进入那个空间。 请问我能有一些剪辑吗？ 是的。 不。收回它。 你意识到你抓到了一些东西 从后面进去，对吧？

好的，就在那里。 就在这里瘦这个。 没事的。 好，现在就看看这边。 好吧，就在那里看到吗？ 就在这下面？ 是的。不，没错。 是的，它只是卡住了。 呃-呃-呃。不，角度错了，就在那里。 是的。现在你得得到 top 部分。 好的，很好。 现在，回来吧。 我们得把胃从肠系膜上拿出来，对吧？ 好吧。在这儿。 是的。 更高，是的。 嗯嗯。下部。是的。 是的。 更低，是的。 是的。 是的，回到这里。 是的，完美。 好，让我们看看这里。 是的。 降低。 你有机会开店吗？ 我不知道，总有机会的。 好了，让我们看看这里。 我们仍然在这儿仰望。 我想确保胃的后壁是自由的。 好了，就在那里，看到了吗？ 然后越过它走低。 是的，更低。 好的，很好。 让我们看看我是否能再次提出这个问题。 更高，是的。 好。 是的，它更高，是的。 现在就在这里。 好了，现在让我们看看这里。 是的。 我想现在已经这样了。 是的，我们开始吧。 好的，很好。 现在，我们在这里很自由。 这里相当免费。直到我们被困住了。 好，让我们换个话题。

Celeste，请排在第二位。 我们现在需要到这里来。 嗯嗯。 高到肠子，是的。 高于肠道。 对肠道来说，是的。 到肠道，所以它向上。 对于肠道，我不希望里面有任何白色。 现在，它来了 - 它就在这里。 高到肠子，到肠子，是的。 然后这个在这里。 就在这儿，看到这些东西了吗？ 就在那儿。 不，太高了。 是的。 嗯嗯，现在我们回到这里。 手柄背面。手柄背面。 你的范围太远了。 由我上来。 从我身边飞过。 是的，但你不是，老实说...... 嗯嗯，就在那儿，看到了吗？ 不要深入挖掘。 好。 呃-呃-呃，你不能...... 好，现在去拿它。 好了，就在那里，看到了吗？ 向下推，好的。 拉回你的相机。 是的。就在这儿。 就在这儿。 你朝这个方向倾斜。 你离那个方向只有一毫米，它更高。 是的。 把它带到那里。 是的，等一下。 好了，看到那架飞机了吗？ 高等。是的，嗯，是的。 嗯嗯。 不，不，不，不，不，有紧张。 你可以在那里看到它们。 将其旋转到肠系膜。 更高，更高。 是的。 就在那儿。 嗯嗯，高。 把它旋转得更高。 好了，推。 好的，我就说到那里。 旋转它。 好吧，撤回。 让我们先谈谈这边。 好的，就在那里。 高，呃-呃-呃-呃-呃，更高。 不，不，不，高处，看看我在哪儿。 是的，你在那里切入了一个平面， 但是，好吧，请继续。 你看，事情是这样的，对吧？ 不起来。 是的。 是的。 嗯嗯。 就在这儿。 我不知道，伙计。 不，不，不，不。 它在那个平面之上。 好吧，请收回你的相机。 好的，把中间的事放在那里。 不。 不 不。 你要我上来清洁相机吗？ 确定。 好，现在让我们看看这边。 回到这里。 呃 - 是的，我可能会 - 骨盆下面会变得很艰难。 我看看。 好吧，有人持有这个。 好了，这就是我们还没有完成的地方。 来，从这边给我。 谢谢。

好了，这就是 IMA 蒂，对吧？ 我认为你得进来 请从侧面，Travis。 好吧，让我们看看。 我认为动脉就在那里。 当然，我没有很好地看到它。 那里有一条矿脉。 我可以看到动脉就在那里。 我可以有剪辑吗？这边。 我需要另一个，是的。 好吧。 好吧，这就是容器。剪辑。 好吧。

好。 好了，马上进去。 现在升得很高。 带上你的相机。 高。太高了。 是的。 好，继续前进，在它隔壁，推。 是的。 再做一次。 更高，不，不...... 好的，你可以这样做，是的，是的。 是的，继续前进。 嗯嗯，往后拉。 是的，就在中间。高等。 好吧，你得走到你这边去。 再做一次，同样的事情。 推，嗯，就在那儿。 推。是的，好的。 好，现在我们来 - 拉出。 谢谢。 好吧，我们得拿这个。高于肠道。 推。 好的，等等。 推。是的，没关系。 那是正确的飞机，就在那里。 好的，现在撤回。 好，现在让我们来看看这边，就在这里。 推。 在我里面，就在那里。推到肠道。 嗯嗯。把你的相机拉回来。 它就在这里，对吧？ 推。 坚持。推。 好了，现在，就在中间，看到了吗？ 不要后退。 好吧，进入中间。 坚持，坚持，拉回。 就在中间，你看到了吗？ 推。 就在那儿。 推，就在那儿。 挽。 好的，就在那里。 让我们把相机清理干净吧。 我认为我们无法 为了用腹腔镜完成这个， 但让我们看看我们能做些什么。 嗯嗯，就在那儿，看到了吗？ 嗯，那么，嗯， 你难道不把你的建议换成另一个方向吗 如果你要这样做呢？ 就像事情的弧线是 直接到肠弧，对吧？ 我知道这很难。 我真的、真的、 但我需要它紧紧的，是的。 嗯，现在你得紧紧地进去，明白吗？ 是的。推。 好了，现在在下面。 你就是相机。 是的。 嗯，等一下，往后拉。 我们没有更多地通过这个领域。 让我们看看我们是否能遇到顶部。 我们甚至不能真的这样做，不是吗？ 可以到达那里，连接点。 不，不，不，停下来。 看看点在哪里。 是的，你有它，你移动了它。 是的。 不 不。 好吧，我们得停下来。

第 4 章

好了，我们可以从这里打开到这里吗？ 是的。 是否要我打开通用 Retractor 集？ 是的，当然。 嗯嗯。 好。 是的。 那是腹膜。 嗯嗯。 可以打开这个到这里。 很好。 你会在肚脐上。 这些来了。 好了，让我们看看我们做得如何。 我甚至无法把手伸进去。 好了，我们还有很长的路要走， 但是我们确实有很多这样的肠道。 好了，让我们把这个问题弄清楚。

第 5 章

只要确保那会过去。 所以让我们直接开始。 小心，那是肠壁。 请接机。 嗯嗯。 好的，我们能请 Schnidts 吗？

是的。梅茨，拜托了。 这又是边缘动脉。 没有什么不同，只是因为这是一个大案子。 请问 GIA 100。 切。请订书机。 好。 是的。 是的。 只需推一侧。 好吧，我们可以去掉它。

第 6 章

现在我们得看看......我们将不得不打开它， 连接点。 䆚。 好吧，这是一个大洞。

第 7 章

但除此之外，我们不会深入那里。 不。 好吧，我们可以有 Big Deaver。 好吧，得到你的和声。 所以，我希望你用一只手握住它。 把它记下来。 不要，不，你是在扭曲它。 像那样保持笔直。 你的另一只手。 我希望它能放在那里。 不过，你得非常努力地解决这个问题，不。 是的，这是你必须学习的。 不，他陷得不够深，等一下。 我必须自己做。 不。 我什至不知道你是否能进去。 一直到那里。 好吧，所以你得在下面走一段路。 推，是的。 你得穿过那里的那些附件。 好的，我会在它隔壁再做一次。 推。 更好的是，它就在中间。 你感觉到了吗？是的。 你得去明白。 好像没别的事可做。 待在中间，是的。 再做一次。 同样，在中间。 我们得到了那个乐队。 什么？我说我们得到了那个乐队。 是的。 现在感受一下，你会看到我们离得有多高。 右？所以现在你已经在后面的提肌处了。 是的。好吧 现在的问题是，残留的肿瘤在哪里？ 我们将不得不做一些前列腺方面的工作。 尽可能地在里面获得光线。 在这儿。 好了，我们需要设置结肠镜。 嗯嗯，现在让我们换个方向来，嗯嗯。 现在这边很好。 然后到这里。 好的，太好了。 那很好。 现在我希望你做的是感受一下这里的这一边。 是的，我感受到了那个乐队。感受乐队？ 嗯哼。好 这就是我们 Harmonic 必须得到的。 更靠近我的手指。 这样，远离我自己。 感受一下。 是的，这太好了。 请把这句话拿出来。 好的，现在感受一下这边。 不过，还差得很远。 很远，但我们在那里看到了相同的波段，对吧？ 是的，它更多...... 不，同一个乐队。是的。 好了，让我们来做个结肠镜检查。 我认为我们远低于它。 我想我感觉到这里有残留的肿瘤。

好了，Travis，进来吧。 嗯哼。 不，不，不，继续。 它就在那里。 看到了吗？是的。 好的，这就是肿瘤。 现在，等一下。 歌词大意： 现在我可以沮丧， 远在你下面。 好的，这是肿瘤，向后拉。 好了，这是免费的。 所以如果我去这里，我明显低于肿瘤。 好了，好了，你可以回来了。 把它吸出来。 你们看到肿瘤了吗？ 你们都看到肿瘤了吗？ 再让他们看看那个肿瘤，特拉维斯。 向右边， 看到那个大黑眼圈了吗？ 那是肿瘤。 那整个区域。 是的，好吧。 好吧，吸它。 好吧。 所以一个手持，然后给他谐波。 好的，一方面，我需要你来做这个。 而另一个则 我希望你把那个和声带到那里， 像这样，去吧。 挤压它。 打，是的。 保持，哇，哇，不要停下来。 在完成之前，您不会停下来。 好。 好吧，接受这个。 好的，再说一遍。 再。 好。 好了，咬一口，对吧...... 是的，不，不，不。 歌词大意： 你得进肠子， 否则，你就会将其 Deasularized 化。 不，它必须...... 右？所以如果你要这样做。 喜欢这个？是的。 好的，请用 Contour 4.5。 然后这个在这里。 不要向下倾斜， 否则，您正在对残余肠道进行毁灭化，对吧？ 好的，是的。 好。 继续前进。 是的。 好了，这里有一个小乐队，完成了。 好的，Contour，拜托了。 现在请 Deaver。 好的，获取您的 Contour。

第 8 章

乙状结肠 - 或直肠乙状结肠，对不起。 直肠乙状结肠。 是的，接受它。 这将是直肠乙状结肠。 是的。 这将是直肠乙状结肠。好。 好。 谢谢。是的。 重。是的。 好吧。 当你把瞄准镜放进去时，光圈大吗？ 通过范围容易吗？ 哦，是的。 是的？哦，是的。 好吧，31 岁，拜托了。 你想要一个有动力的吗？ 是的，如果我们有的话，我会使用强大的...... 我们有 31 吗？是的。 好。

第 9 章

好吧。 你可以放松。 好吧，来吧。 好吧，这很漂亮，对吧？ 是的。 是的。好吧，请给他缝针。 谢谢。不客气。 折。 嗯嗯，擦干净。 嗯嗯。 是的。 好。 好。 好吧，铁砧，拜托了。 确保你进来了。 好。 谢谢。这些很脏。 谢谢。我会持有这个 一秒钟只是为了帮助这个。 是的。 脏。谢谢。 好，到下面去。 好了，继续前进。 处理起来。 嗯嗯，慢慢地我就到了。 好吧，我能感觉到。 对，好的，慢慢处理。 坚持。 是的，好的，等等。 是的，尖刺出来。尖峰出局？ 是的，向前轻轻地施加压力。 好。 它出来了，这需要一段时间。 是的，好的。 现在那也是通往地狱的路，伙计。 好的，把它带进来。 好的，进来。 谢谢。别客气。 您应该在 30 年前才看到我们 尝试手工缝制这些。 在那儿，是的，那会很困难。 太难了，我们过去常常让他们跳伞。 好吧，我们就像在半场。 好吧，我要你走 - 是的，一半就可以了。 好。是的，这已经足够了。 因为他的肠子很厚。 是的，好的，接受它。好。 所以安全关闭，然后开火。 我确实喜欢它的统一性， 但我还是流血了。 绿色勾号。 好了，现在就打开它。 所以现在你必须做两个，但没有咔嗒声，记得吗？ 对，所以蹒跚按钮朝我走来。 所以这是其中之一。 是的，然后那个振荡的动作就出来了。 蠕动，蠕动，蠕动，蠕动。 我认为它的效果也好得多。 是的。好了。 好。

第十章

好了，反向 T 形向你走来。告诉我何时 继续前进，继续前进，停下来。 好的，Travis，请继续。 把...疏散它。 是的。好了，好了。 吸入一些空气，向上移动一点。 嗯嗯，现在把它居中。 你站在摩西的一边 稍微后退。 是的，有 'mose. 很好，我没有气泡，太好了。 把它吸出来。 所以侧面流血了，你看到了吗？ 是的。 你需要我再看一遍吗？ 不，不，不，我们要 - 没什么可做的。 你说，那你该怎么办？ 什么都没有，你让它止血。

第十一章

好了，甜甜圈完好无损。 是的。好吧 你还是瘫痪了，对吧？ 是的，我刚才像两分钟前一样检查了他， 但是我再检查一次。是的。 是的。好的，kockers，拜托了。 是的，我们会的。好。 哦，我们能不能从 35/35 改到 40/40，拜托？ 是的。 请问我可以接机吗？嗯嗯。 也。 你得把一些脂肪拿出来。 很长，抱歉。 是的，我真的很想要牙齿。 就在这边。 我只有一颗老鼠牙。 用另一只手。 好。 是的。 只是你得把那一小块碎屑剪掉。 你看到十字架了吗？ 是的，Up and Down 到 Start。 请问我能买一只巴布科克吗？当然，是的。 所以我们现在需要找到盲肠。 我想这个，是的，有回盲瓣， 所以这是 proximal。 我认为我们必须放松...... 走高，保持高。 继续前进，保持高位。 所以看 - 看看回盲瓣在哪里。 记住，我得把它们重新组合起来， 所以你得给我足够的。 好。 右？是的。 否则我会...... 好吧，否则我就没有空间来买它...... 现在这是另一回事，好吧。 就在那里。 好吧，那里可能有东西在流血。 我们能不能拿到拾音器和 Schnidt，拜托。 这边。很好，没错。 请问我能打个领带吗。是的。

好了，第一名 Proline。 我可以拍一张照片吗？ 好了，我们要做剪辑，本地 然后我们要使造口成熟。 那么我们有多少本地产品呢？ 30、你想要更多吗？ 是的，我们能稀释它吗？ 多少公斤？ 我们这里的公斤数是多少？ 很多，我得到了很多公斤。 100 公斤，你可以给...... 你得到了什么，Quarter Percent？ 是的，我们会把它变成 40%。 那么我能做到吗？ 你可以做，四分之一，你可以做 120 cc。 好的，所以再打开30个。好。 倒入并一比一稀释。 好。我们只使用 大概有 100 个。 所以我们要给出 100 的 quarter，好吗？

好吧，请烧灼。 带齿的拾音器。 谢谢。别客气。 我也可以取货吗？ 是的，你对左撇子没意见吗？ 是的，因为我可能不会使用它。 我只是觉得手里没有东西很奇怪。 我再偷一个小 Teggy，对不起。 而且这种方式更多一点。 请给我们每个人缝合。 所以你只弹出前四个。 我们用了所有 120 个。或者前两个。 前四个。我们每个人都会做两个。 是的，嗯嗯。 总共六针。好。 谢谢。 如果你反其道而行之， 你不能同时用四针向前移动。 明白了。这就是为什么 我弹出前四个 因为一旦它与前 4 个元素一起设置， 那你什么都不用做，对吧？ 你走吧。 是的，它不会消失。 是的。

第十二章

所以我们刚刚完成了作， 作开始时，将 我们的腹部套管针。 然后我们抬高网膜，抬起网膜， 将横结肠向下拉， 这使我们能够进入较小的囊。 我们用它来释放脾曲 然后我释放了降结肠。 我确定了左侧绞痛动脉 并将其分配给剪辑。 然后我向骨盆移动 并将直肠从腹膜后抬高， 小心翼翼地保护神经。 我用夹子将 IMA 分开并释放肠道。 我从直肠系膜切除开始，向下进入骨盆， 取后茎和外侧茎， 我还分了 Waldeyer 的筋膜。 然而，由于骨盆狭窄 以及患者的体型， 我无法完成肿瘤下方的解剖。 因此，我做了一个中线剖腹手术， 进入腹部，完成解剖。 然后我把远端肠分开 使用 4.5 毫米轮廓吻合器， 分开近端肠 结扎边缘动脉后 使用 GIA 100 订书机。 然后我进行了吻合术 使用 Covidien 31 毫米动力 EEA 订书机 采用侧向端吻合术。 我在水下用结肠镜检查了一下， 确保没有气泡。 然后，我在先前标记的部位进行了回肠造口术， 闭合腹部，使回肠造口术成熟。