Ressecção Anterior Baixa Laparoscópica com Ileostomia de Alça de Desvio para Câncer Retal com Conversão para Abordagem Aberta

CAPÍTULO 1

Meu nome é David Berger. Eu sou um cirurgião no Hospital Geral de Massachusetts, e hoje estarei me apresentando uma ressecção anterior baixa laparoscópica com uma ileostomia laparoscópica para um câncer retal em um homem obeso.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, podemos ter uma faca. Vamos ver. Aqui. Okey. Sim. Tem isso de volta? Gás, por favor. O gás está ligado. Obrigado. Você quer começar com um 12? Sim, obrigado. Está bem. Tudo bem, vamos ver se conseguimos chegar aqui.

CAPÍTULO 3

Celeste, você acha que estamos paralisados? Eu acredito em você, se você é, eu sou apenas... Okey. Tudo bem, vamos inverter isso. Ok, leve isso para fora. E então aqui embaixo aqui. Ok, agora volte. Tenho que ver se podemos fazer isso subir e ficar de pé. Uh-huh, bem aqui. E então aqui. Tem que ter cuidado, cara. Isso é intestino bem ali. Isso foi notavelmente próximo. Outra vez. Celeste, você acha que poderia me dar um pouco de T-berg? Apenas um toque. Obrigado. Você não precisa estar dentro, você só precisa se centrar, certo? Aí está. Tudo bem, puxe sua câmera para trás. Temos que ver se podemos fazer isso o omento para cima. Tudo bem, isso parece melhor. Venha de novo.

Finalmente posso ver os dois pontos, o que é útil. Sim. Sim. Sim. Mais perto do intestino. Não, a mordida não ficou muito, mas tudo bem. Vamos por aqui. Sim. Bem aqui. Abaixar. Abaixe um pouco. Mais baixo, mais baixo. Está por baixo dessas coisas, sim. Ok, agora olhe para o intestino. Mais perto do intestino. Mais perto do intestino. Sim. Agora cuidado, traga sua câmera, sim. Sim. Então, vê isso aí? Não, não, mais baixo, mais baixo, a parte de baixo. Não, não, não, não, não. Estou mostrando para você, tudo bem. Está bem ali. De lado, de outra maneira. Não, não, não. Você tem que separar isso. Sim. Veja, este é o mesentério, e isso estava preso a isso. Agora, volte aqui. Não, não, não. Na verdade, isso é gratuito, apenas, mas não é uma grande mordida. Sim. Sim, e então está aqui em cima e não uma grande mordida. Não é nada que morda, mas sim. Ok, agora vamos voltar. Sim. Sim. Sim. Perto de mim. Lide com essas coisas aqui. Ok, vamos ver se podemos subir o lado agora.

Isso não vai ser fácil. Uau. Ok, aqui embaixo. Posso ter o introdutor, por favor? Puxe-o de volta para ele, por favor. Não mude o ângulo se puder, certo? Preciso disso, bem lá embaixo. Poço... Ok, alguém pode segurar isso, bem ali. Você tem que ter sua ponta por baixo e você tem que deslizar para cima. Tudo bem, você tem que aceitar isso. Bem, isso foi bom. Ok, agora volte. Agora temos que ver se conseguimos entrar lá, certo? Você quer estar bem aqui. Bem aqui. A alça precisa estar um pouco para cima, Travis. Você não está dando uma foto a eles. Não, para mim, Travis, sim. Puxar para trás. Puxe sua câmera para trás. Venha com sua câmera. Ok, vá buscá-lo. Ok, tudo bem. Mas o problema, Travis está aqui, certo? Não, não, não, Travis. Está aqui. Bem aqui, isso. Não, isso está errado, Travis. Assim. Ok, recue. Tudo bem, agora entre. Agora você vê onde precisa estar? Mm-hmm. Você não está olhando para lá com a câmera. Mais longe por um milímetro. Sim, isso foi 2 mm ou 3. Sim. Ok, puxe sua câmera para trás um segundo, por favor. Puxe um pouco a câmera para trás. Ok, vê onde você precisa estar? Sim. Volte e fique embaixo daqui. Ok, espere. Agora, espere. Você tem que voltar aqui agora. Não temos o suficiente aqui, certo? Não, não, não, não, não. É essa linha aqui. Sim. Não. Sim. Não, eu não consigo ver. Se eu não posso ver Travis, você não pode ver. Essa é a coisa toda, certo? Como se esse fosse o show inteiro. Você é apenas um milímetro alto demais, cara. Hoje. Está correto. Bem ali, viu? É muito lateral, certo? Olhe, mais perto de mim. Tudo bem, deixe-o. Vamos trabalhar aqui. Levante a alça, aí está. Ok, agora vamos voltar aqui. Aqui em cima. Então está certo... Está bem aqui, essas coisas. Você não é - eu não posso ver. Não, esse é o pâncreas, certo? Isso aqui em cima é o pâncreas. Então temos que estar trabalhando dessa maneira. Sim, isso mesmo. Agora você tem que voltar e pegar o que você deixou para trás E então você tem que pegar a parte baixa. Sim, mas se eu não puder ver Travis, obrigado. Oh, isso é bom. Agora temos que voltar novamente. Não, Travis, estamos olhando aqui. Você nem está procurando no lugar certo. Sim não. Você quer essas coisas, não. Bem ali, bem no centro do quadro. Sim. Okey. Ok, bom. Agora, vamos voltar aqui. Ok, você vê o que precisa ser alcançado lá? Okey. Segure-se, Travis. Okey. Ok, vamos ver agora. Ok, vamos passar por esse espaço livre. Assim.

A cólica esquerda vai estar lá, Então você meio que quer passar por cima disso, certo? Nesse espaço. Posso ter alguns clipes, por favor? Sim. Não. Retire isso. Você percebe que pegou alguma coisa por trás lá dentro, certo?

Ok, bem ali. Magro isso aqui. Está tudo bem. Ok, basta dar uma olhada aqui agora. Tudo bem, viu isso aí? Bem aqui embaixo? Sim. Não, estava certo. Sim, está apenas preso. Uh-uh-uh. Não, o ângulo está errado, bem aí. Sim. E agora você tem que pegar a parte de cima. Ok, bom. Agora, volte. Temos que tirar o estômago do mesentério, certo? Está bem. Aqui em cima. Sim. Mais alto, sim. Mm-hmm. Mais baixo. Sim. Sim. Mais baixo, sim. Sim. Sim, volte aqui. Sim, perfeito. Ok, vamos ver aqui. Sim. Abaixar. Existe alguma chance de você abrir? Eu não sei, sempre há uma chance. Tudo bem, vamos olhar para cima aqui. Ainda estamos procurando aqui em cima. Quero ter certeza de que a parede posterior do estômago está livre. Ok, bem ali, viu? E então mais baixo nisso. Sim, mais baixo. Ok, bom. Vamos ver se consigo levantar isso de novo. Mais alto, sim. Okey. Sim, é mais alto, sim. Agora, isso aqui. Tudo bem, agora vamos ver aqui embaixo. Sim. Eu acho que tem isso agora. Sim, lá vamos nós. Ok, bom. Agora, estamos bem livres aqui. Muito grátis aqui. Até que estejamos presos. Ok, vamos trocar.

Celeste, posição número dois, por favor. Precisamos estar aqui agora. Mm-hmm. Mais alto para o intestino, sim. Mais alto para o intestino. Para o intestino, sim. Para o intestino, então está para cima. Para o intestino, eu não quero nada de branco nele. Agora, ele vem - está bem aqui. Alto para o intestino, para o intestino, sim. E então isso aqui. Certo, veja essas coisas aqui? Bem ali. Não, muito alto. Sim. Uh-huh, agora vamos voltar aqui. Alça de volta. Alça de volta. Você está muito longe com seu escopo. Perto de mim. Lá no alto perto de mim. Sim, mas você não é, honestamente ... Mm-hmm, bem ali, vê? Não se aprofunde. Okey. Uh-uh-uh, você não pode... Ok, agora vá buscá-lo. Ok, bem ali, viu? Empurre para baixo, ok. Puxe sua câmera para trás. Sim. Bem aqui. Bem aqui. Você está inclinando dessa maneira. Você está um milímetro para esse caminho, é mais alto. Sim. Carregue-o até lá. Sim, espere. Ok, vê o avião bem ali? Maior. Sim, bem, sim. Mm-hmm. Não, não, não, não, não, há nervosismo. Você pode vê-los ali mesmo. Gire até o mesentério. Mais alto, mais alto. Sim. Bem ali. Mm-hmm, alto. Gire mais alto. Pronto, empurre. Ok, vou levar isso para lá. Gire-o. Ok, recue. Vamos para este lado por um segundo. Ok, bem ali. Alto, uh-uh-uh-uh, mais alto. Não, não, não, lá no alto, olha onde estou. Sim, você atravessou um avião lá, Mas, tudo bem, vá em frente. Olha, é assim, certo? Não para cima. Sim. Sim. Mm-hmm. Bem aqui. Eu não sei, cara. Não, não, não, não. Está acima desse plano. Ok, puxe sua câmera, por favor. Ok, pegue o meio aí. Não. Não, não. Você quer que eu suba e limpe a câmera? Certo. Ok, vamos dar uma olhada neste lado aqui agora. Caminho de volta aqui. Uh - sim, eu posso - vai ficar difícil na pélvis. Vamos ver. Ok, alguém segure isso. Ok, então é aqui que ainda não terminamos. Aqui e apenas me dê deste lado. Obrigado.

Tudo bem, então este é o pedículo IMA aqui, certo? Eu acho que você vai ter que entrar do lado, Travis, por favor. Ok, vamos ver. Acho que a artéria está bem ali. Claro, não estou vendo isso muito bem. Há uma veia bem ali. Eu posso ver a artéria indo bem ali. Posso ter um clipe? Por aqui. Vou precisar de outro, sim. Está bem. Tudo bem, esse é o navio. Clipes. Está bem.

Okey. Ok, vá lá em cima. Lá no alto agora. Traga sua câmera. Alto. Muito alto. Sim. Ok, continue, ao lado, empurre. Sim. Faça de novo. Mais alto, não, não... Ok, você pode fazer isso, sim, sim. Sim, continue. Mm-hmm, recue. Sim, bem no meio lá. Maior. Ok, você tem que ir para o seu lado. Faça de novo, a mesma coisa. Empurre, uh-huh, bem ali ao lado. Empurrar. Sim, tudo bem. Ok, agora vamos - retire-se. Obrigado. Ok, temos que aceitar isso. Mais alto para o intestino. Empurrar. Ok, espere. Empurrar. Sim, tudo bem. Esse é o avião certo, bem ali. Ok, recue agora. Ok, agora vamos pegar esse lado, bem aqui. Empurrar. Dentro de mim, lá. Empurre para o intestino. Mm-hmm. Puxe sua câmera para trás. Está bem aqui, certo? Empurrar. Esperar. Empurrar. Ok, agora, bem ali no meio, viu? Não recue. Ok, fique no meio. Espere, espere, puxe para trás. Bem no meio, você vê? Empurrar. Bem ali. Empurre, bem ali. Puxar para trás. Ok, bem ali. Vamos limpar a câmera, por favor. Eu não acho que vamos ser capazes para terminar isso laparoscopicamente, Mas vamos ver o que podemos fazer. Mm-hmm, bem ali, vê? Bem, então, tudo bem, você não colocaria suas dicas de outra maneira para isso se você fosse fazer isso? Como o arco da coisa é diretamente para o arco do intestino, certo? Eu sei que é difícil. Eu realmente, realmente faço, mas eu preciso que seja apertado, sim. Uh-huh, agora você tem que entrar apertado lá, vê? Sim. Empurrar. Ok, agora lá embaixo. Você é a câmera. Sim. Uh-huh, espere, puxe para trás. Não estamos passando muito mais por esse espaço. Vamos ver se conseguimos chegar ao topo. Não podemos nem fazer isso, podemos? Pode chegar lá, conectando os pontos. Não, não, não, pare. Olhe onde estão os pontos. Sim, você tinha e mudou. Sim. Não, não. Tudo bem, vamos ter que parar.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, podemos abrir daqui para cá? Sim. Você quer que eu abra o conjunto de retratores gerais? Sim, definitivamente. Mm-hmm. Okey. Sim. Esse é o peritônio. Mm-hmm. Posso abrir isso aqui. Isso é bom. Você vai estar no umbigo. Aí vêm estes. Tudo bem, vamos ver o quão bem nos saímos. Não consigo nem colocar minha mão lá. Tudo bem, temos um caminho a percorrer mas temos bastante intestino dessa maneira. Tudo bem, então vamos apenas tirar isso do caminho.

CAPÍTULO 5

Apenas certifique-se de que isso vai acontecer. Então, vamos direto aqui. Cuidado, isso é parede intestinal. Captadores, por favor. Mm-hmm. Ok, podemos ter Schnidts, por favor?

Sim. Metz, por favor. E essa é a artéria marginal novamente. Não é diferente só porque é um grande caso. GIA 100, por favor. Cortar. Grampeador, por favor. Okey. Sim. Sim. Apenas empurre um lado. Ok, então podemos nos livrar disso.

CAPÍTULO 6

Agora vamos ter que ver... Vamos ter que abrir isso, Conecte os pontos. Atravessar. Ok, isso é um grande buraco.

CAPÍTULO 7

Mas, caso contrário, não vamos ficar por baixo lá. Não. Tudo bem, também podemos ter o grande Deaver. Tudo bem, pegue seu harmônico. Então, com uma mão, eu quero que você segure isso. Acabe com isso. Não, não, você está torcendo. Mantenha-o reto assim. Sua outra mão. Eu quero que isso vá para lá. Você tem que puxar muito forte nisso, não. Sim, é com isso que você tem que aprender. Não, ele não está no fundo o suficiente, espere. Eu tenho que fazer isso sozinho. Não. Eu nem sei se você pode entrar lá. Todo o caminho lá embaixo. Ok, então você tem que ficar bem embaixo. Empurre, sim. Você tem que passar por esses anexos lá embaixo. Ok, vou fazer isso de novo ao lado. Empurrar. Melhor, está bem no meio. Você sente isso? Sim. Você só tem que ir buscar isso. Não há mais nada a fazer. Fique no meio, sim. Faça de novo. Novamente, no meio. Nós temos essa banda. Que? Eu disse que temos essa banda. Sim. Agora sinta e você verá o quanto estamos mais altos. Certo? Então agora você está nos elevadores posteriormente. Sim. Está bem Agora a questão é: onde está o tumor residual? Vamos ter que fazer um pouco de coisas da próstata. Obtenha a luz da melhor maneira possível. Aqui em cima. Tudo bem, precisamos configurar o colonoscópio, por favor. Uh-huh, agora vamos girar para o outro lado, mm-hmm. Agora, deste lado, bom. E então aqui em cima. Ok, ótimo. Isso foi bom. Agora, o que eu quero que você faça é se sentir deste lado aqui. Sim, eu sinto essa banda. Sente a banda? Uh-huh. Okey é isso que temos que obter com o harmônico. Mais perto dos meus dedos. Dessa forma, longe de mim mesmo. Dê uma ideia. Sim, isso é ótimo. Tire isso por um segundo, por favor. Ok, agora dê uma ideia deste lado. Muito longe, no entanto. Bem longe, mas vemos as mesmas bandas lá, certo? Sim, é mais... Não, mesma banda. Sim. Tudo bem, vamos fazer um colonoscópio. Acho que estamos muito abaixo disso. Acho que sinto o tumor residual aqui em cima.

Tudo bem, Travis, entre. Uh-huh. Não, não, não, continue. Está bem ali. Viu? Sim. Ok, então isso é tumor. Agora, espere. Agora eu posso estar para baixo bem abaixo de você. Ok, então aqui está o tumor, recue. Tudo bem, então isso é grátis. Então, se eu for aqui, estou significativamente abaixo do tumor. Ok, tudo bem, você pode voltar. Chupe isso. Vocês veem o tumor? Vocês veem o tumor? Mostre a eles o tumor novamente, Travis. À direita, Vê aquela grande olheira? Isso é tumor. Toda essa área. Sim, tudo bem. Ok, engula isso. Está bem. Então, um portátil, e então dê a ele o harmônico. Ok, com uma mão, preciso que você faça isso. E com o outro, Eu quero que você pegue esse harmônico ali mesmo, Assim, vá em frente. Aperte-o. Acerte o, sim. Mantenha, whoa, whoa, não pare. Você não para até que esteja pronto. Okey. Ok, pegue isso. Ok, de novo. Outra vez. Okey. Tudo bem, dê uma mordida, certo... Sim, não, não, não. Você tem que entrar no intestino caso contrário, você o desvasculariza. Não, tem que... Certo? Então, se você vai fazer isso. Assim? Sim. Tudo bem, Contour 4.5, por favor. E então isso aqui em cima. Não incline para baixo, Caso contrário, você está desvascularizando o intestino remanescente, certo? Ok, sim. Okey. Continue. Sim. Ok, há uma pequena banda aqui, pronta. Tudo bem, Contour, por favor. Querido agora, por favor. Ok, pegue seu contorno.

CAPÍTULO 8

Cólon sigmóide - ou retossigmóide, desculpe. Retossigmoide. Sim, pegue. Vai ser retossigmóide. Sim. Vai ser retossigmóide. Okey. Okey. Obrigado. Sim. Pesado. Sim. Está bem. Quando você colocou sua mira, a abertura era grande? Foi fácil passar o escopo? Oh sim. Sim? Oh sim. Tudo bem, 31, por favor. Você gostaria de um alimentado? Sim, vou usar o power se tivermos... Temos um 31? Sim. Okey.

CAPÍTULO 9

Está bem. Você pode relaxar. Ok, passe por isso. Ok, isso é lindo ali, certo? Sim. Sim. Tudo bem, dê um ponto nele, por favor. Obrigado. Você é muito bem-vindo. Estalo. Mm-hmm, limpe-o. Mm-hmm. Sim. Bom. Bom. Tudo bem, bigorna, por favor. Certifique-se de que você está dentro. Okey. Obrigado. Estes estão sujos. Obrigado. Eu vou segurar isso por um segundo só para ajudar nisso. Sim. Sujo. Obrigado. Tudo bem, vá abaixo. Tudo bem, mexa-se. Lidar com isso. Mm-hmm, lentamente estou bem ali. Ok, eu posso sentir isso. Sim, ok, manuseie devagar. Esperar. Sim, ok, espere. Sim, spike out. Spike fora? Sim, pouca pressão suave para a frente. Okey. Está saindo, demora um pouco neste. Sim, tudo bem. Agora isso é caminho para o inferno lá embaixo também, cara. Ok, traga-o. Ok, entrando. Obrigado. De nada. Você deveria nos ver até 30 anos atrás tentando costurá-los à mão. Lá embaixo, sim, isso seria difícil. Com tanta força que costumávamos saltar de pára-quedas. Tudo bem, estamos bem na metade. Tudo bem, eu quero que você vá - sim, metade está bem para isso. Okey. Sim, isso é suficiente. Porque ele tem um intestino grosso. Sim, ok, pegue. Okey. Então, segurança desligada e disparando. Eu gosto da uniformidade disso, mas eu ainda tinha um sangramento. Verificação verde. Tudo bem, então vou abri-lo agora. Então agora você tem que fazer dois, mas não há clique, lembra? Certo, então o botão manco está voltado para mim. Então esse é um. Sim, e então aquele movimento oscilante sai. Contorça-se, contorça-se, contorça-se, contorça-se. Eu acho que faz muito melhor também. Sim. Lá vamos nós. Okey.

CAPÍTULO 10

Tudo bem, T reverso vindo em sua direção. Diga-me quando Continue, continue, pare. Ok, Travis, vá em frente. Coloque o... Evacuando-o. Sim. Aí está, tudo bem. Coloque um pouco de ar, suba um pouco. Uh- huh, agora centralize-o. Você está do lado do 'mose Recue um pouco. Sim, há o 'Mose. Bom, eu não tenho bolhas, ótimo. Chupe isso. Então está sangrando ao lado, você vê isso? Sim. Você precisa que eu olhe de novo? Não, não, não, nós vamos - não há nada a fazer. Você diz, então o que você faz para isso? Nada, você deixa parar de sangrar.

CAPÍTULO 11

Tudo bem, os donuts estão intactos. Sim. Está bem Você ainda está paralisado, certo? Sim, acabei de verificá-lo há dois minutos, Mas deixe-me verificar novamente. Sim. Sim. Ok, kockers, por favor. Sim, nós vamos. Okey. Oh, poderíamos ir de 35/35 para 40/40, por favor? Sim. Posso pegar uma retirada, por favor? Mm-hmm. Tampouco. Você vai ter que tirar um pouco de gordura. É longo, desculpe. Sim, eu realmente quero dentes. Bem aqui. Eu só tenho um dente de rato. Use a outra mão. Bom. Sim. Só você tem que cortar aquele pedacinho de flacidez. Você vê o cruzado, aqui? Sim, para cima e para baixo para começar. Posso pegar um babcock, por favor? Claro que sim. Então, agora precisamos encontrar o ceco. Eu acho que isso, sim, há a válvula ileocecal, E então este é o proximal. Acho que temos que afrouxar o... Vá alto, fique alto. Continue, fique alto. Então olhe - olhe onde está a válvula ileocecal. Lembre-se, eu tenho que colocá-los de volta juntos Então você tem que me dar o suficiente. Okey. Certo? Sim. Caso contrário, eu vou ser... Bem, caso contrário, eu simplesmente não vou ter espaço para obtê-lo ... Agora isso é outra coisa, ok. Aí está. Tudo bem, pode haver algo sangrando lá. Podemos ter os captadores e um Schnidt, por favor. Assim. Bom, isso mesmo. Posso ter uma gravata, por favor. Sim.

Tudo bem, número um Proline. Posso tirar uma foto? Tudo bem, vamos fazer clipes e locais, E então vamos amadurecer o estoma. Então, quanto local temos? 30, você quer mais? Sim, podemos diluir isso? Quantos quilos? O que temos em quilos aqui? Muito, ganhei muitos quilos. 100 quilos, você pode dar ... O que você tem, um quarto por cento? Sim, vamos fazer um quarto por cento. Então eu posso fazer? Você pode fazer, um quarto por cento, você pode fazer 120 cc. Ok, então abra mais 30. Okey. Despeje e dilua um a um. Okey. E vamos usar como 100 disso. Então, vamos dar 100 de quarto, ok?

Tudo bem, cauterização, por favor. Captadores com dentes. Obrigado. De nada. Posso ter uma picape também? Sim, você está bem com um canhoto? Sim, porque provavelmente não vou usá-lo. Eu só me sinto estranho sem ter algo na mão. E vou roubar mais um pequeno Teggy, me desculpe. E um pouco mais assim. Costure por favor para cada um de nós. Então você só estoura os quatro primeiros. Usamos todos os 120. Ou os dois primeiros. Os quatro primeiros. Cada um de nós fará dois. Sim, mm-hmm. Seis pontos no total. Okey. Obrigado. É se você fizer o contrário, Você não pode avançar com quatro pontos ao mesmo tempo. Peguei você. É por isso que Eu tiro os quatro primeiros porque uma vez que é definido com os quatro primeiros, Então você não precisa fazer nada, certo? Você apenas vai. Sim, não vai a lugar nenhum. Sim.

CAPÍTULO 12

Então, acabamos de concluir a operação, e a operação começou colocando nossos trocartes no abdômen. Em seguida, elevamos o omento e levantamos o omento, puxou o cólon transverso para baixo, o que nos permitiu entrar no saco menor. Usamos isso para liberar a flexura esplênica e então liberei o cólon descendente. Identifiquei a artéria cólica esquerda e dividiu isso entre os clipes. Em seguida, mobilizei-me em direção à pélvis e elevou o reto para fora do retroperitônio, tendo o cuidado de preservar os nervos. Dividi o IMA com clipes e libertei o intestino. Comecei com a excisão mesorretal até a pelve, tomando os caules posteriores e laterais, e também dividi a fáscia de Waldeyer. No entanto, devido à estreiteza da pelve e o tamanho do paciente, Não consegui completar a dissecção abaixo do tumor. Consequentemente, fiz uma laparotomia de linha média, entrou no abdômen e completou a dissecção. Em seguida, dividi o intestino distal Com um grampeador de contorno de 4,5 mm, dividiu o intestino proximal depois de amarrar a artéria marginal com um grampeador GIA 100. Em seguida, procedi a uma anastomose usando um grampeador EEA Covidien de 31 mm com uma anastomose látero-terminal. Eu verifiquei isso com um colonoscópio debaixo d'água, certificando-se de que não havia bolhas. Em seguida, fiz uma ileostomia em um local previamente marcado, Fechamento do abdome e amadurecimento da ileostomia.