直腸がんに対する腹腔鏡下位前方切除術(迂回ループ回腸造突術付き)および開放アプローチへの転換

第1章

私の名前はデイビッド・バーガーです。 私はマサチューセッツ総合病院の外科医です。 そして今日は私がパフォーマンスを披露します 腹腔鏡下部前方切除術 直腸がんのために腹腔鏡回腸造瘻術を施しました 肥満の男性に。

第2章

よし、ナイフをもらえるか? えっと。 ここは。大丈夫です。 そうですね。あれが戻ってる? ガスを入れてください。 ガスはついてる。ありがとうございます。 12から始めたいですか? はいありがとうございます。 大丈夫です。 よし、ここに行けるか見てみよう。

第3章

セレステ、私たち麻痺してると思う? もしそうなら信じるよ、ただ... 大丈夫です。 よし、これをひっくり返そう。 さあ、それを外に出して。 そしてここより下の方に。 さあ、戻ってきて。 これを上に浮かせて、持ちこたえられるか見てみないと。 うん、ここだよ。 そしてここだ。 気をつけないとな。 あれが腸だ。 驚くほどギリギリだった。 またしても。 セレステ、私に教えてもらえますか? 少しTバーグ風? ほんの少しだけ。 ありがとうございます。 必ずしも中にいる必要はなく、ただセンターを取ればいいんですよね? さあ行こう。 よし、カメラを引いて。 これを上げられるか見てみないと。 網膜を上げて。 よし、これで良くなったな。 もう一度来て。

やっと大腸が見えて、助かります。 はい。 そうですね。 そうですね。 腸の方に近い。 いや、噛まれたのはあまりなかったけど、まあいいよ。 こっちに行こう。 はい。 こんな遠くまで。 もっと下に。 少し下げて。 もっと下、もっと下。 確かにその下にあります。 さて、今度は腸の方を見てみて。 腸の方に近い。 腸の方に近い。 はい。 気をつけて、カメラを持ってきて、うん。 はい。 あれが見えるか? いや、いや、もっと下、下の部分だ。 いえいえいえいえいえ。 見せてやるんだ、わかった? そこにあるよ。 横向き、逆方向。 いえいえいえ。 これを分けなきゃ。 そうですね。 ほら、これが腸間膜だ。 そしてそれはそれに固執していた。 さあ、戻ってこい。 いえいえいえ。 これは実は無料ですが、大きな魅力ではありません。 そうですね。 そう、そしてここにある。 しかも大きな噛みつきではありません。 痛いほどではありませんが、はい。 よし、戻ろう。 はい。 そうですね。 そうですね。近くに出てきて。 ここを片付けてくれ。 よし、今から側面を登れるか見てみよう。

これは簡単なことではありません。 わあ。 はい、ここの下に。 紹介者をいただけますか? 引っ張ってくれ、お願いだ。 角度を変えられるなら変えないでね? あそこに必要だ。まぁ。。。 誰かこれ持っててくれ、そこだ。 先端を下に入れて、上に滑らせなきゃいけないんだ。 よし、これを受け取らなきゃ。 それは良かった。 さあ、戻ってきて。 あとは中に入れるか見てみないとね? ここにいたいんだろ? すぐそばだ。 ハンドルを少し上げないといけない、トラヴィス。 君は彼らに絵を渡していない。 いや、俺の方に向かって、トラヴィス、そうだ。 引き下がれ。 カメラを引いて。 カメラを持って入って。 よし、取りに行け。 わかった、それでいいよ。 でも問題は、トラヴィスがこっちにいるってことだよね? 違う違う、トラヴィス。 こっちだよ。 ここに、これ。 違う、それは違うよ、トラヴィス。 こちらへ。 よし、引き下がれ。 さあ、入って。 今、どこにいるべきか分かったか?うん。 カメラでそこを見ているわけじゃない。 さらに1ミリの差があります。 はい、それは2mmか3mmでした。 はい。ちょっとカメラを引いてくれ。 カメラを少し引いて。 よし、どこに行けばいいか見てみろ? そうですね。 戻ってきて、ここに潜って。 ちょっと待って。 ちょっと待って。 今すぐ戻ってこなきゃ。 ここには十分なものがないよね? いや、いや、いや、いや、いや。 この線だよ。 はい。いいえ。 そうですね。 いや、見えない。 俺がトラヴィスが見えなければ、お前も見えない。 それが全てですよね? それが仕事の全てだ。 お前はちょっと高すぎるだけだよ。 今日。 そうです。 あそこ、見えるか? それは横向きすぎですよね? 見て、もっと近くに。 よし、やめろ。 ここで仕事をしよう。 ハンドルを上げて、そうそう。 よし、じゃあここに戻ろう。 こっちだ。 つまり... ここにある、この物だ。 君は違う―見えない。 いや、それは膵臓だよね? ここが膵臓だ。 だからこんな風に動かなきゃいけない。 はいそうです。 さあ、置いていったものを取りに戻らなきゃいけない。 そして、低い部分を取らなきゃいけない。 はい、でもトラヴィスに会えなければ、ありがとうございます。 ああ、いいですね。 また戻ってこなきゃ。 違うよ、トラヴィス、俺たちは外を見てるんだ。 君は正しい場所を見ていない。 はい、いいえ。 これを欲しがるなら、いや。 まさにそこ、フレームの真ん中に。 そうですね。 大丈夫です。 ええいいです。 さあ、こっちに戻ろう。 さて、そこに何が必要か分かる? 大丈夫です。ハンドルを上げろ、トラヴィス。 大丈夫です。 さて、見てみましょう。 よし、その空きスペースを通ろう。 こちらへ。

左側の疝痛も出ます。 だから、ただここに来たいんだろ? その空間に入り込む。 クリップをいくつかいただけますか? そうですね。 いいえ。言い訳は取り消せ。 何かを捕まえたと気づく 後ろから、あそこからだろ?

よし、そこだ。 ここで詳しく話してみろ。 大丈夫です。 はい、こっちを見てみて。 よし、あれ見えるか? ここの下に? そうですね。いや、それが正しい。 はい、ただ詰まっているだけです。 うん。いや、角度が違う、そこだ。 そうですね。そして今度は上部を手に入れなきゃいけない。 ええいいです。 さあ、戻ってきて。 腸間膜から胃を外さなきゃいけないんだろ? 大丈夫です。こっちだ。 そうですね。 もっと高く、はい。 うんうん。もっと下に。そうですね。 そうですね。 もっと下に、はい。 そうですね。 はい、こっちに戻ってきてください。 そう、完璧です。 さて、見てみましょう。 そうですね。 もっと下に。 開ける可能性はありますか? わからないけど、可能性はいつだってある。 よし、ここを見よう。 まだここを見ている。 胃の奥の壁が自由であることを確認したいのです。 よし、そこだ、見えるか? そしてその上を下ろします。 はい、もっと下に。 ええいいです。 またこれを立てられるか見てみよう。 もっと高く、はい。 大丈夫です。 うん、もっと高いね。 さて、ここだ。 さて、ここを見てみよう。 そうですね。 これで終わりだと思います。 はい、それでいいです。 ええいいです。 ここはかなり自由だ。 ここはかなり自由です。動けなくなるまで。 よし、交代しよう。

セレステ、ポジション2をお願いします。 今すぐここに来なければならない。 うん。 腸の方がもっと上ですね。 腸の方がもっと上です。 腸まで、そうだ。 腸まで、つまり上にいる。 腸には白いものは入れたくない。 さあ、来たんだ―ここにある。 腸の奥まで、腸の奥まで、そうだ。 そしてこれ。 ちょうど、ここにあるのが見える? ちょうどそこに。 いや、高すぎる。 そうですね。 うん、じゃあこっちに戻ろう。 ハンドルを戻せ。ハンドルを戻せ。 スコープが入りすぎている。 私のそばに。 私のすぐそばの高みに。 そうだけど、正直言って... うん、そこだ、見える? 深く掘り下げるな。 大丈夫です。 ダメだ、ダメだよ... よし、さあ取りに行け。 よし、そこだ、見えるか? 押して、いい? カメラを引いて。 そうですね。ちょうどここに。 ちょうどここに。 君はこっちに向かっている。 あっちに1ミリほど近い、もっと上にある。 そうですね。 あそこに運んで。 うん、ちょっと待って。 あそこに飛行機見える? もっと高く。ええ、そうですね。 うん。 いや、緊張だよ。 そこに見えるよ。 腸間膜まで回して。 もっと高く、もっと高く。 そうですね。 ちょうどそこに。 うん、ハイ。 もっと高く回せ。 はい、押して。 わかった、そこに持っていくよ。 回してみて。 よし、引き下がれ。 ちょっとこっち側に行こう。 よし、そこだ。 高く、うーんうーうー、もっと高く。 いやいや、高いところにいる、俺がどこにいるか見てくれ。 そう、あそこで飛行機を横切ったんだ。 でも、いいよ、続けて。 ほら、こっちに行ってるんだろ? 上にいない。 そうですね。 そうですね。 うん。 ちょうどここに。 わからない。 いえいえいえいえ。 あの平面の上にある。 カメラを引いてくれ。 よし、真ん中を取れ。 いいえ。 いえいえ。 カメラを掃除しに上がろうか? もちろん。 さて、こちら側を見てみましょう。 ずっと後ろの方だ。 ええと、骨盤の下は厳しくなるかもしれません。 えっと。 誰かそれ持ってて。 さて、ここがまだ終わっていないところです。 はい、こっちからちょうだい。 ありがとうございます。

さて、これがIMAのペディクルですよね? 中に来てもらわないといけないと思う 横から、トラヴィス、お願い。 さて、見てみましょう。 動脈はあそこにあると思う。 もちろん、私はあまりよく見えていません。 そこに血管がある。 動脈がそこに通っているのが見える。 クリップを一本もらえますか?こちらへ。 もう一つ必要だ、はい。 大丈夫です。 よし、それが器だ。クリップ。 大丈夫です。

大丈夫です。 さあ、すぐに中に入れ。 今度は高く。 カメラを持ってきて。 ハイ。高すぎた。 そうですね。 よし、続けて、隣の部屋で押して。 そうですね。 もう一度やってみて。 もっと高く、いや、いや... はい、できますよ、はいはい。 はい、続けてください。 うん、引いて。 そう、ちょうど真ん中あたりです。もっと高く。 よし、そっちに行かないと。 もう一度やってみて、同じこと。 押して、うん、横のところ。 押して。うん、わかった。 よし、さあ、出よう。 ありがとうございます。 よし、これに出なきゃ。腸の方がもっと上です。 押して。 ちょっと待って。 押して。はい、それで大丈夫です。 あれが正しい飛行機だ、まさにあそこだ。 よし、今すぐ引き込め。 よし、じゃあこっちを撮ろう。 押して。 私の中に、そこだ。腸まで押して。 うんうん。カメラを引いて。 ここにあるよね? 押して。 待つ。押して。 さて、真ん中のところ、見える? 引くな。 よし、真ん中に入って。 待て、待て、引き戻せ。 真ん中に見えるか? 押して。 ちょうどそこに。 押して、そこだ。 引き下がれ。 よし、そこだ。 カメラを拭き取りましょう。 私たちは無理だと思います 腹腔鏡で仕上げるために、 でも、何ができるか見てみましょう。 うん、そこだ、見える? じゃあ、わかった、 その場合はチップを逆に使った方がいいのではないでしょうか もし君がそれをするつもりなら? 例えば、その物語の流れは 腸の弧に直接向かうのですよね? 辛いのはわかっています。 本当に、本当にそう思うんだ。 でも、きつく収めてほしいんです。 うん、今度は狭いところに入らなきゃ、わかる? そうですね。押して。 よし、今度はその下だ。 君がカメラだ。 はい。 うん、ちょっと待って、引いて。 その領域をあまり進めていません。 頂上にたどり着けるか見てみましょう。 それすら本当にできないよね? すぐにそこにたどり着けて、点と点をつなげられます。 いや、いや、やめて。 点がどこにあるか見てみろ。 そう、君は持っていて、動かしたんだ。 そうですね。 いえいえ。 よし、やめなきゃ。

第4章

よし、ここからここまで開けてもいい? そうですね。 一般的なリトラクターセットを開けましょうか? はい、間違いなくそうです。 うん。 大丈夫です。 そうですね。 それは腹膜です。 うん。 ここまで開けられます。 それはいいですね。 おへそあたりに来るよ。 これ来たよ。 よし、どれだけうまくいったか見てみよう。 手すら入れられない。 よし、まだ道のりは長い。 でも、この方法なら腸がたくさんある。 さて、まずはっきりさせておこう。

第5章

ただし、必ず外すようにしてください。 では、ここから始めましょう。 気をつけて、それは腸壁だよ。 ピックアップをお願いします。 うん。 じゃあ、シュニッツをください。

そうですね。メッツ、お願いだ。 そして、また縁動脈です。 大きな事件だからといって、何も変わりません。 GIA100をお願いします。 カット。ホチキスをお願いします。 大丈夫です。 そうですね。 そうですね。 片側を押すだけでいい。 よし、それなら処分できる。

第6章

これから見てみなきゃいけないな...これを開けなければならない。 点と点をつなげてください。 通れ。 うーん、それは大きな穴だね。

第7章

でもそれ以外は、その下には入りません。 いいえ。 よし、じゃあ大きなディーバーも来ていい? よし、ハーモニックを取れ。 だから片手でそれを持ってほしい。 それをおろして下さい。 やめて、いや、曲げてるよ。 まっすぐ保て。 もう一方の手。 それをそこに隠したいんだ。 ただし、かなり強く引っ張らないといけませんが、いいえ。 はい、これが学ばなければならない作品です。 いや、まだ深くは入ってない、ちょっと待って。 自分でやらなきゃいけないんだ。 いいえ。 君が入れるかどうかもわからない。 あそこまで。 じゃあ、かなり下に潜らなきゃいけないんだ。 押して、うん。 あそこのアタッチメントを突破しなきゃ。 わかった、隣でまたやるよ。 押して。 いいですね、ちょうど真ん中に入っています。 感じる?はい。 それを取ってきてくれ。 他にやることがほとんどありません。 真ん中にいろ、そうだ。 もう一度やってみて。 またしても、真ん中で。 あのバンドは手に入れた。 何?バンドを手に入れたって言っただろ。 そうですね。 さあ、手を触ってみて、どれだけ高い場所にいるか分かるだろう。 右。今は後ろからレバトルの位置にいる。 はい。大丈夫です さて、残留腫瘍はどこにあるのか? 前立腺の治療も少ししなければなりません。 できるだけ光を当てて。 こっちだ。 大腸内視鏡を設置してください。 うん、じゃあ逆に話を戻そう、うんうん。 こちら側は良いです。 そしてここまで。 よし、いいね。 よかったです。 今、君にしてほしいのは、こっち側で感じてほしいことだ。 はい、そのバンドの気持ちはわかります。バンドを感じる? うんうん。大丈夫です それがハーモニックで得なきゃいけないものだ。 指先に近づいて。 こっちだ、自分自身から離れて。 触ってみて。 はい、それは素晴らしいですね。 ちょっとそれを取り出してくれ。 じゃあ、こっち側を触ってみて。 でもかなり遠いけどね。 かなり遠いけど、同じバンドが見えるよね? そう、もっと... いいえ、同じバンドです。はい。 よし、大腸内視鏡を撮ろう。 俺たちはそのレベルよりずっと低いと思う。 ここに残留腫瘍を感じる気がする。

よし、トラヴィス、入って。 うんうん。 いや、いや、続けて。 そこにあるよ。 見える?はい。 なるほど、それが腫瘍です。 ちょっと待って。 これで私は落ち込めます。 ずっと下の方に。 よし、腫瘍だ、引いて。 なるほど、それは無料ですね。 だからここに行くと、腫瘍のかなり下にいることになります。 わかった、戻ってきていいよ。 吸い出せ。 腫瘍が見えますか? 腫瘍が見える? もう一度腫瘍を見せろ、トラヴィス。 右側、 あの大きな黒い丸が見える? それは腫瘍です。 あの辺り全体。 はい、わかりました。 わかった、我慢しろ。 大丈夫です。 手持ちで、ハーモニクスを出します。 よし、片手でこれをやってほしい。 そしてもう一つは、 あのハーモニクスを取ってほしいんだ。 そう、どうぞ。 握って。 やった、はい。 止まらないで、ちょっと待って、待って。 終わるまで止まらない。 大丈夫です。 はい、これを受け取ってください。 もう一度。 またしても。 大丈夫です。 さあ、一口食べてみて... はい、いいえ、いいえ、いいえ。 お前は腸の中に入らなきゃいけない、 そうしないと血管を脱却してしまいます。 いや、絶対に... 右。だから、もしやるなら。 このように。はい。 よし、輪郭4.5でお願い。 そしてこちらの方です。 角度を下げるな、 そうでなければ、残存する腸の血管を失うことになりますよね? はい、そうです。 大丈夫です。 そのまま頑張ってください。 そうですね。 よし、ここに小さなバンドが一つある、完成。 よし、コントゥア、お願い。 ディーバー、今すぐに。 よし、コントゥアを手に入れて。

第8章

S状結腸、または直腸S状結腸、すみません。 直腸下顎結腸。 そう、取って。 直腸S状結腸になるでしょう。 そうですね。 直腸S状結腸になるでしょう。大丈夫です。 大丈夫です。 ありがとうございます。そうですね。 重い。そうですね。 大丈夫です。 スコープを入れたとき、絞りは大きかったですか? スコープ検査は簡単でしたか? ああ、そうです。 はい。ああ、そうです。 じゃあ、31号でお願いします。 パワードが欲しい? はい、もしあればパワーの方を使うよ... 31はあるか?はい。 大丈夫です。

第9章

大丈夫です。 リラックスしていいよ。 よし、そこを通ってくれ。 あれは本当に美しいよね? そうですね。 そうですね。よし、一針縫ってくれ。 ありがとうございます。どういたしまして。 パチン。 うん、拭いて。 うん。 そうですね。 よし。 よし。 よし、アンビル、お願いだ。 必ず参加してください。 大丈夫です。 ありがとうございます。これは汚れている。 ありがとうございます。これ持ってるよ ほんの一瞬だけでも、この状況を助けるために。 そうですね。 汚い。ありがとうございます。 よし、下に行け。 よし、入れて。 ハンドルを上げろ。 うん、ゆっくりとそこにいるよ。 うん、感じるよ。 はい、ゆっくり下ろして。 待つ。 はい、ちょっと待ってください。 そう、スパイクアウト。スパイクアウト? そう、少し優しく前に押しかけて。 大丈夫です。 今回は時間がかかる、出てきている。 うん、わかった。 あそこも本当に地獄だよ、マジで。 よし、集めて。 よし、入る。 ありがとうございます。どういたしまして。 30年前まで見ていればいいのに これを手縫いしようとしています。 あそこなら、そう、それは難しいだろう。 あまりにも激しくて、パラシュートで降下したこともある。 よし、ちょうど半分くらいだ。 よし、行ってほしい。そう、半分でいいよ。 大丈夫です。はい、それで十分です。 だって彼は腸が厚いから。 はい、わかりました、持っていってください。大丈夫です。 安全装置を解除して発射。 その均一さは好きです。 それでも出血はありました。 グリーンチェック。 よし、今から開けるよ。 だから今は二つやらなきゃいけないけど、カチッという音はないって覚えてる? そう、ホブルボタンは私の方に向いている。 それが一つ目です。 そうですね、そしてその振動する動きが外に出ます。 もがいて、もがいて、もがいて、もがいて。 それだけはずっと良い感じだと思います。 はい。さあ行こう。 大丈夫です。

第10章

よし、リバースTがそっちに向かう。いつか教えてくれ 続けて、続けて、止まって。 よし、トラヴィス、どうぞ。 置いて...避難中だ。 はい。はい、どうぞ。 少し空気を入れて、少し前に動かして。 うん、今度は中央に合わせて。 君はモーセの側にいる 少しだけ引いて。 そう、モースがいる。 よかった、泡が出ない、よかった。 吸い出せ。 横から血が出てる、見えるか? はい。 もう一度見てほしい? いや、いや、やることはない。 そう言うと、それで何をするの? 何もない、出血を止めた。

第11章

よし、ドーナツは無事だ。 はい。大丈夫です まだ麻痺してるんだろ? うん、さっき2分前に確認したんだ。 でももう一度確認させて。はい。 そうですね。さあ、コッカーズ、お願いだ。 はい、そうします。大丈夫です。 ああ、35/35から40/40に変えられる? はい。 迎えに来てもらえますか?うん。 いずれも。 脂肪を少し落とさないといけないよ。 長くなってすみません。 はい、本当に歯が欲しいです。 ここだよ。 私はラットの歯が一本しかありません。 もう一方の手を使って。 よし。 そうですね。 あの小さな脂肪を切り落とさなきゃいけないんだ。 十字架が見えるか? はい、最初は上下に進みます。 バブコックをください。もちろん、そうだ。 だから今、盲腸を見つける必要がある。 これは、はい、回腸弁があります。 これが近接です。 もっと緩めないと... 高く、高くい続けろ。 続けて、高く保て。 だから、回鱗弁がどこにあるか見てください。 覚えておいて、元に戻さなきゃいけないんだ。 だから十分くれ。 大丈夫です。 右。はい。 さもないと、私は... そうでなければ、手に入れるスペースがなくなる... これは本当に別物ですね。 それがそこにありました。 よし、何か血が出ているかもしれない。 ピックアップとシュニットを一つください。 こちらへ。よかった、その通り。 ネクタイをいただけますか?はい。

よし、ナンバーワンプロリン。 写真を撮ってもいい? よし、クリップをやるよ、そしてローカルで、 そしてストーマを熟成させます。 地元でどれくらいある? 30、もっと欲しい? そうですね、それを薄められますか? 何キロ? ここにはキロで何がある? たくさん、たくさん体重が増えた。 100キロ、君は... 何が出た?四分の一パーセントか? はい、40%にします。 じゃあ、私にできること? 120ccなら、4分の1パーセントでできます。 じゃあ、もう30個開けて。大丈夫です。 注いで一対一に薄めます。 大丈夫です。そして、 100回くらいだ。 だからクォーターを100ドル渡すよ、いい?

よし、焼灼をお願いします。 乗り物付きのピックアップです。 ありがとうございます。どういたしまして。 私もピックアップしてもらえますか? はい、左利きで大丈夫ですか? そうだね、多分使わないから。 手に何かがないと変な感じがします。 それと、もう一つ小さなテギーを盗むよ、ごめん。 そしてもう少しこっちに。 私たち一人ひとりにスティッチをお願いします。 だから最初の4つだけを開けるんだ。 120個すべて使いました。あるいは最初の二つ。 最初の4つ。それぞれ2回やる。 はい、うん。 合計6針。大丈夫です。 ありがとうございます。 逆のやり方をすれば、 同時に4目を縫うのは無理です。 なるほど。だからこそ 最初の4枚を外します 最初の4つで定着すると、 じゃあ何もしなくていいんだろ? 君はただ行け。 はい、どこにも行っていません。 はい。

第12章

さっき手術を終えたところです。 そして手術は、置くことから始まりました 腹部のトロカールだ。 次に網膜を持ち上げ、網質を持ち上げました。 横結腸を下に引き下げた。 それで私たちは小サックに入ることができました。 それを使って脾の屈曲を解放しました そして下結腸を解放しました。 左側の疝痛動脈を特定しました そしてそれをクリップに分けて使いました。 その後、骨盤の方へ移動しました 直腸を後腹膜から持ち上げ、 神経を保つために慎重に。 IMAをクリップで分けて腸を解放しました。 私は骨盤内側の直腸中膜切除から始めました。 後茎と側柄を取って、 そして私はヴァルデイヤーの筋膜も分割しました。 しかし、骨盤の狭さのために そして患者の大きさ、 腫瘍の下の郭清は完了できませんでした。 そのため、私は正中線開腹手術を行いました。 腹部に入り、解剖を完了しました。 次に遠位の腸を分割しました 輪郭4.5mmホチキスを使った。 近位腸の分割 周辺動脈を結紮した後 GIA 100のホチキスで。 その後、吻合手術を進めました Covidienの31mm電動EEAホチキスを使用しています 左右の吻合で。 水中で大腸内視鏡で確認したんだ。 泡が出ていないか確認していた。 その後、事前に印をつけた場所に回腸ストーミーを持ち出しました。 腹部を閉じ、回腸造瘻を成熟させました。