Rektum Kanserinde Laparoskopik Alt Anterior Rezeksiyon ile Diverting Loop İleostomi ile Açık Yaklaşıma Dönüşüm

Laparoskopik düşük anterior rezeksiyon (LAR), sfinkter fonksiyonunu koruyarak distal sigmoid kolon veya rektumu rezeke etmek için kullanılan karmaşık bir cerrahi prosedürdür. Hasta 37 yaşında, rektum kanserli obez bir erkektir. Abdominal erişim dört laparoskopik port bölgesinden sağlanır. Omentum, küçük keseye girmek için enine kolondan serbest bırakılır. Splenik fleksür ve inen kolon retroperitoneumdan mobilize edilir. Sol kolik arter tanımlanır ve bölünür. Proksimal mobilizasyonu takiben diseksiyon pelvise doğru taşınır. Sigmoid kolon mobilize edilir ve presakral boşluğa girilir. İnferior mezenterik arter klipsler arasında bölünür. Bu olguda diseksiyon laparoskopik olarak yeterince aşağıya alınamadı ve alt orta hat insizyonu yapıldı. İnen kolonda uygun bir alan belirlenir ve marjinal arter bölünür. Proksimal bağırsak daha sonra bir zımba ile bölünür. Daha sonra tümörün yerini doğrulamak için esnek bir kolonoskop kullanılır ve rektum tümörün altına bölünür. Son olarak, güçlendirilmiş bir EEA zımba ile Baker tipi bir yan uca anastomoz gerçekleştirilir ve bütünlüğü su altında endoskopik olarak doğrulanır. Daha sonra önceden işaretlenmiş bir bölgede bir yönlendirme döngüsü ileostomisi oluşturulur ve karın kapatılır. Bu videoda, bu prosedürün cerrahi adımlarını gösteriyoruz ve intraoperatif kararlarımız hakkında fikir veriyoruz.

Düşük anterior rezeksiyon; kolorektal kanser; açık cerrahi, yan uca anastomoz.

Kolon ve rektum karsinomlarını kapsayan kolorektal kanser, ABD'de ve tüm dünyada en yaygın kanser teşhisleri arasındadır. Rektumu kaplayan glandüler epitel hücrelerinden kaynaklanan, ABD'de yılda yaklaşık 45.000 yeni rektum kanseri vakasının teşhis edildiği tahmin edilmektedir. ¹ Rektum kanseri, kolon kanserine bağlı olarak yanlış kategorize edilen önemli sayıda ölüme rağmen, her yıl dünya çapında 300.000'den fazla ölümden sorumlu 10. en ölümcül kanserdir. ^{2, 3} 

Adenokarsinomlar tüm rektum kanserlerinin çoğunu temsil eder ve rektal kanama, değişmiş bağırsak alışkanlıkları, yorgunluk ve kilo kaybı nedeniyle klinik olarak sessiz veya mevcut olabilir. Yaş, ailesel sendromlar, IBD, obezite, sigara, diyet ve radyasyon öyküsü gibi hem değiştirilemeyen hem de değiştirilebilir faktörleri içeren risk faktörleri; Kolon kanserine benzerler. ⁴ Rektum kanserinin patogenezi Adenomatöz polipozis coli (APC) geni adenom-karsinom progresyonu, ülseratif kolite bağlı displazi ve kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC) yolakları kullanılarak tanımlanmıştır. ^5-7 Bununla birlikte, rektum kanseri gelişimine yol açan kesin altta yatan mekanizmalar ve mutasyonlar hala bilinmemektedir. Kolonoskopi, yaşlı bireyler arasında görülme sıklığı ve mortalitede kayda değer bir düşüşe yol açmıştır; Bununla birlikte, 50 yaşından küçük olanlarda rektum kanseri vakaları önemli ölçüde artmıştır. ⁸ Rektum kanseri, 50 yaşın altındakilerde kolorektal kanser vakalarının %37'sinden fazlasını ve 50-64 yaş arası kişilerde vakaların %36'sını oluşturur. ⁹

Cerrahi rezeksiyon, rektum kanseri için küratif tedavinin temel dayanağı olmaya devam etmektedir. ¹⁰ Rektum kanseri hastaları için evreleme, göğüs ve abdominal BT taramasının yanı sıra rektal MRI veya endoluminal ultrasondan oluşur. Lokalize T1 hastalığı için transanal eksizyon (TAE) veya transanal endoskopik cerrahi (TES) uygulanabilir. Bununla birlikte, bu tekniklerin sonuçları T2 hastalığı için kötüdür ve yüksek nüks ve nodal metastaz ile ilişkilidir. ^{10, 11} Görüntülemede 1 cm'den büyük lokal adenopatisi olan T3 veya daha büyük ve/veya klinik evre 3 olan lokal ileri hastalar genellikle total neo-adjuvan tedavi (TNT) alır. Bu hastaların yaklaşık% 20-25'i tam bir patolojik yanıt elde edebilir ve potansiyel olarak cerrahi rezeksiyondan kaçınabilir. Bununla birlikte, çoğunluğun total mezorektal eksizyon (TME) veya abdominoperineal rezeksiyon (APR) içeren bir LAR'a ihtiyacı olacaktır. ^12–15 Erken evre lokalize hastalıkta 5 yıllık sağkalım oranı %90'ın üzerindedir ve bölgesel lenf nodu tutulumu ile %73'tür. Bununla birlikte, evre 4 hastalığı olan hastalar için 5 yıllık sağkalım oranları yaklaşık% 15'tir. ^{1, 16, 17}

Bu videoda, lokal ileri rektum kanserli 37 yaşında erkek hastaya diverting loop ileostomili LAR uygulandı. İşlem sırasında açık yaklaşıma dönüştürülerek laparoskopik TME yapıldı ve distal Baker tipi yan uca anastomoz yapıldı.

Hasta evre III rektum kanseri ile başvuran 37 yaşında bir erkektir. Hastanın ilgili bir tıbbi veya cerrahi geçmişi yoktur. Vücut kitle indeksi (VKİ) 38.6 ve Amerikan Anestezist Derneği (ASA) skoru 2 idi.

Hasta ofiste muayene edildi ve normal yaşamsal bulgularla belirgin bir sıkıntı içinde değildi. Abdominal muayene normaldi ve obez fakat yumuşak bir karın vardı ve palpasyona karşı şişlik veya hassasiyet yoktu.

Kolorektal kanser gelişiminde çeşitli patojenik yolaklar ve genetik mutasyonlar araştırılmıştır. Kolon ve rektal epitel değişiklikleri, zamanla invaziv karsinoma daha da ilerleyebilen iyi huylu poliplerin gelişmesine yol açar. Bu sıralı değişikliklerin altında yatan genetik mekanizmalar, hipermetilasyon, DNA uyumsuzluğu onarım genleri ve / veya mikrosatellit kararsızlığına bağlanmıştır. ^18–20 Ailesel adenomatöz polipozis (FAP) ile ilişkili APC adenom-karsinom yolu; ve Lynch sendromunda DNA onarım genlerinin (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) katılımı, kolorektal kanser gelişimine yol açan IBD ile tetiklenen displastik değişikliklerin yanı sıra en sık tanınan kalıtsal sendromlar arasındadır. İnvaziv kanser geliştikten sonra, kötü huylu hücreler yerel çevre organları istila edebilir veya lenfatik, perinöral ve hematojen yayılma yoluyla uzak bölgelere metastaz yapabilir. Tümörün evresine ve yayılımına bağlı olarak, rektum kanseri asemptomatik olabilir veya çeşitli bağırsak ve/veya sistemik semptomlarla ortaya çıkabilir. Rektum kanseri için tümörle ilgili ciddi acil durumlar, acil müdahale gerektiren kanama, perforasyon ve tıkanıklık ile ortaya çıkabilir.

Cerrahi rezeksiyon rektum kanseri için tek küratif tedavidir. Bununla birlikte, rektum kanseri hastaları için TNT kullanımı, %15-80 arasında değişen tam klinik yanıt oranlarına yol açmıştır. ^21–23 Bu hastalar cerrahi yerine gözetim altında bekleme, benzer sağkalım oranları ve daha düşük morbidite ve mortalite oranları ile yönetilebilir. ^{24, 25} Tedavi öncesi doğru hastalık evrelemesinin ardından, hasta faktörlerine ve cerrah tercihlerine göre en uygun tedavi seçenekleri seçilir. Cerrahi yaklaşımlar lokal eksizyonlardan (TAE, TES) LAR, APR veya multiviseral rezeksiyonlar gibi abdominal prosedürlere kadar uzanır. Bu prosedürler genellikle lokal nüks riskini azaltmak ve hasta sonuçlarını iyileştirmek için TME'yi içerir. ^{26, 27} Lokal ileri rektum kanserlerinde neo-adjuvan veya adjuvan kemoterapi ve radyoterapiyi içeren multimodal tedavi rutin olarak uygulanmaktadır. Cerrahi rezeksiyondan önce TNT alan hastaların genel sağkalımı, patolojik tam yanıtı ve tam klinik yanıt oranları anlamlı olarak daha yüksektir. ^28–31 

Cerrahi rezeksiyonun gerekçesi, malign dokunun tamamen eradike edilmesi, tedavi edilmesi ve yaşam kalitesinin arttırılmasıdır. Malign veya tekrarlayan hastalığı olan nadir durumlarda, hasta sıkıntısını ve semptomlarını hafifletmek için palyatif cerrahi prosedürler uygulanır.

Rektum kanserinin evrelemesine ve bireysel hasta faktörlerine bağlı olarak, cerrah tarafından uygun bir rezeksiyon tekniği ve cerrahi yaklaşım belirlenir. Küratif cerrahiye kontrendikasyonlar, kardiyopulmoner, renal ve / veya ileri metastatik hastalık gibi önemli tıbbi komorbiditeleri olan hastalarla sınırlıdır.

Videoda gösterildiği gibi, bu prosedür için ana cerrahi adımlar şunlardır: (1) Dört laparoskopik port bölgesi ile abdominal erişim, (2) sol kolik arterin bölünmesi ile splenik fleksura ve inen kolonu mobilize etmek için daha küçük keseye giriş, (3) sigmoid kolon ve rektumun mobilizasyonu, (4) İnferior mezenterik arterin izolasyonu ve klipslenmesi, (5) tümörün distaline ulaşmak için distal mobilizasyona devam edilmesi, (6) tümöre distal ulaşamadığımız için açık yaklaşıma geçiş için orta hat laparotomi, (7) GIA 100 stapler ile marjinal arter ve proksimal barsak bölünmesi, (8) insizyonun uzatılması, (9) TME yapılması, (10) rektumun Contour 4.5 mm stapler ile bölünmesi, (11) Covidien 31 mm EEA stapler ile distal yan uca anastomoz ve endoskopik kaçak testi ve (12) loop ileostomi bölgesini hazırlayın ve karnı kapatın. Bu LAR tekniği, müteakip gerilimsiz distal anastomoz ve diverting loop ileostomi ile yeterli rezeksiyona yardımcı olmak için kolonun geniş mobilizasyonu ile sonuçlanır. Drummond'un marjinal arterinden geçen kan akışı, kolona yeterli beslenmeyi sağlamak için korunur.

Rektum kanserinin tedavisi için cerrahi yaklaşımlar yıllar içinde önemli ölçüde gelişmiştir. Tarihsel olarak, LAR yaklaşımı ilk olarak 1921'de Hartmann tarafından tanımlanmıştır. ³² LAR tekniğinde daha sonra yapılan değişiklikler, onu rektum kanseri için güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği haline getirmiştir. Kayda değer iki gelişme, sfinkter koruyucu LAR cerrahisinin ve etkili düşük pelvik anastomoza izin veren transanal zımbalama tekniklerinin iyileştirilmesini içerir. TME rezeksiyonu ile sfinkter koruyucu LAR, yeterli negatif sınırlar sağlar ve önemli ölçüde düşük nüks oranları (< %10) ile ilişkilidir. ^33,34

Laparoskopik, robotik ve açık yaklaşımlar LAR cerrahisi için karşılaştırılabilir onkolojik sonuçlarla kullanılmıştır. ³⁵ En uygun yaklaşımın kararı, hasta faktörlerine ve intraoperatif koşullara bağlı olarak cerrah tarafından belirlenir. Bu olguda görüldüğü gibi, şiddetli obezite gibi hasta faktörleri nedeniyle pelvik erişim çok sınırlıydı. Rektal tümörün distal sınırını uygun şekilde tanımlamak ve incelemek için laparoskopik yaklaşım açık bir LAR prosedürüne dönüştürüldü. Bu, negatif marjlarla yeterli tümör rezeksiyonuna izin vermek için yapıldı. Ayrıca, açık yaklaşım, gerilimsiz bir anastomoz ile kapatmak için yeterli marjları sağladı. LAR'ın en sık görülen postoperatif komplikasyonları anastomoz kaçağı ve kanamadır. İntraoperatif anastomoz bütünlük testi ve LAR sonrası saptırıcı loop ileostomi oluşturulması, postoperatif morbidite oranlarını, anastomoz kaçaklarının sonuçlarını ve reoperasyon ihtiyacını azalttığı bilinen iki yaygın tekniktir. ^11,36 

Devam eden araştırma alanları, rektum kanseri için yeni tanı ve tedavi yöntemlerinin keşfedilmesine odaklanmıştır. Eş zamanlı floropirimidin kemoterapisi (KRT) ve PD-1 inhibitörleri gibi immünoterapi ajanlarının kullanımı, rektum kanserinin çeşitli evrelerinin tedavisinde umut verici sonuçlar göstermiştir. ^37,38 Tıbbi tedavilerdeki sürekli ilerlemeler, cerrahinin iyileştirici etkilerine yardımcı olabilir ve yaşam kalitesi de dahil olmak üzere hasta sonuçları üzerinde önemli etkilere sahip olabilir.

• Covidien laparoskopik harmonik neşter
• Endo GIA™ 100 zımba
• Kontur 4,5 mm zımba
• Covidien 31 mm uçtan uca anastomoz zımba

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.