Ressecção Anterior Baixa Laparoscópica com Ileostomia de Alça de Desvio para Câncer Retal com Conversão para Abordagem Aberta

A ressecção anterior baixa (LAR) laparoscópica é um procedimento cirúrgico complexo usado para ressecar o cólon sigmóide distal ou o reto, preservando a função do esfíncter. O paciente é um homem obeso de 37 anos com câncer retal. O acesso abdominal é obtido através de quatro locais de porta laparoscópica. O omento é liberado do cólon transverso para entrar no saco menor. A flexura esplênica e o cólon descendente são mobilizados a partir do retroperitônio. A artéria cólica esquerda é identificada e dividida. Após a mobilização proximal, a dissecção é realizada em direção à pelve. O cólon sigmóide é mobilizado e o espaço pré-sacral é inserido. A artéria mesentérica inferior é dividida entre clipes. A dissecção, neste caso, não pôde ser realizada baixa o suficiente de forma laparoscópica, e uma incisão na linha média inferior foi feita. Uma área adequada no cólon descendente é identificada e a artéria marginal dividida. O intestino proximal é então dividido com um grampeador. Um colonoscópio flexível é então usado para confirmar a localização do tumor e o reto é dividido abaixo do tumor. Finalmente, uma anastomose lado a extremo do tipo Baker é realizada com um grampeador EEA motorizado e sua integridade verificada endoscopicamente debaixo d'água. Uma ileostomia em alça de desvio é então criada em um local previamente marcado e o abdômen fechado. Neste vídeo, demonstramos as etapas cirúrgicas desse procedimento e fornecemos informações sobre nossas decisões intraoperatórias.

Ressecção anterior baixa; câncer colorretal; cirurgia aberta, anastomose látero-terminal.

O câncer colorretal, abrangendo carcinomas de cólon e reto, está entre os diagnósticos de câncer mais comuns nos EUA e em todo o mundo. Surgindo das células epiteliais glandulares que revestem o reto, estima-se que aproximadamente 45.000 novos casos de câncer retal sejam diagnosticados nos EUA anualmente. ¹ O câncer retal é o 10º câncer mais letal, responsável por mais de 300.000 mortes em todo o mundo a cada ano, apesar de um número substancial de mortes categorizadas erroneamente como devido ao câncer de cólon. ^{2, 3} 

Os adenocarcinomas representam a maioria de todos os cânceres retais e podem ser clinicamente silenciosos ou presentes devido a sangramento retal, hábitos intestinais alterados, fadiga e perda de peso. Fatores de risco, incluindo fatores não modificáveis e modificáveis, como idade, síndromes familiares, DII, obesidade, tabagismo, dieta e histórico de radiação; eles são semelhantes aos do câncer de cólon. ⁴ A patogênese do câncer retal foi descrita usando a progressão do adenoma-carcinoma do gene da polipose adenomatosa coli (APC), displasia induzida por colite ulcerativa e câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC). ^5–7 No entanto, os mecanismos subjacentes precisos e as mutações que levam ao desenvolvimento do câncer retal ainda são desconhecidos. A colonoscopia levou a um declínio notável na incidência e mortalidade entre indivíduos mais velhos; no entanto, os casos de câncer retal em pessoas com menos de 50 anos aumentaram significativamente. ⁸ O câncer retal é responsável por mais de 37% dos casos de câncer colorretal em pessoas com menos de 50 anos e 36% dos casos em pessoas com idade entre 50 e 64 anos. ⁹

A ressecção cirúrgica continua sendo a base da terapia curativa para o câncer retal. ¹⁰ O estadiamento para pacientes com câncer retal consiste em tomografia computadorizada de tórax e abdome, bem como ressonância magnética retal ou ultrassom endoluminal. A excisão transanal (TAE) ou a cirurgia endoscópica transanal (TES) podem ser realizadas para doença T1 localizada. No entanto, os resultados dessas técnicas são ruins para a doença T2 e associados a alta recorrência e metástases nodais. ^{10, 11} Pacientes localmente avançados com T3 ou superior e/ou estágio clínico 3 com adenopatia local maior que 1 cm nos exames de imagem geralmente recebem terapia neoadjuvante total (TNT). Aproximadamente 20 a 25% desses pacientes podem atingir uma resposta patológica completa e potencialmente evitar a ressecção cirúrgica. No entanto, a maioria precisará de um LAR com excisão total do mesorreto (TME) ou ressecção abdominoperineal (APR). ^12–15 A taxa de sobrevida em 5 anos para doença localizada em estágio inicial é superior a 90% e com envolvimento de linfonodos regionais é de 73%. No entanto, para pacientes com doença em estágio 4, as taxas de sobrevida em 5 anos são de cerca de 15%. ^{1, 16, 17}

Neste vídeo, realizamos um LAR com ileostomia em alça de desvio para um homem de 37 anos com câncer retal localmente avançado. Durante o procedimento, foi realizada uma EMT laparoscópica com conversão para uma abordagem aberta e uma anastomose látero-terminal distal do tipo Baker.

O paciente é um homem de 37 anos com câncer retal em estágio III. O paciente não tem história médica ou cirúrgica pregressa relevante. Seu índice de massa corporal (IMC) era de 38,6 e a pontuação da Sociedade Americana de Anestesiologista (ASA) era 2.

O paciente foi examinado no consultório e não apresentava sofrimento aparente com sinais vitais normais. O exame abdominal foi normal, com abdome obeso, mas mole, sem distensão ou sensibilidade à palpação.

Várias vias patogênicas e mutações genéticas têm sido investigadas no desenvolvimento do câncer colorretal. Alterações do epitélio colônico e retal levam ao desenvolvimento de pólipos benignos, que podem progredir para carcinoma invasivo ao longo do tempo. Os mecanismos genéticos subjacentes a essas mudanças sequenciais foram atribuídos à hipermetilação, genes de reparo de incompatibilidade de DNA e / ou instabilidade de microssatélites. ^18–20 A via APC adenoma-carcinoma associada à polipose adenomatosa familiar (PAF); e o envolvimento de genes de reparo de DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) na síndrome de Lynch, estão entre as síndromes hereditárias mais comumente reconhecidas, juntamente com as alterações displásicas desencadeadas pela DII que levam ao desenvolvimento de câncer colorretal. Uma vez que o câncer invasivo tenha se desenvolvido, as células malignas podem invadir os órgãos locais circundantes ou metastatizar para locais distantes por meio de disseminação linfática, perineural e hematogênica. Com base no estágio e na disseminação do tumor, o câncer retal pode ser assintomático ou apresentar vários sintomas intestinais e/ou sistêmicos. Emergências graves relacionadas a tumores para câncer retal podem se apresentar com sangramento, perfuração e obstrução que precisam de atenção imediata.

A ressecção cirúrgica é a única terapia curativa para o câncer retal. No entanto, a utilização de TNT para pacientes com câncer retal levou a taxas de resposta clínica completa variando entre 15 e 80%. ^21–23 Esses pacientes podem ser tratados com vigilância ativa em vez de cirurgia, com taxas de sobrevida semelhantes e taxas de morbidade e mortalidade mais baixas. ^{24, 25} Após o estadiamento preciso da doença antes do tratamento, as opções de tratamento mais apropriadas são selecionadas com base nos fatores do paciente e nas preferências do cirurgião. As abordagens cirúrgicas variam de excisões locais (TAE, TES) a procedimentos abdominais como LAR, APR ou ressecções multiviscerais. Esses procedimentos geralmente incluem TME para reduzir o risco de recorrências locais e melhorar os resultados dos pacientes. ^{26, 27} Para cânceres retais localmente avançados, o manejo multimodal, incluindo quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes ou adjuvantes, é empregado rotineiramente. Os pacientes que recebem TNT antes da ressecção cirúrgica têm sobrevida global significativamente maior, resposta patológica completa e taxas de resposta clínica completa. ^28–31 

A justificativa para a ressecção cirúrgica é a erradicação completa do tecido maligno com o objetivo de curar e melhorar a qualidade de vida. Em casos raros com doença maligna ou recorrente, procedimentos cirúrgicos paliativos são realizados para aliviar o sofrimento e os sintomas do paciente.

Dependendo do estadiamento do câncer retal e dos fatores individuais do paciente, uma técnica de ressecção apropriada e abordagem cirúrgica são determinadas pelo cirurgião. As contraindicações para cirurgia curativa são limitadas a pacientes com comorbidades médicas significativas, como cardiopulmonar, renal e/ou doença metastática avançada.

Conforme mostrado no vídeo, as principais etapas cirúrgicas para este procedimento são: (1) Acesso abdominal com quatro locais de porta laparoscópica, (2) entrada em saco menor para mobilizar a flexura esplênica e o cólon descendente com divisão da artéria cólica esquerda, (3) mobilização do cólon sigmóide e reto, (4) isolamento e clipagem da artéria mesentérica inferior, (5) mobilização distal contínua na tentativa de ficar distal ao tumor, (6) laparotomia da linha média para conversão para abordagem aberta porque não conseguimos ficar distal ao tumor, (7) divisão da artéria marginal e intestino proximal com grampeador GIA 100, (8) extensão da incisão, (9) realizar TME, (10) divisão do reto com grampeador Contour 4,5 mm, (11) anastomose látero-terminal distal com grampeador Covidien EEA de 31 mm e teste de vazamento endoscópico, e (12) preparar o local da ileostomia em alça e fechar o abdome. Esta técnica de LAR resulta em extensa mobilização do cólon, para auxiliar na ressecção adequada com uma subsequente anastomose distal livre de tensão e ileostomia em alça de desvio. O fluxo sanguíneo através da artéria marginal de Drummond é preservado para garantir o suprimento adequado ao cólon.

As abordagens cirúrgicas para o tratamento do câncer retal evoluíram consideravelmente ao longo dos anos. Historicamente, a abordagem LAR foi descrita pela primeira vez por Hartmann em 1921. ³² Modificações subsequentes na técnica LAR a estabeleceram como uma opção de tratamento segura e eficaz para o câncer retal. Duas melhorias notáveis incluem a melhoria da cirurgia LAR poupadora de esfíncter e técnicas de grampeamento transanal, permitindo uma anastomose pélvica baixa eficaz. O LAR poupador de esfíncter com ressecção de TME atinge margens negativas adequadas e está associado a taxas de recorrência significativamente baixas (< 10%). ^33,34

Abordagens laparoscópicas, robóticas e abertas têm sido usadas para cirurgia LAR com resultados oncológicos comparáveis. ³⁵ A decisão pela abordagem mais adequada é determinada pelo cirurgião com base em fatores do paciente e circunstâncias intraoperatórias. Como observado neste caso, devido a fatores do paciente, como obesidade grave, o acesso pélvico foi muito limitado. A fim de identificar e dissecar adequadamente a margem distal do tumor retal, a abordagem laparoscópica foi convertida em um procedimento LAR aberto. Isso foi feito para permitir a ressecção adequada do tumor com margens negativas. Além disso, a abordagem aberta garantiu margens suficientes para fechar com uma anastomose livre de tensão. As complicações pós-operatórias mais frequentemente encontradas do LAR são vazamento anastomótico e hemorragia. O teste de integridade da anastomose intraoperatória e a criação de ileostomia em alça de desvio após LAR são duas técnicas estabelecidas conhecidas por reduzir as taxas de morbidade pós-operatória, consequências de vazamentos anastomóticos e necessidade de reoperações. ^11,36 

As áreas de investigação em andamento estão focadas na descoberta de novas modalidades diagnósticas e terapêuticas para o câncer retal. A utilização concomitante de quimioterapia com fluoropirimidina (CRT) e agentes de imunoterapia como inibidores de PD-1 mostraram resultados promissores no tratamento de vários estágios do câncer retal. ^37,38 Avanços contínuos nas terapias médicas podem ajudar nos efeitos curativos da cirurgia e ter efeitos substanciais nos resultados dos pacientes, incluindo a qualidade de vida.

• Bisturi harmônico laparoscópico Covidien
• Grampeador Endo GIA™ 100
• Grampeador de contorno de 4,5 mm
• Grampeador de anastomose ponta a ponta Covidien 31 mm

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.