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개방 접근법으로의 전환을 통한 직장암에 대한 전환 루프 회장루를 사용한 복강경 하부 전방 절제술

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Prabh R. Pannu, MD; David Berger, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

복강경 하부 전방 절제술(LAR)은 괄약근 기능을 유지하면서 원위 S상 결장 또는 직장을 절제하는 데 사용되는 복잡한 수술 절차입니다. 환자는 직장암을 앓고 있는 37세의 비만 남성입니다. 복부 접근은 4개의 복강경 항구 부위를 통해 이루어집니다. 망막은 횡행 결장에서 해방되어 작은 주머니로 들어갑니다. 비장 굴곡과 하행 결장은 후복막에서 동원됩니다. 왼쪽 복통 동맥이 확인되고 나뉩니다. 근위 동원 후 절개는 골반 쪽으로 전달됩니다. S상 결장이 동원되고 천골 전 공간이 들어갑니다. 하부 장간막 동맥은 클립으로 나뉩니다. 이 경우 절개는 복강경 방식으로 충분히 낮게 수행 할 수 없었고 하부 정중선 절개가 이루어졌습니다. 하행 결장의 적절한 영역이 확인되고 변연 동맥이 분할됩니다. 그런 다음 근위 장을 스테이플러로 나눕니다. 그런 다음 유연한 대장 내시경을 사용하여 종양 위치를 확인하고 직장을 종양 아래로 나눕니다. 마지막으로, Baker 유형의 측면 간 문합은 전동 EEA 스테이플러로 수행되며 수중에서 내시경으로 무결성이 검증됩니다. 그런 다음 이전에 표시된 부위에 전환 루프 회장루를 만들고 복부를 닫습니다. 이 비디오에서는 이 절차의 수술 단계를 보여주고 수술 중 결정에 대한 통찰력을 제공합니다.

낮은 전방 절제술; 대장 암; 개복 수술, 좌우 문합.

결장암과 직장암을 포함하는 대장암은 미국과 전 세계에서 가장 흔한 암 진단 중 하나입니다. 직장을 둘러싸고 있는 선 상피 세포에서 발생하는 이 질환은 미국에서 매년 약 45,000건의 새로운 직장암 사례가 진단되는 것으로 추정됩니다. 1 직장암은 결장암으로 인한 사망으로 잘못 분류된 사망자의 상당수에도 불구하고 매년 전 세계적으로 300,000명 이상의 사망을 초래하는 10번째로 치명적인 암입니다. 2, 3 

선암종은 모든 직장암의 대부분을 나타내며 직장 출혈, 배변 습관 변화, 피로 및 체중 감소로 인해 임상적으로 침묵하거나 존재할 수 있습니다. 연령, 가족성 증후군, IBD, 비만, 흡연, 식이요법 및 방사선 병력과 같은 수정 불가능 및 수정 가능한 요인을 모두 포함하는 위험 요인; 그들은 결장암과 유사합니다. 4 직장암의 발병기전은 선종성 용종증 대장균(APC) 유전자 선종-암종 진행, 궤양성 대장염 유발 이형성증 및 유전성 비용종증 결장직장암(HNPCC) 경로를 사용하여 설명되었습니다. 5–7 그러나 직장암의 발병으로 이어지는 정확한 기본 메커니즘과 돌연변이는 아직 알려져 있지 않습니다. 대장 내시경 검사는 노인들의 발병률과 사망률을 현저하게 감소시켰습니다. 그러나 50 세 미만의 직장암 사례가 크게 증가했습니다. 8 직장암은 50세 미만 대장암 사례의 37% 이상, 50-64세 아동의 36%를 차지합니다. 9

외과적 절제술은 직장암 치료 요법의 핵심으로 남아 있습니다. 10 직장암 환자의 병기 결정은 흉부 및 복부 CT 스캔과 직장 MRI 또는 내강 내 초음파로 구성됩니다. 경항문 절제술(TAE) 또는 경항문 내시경 수술(TES)은 국소 T1 질환에 대해 시행할 수 있습니다. 그러나 이러한 기술의 결과는 T2 질환에 대해 좋지 않으며 높은 재발 및 결절 전이와 관련이 있습니다. 10, 11 영상에서 1cm 이상의 국소 선병증이 있는 T3 이상 및/또는 임상 3기의 국소 진행성 환자는 일반적으로 전체 신보강 요법(TNT)을 받습니다. 이 환자의 약 20-25%는 완전한 병리학적 반응을 달성하고 잠재적으로 외과적 절제를 피할 수 있습니다. 그러나 대다수는 전체 직장 절제술(TME) 또는 복부 수술(APR)이 있는 LAR이 필요합니다. 12–15 초기 국소 질환의 5년 생존율은 90% 이상이며 국소 림프절 침범은 73%입니다. 그러나 4기 질환 환자의 경우 5년 생존율은 약 15%입니다. 1, 16, 17

이 비디오에서는 국소 진행성 직장암을 앓고 있는 37세 남성을 대상으로 전환 루프 회장루를 사용하여 LAR을 수행합니다. 시술 중 복강경 TME를 개방 접근법으로 전환하고 원위 베이커 유형 좌우 문합을 수행했습니다.

환자는 3기 직장암을 앓고 있는 37세 남성입니다. 환자는 관련 과거 병력 또는 수술 이력이 없습니다. 그의 체질량 지수(BMI)는 38.6점, 미국마취학회(ASA) 점수는 2점이었다.

환자는 사무실에서 검사를 받았으며 정상적인 활력 징후로 명백한 고통을 겪지 않았습니다. 복부 검사는 비만이지만 복부가 부드러우며 팽만감이나 촉진에 대한 압통이 없는 정상이었습니다.

대장암의 발병에서 다양한 병원성 경로와 유전적 돌연변이가 조사되었습니다. 결장 및 직장 상피의 변화는 양성 폴립의 발달로 이어지며, 이는 시간이 지남에 따라 침윤성 암종으로 더 진행될 수 있습니다. 이러한 순차적 변화에 대한 기본 유전적 메커니즘은 과메틸화, DNA 불일치 복구 유전자 및/또는 현미부수체 불안정성에 기인합니다. 18–20 가족성 선종성 용종증(FAP)과 관련된 APC 선종-암종 경로; 린치 증후군에서 DNA 복구 유전자(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)의 관여는 결장직장암 발병으로 이어지는 IBD 유발 이형성 변화와 함께 가장 일반적으로 인식되는 유전 증후군 중 하나입니다. 침윤성 암이 발생하면 악성 세포가 국소 주변 장기를 침범하거나 림프, 회음부 및 혈행 확산을 통해 먼 부위로 전이될 수 있습니다. 종양의 단계와 확산에 따라 직장암은 무증상이거나 다양한 장 및/또는 전신 증상을 나타낼 수 있습니다. 직장암에 대한 심각한 종양 관련 응급 상황은 즉각적인 주의가 필요한 출혈, 천공 및 폐쇄와 함께 나타날 수 있습니다.

외과적 절제술은 직장암의 유일한 치료법입니다. 그러나 직장암 환자에 대한 TNT의 활용은 15-80% 범위의 완전한 임상 반응률로 이어졌습니다. 21–23 이 환자들은 수술 대신 주의 깊게 기다리면서 관리할 수 있으며 생존율은 비슷하고 이환율과 사망률은 낮습니다. 24, 25 정확한 치료 전 질병 병기 결정에 따라 환자 요인과 외과 의사의 선호도에 따라 가장 적절한 치료 옵션이 선택됩니다. 외과적 접근은 국소 절제술(TAE, TES)에서 LAR, APR 또는 다내장 절제술과 같은 복부 시술에 이르기까지 다양합니다. 이러한 절차에는 종종 국소 재발 위험을 줄이고 환자 결과를 개선하기 위한 TME가 포함됩니다. 26, 27 국소 진행성 직장암의 경우 신보강 또는 보조 화학요법 및 방사선 요법을 포함한 복합 관리가 일상적으로 사용됩니다. 외과적 절제 전에 TNT를 투여받은 환자는 전체 생존율, 병리학적 완전 반응 및 완전 임상 반응률이 유의하게 더 높습니다. 28–31 

외과적 절제의 근거는 삶의 질을 치료하고 향상시키는 것을 목표로 악성 조직을 완전히 박멸하는 것입니다. 드물게 악성 또는 재발성 질환이 있는 경우 환자의 고통과 증상을 완화하기 위해 완화 수술을 시행합니다.

직장암의 병기 및 개별 환자 요인에 따라 적절한 절제 기술과 수술 방법은 외과의가 결정합니다. 근치적 수술에 대한 금기 사항은 심폐, 신장 및/또는 진행성 전이성 질환과 같은 중대한 의학적 동반 질환이 있는 환자로 제한됩니다.

비디오에서 볼 수 있듯이 이 절차의 주요 수술 단계는 다음과 같습니다: (1) 4개의 복강경 포트 부위를 통한 복부 접근, (2) 좌측 산통 동맥의 분할과 함께 비장 굴곡 및 하행 결장을 동원하기 위한 소낭으로의 진입, (3) S상 결장 및 직장의 동원, (4) 하부 장간막 동맥의 격리 및 클리핑, (5) 종양 원위부에 도달하기 위한 원위 동원을 계속하고, (6) 종양 원위부에 도달할 수 없었기 때문에 개방 접근으로의 전환을 위한 정중선 개복술, (7) GIA 100 스테이플러를 사용한 변연부 동맥 및 근위 장 분할, (8) 절개 확장, (9) TME 수행, (10) 윤곽 4.5mm 스테이플러로 직장 분할, (11) Covidien 31mm EEA 스테이플러 및 내시경 누출 검사를 통한 원위 좌우 문합, (12) 루프 회장루 부위를 준비하고 복부를 닫습니다. 이 LAR 기술은 결장의 광범위한 동원을 초래하여 후속 장력 없는 원위 문합 및 우회 루프 회장루로 적절한 절제를 돕습니다. Drummond의 변연 동맥을 통한 혈류는 결장에 적절한 공급을 보장하기 위해 보존됩니다.

직장암 치료를 위한 외과적 접근은 수년에 걸쳐 상당히 발전해 왔습니다. 역사적으로 LAR 접근법은 1921 년 Hartmann에 의해 처음 기술되었습니다. 32 LAR 기술에 대한 후속 수정으로 직장암에 대한 안전하고 효과적인 치료 옵션으로 확립되었습니다. 두 가지 주목할만한 개선 사항으로는 괄약근 보존 LAR 수술의 개선과 효과적인 낮은 골반 문합을 허용하는 경항문 스테이플링 기술이 있습니다. TME 절제술로 LAR을 보존하는 괄약근은 적절한 음성 마진을 달성하고 상당히 낮은 재발률(< 10%)과 관련이 있습니다. 33,34

복강경, 로봇 및 개방 접근법이 유사한 종양학적 결과를 가진 LAR 수술에 사용되었습니다. 35 가장 적절한 접근법에 대한 결정은 환자의 요인과 수술 중 상황에 따라 외과의가 결정합니다. 이 경우에서 관찰된 바와 같이 심각한 비만과 같은 환자 요인으로 인해 골반 접근이 매우 제한적이었습니다. 직장 종양의 원위 변연을 적절하게 식별하고 해부하기 위해 복강경 접근법을 개방 LAR 절차로 전환했습니다. 이것은 음의 마진으로 적절한 종양 절제를 허용하기 위해 수행되었습니다. 또한, 개방형 접근 방식은 장력 없는 문합으로 마감할 수 있는 충분한 마진을 보장했습니다. LAR의 가장 빈번하게 발생하는 수술 후 합병증은 문합 누출 및 출혈입니다. 수술 중 문합 무결성 테스트 및 LAR 후 전환 루프 회장루 생성은 수술 후 이환율, 문합 누출의 결과 및 재수술의 필요성을 낮추는 것으로 알려진 두 가지 확립된 기술입니다. 11,36 

진행 중인 연구 분야는 직장암에 대한 새로운 진단 및 치료 방식을 발견하는 데 중점을 두고 있습니다. 동시 플루오로피리미딘 화학요법(CRT)과 PD-1 억제제와 같은 면역요법제의 활용은 직장암의 다양한 단계 치료에서 유망한 결과를 보여주었습니다. 37,38 의료 요법의 지속적인 발전은 수술의 치료 효과를 돕고 삶의 질을 포함한 환자 결과에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다.

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  • Endo GIA™ 100 스테이플러
  • 윤곽 4.5mm 스테이플러
  • Covidien 31mm 엔드 투 엔드 문합 스테이플러

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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