直腸がんに対する腹腔鏡下位前方切除術(迂回ループ回腸造突術付き)および開放アプローチへの転換

腹腔鏡下部前方切除術(LAR)は、括約筋の機能を保ちつつ、遠位S状結腸または直腸を切除するための複雑な外科的手技です。患者は37歳の肥満男性で、直腸がんを患っています。腹部へのアクセスは4つの腹腔鏡下ポートサイトから行われます。網膜は横結腸から解放され、小嚢に入ります。脾屈曲と下行結腸は後腹膜から動員されます。左の絞痛動脈が特定され、分割されます。近位動員の後、解離は骨盤に向かって進行します。S状結腸が動員され、仙骨前腔が入ります。下腸間膜動脈はクリップに分かれています。この場合、解剖は腹腔鏡的に十分に下まで行えず、下部の正中線切開が行われました。下行結腸に適切な部位を特定し、縁動脈を分割します。近位腸はステープラーで分割されます。その後、柔軟な大腸内視鏡を用いて腫瘍の位置を確認し、直腸を腫瘍の下で分割します。最後に、電動EEAステープラーを用いたベイカー型左右吻合を行い、その完全性は水中内視鏡で検証されます。その後、事前に印をつけた場所に迂回ループ回腸造瘻を作り、腹部を閉じます。このビデオでは、この手術の手順を実演し、術中の判断についての洞察を提供します。

低位前方切除;大腸がん;開腹手術、左右から末端への吻合。

大腸がんは、大腸および直腸の癌を含み、アメリカおよび世界中で最も一般的ながん診断の一つです。直腸を覆う上皮腺細胞から発生し、米国では年間約45,000件の新たな直腸がんが診断されていると推定されています。¹ 直腸がんは、世界で毎年30万人以上の死亡を生み出している10番目に致死率の高いがんであり、大腸がんによる誤分類の死亡もかなり存在します。^2、3 

腺がんは直腸がんの大部分を占め、臨床的に静かな場合もあれば、直腸出血、排便習慣の変化、疲労、体重減少などによって存在する場合もあります。年齢、家族性症候群、IBD、肥満、喫煙、食事、放射線歴などの修正不可および修正可能な要因を含むリスク因子;これらは大腸がんの症状に似ています。^直 腸がんの病因は、腺腫性大腸ポリーポシス(APC)遺伝子の腺腫癌進行、潰瘍性大腸炎誘発性異形成、遺伝性非ポリポーシス大腸がん(HNPCC)経路を用いて記載されています。^5勝7 敗しかし、直腸がんの発症に至る正確な根本的なメカニズムや変異はまだ解明されていません。大腸内視鏡検査により、高齢者の発症率と死亡率が著しく低下しています。しかし、50歳未満の直腸がんの発症率は有意に増加しています。^直 腸がんは50歳未満の大腸がん症例の37%以上を占め、50歳から64歳の患者では36%を占めています。⁹

外科的切除は直腸がん治療の根幹として残っています。¹⁰ 直腸がん患者の病期診断は、胸部および腹部のCTスキャンと直腸MRIまたは腔内超音波検査で構成されています。局所性T1疾患に対しては、経肛門切除術(TAE)または経肛門内視鏡手術(TES)が実施されます。しかし、これらの技術はT2疾患に対しては効果が低く、高い再発率やリンパ節転移と関連しています。^10、11 T3以上の局所進行患者および/または画像で局所性1cm以上の局所性眩節腫症を持つ臨床ステージ3の患者には、通常、全新補助療法(TNT)が行われます。これらの患者の約20〜25%は完全な病理的反応を達成し、手術的切除を回避する可能性もあります。しかし、大多数はLARと全直腸中膜切除術(TME)または腹腹陰切除術(APR)のいずれかが必要です。^12–15 初期局所疾患の5年生存率は90%を超え、地域リンパ節の関与は73%です。しかし、ステージ4の患者の場合、5年生存率は約15%です。^1、16、17

このビデオでは、局所進行性直腸がんを持つ37歳男性に対して、迂回ループ回腸造瘻を用いたLARを行います。手術中、腹腔鏡下TMEを開腹アプローチに変換し、遠位ベイカー型左右吻合が行われました。

患者は37歳の男性で、ステージIIIの直腸がんを患っています。患者には関連する過去の医療歴や手術歴はありません。体格指数(BMI)は38.6で、アメリカ麻酔学会(ASA)スコアは2でした。

患者は診察室で診察を受け、明らかな苦痛はなく、バイタルサインも正常でした。腹部検査は正常で、肥満だが腹部は柔らかく、触診時の膨張や圧痛はありませんでした。

大腸がんの発症には様々な病原性経路や遺伝子変異が研究されています。大腸および直腸上皮の変異により良性ポリープが形成され、時間とともに浸潤性癌へと進行する可能性があります。これらの連続的変化の基礎となる遺伝的メカニズムは、高メチル化、DNAミスマッチ修復遺伝子、および/またはマイクロサテライト不安定性に起因するとされています。^18–20 家族性腺腫性ポリポーシス(FAP)に関連するAPC腺腫-癌経路;リンチ症候群におけるDNA修復遺伝子(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)の関与は、IBDによって引き起こされる大腸がんの形成異常変化と並び、最も一般的に認識されている遺伝性症候群の一つです。侵襲性がんが進行すると、悪性細胞は局所的な周囲の臓器に侵入したり、リンパ系、神経周囲、血液性の転移を介して遠方の部位に転移することがあります。腫瘍の病期や転移によって、直腸がんは無症状の場合もあれば、腸や全身のさまざまな症状を伴うこともあります。直腸がんの重篤な腫瘍関連緊急事態では、出血、穿孔、閉塞が現れ、即時の対応が必要です。

直腸がんに対する唯一の治癒療法は外科的切除です。しかし、直腸がん患者へのTNT利用により、臨床的完全反応率は15%から80%の範囲に達しています。^21–23 これらの患者は手術の代わりに観察観察で管理可能で、生存率も似ており、罹患率や死亡率も低いです。^24、25 正確な治療前病期評価の後、患者要因と外科医の希望に基づき最適な治療法が選ばれます。外科的アプローチは局所切除(TAE、TES)からLAR、APR、多臓器切除などの腹部手術まで多岐にわたります。これらの手技には、局所再発のリスクを減らし患者の転後を改善するためにTMEを含むことが多いです。^26、27 局所進行の直腸がんには、新補助療法または補助化学療法および放射線療法を含む多様管理が日常的に用いられます。手術切除前にTNTを投与された患者は、全生存期間、病理学的完全反応、および臨床的完全反応率が有意に高いです。^28–31 

外科的切除の根拠は、悪性組織を完全に根絶し、治癒と生活の質の向上を目的としています。悪性または再発性疾患の稀なケースでは、患者の苦痛や症状を和らげるために緩和外科手術が行われます。

直腸がんの病期や個々の患者要因に応じて、適切な切除技術と手術的アプローチは外科医によって決定されます。治癒手術の禁忌は、心肺疾患、腎臓疾患、進行性転移疾患など重大な併存疾患を持つ患者に限定されます。

ビデオに示されているように、この手術の主な手術手順は以下の通りです:(1) 4つの腹腔鏡ポートによる腹部アクセス、(2) 左結腸動脈の分割による脾臓屈曲および下行結腸の下膜への挿入、(3) S状結腸および直腸の動員、(4) 下腸間膜動脈の隔離および切断、 (5) 腫瘍への遠位への移動を試みる継続的な遠位動員、(6) 腫瘍の遠位に到達できなかったため開腹法への転換のための正中開腹手術、(7) GIA 100ホチキスによる縁動脈および近位腸分割、(8) 切開の延長、(9) TME(顎関節成形)、(10) Contour 4.5mmホチキスによる直腸分割、 (11) Covidien 31mm EEAホチキスと内視鏡漏れ検査による遠位側から端への吻合、(12) ループ回腸造瘻部位の準備と腹部閉鎖。このLAR技術により、結腸を広範囲に動員し、適切な切除を助け、その後の無緊張な遠位吻合および迂回ループ回腸造瘻を行います。ドラモンドの縁動脈を通る血流は保存され、結腸への十分な供給が確保されます。

直腸がんの外科的治療法は、長年にわたり大きく進化してきました。歴史的に、LARアプローチは1921年にハートマンによって初めて記述されました。³² その後のLAR技術の改良により、直腸がんの安全かつ効果的な治療選択肢として確立されました。注目すべき改善点としては、括約筋を保つLAR手術と、効果的な低骨盤吻合を可能にする経肛門ホチキス技術の改善があります。括約筋を温存するLARをTME切除で得られると、十分な陰性マージンが得られ、再発率<10%と有意に低いと関連しています。^33、34

LAR手術では、腹腔鏡的、ロボット的、開放的アプローチが用いられ、腫瘍学的結果は同等です。³⁵ 最適なアプローチの決定は、患者要因と術中の状況に基づき外科医が決定します。このケースで観察されたように、重度の肥満などの患者要因により、骨盤へのアクセスは非常に限られていました。直腸腫瘍の遠位縁を適切に特定・解離するため、腹腔鏡的アプローチは開放LAR手術に転換されました。これは陰性マージンで十分な腫瘍切除を可能にするためでした。さらに、開放的アプローチは、緊張のない吻合で閉じるための十分なマージンを確保しました。LARの術後合併症として最も頻繁に見られるのは吻合漏れと出血です。術中の吻合的完全性試験やLAR後の迂回ループ回腸造瘻術は、術後罹患率、吻合漏の影響、再手術の必要性を低減することが知られている確立された技術です。^11、36 

現在進行中の研究分野は、直腸がんの新しい診断および治療法の発見に焦点を当てています。フルオロピリミジン化学療法(CRT)とPD-1阻害剤などの免疫療法薬の併用は、直腸がんのさまざまな段階の治療において有望な結果を示しています。^37,38 医療療法の継続的な進歩は、手術の治癒効果を助け、患者の転帰、特に生活の質に大きな影響を与える可能性があります。

• Covidien 腹腔鏡下調和メス
• エンド GIA™ 100 ホチキス
• コンター4.5mmホチキス
• Covidien 31mm端から端までの吻合ステープラー

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。