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  • 1. परिचय
  • 2. बंदरगाहों की पहुंच और प्लेसमेंट
  • 3. कोलन मोबिलाइजेशन।
  • 4. ओपन एप्रोच में रूपांतरण
  • 5. समीपस्थ आंत्र विभाजन
  • 6. चीरा का विस्तार
  • 7. कुल मेसोरेक्टल एक्सिशन
  • 8. मलाशय का विभाजन
  • 9. ईईए स्टेपलर के साथ डिस्टल साइड-टू-एंड एनास्टोमोसिस।
  • 10. टेस्ट एनास्टोमोसिस
  • 11. बंद करना
  • 12. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ

रेक्टल कैंसर के लिए लूप इलियोस्टोमी को डायवर्ट करने के साथ लैप्रोस्कोपिक लो एंटीरियर रिसेक्शन

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Prabh R. Pannu, MD; David Berger, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

लैप्रोस्कोपिक लो एंटीरियर रिसेक्शन (एलएआर) एक जटिल शल्य चिकित्सा प्रक्रिया है जिसका उपयोग स्फिंक्टर फ़ंक्शन को संरक्षित करते हुए डिस्टल सिग्मोइड कोलन या मलाशय को निकालने के लिए किया जाता है। रोगी मलाशय के कैंसर के साथ एक 37 वर्षीय, मोटापे से ग्रस्त पुरुष है। पेट की पहुंच चार लैप्रोस्कोपिक पोर्ट साइटों के माध्यम से प्राप्त की जाती है। ओमेंटम को कम थैली में प्रवेश करने के लिए अनुप्रस्थ बृहदान्त्र से मुक्त किया जाता है। स्प्लेनिक फ्लेक्सर और अवरोही बृहदान्त्र को रेट्रोपरिटोनियम से जुटाया जाता है। बाएं पेट की धमनी की पहचान की जाती है और विभाजित किया जाता है। समीपस्थ लामबंदी के बाद, विच्छेदन श्रोणि की ओर ले जाया जाता है। सिग्मोइड बृहदान्त्र जुटाया जाता है, और प्रीसेक्रल स्पेस में प्रवेश किया जाता है। अवर मेसेंटेरिक धमनी को क्लिप के बीच विभाजित किया गया है। इस मामले में विच्छेदन को लैप्रोस्कोपिक तरीके से पर्याप्त रूप से नीचे नहीं ले जाया जा सकता था, और एक निचली मध्यरेखा चीरा लगाया गया था। अवरोही बृहदान्त्र पर एक उपयुक्त क्षेत्र की पहचान की जाती है और सीमांत धमनी को विभाजित किया जाता है। समीपस्थ आंत्र को तब स्टेपलर के साथ विभाजित किया जाता है। एक लचीली कोलोनोस्कोपी का उपयोग तब ट्यूमर स्थान की पुष्टि करने के लिए किया जाता है और मलाशय को ट्यूमर के नीचे विभाजित किया जाता है। अंत में, एक बेकर प्रकार के साइड-टू-एंड एनास्टोमोसिस को एक संचालित ईईए स्टेपलर के साथ किया जाता है, और इसकी अखंडता को पानी के नीचे एंडोस्कोपिक रूप से सत्यापित किया जाता है। एक डायवर्टिंग लूप इलियोस्टोमी तब पहले से चिह्नित साइट पर बनाया जाता है और पेट बंद हो जाता है। इस वीडियो में, हम इस प्रक्रिया के सर्जिकल चरणों का प्रदर्शन करते हैं और हमारे इंट्राऑपरेटिव निर्णयों में अंतर्दृष्टि प्रदान करते हैं।

कम पूर्ववर्ती लकीर; कोलोरेक्टल कैंसर; ओपन सर्जरी, साइड-टू-एंड एनास्टोमोसिस।

कोलोरेक्टल कैंसर, जिसमें बृहदान्त्र और मलाशय के कार्सिनोमा शामिल हैं, अमेरिका और दुनिया भर में सबसे आम कैंसर निदान में से एक है। मलाशय को अस्तर करने वाली ग्रंथियों के उपकला कोशिकाओं से उत्पन्न, यह अनुमान लगाया गया है कि अमेरिका में सालाना रेक्टल कैंसर के लगभग 45,000 नए मामलों का निदान किया जाता है। रेक्टल कैंसर 10 वां सबसे घातक कैंसर है जो हर साल विश्व स्तर पर 300,000 से अधिक मौतों के लिए जिम्मेदार है, बावजूद इसके कि कोलन कैंसर के कारण होने वाली मौतों की पर्याप्त संख्या गलत है। 2, 3 

एडेनोकार्सिनोमा सभी रेक्टल कैंसर का प्रतिनिधित्व करते हैं और रेक्टल रक्तस्राव, परिवर्तित आंत्र आदतों, थकान और वजन घटाने के कारण चिकित्सकीय रूप से चुप या मौजूद हो सकते हैं। उम्र, पारिवारिक सिंड्रोम, आईबीडी, मोटापा, धूम्रपान, आहार और विकिरण के इतिहास जैसे गैर-परिवर्तनीय और परिवर्तनीय दोनों कारकों सहित जोखिम कारक; वे कोलन कैंसर के समान हैं। रेक्टल कैंसर के रोगजनन को एडेनोमेटस पॉलीपोसिस कोलाई (एपीसी) जीन एडेनोमा-कार्सिनोमा प्रगति, अल्सरेटिव कोलाइटिस प्रेरित डिस्प्लेसिया और वंशानुगत नॉनपोलिपोसिस कोलोरेक्टल कैंसर (एचएनपीसीसी) मार्गों का उपयोग करके वर्णित किया गया है। 5–7 हालांकि, रेक्टल कैंसर के विकास के लिए सटीक अंतर्निहित तंत्र और उत्परिवर्तन अभी भी अज्ञात हैं। कोलोनोस्कोपी ने वृद्ध व्यक्तियों के बीच घटनाओं और मृत्यु दर में उल्लेखनीय गिरावट आई है; हालांकि, 50 वर्ष से कम उम्र के लोगों में रेक्टल कैंसर के मामलों में काफी वृद्धि हुई है। रेक्टल कैंसर 50 वर्ष से कम आयु के लोगों में कोलोरेक्टल कैंसर के 37% से अधिक मामलों और 50-64 वर्ष की आयु के लोगों में 36% मामलों के लिए जिम्मेदार है। 9

रेक्टल कैंसर के लिए सर्जिकल रिसेक्शन उपचारात्मक चिकित्सा का मुख्य आधार बना हुआ है। रेक्टल कैंसर रोगियों के लिए स्टेजिंग में छाती और पेट की सीटी स्कैनिंग के साथ-साथ रेक्टल एमआरआई या एंडोल्यूमिनल अल्ट्रासाउंड शामिल हैं। स्थानीयकृत टी 1 रोग के लिए ट्रांसनल एक्सिशन (टीएई) या ट्रांसनल एंडोस्कोपिक सर्जरी (टीईएस) की जा सकती है। हालांकि, इन तकनीकों के परिणाम टी 2 रोग के लिए खराब हैं और उच्च पुनरावृत्ति और नोडल मेटास्टेस से जुड़े हैं। 10, 11 इमेजिंग पर 1 सेमी से अधिक स्थानीय एडेनोपैथी के साथ टी 3 या अधिक और / या नैदानिक चरण 3 वाले स्थानीय रूप से उन्नत रोगियों को आमतौर पर कुल नव-सहायक चिकित्सा (टीएनटी) प्राप्त होती है। इन रोगियों में से लगभग 20-25% एक पूर्ण पैथोलॉजिकल प्रतिक्रिया प्राप्त कर सकते हैं और संभावित रूप से सर्जिकल रिसेक्शन से बच सकते हैं। हालांकि, बहुमत को या तो कुल मेसोरेक्टल एक्सिशन (टीएमई) या एब्डोमिनोपेरिनियल रिसेक्शन (एपीआर) के साथ एलएआर की आवश्यकता होगी। 12–15 प्रारंभिक चरण की स्थानीय कृत बीमारी के लिए 5 साल की जीवित रहने की दर 90% से अधिक है और क्षेत्रीय लिम्फ नोड भागीदारी के साथ 73% है। हालांकि, स्टेज 4 रोग वाले रोगियों के लिए 5 साल की जीवित रहने की दर लगभग 15% है। 1, 16, 17

इस वीडियो में, हम स्थानीय रूप से उन्नत रेक्टल कैंसर वाले 37 वर्षीय पुरुष के लिए लूप इलियोस्टोमी को डायवर्ट करने के साथ एक एलएआर करते हैं। प्रक्रिया के दौरान, एक लैप्रोस्कोपिक टीएमई को एक खुले दृष्टिकोण में रूपांतरण के साथ किया गया था और एक डिस्टल बेकर प्रकार साइड-टू-एंड एनास्टोमोसिस किया गया था।

रोगी एक 37 वर्षीय पुरुष है जो स्टेज III रेक्टल कैंसर के साथ पेश होता है। रोगी का कोई प्रासंगिक पिछला चिकित्सा या शल्य चिकित्सा इतिहास नहीं है। उनका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 38.6 और अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट (एएसए) स्कोर 2 था।

रोगी की कार्यालय में जांच की गई थी और सामान्य महत्वपूर्ण संकेतों के साथ कोई स्पष्ट संकट नहीं था। पेट की परीक्षा मोटापे से ग्रस्त लेकिन नरम पेट के साथ सामान्य थी, जिसमें धड़कन के लिए कोई असंतोष या कोमलता नहीं थी।

कोलोरेक्टल कैंसर के विकास में विभिन्न रोगजनक मार्गों और आनुवंशिक उत्परिवर्तन की जांच की गई है। कोलोनिक और रेक्टल एपिथेलिया के परिवर्तन से सौम्य पॉलीप्स का विकास होता है, जो समय के साथ आक्रामक कार्सिनोमा में आगे प्रगति कर सकता है। इन अनुक्रमिक परिवर्तनों के लिए अंतर्निहित आनुवंशिक तंत्र को हाइपरमिथाइलेशन, डीएनए बेमेल मरम्मत जीन और / या माइक्रोसैटेलाइट अस्थिरता के लिए जिम्मेदार ठहराया गया है। 18–20 पारिवारिक एडेनोमास पॉलीपोसिस (एफएपी) से जुड़े एपीसी एडेनोमा-कार्सिनोमा मार्ग; लिंच सिंड्रोम में डीएनए मरम्मत जीन (एमएलएच 1, एमएसएच 2, एमएसएच 6, पीएमएस 2) की भागीदारी, आईबीडी-ट्रिगर डिस्प्लास्टिक परिवर्तनों के साथ-साथ सबसे अधिक मान्यता प्राप्त वंशानुगत सिंड्रोम में से हैं, जो कोलोरेक्टल कैंसर के विकास का कारण बनते हैं। एक बार आक्रामक कैंसर विकसित हो जाने के बाद, घातक कोशिकाएं स्थानीय आसपास के अंगों पर आक्रमण कर सकती हैं, या लसीका, पेरिन्यूरल और हेमटोजेनस प्रसार के माध्यम से दूर की साइटों पर मेटास्टेसाइज कर सकती हैं। ट्यूमर के चरण और प्रसार के आधार पर, रेक्टल कैंसर स्पर्शोन्मुख हो सकता है या विभिन्न आंत्र और / या प्रणालीगत लक्षणों के साथ मौजूद हो सकता है। रेक्टल कैंसर के लिए गंभीर ट्यूमर से संबंधित आपात स्थिति रक्तस्राव, छिद्र और रुकावट के साथ तत्काल ध्यान देने की आवश्यकता हो सकती है।

रेक्टल कैंसर के लिए सर्जिकल रिसेक्शन एकमात्र उपचारात्मक चिकित्सा है। हालांकि, रेक्टल कैंसर रोगियों के लिए टीएनटी के उपयोग से 15-80% के बीच पूर्ण नैदानिक प्रतिक्रिया दर हुई है। 21–23 इन रोगियों को सर्जरी के बजाय सतर्क प्रतीक्षा के साथ प्रबंधित किया जा सकता है, समान जीवित रहने की दर, और कम रुग्णता और मृत्यु दर के साथ। 24, 25 सटीक प्रथागत रोग स्टेजिंग के बाद, रोगी कारकों और सर्जन वरीयताओं के आधार पर सबसे उपयुक्त उपचार विकल्पों का चयन किया जाता है। सर्जिकल दृष्टिकोण स्थानीय एक्सिशन (टीएई, टीईएस) से लेकर एलएआर, एपीआर, या मल्टीविसेरल रिसेक्शन जैसी पेट की प्रक्रियाओं तक होते हैं। इन प्रक्रियाओं में अक्सर स्थानीय पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने और रोगी के परिणामों में सुधार करने के लिए टीएमई शामिल होता है। 26, 27 स्थानीय रूप से उन्नत रेक्टल कैंसर के लिए, नव-सहायक या सहायक कीमोथेरेपी और रेडियोथेरेपी सहित मल्टीमॉडल प्रबंधन नियमित रूप से नियोजित किया जाता है। सर्जिकल रिसेक्शन से पहले टीएनटी प्राप्त करने वाले रोगियों में समग्र अस्तित्व, पैथोलॉजिकल पूर्ण प्रतिक्रिया और पूर्ण नैदानिक प्रतिक्रिया दर काफी अधिक होती है। 28–31 

शल्य चिकित्सा शोधन के लिए तर्क जीवन की गुणवत्ता को ठीक करने और सुधारने के लक्ष्य के साथ घातक ऊतक का पूर्ण उन्मूलन है। घातक या आवर्तक बीमारी वाले दुर्लभ मामलों में, रोगी संकट और लक्षणों को दूर करने के लिए उपशामक शल्य चिकित्सा प्रक्रियाएं की जाती हैं।

रेक्टल कैंसर और व्यक्तिगत रोगी कारकों के मंचन के आधार पर, सर्जन द्वारा एक उपयुक्त शोधन तकनीक और शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण निर्धारित किया जाता है। उपचारात्मक सर्जरी के लिए मतभेद कार्डियोपल्मोनरी, गुर्दे और / या उन्नत मेटास्टैटिक बीमारी जैसे महत्वपूर्ण चिकित्सा कोमोर्बिडिटी वाले रोगियों तक सीमित हैं।

जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है, इस प्रक्रिया के लिए मुख्य सर्जिकल चरण हैं: (1) चार लैप्रोस्कोपिक पोर्ट साइटों के साथ पेट की पहुंच, (2) बाएं पेट की धमनी के विभाजन के साथ स्प्लेनिक फ्लेक्सर और अवरोही बृहदान्त्र को जुटाने के लिए कम थैली में प्रवेश, (3) सिग्मोइड बृहदान्त्र और मलाशय का जुटाना, (4) हीन मेसेंटेरिक धमनी का अलगाव और क्लिपिंग, (5) ट्यूमर से बाहर निकलने के प्रयास में निरंतर डिस्टल मोबिलाइजेशन, (6) ओपन एप्रोच में रूपांतरण के लिए मिडलाइन लैप्रोटॉमी क्योंकि हम ट्यूमर से दूर नहीं जा सकते थे, (7) जीआईए 100 स्टेपलर के साथ सीमांत धमनी और समीपस्थ आंत्र विभाजन, (8) चीरा का विस्तार, (9) टीएमई प्रदर्शन, (10) कंटूर 4.5-मिमी स्टेपलर के साथ मलाशय का विभाजन, (11) कोविडियन 31-मिमी ईईए स्टेपलर और एंडोस्कोपिक लीक टेस्ट के साथ डिस्टल साइड-टू-एंड एनास्टोमोसिस, और (12) लूप इलियोस्टोमी साइट तैयार करें और पेट को बंद करें। एलएआर की इस तकनीक के परिणामस्वरूप बृहदान्त्र का व्यापक जुटान होता है, ताकि बाद में तनाव मुक्त डिस्टल एनास्टोमोसिस और लूप इलियोस्टोमी को डायवर्ट करने के साथ पर्याप्त शोधन में सहायता मिल सके। ड्रमंड की सीमांत धमनी के माध्यम से रक्त प्रवाह को बृहदान्त्र को पर्याप्त आपूर्ति सुनिश्चित करने के लिए संरक्षित किया जाता है।

रेक्टल कैंसर के उपचार के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण पिछले कुछ वर्षों में काफी विकसित हुए हैं। ऐतिहासिक रूप से, एलएआर दृष्टिकोण को पहली बार 1921 में हार्टमैन द्वारा वर्णित किया गया था। एलएआर तकनीक में बाद के संशोधनों ने इसे रेक्टल कैंसर के लिए एक सुरक्षित और प्रभावी उपचार विकल्प के रूप में स्थापित किया है। दो उल्लेखनीय सुधारों में स्फिंक्टर संयम एलएआर सर्जरी और ट्रांसनल स्टैपलिंग तकनीकों में सुधार शामिल है जो प्रभावी कम श्रोणि एनास्टोमोसिस की अनुमति देता है। टीएमई रिसेक्शन के साथ एलएआर को बचाने वाले स्फिंक्टर पर्याप्त नकारात्मक मार्जिन प्राप्त करते हैं और काफी कम पुनरावृत्ति दर (< 10%) से जुड़े होते हैं। 33,34

लैप्रोस्कोपिक, रोबोटिक और खुले दृष्टिकोण का उपयोग एलएआर सर्जरी के लिए तुलनीय ऑन्कोलॉजिकल परिणामों के साथ किया गया है। सबसे उपयुक्त दृष्टिकोण का निर्णय रोगी कारकों और इंट्राऑपरेटिव परिस्थितियों के आधार पर सर्जन द्वारा निर्धारित किया जाता है। जैसा कि इस मामले में देखा गया है, गंभीर मोटापे जैसे रोगी कारकों के कारण, श्रोणि पहुंच बहुत सीमित थी। रेक्टल ट्यूमर के डिस्टल मार्जिन को उचित रूप से पहचानने और विच्छेदित करने के लिए, लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण को एक खुली एलएआर प्रक्रिया में परिवर्तित किया गया था। यह नकारात्मक मार्जिन के साथ पर्याप्त ट्यूमर शोधन की अनुमति देने के लिए किया गया था। इसके अलावा, खुले दृष्टिकोण ने तनाव मुक्त एनास्टोमोसिस के साथ बंद करने के लिए पर्याप्त मार्जिन सुनिश्चित किया। एलएआर की सबसे अधिक बार सामना की जाने वाली पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं एनास्टोमोटिक रिसाव और रक्तस्राव हैं। इंट्राऑपरेटिव एनास्टोमोटिक अखंडता परीक्षण और एलएआर के बाद लूप इलियोस्टोमी को डायवर्ट करने का निर्माण दो स्थापित तकनीकें हैं जो पोस्टऑपरेटिव रुग्णता की दर, एनास्टोमोटिक लीक के परिणाम और पुन: संचालन की आवश्यकता को कम करने के लिए जानी जाती हैं। 11,36 

चल रही जांच के क्षेत्र रेक्टल कैंसर के लिए नए नैदानिक और चिकित्सीय तौर-तरीकों की खोज पर केंद्रित हैं। पीडी -1 इनहिबिटर जैसे समवर्ती फ्लोरोपाइरीमिडीन कीमोथेरेपी (सीआरटी) और इम्यूनोथेरेपी एजेंटों के उपयोग ने रेक्टल कैंसर के विभिन्न चरणों के उपचार में आशाजनक परिणाम दिखाए हैं। चिकित्सा उपचारों में निरंतर प्रगति सर्जरी के उपचारात्मक प्रभावों में सहायता कर सकती है और जीवन की गुणवत्ता सहित रोगी के परिणामों पर पर्याप्त प्रभाव डाल सकती है।

  • कोविदियन लैप्रोस्कोपिक हार्मोनिक स्केलपेल
  • एंडो जीआईए™ 100 स्टेपलर
  • कंटूर 4.5-मिमी स्टेपलर
  • कोविदियन 31-मिमी एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस स्टेपलर

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और इस बात से अवगत है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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Filmed At:

Massachusetts General Hospital

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Publication Date
Article ID342
Production ID0342
Volume2023
Issue342
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/342