Résection antérieure basse laparoscopique avec iléostomie de l’anse de dérivation pour le cancer du rectum avec conversion en approche ouverte

La résection antérieure basse (LAR) laparoscopique est une intervention chirurgicale complexe utilisée pour réséquer le côlon sigmoïde distal ou le rectum tout en préservant la fonction du sphincter. Le patient est un homme obèse de 37 ans atteint d’un cancer du rectum. L’accès abdominal se fait par quatre ports laparoscopique. L’épiploon est libéré du côlon transverse pour pénétrer dans le petit sac. La flexion splénique et le côlon descendant sont mobilisés à partir du rétropéritoine. L’artère colique gauche est identifiée et divisée. Suite à la mobilisation proximale, la dissection est portée vers le bassin. Le côlon sigmoïde est mobilisé et l’espace présacré est entré. L’artère mésentérique inférieure est divisée entre des clips. Dans ce cas, la dissection n’a pas pu être réalisée assez bas par laparoscopie, et une incision médiane inférieure a été pratiquée. Une zone appropriée sur le côlon descendant est identifiée et l’artère marginale divisée. L’intestin proximal est ensuite divisé à l’aide d’une agrafeuse. Un coloscope flexible est ensuite utilisé pour confirmer l’emplacement de la tumeur et le rectum est divisé sous la tumeur. Enfin, une anastomose de type Baker est réalisée à l’aide d’une agrafeuse EEA motorisée, et son intégrité est vérifiée par endoscopie sous l’eau. Une iléostomie à anse de dérivation est ensuite créée à un endroit préalablement marqué et l’abdomen est fermé. Dans cette vidéo, nous montrons les étapes chirurgicales de cette procédure et donnons un aperçu de nos décisions peropératoires.

Résection antérieure basse ; cancer colorectal ; Chirurgie ouverte, anastomose d’un côté à l’autre.

Le cancer colorectal, qui englobe les carcinomes du côlon et du rectum, est l’un des diagnostics de cancer les plus courants aux États-Unis et dans le monde. À partir des cellules épithéliales glandulaires qui tapissent le rectum, on estime qu’environ 45 000 nouveaux cas de cancer du rectum sont diagnostiqués chaque année aux États-Unis. ¹ Le cancer du rectum est le 10e cancer le plus mortel responsable de plus de 300 000 décès dans le monde chaque année, malgré un nombre important de décès dus à tort au cancer du côlon. ^{2, 3} 

Les adénocarcinomes représentent la plupart des cancers du rectum et peuvent être cliniquement silencieux ou présents en raison de saignements rectaux, d’une altération des habitudes intestinales, de la fatigue et d’une perte de poids. Les facteurs de risque, y compris les facteurs non modifiables et modifiables comme l’âge, les syndromes familiaux, les MII, l’obésité, le tabagisme, l’alimentation et les antécédents de radiation ; Ils sont similaires à ceux du cancer du côlon. ⁴ La pathogenèse du cancer du rectum a été décrite à l’aide de la progression de l’adénome-carcinome du gène de la polypose adénomateuse colique (APC), de la dysplasie induite par la colite ulcéreuse et du cancer colorectal héréditaire sans polypose (HNPCC). ^{5 à 7} Cependant, les mécanismes sous-jacents précis et les mutations menant au développement du cancer du rectum sont encore inconnus. La coloscopie a entraîné une baisse notable de l’incidence et de la mortalité chez les personnes âgées ; Cependant, les cas de cancer du rectum chez les moins de 50 ans ont considérablement augmenté. ⁸ Le cancer du rectum représente plus de 37 % des cas de cancer colorectal chez les moins de 50 ans et 36 % des cas chez les 50-64 ans. ⁹

La résection chirurgicale reste le pilier du traitement curatif du cancer du rectum. ¹⁰ La stadification pour les patients atteints d’un cancer du rectum consiste en une tomodensitométrie thoracique et abdominale ainsi qu’une IRM rectale ou une échographie endoluminale. L’exérèse transanale (TAE) ou la chirurgie endoscopique transanale (TES) peuvent être pratiquées pour la maladie T1 localisée. Cependant, les résultats de ces techniques sont médiocres pour la maladie T2 et associés à une récidive élevée et à des métastases ganglionnaires. ^{10, 11} Les patients localement avancés avec T3 ou plus et/ou stade clinique 3 avec adénopathie locale supérieure à 1 cm à l’imagerie reçoivent généralement un traitement néo-adjuvant total (TNT). Environ 20 à 25 % de ces patients peuvent obtenir une réponse pathologique complète et potentiellement éviter une résection chirurgicale. Cependant, la majorité d’entre eux auront besoin d’une RAL avec exérèse totale du mésorectum (ETM) ou d’une résection abdominopérinéale (APR). ^{12 à 15} Le taux de survie à 5 ans pour la maladie localisée à un stade précoce est supérieur à 90 % et celui des ganglions lymphatiques régionaux est de 73 %. Cependant, pour les patients atteints d’une maladie de stade 4, les taux de survie à 5 ans sont d’environ 15 %. ^{1, 16, 17}

Dans cette vidéo, nous effectuons une LAR avec iléostomie de l’anse de dérivation pour un homme de 37 ans atteint d’un cancer du rectum localement avancé. Au cours de l’intervention, une EUT laparoscopique a été réalisée avec conversion en approche ouverte et une anastomose distale de type Baker a été réalisée.

Il s’agit d’un homme de 37 ans atteint d’un cancer du rectum de stade III. Le patient n’a pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux pertinents. Son indice de masse corporelle (IMC) était de 38,6 et son score de 2 selon l’American Society of Anesthesiologist (ASA).

Le patient a été examiné au cabinet et ne présentait aucune détresse apparente avec des signes vitaux normaux. L’examen abdominal était normal avec un abdomen obèse mais mou, sans distension ni sensibilité à la palpation.

Diverses voies pathogènes et mutations génétiques ont été étudiées dans le développement du cancer colorectal. Les altérations de l’épithélium colique et rectal entraînent le développement de polypes bénins, qui peuvent évoluer vers un carcinome invasif au fil du temps. Les mécanismes génétiques sous-jacents à ces changements séquentiels ont été attribués à l’hyperméthylation, aux gènes de réparation des mésappariements de l’ADN et/ou à l’instabilité des microsatellites. ^{18 à 20} La voie adénome-carcinome APC associée à la polypose adénomateuse familiale (PAF) ; et l’implication des gènes de réparation de l’ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) dans le syndrome de Lynch, sont parmi les syndromes héréditaires les plus couramment reconnus, aux côtés des modifications dysplasiques déclenchées par les MICI qui conduisent au développement du cancer colorectal. Une fois qu’un cancer invasif s’est développé, les cellules malignes peuvent envahir les organes locaux environnants ou métastaser à des sites distants par propagation lymphatique, périneurale et hématogène. En fonction du stade et de la propagation de la tumeur, le cancer du rectum peut être asymptomatique ou présenter divers symptômes intestinaux et/ou systémiques. Les urgences graves liées à une tumeur pour le cancer du rectum peuvent se présenter avec des saignements, des perforations et une obstruction nécessitant une attention immédiate.

La résection chirurgicale est le seul traitement curatif du cancer du rectum. Cependant, l’utilisation du TNT pour les patients atteints d’un cancer du rectum a conduit à des taux de réponse clinique complets allant de 15 à 80 %. ^{21 à 23} Ces patients peuvent être pris en charge avec une attente vigilante au lieu d’une intervention chirurgicale, avec des taux de survie similaires et des taux de morbidité et de mortalité plus faibles. ^{24, 25} Après une stadification précise de la maladie avant le traitement, les options de traitement les plus appropriées sont sélectionnées en fonction des facteurs du patient et des préférences du chirurgien. Les approches chirurgicales vont de l’excision locale (TAE, TES) aux procédures abdominales comme LAR, APR ou les résections multiviscérales. Ces procédures incluent souvent l’ETM pour réduire le risque de récidives locales et améliorer les résultats pour les patients. ^{26, 27} Pour les cancers du rectum localement avancés, une prise en charge multimodale comprenant une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante et une radiothérapie est utilisée régulièrement. Les patients recevant du TNT avant la résection chirurgicale ont des taux de survie globale, de réponse pathologique complète et de réponse clinique complète significativement plus élevés. ^{28 à 31} 

La raison d’être de la résection chirurgicale est l’éradication complète des tissus malins dans le but de guérir et d’améliorer la qualité de vie. Dans de rares cas de maladie maligne ou récurrente, des interventions chirurgicales palliatives sont effectuées pour soulager la détresse et les symptômes du patient.

En fonction de la stadification du cancer du rectum et des facteurs individuels du patient, une technique de résection et une approche chirurgicale appropriées sont déterminées par le chirurgien. Les contre-indications à la chirurgie curative sont limitées aux patients présentant des comorbidités médicales importantes telles que les maladies cardiopulmonaires, rénales et/ou métastatiques avancées.

Comme le montre la vidéo, les principales étapes chirurgicales de cette procédure sont : (1) l’accès abdominal avec quatre sites de port laparoscopique, (2) l’entrée dans le petit sac pour mobiliser la flexion splénique et le côlon descendant avec division de l’artère colique gauche, (3) la mobilisation du côlon sigmoïde et du rectum, (4) l’isolement et le découpage de l’artère mésentérique inférieure, (5) mobilisation distale continue dans le but d’obtenir une distraction par rapport à la tumeur, (6) laparotomie médiane pour conversion en approche ouverte car nous ne pouvions pas obtenir une distale par rapport à la tumeur, (7) division de l’artère marginale et de l’intestin proximal avec une agrafeuse GIA 100, (8) extension de l’incision, (9) réalisation d’une EUT, (10) division du rectum avec une agrafeuse Contour de 4,5 mm, (11) anastomose distale latérale à l’extrémité avec agrafeuse Covidien 31 mm EEA et test de fuite endoscopique, et (12) préparation du site d’iléostomie de l’anse et fermeture de l’abdomen. Cette technique de LAR entraîne une mobilisation extensive du côlon, pour faciliter une résection adéquate avec une anastomose distale ultérieure sans tension et une iléostomie de l’anse de déviation. Le flux sanguin à travers l’artère marginale de Drummond est préservé pour assurer un approvisionnement adéquat au côlon.

Les approches chirurgicales pour le traitement du cancer du rectum ont considérablement évolué au fil des ans. Historiquement, l’approche LAR a été décrite pour la première fois par Hartmann en 1921. ³² Des modifications ultérieures apportées à la technique LAR ont établi qu’il s’agissait d’une option de traitement sûre et efficace pour le cancer du rectum. Deux améliorations notables comprennent l’amélioration de la chirurgie LAR épargnant le sphincter et les techniques d’agrafage transanal, permettant une anastomose pelvienne basse efficace. La LAR épargnant le sphincter avec résection de l’ETM permet d’obtenir des marges négatives adéquates et est associée à des taux de récidive significativement faibles (< 10 %). ^33,34

Les approches laparoscopique, robotique et ouverte ont été utilisées pour la chirurgie LAR avec des résultats oncologiques comparables. ³⁵ La décision de l’approche la plus appropriée est prise par le chirurgien en fonction des facteurs liés au patient et des circonstances peropératoires. Comme observé dans ce cas, en raison de facteurs tels que l’obésité sévère, l’accès pelvien était très limité. Afin d’identifier et de disséquer de manière appropriée la marge distale de la tumeur rectale, l’approche laparoscopique a été convertie en une procédure LAR ouverte. Cela a été fait pour permettre une résection tumorale adéquate avec des marges négatives. De plus, l’approche ouverte a permis d’obtenir des marges suffisantes pour conclure avec une anastomose sans tension. Les complications postopératoires les plus fréquemment rencontrées sont les fuites anastomotiques et les hémorragies. Le test d’intégrité anastomotique peropératoire et la création d’une iléostomie de l’anse de dérivation après LAR sont deux techniques établies connues pour réduire les taux de morbidité postopératoire, les conséquences des fuites anastomotiques et la nécessité de réopérations. ^11,36 

Les domaines de recherche en cours sont axés sur la découverte de nouvelles modalités diagnostiques et thérapeutiques pour le cancer du rectum. L’utilisation concomitante de chimiothérapie à base de fluoropyrimidine (CRT) et d’agents d’immunothérapie comme les inhibiteurs de-1 a montré des résultats prometteurs dans le traitement de divers stades du cancer du rectum. ^Les progrès continus des thérapies médicales peuvent contribuer aux effets curatifs de la chirurgie et avoir des effets substantiels sur les résultats des patients, y compris la qualité de vie.

• Scalpel harmonique laparoscopique Covidien
• Agrafeuse Endo GIA™ 100
• Agrafeuse Contour 4,5 mm
• Agrafeuse d’anastomose de bout en bout Covidien 31 mm

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.